Critical Care, 2005; 9(1): R53-R59 (más artículos en esta revista)

Colistina en aerosol para el tratamiento de la neumonía nosocomial debido a los resistentes a varios bacilos gram negativos en pacientes sin fibrosis quística

BioMed Central
Argyris Michalopoulos (amichalopoulos@hol.gr) [1], Sofía K Kasiakou (s.kasiakou @ alfahc.gr) [2], Zefi Mastora [3], Kostas Rellos [4], Anastasios M Kapaskelis (a.kapaskelis @ alfahc . Gr) [5], Mateo E Falagas (matthew.falagas @ tufts.edu) [6]
[1] Director de la Unidad de Cuidados Intensivos, 'Henry Dunant Hospital, Atenas, Grecia
[2] Investigador, Alfa HealthCare, Atenas, Grecia
[3] Asistirá Médico, Unidad de Cuidados Intensivos, 'Henry Dunant Hospital, Atenas, Grecia
[4] Director Asociado, Unidad de Cuidados Intensivos, 'Henry Dunant Hospital, Atenas, Grecia
[5] Médico Asistirá, Alfa HealthCare y Departamento de Medicina, 'Henry Dunant Hospital, Atenas, Grecia
[6] Profesor Asistente Adjunto de Medicina de la Tufts University School of Medicine, de Boston, Massachusetts, EE.UU. y Director de la Clínica de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina 'Henry Dunant Hospital, Atenas, Grecia

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Resumen
Introducción

Las consecuencias clínicas y económicas de la aparición de resistentes a varios bacterias Gram-negativas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) el establecimiento, junto con la alta tasa de mortalidad entre los pacientes con neumonía nosocomial, han estimulado la búsqueda de otras opciones terapéuticas para el tratamiento de esas infecciones . El uso de la terapia con aerosoles de colistina representa uno de estos. Se tiene una amplia experiencia con el uso de aerosoles de colistina por los pacientes con fibrosis quística, pero hay una falta de datos sobre el uso de la colistina en aerosol en pacientes con fibrosis quística.

Métodos

Hemos realizado el presente estudio para evaluar la seguridad y eficacia de colistina en aerosol como un complemento de la terapia antimicrobiana intravenosa para el tratamiento de las bacterias Gram-negativas neumonía nosocomial. Hemos revisado de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en un 450-cama de hospital terciario, durante el período comprendido entre octubre de 2000 y enero de 2004, y que recibieron la colistina en aerosol como terapia para los resistentes a varios neumonía.

Resultados

Ocho pacientes recibieron la colistina en aerosol. Todos los pacientes habían sido ingresados en la UCI, con media aguda y crónica Fisiológicas II puntuaciones de Evaluación de Salud en el día de admisión en la UCI y en el día 1 de la administración de aerosoles de colistina 14,6 y 17,1, respectivamente. Seis de los ocho pacientes tuvieron neumonía asociada a la ventilación. Los responsables fueron agentes patógenos Acinetobacter baumannii (en siete de cada ocho casos) y Pseudomonas aeruginosa (en uno de cada ocho casos) cepas. La mitad de los patógenos aislados fueron sensibles sólo a la colistina. La dosis diaria de aerosoles de colistina varió de 1,5 a 6 millones de UI (dividido en tres o cuatro dosis), y la duración media de la administración fue de 10,5 días. Siete de los ocho pacientes recibieron tratamiento concomitante con colistina por vía intravenosa u otros agentes antimicrobianos. La neumonía se observó la respuesta al tratamiento en siete de los ocho pacientes (cuatro fueron curados y tres mejorado [ellos fueron trasladados a otro centro]). Un paciente empeoró y falleció a causa de shock séptico e insuficiencia orgánica múltiple. Aerosoles de colistina fue bien tolerado por todos los pacientes; broncoconstricción o no se informó de opresión en el pecho.

Conclusión

Colistina en aerosol puede ser un beneficioso tratamiento adyuvante en el tratamiento de la neumonía nosocomial (ventilador asociadas o no), debido a resistentes a varios bacterias Gram-negativas.

Introducción

Debido a la neumonía nosocomial multirresistente resistentes a las bacterias Gram-negativas, tales como ciertos Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii cepas, es una de las complicaciones más graves que se producen en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mortalidad, la morbilidad y los costos de servicios de salud aumentado por este tipo de infección [1 - 3]. Aumento de las tasas de resistencia entre las bacterias Gram-negativas a la mayoría de las clases de agentes antimicrobianos, con frecuencia, han dado lugar a fracaso clínico de las terapias empleadas actualmente. La falta de desarrollo y la introducción en la práctica clínica de nuevos antibióticos para combatir multirresistentes las bacterias Gram-negativas han estimulado un renovado interés en la utilización de los antibióticos de mayor edad colistina.

Los resultados en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación (VAP), debido a resistentes a varios bacterias Gram-negativas son pobres [1]. Colistina por vía intravenosa recientemente se utiliza para el tratamiento de esas infecciones. En particular, un estudio reciente [4], en comparación colistina por vía intravenosa (21 pacientes) con imipenem (14 pacientes) en el tratamiento de la VAP debido a resistentes a varios de A. baumannii. Las tasas de mortalidad fueron similares: 61,9% entre los pacientes tratados con la colistina por vía intravenosa y el 64,2% entre los pacientes tratados con imipenem. En los pacientes con fibrosis quística, la colistina en aerosol ha sido utilizado con éxito para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la infección pulmonar inicial o la colonización con cepas de P aeruginosa [5, 6]. Sin embargo, hay una falta de datos sobre el uso de la colistina en aerosol en pacientes con fibrosis quística. Algunos informes han indicado que la colistina en aerosol puede ser un beneficio adicional de intervención terapéutica en el tratamiento de la neumonía nosocomial (si ventilador asociado o no) [7 - 10]. Además, algunos viejos informes de la utilización de aerosoles de polimixina B arrojado resultados controvertidos. Feeley y compañeros de trabajo [11] informó que el uso de la polimixina B en aerosol en pacientes gravemente enfermos se asocia con aumento de la incidencia de la neumonía debido a la polimixina-organismos resistentes. Sin embargo, Klastersky y colegas [12] encontró endotraqueal administración de polimixina B más aminosidin a ser una alternativa útil al régimen de gentamicina endotraqueal para la prevención de infecciones pulmonares.

Se dispone de datos de nuestra reciente experiencia con colistina en aerosol para el tratamiento de la neumonía debido a resistentes a varios bacterias Gram-negativas en ocho pacientes de la UCI.

Métodos
Diseño del estudio y población de pacientes

Los pacientes que recibieron la colistina (Colomycin ®, Forest Laboratories, Kent, Reino Unido, o Colistin ®, Norma, Atenas, Grecia) en el tratamiento de las infecciones resistentes a varios con las bacterias Gram-negativas entre el 1 de octubre de 2000 y el 31 de enero de 2004 a 'Henry Dunant' Hospital (450 camas de atención terciaria en el centro de Atenas, Grecia) se identificaron a partir de la base de datos electrónica de farmacia. Registros médicos, registros de enfermería específicamente de la administración de medicamentos, fueron revisado de forma retrospectiva a todos los pacientes con el fin de identificar los que recibieron la colistina en aerosol. Un miligramo de las formulaciones utilizadas colistina es aproximadamente igual a 12500 UI (Forest Laboratories, Kent) o 13333 UI (Norma, Atenas). Administración de la colistina en aerosol para el tratamiento de la neumonía nosocomial debido a las bacterias Gram-negativas, y el examen de los pacientes cartas fueron aprobadas por la junta de revisión institucional del hospital.

La recopilación de datos y la entrada

Los datos de varias variables, incluyendo información demográfica y clínica, así como los resultados de laboratorio y pruebas de imagen (radiografía de tórax o tomografía computarizada del tórax), se obtuvieron de los registros médicos de los pacientes que recibieron la colistina en aerosol. Todos los resultados de las pruebas de función renal (creatinina, urea, aclaramiento de creatinina, análisis de orina), pruebas de función hepática (glutamato-piruvato séricos de transaminasas, glutámico-oxaloacetic séricos de transaminasas, la fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa, bilirrubina), la creatina fosfoquinasa y de los gases arteriales Se registraron durante el curso del tratamiento y la colistina en el alta hospitalaria.

La realización de análisis microbiológicos

Todos los microorganismos causales se identificaron utilizando métodos microbiológicos de rutina. Las pruebas de sensibilidad se hizo utilizando el método de difusión del disco y un método de microdilución en caldo automatizado (Vitek II; bioMerieux, Hazelwood, MO, EE.UU.). (La interrupción fueron los definidos por el Comité Nacional de Normas de Laboratorio Clínico [13, 14].] Susceptibilidad a la colistina se puso a prueba por medio del método de difusión del disco usando un 10 μ g colistina disco (Oxoid, Basingstoke, Reino Unido); aislamientos fueron considerados Sensible si la zona es la inhibición ≥ 11 mm. Intermedio sensibilidad de los Gram-negativos aislados patógenos a los antimicrobianos se consideró resistencia. Resistentes a varios se define como la resistencia de la antipseudomonal aislar a cinco clases de agentes antimicrobianos (es decir antipseudomonal penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactámicos, quinolonas, la colistina y aminoglucósidos). Un aislado fue definida como la colistina-sensibles sólo si es resistente a todos los agentes, excepto antipseudomonal colistina.

Definición de la neumonía

El diagnóstico de neumonía necesaria de dos o más de serie de radiografías de tórax con al menos uno de los siguientes: nuevas o progresiva y persistente infiltrado, consolidación, cavitación o derrame pleural. Además, los pacientes deben haber tenido fiebre> 38 ° C con ninguna otra causa reconocida o una anormal de glóbulos blancos (leucopenia [<4000 glóbulos blancos / mm 3] o leucocitosis [≥ 12000 glóbulos blancos / mm 3]), y al menos dos de los siguientes: nueva aparición de esputo purulento, el cambio en el carácter de esputo, aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de las necesidades de aspiración; nueva aparición o el empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea o; rales o bronquial El sonido de la respiración, o el empeoramiento de intercambio gaseoso. La neumonía se consideró ventilador asociados (VAP), cuando su aparición se produjo 48 horas después de la iniciación de la ventilación mecánica, y se juzga que no ha sido incubando antes de la iniciación de la ventilación mecánica [15].

Definición de resultados

La definición de resultado positivo (curación o mejoría) de la neumonía se basa en la clínica (fiebre defervescence, resolución o parcial de la resolución de presentar síntomas y signos de neumonía, la disminución de los requisitos de la aspiración), radiológicas (disminución o desaparición de la presentación de conclusiones sobre el pecho x - Rayos), y los datos de laboratorio (mejora en los gases arteriales, o la normalización de leucocitos y proteína C reactiva).

Resultados

Del 1 de octubre de 2000 hasta el 31 de enero de 2004, 152 pacientes recibieron tratamiento con colistina por vía intravenosa con infecciones resistentes a varios bacterias Gram-negativas. Ocho de los 152 pacientes que fueron identificados como de haber recibido la colistina en aerosol para la gestión de los Gram-negativos neumonía nosocomial. Tabla 1 se describen las características demográficas y clínicas de estos pacientes, incluyendo comorbilidades, el patógeno responsable (s) y la susceptibilidad del patógeno (s) a los agentes antimicrobianos comúnmente a prueba, así como los resultados de la infección y de la paciente.

La edad media de los pacientes fue de 59,6 años y la mayoría de ellos eran de sexo masculino (seis de ocho). Todos los pacientes habían sido ingresados en la UCI, con una media aguda y crónica Fisiología de la Salud II Evaluación resultados en el día de admisión en la UCI y en el día 1 de la administración de aerosoles de colistina 14,6 y 17,1, respectivamente. Durante los últimos 3 meses, tres pacientes han sido hospitalizados en el mismo o en otra unidad. Todos los pacientes habían recibido otros regímenes de antibióticos antes de aerosoles de colistina se inició. Además, tres pacientes recibieron tratamiento inmunosupresor (esteroides) y cuatro recibieron terapia de inmunoglobulina durante su hospitalización.

El responsable de los agentes patógenos en los ocho casos de neumonía nosocomial se Acinetobacter baumannii (siete de ocho) y P aeruginosa (uno de cada ocho) de cepas. Sólo en un caso fue una segunda cepa aislada de la misma cultura espécimen, y se constató que se meticilina-resistente Staphylococcus aureus. La mitad de los patógenos aislados fueron sensibles sólo a la colistina, el resto eran cepas resistentes a varios.

Todos los pacientes recibieron ventilación mecánica fue de una media de 19,4 días. Colistina se preparó para nebulización; 1 o 2 millones de UI de colistina se diluyó en 2 o 4 ml de solución salina normal estéril 0,9%, respectivamente. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica aerosoles de colistina fue entregado por medio de la Siemens Ventilador Servo 300 (Siemens-Elma AB, Solna, Suecia). En pacientes con respiración espontánea colistina administrada fue de la siguiente manera: 1000000 UI se añadieron a 4 ml de solución salina normal y la solución es nebulizada con 8 l / min y el flujo de oxígeno inhalado a través de una máscara facial. Esta técnica de la administración de aerosoles de la medicación es de uso común en todo el mundo para la administración de broncodilatadores en forma nebulizada. La dosis diaria de aerosoles de colistina varió de 1,5 a 6 millones de UI dividida en tres o cuatro dosis, y la duración de la administración varió de 3 a 32 días (media de 10,5 días). No estrictamente la dosificación uniforme estrategia de aerosoles de colistina se aplicó, y las diferencias en el régimen de reflejar los diferentes enfoques de las personas que asisten a los médicos. Además, siete de cada ocho pacientes recibieron tratamiento concomitante con colistina por vía intravenosa u otros agentes antimicrobianos con actividad contra las bacterias Gram-negativas, tales como β lactámicos, aminoglucósidos y quinolonas. Sólo un paciente recibió la colistina en aerosol como monoterapia; había recibido terapia de colistina por vía intravenosa antes de la colistina en aerosol durante 7 días y continuó recibiendo la terapia intravenosa después de la final de la terapia en aerosol (por 32 días).

La neumonía se observó la respuesta al tratamiento en siete de los ocho pacientes que recibieron terapia de suplementación con aerosoles de colistina. Cuatro episodios de neumonía fueron curados y tres se mejoraron al final del tratamiento. Sólo uno de los ocho pacientes que recibieron la colistina en aerosol para el tratamiento de los resistentes a varios Gram-negativos neumonía empeoró y falleció. Fue, con 50 años de edad, múltiples traumas paciente, que fue admitido en la UCI con fracturas situado en la C4-C5, haemothorax y disección funcional de la médula espinal debido a un accidente de coche. Su historia clínica era notable por la hipertensión arterial, Wolff-Parkinson-White síndrome de insuficiencia renal crónica debido a la enfermedad poliquística renal y la espondilitis anquilosante, por lo cual fue recibiendo esteroides. Durante su prolongada hospitalización en la UCI, el paciente fue diagnosticado de neumonía debido a resistentes a varios de A. baumannii, que requieren intubación. Su cuadro clínico se complicó por el síndrome de sepsis debido a una infección causada por un colistina-sólo sensibles cepa de P aeruginosa, que fue administrado no responden a la terapia antimicrobiana. El día 95 de su hospitalización en la UCI, que murió a causa de shock séptico e insuficiencia orgánica múltiple.

Seguimiento de las culturas estaban disponibles para cinco de los ocho pacientes. En cuatro de ellos el agente patógeno responsable fue erradicado, y en un caso el agente patógeno persistió en repetidas espécimen culturas; este paciente falleció. Superinfección con bacterias Gram-positivas microorganismos o levaduras no se observó. No Gram-negative bacteria desarrollado resistencia a la colistina en culturas posteriores espécimen durante o al final del tratamiento en aerosol.

La administración de aerosoles de colistina fue bien tolerado por todos los pacientes. Durante el tratamiento, todos los pacientes fueron vigilados estrechamente para determinar posibles efectos adversos respiratorios, pero ninguno de ellos experimentó opresión en el pecho, constricción bronquial, o apnea. Sólo dos pacientes, que habían historia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, recibió tratamiento concurrente con β 2 agonistas inhalados. Sólo en el paciente que falleció hizo empeorar la función renal (creatinina sérica basal aumentado en 1,4 mg / dl) durante la colistina en aerosol tratamiento. Este paciente, como se mencionó anteriormente, tenía un historial de enfermedad poliquística renal y la insuficiencia renal crónica, y murió a causa de shock séptico e insuficiencia orgánica múltiple. No deterioro de la función renal se observó en los otros siete pacientes durante el tratamiento colistina. Un paciente presentó niveles de creatinina sérica basal de 5,4 mg / dl, y al final del tratamiento colistina creatinina sérica se había reducido a 4,5 mg / dl. Particular del paciente que ya recibe tratamiento de hemodiálisis antes de la iniciación de colistina por vía intravenosa o en aerosol.

De los 152 pacientes que recibieron el tratamiento con colistina por vía intravenosa con infecciones resistentes a varios bacterias Gram-negativas durante el período de estudio, 55 habían recibido menos de 72 horas de colistina por vía intravenosa y fueron excluidos de todos los análisis. Registros médicos no estaban disponibles para tres pacientes, y además, era un paciente en el hospital durante la recolección de datos. Así, 93 pacientes fueron analizados. Cuarenta y cinco de estos pacientes recibieron la colistina por vía intravenosa para el tratamiento de la neumonía nosocomial debido a las bacterias Gram-negativas. La supervivencia y las tasas de curación clínica de la infección fueron mejores, aunque no de manera estadísticamente significativa, en los pacientes con neumonía que recibieron adicionales colistina en aerosol, que los pacientes que recibieron sólo tratamiento colistina por vía intravenosa (supervivencia: 7 / 8 pacientes [87,5%] versus 34/45 Pacientes [75,6%], P = 0,41; curación clínica: 7 / 8 pacientes [87,5%] versus 30/45 pacientes [66,7%], P = 0,67).

Discusión

Colistina en aerosol puede ser una intervención eficaz coadyuvante en el tratamiento de la neumonía nosocomial debido a los resistentes a varios bacilos gram negativos en pacientes sin fibrosis quística. Colistina y polimixina E son viejos antibióticos; colistina fue casi abandonado por muchos años debido a su nefrotoxicidad y neurotoxicidad informó. Esta medicación se volvió a introducir en la práctica clínica hace apenas unos años, y esto se debió principalmente al aumento de las tasas de resistencia entre las bacterias Gram-negativas, sobre todo en la fijación de la UCI, y la ausencia de una nueva y eficaz alternativa terapéutica opciones [16 - 18].

La idea de utilizar la colistina o polimixina B (que pertenece al mismo grupo de los antibióticos, y ha espectro antimicrobiano similar, el uso de indicaciones y toxicidad de la colistina) en la forma nebulizada para el tratamiento de la neumonía debido a las bacterias Gram-negativas no es nuevo. En 1963, Pino y compañeros de trabajo [19] utiliza la colistina en aerosol en pacientes con suppurations pulmonar. Unos años más tarde, Marschke y Sarauw [20] informó de dos casos de neumonía debido a las cepas de P aeruginosa en los pacientes con bronquiectasias y en la bronquitis crónica, polimixina B en el que se dio por inhalación. Ambos pacientes experimentaron disnea debido a la obstrucción de la vía aérea. Recientemente, la colistina en aerosol fue utilizado con éxito para tratar y prevenir la neumonía causada por P aeruginosa en pacientes con síndrome de la inmunodeficiencia humana y en los pacientes con neumonía nosocomial y traqueobronquitis [21 - 23].

Se tiene una amplia experiencia con la administración de aerosoles de colistina a los pacientes con fibrosis quística, en los cuales este tipo de tratamiento se utiliza para prevenir o tratar infecciones pulmonares con cepas de P aeruginosa. En particular, los estudios encontraron que la colistina nebulizada redujo el número de recaídas de las infecciones pulmonares y posteriormente la disminución de la función pulmonar entre los pacientes con fibrosis quística [24 - 27].

Las propiedades farmacocinéticas y la dosificación de las estrategias de aerosoles de colistina no están bien definidos. Independientemente de las diversas formas de colistina utilizados para la terapia de inhalación (por ejemplo, formulación de polvo seco para inhalación, la colistina soluciones para nebulización) o los diferentes tipos de sistemas de nebulizing influir en la efectividad y la seguridad de la colistina queda por determinar [28 - 31].

Los efectos adversos de aerosoles de colistina o polimixina B son una de las principales preocupaciones; posibles efectos adversos incluyen broncoconstricción, opresión en el pecho y la apnea debido al bloqueo neuromuscular. Un estudio realizado en 58 niños con fibrosis quística que recibieron la colistina nebulizada en el tratamiento de infecciones pulmonares [32] informó de que 20 de ellos experimentaron una disminución en el volumen espiratorio forzado en 1 s por más del 10% del valor de referencia. Además, otro estudio [33] encontró que 35 de las 46 pacientes adultos con fibrosis quística, que también recibió la colistina nebulizada para la infección pulmonar desarrollado opresión en el pecho. Sin embargo, el tratamiento con β 2 agonistas inhalados antes de la iniciación de aerosoles de colistina fue capaz de prevenir el desarrollo de tales efectos adversos en el sistema respiratorio. Otra importante preocupación en relación con el uso de aerosoles de colistina en el tratamiento de la neumonía nosocomial es la difusión de bacterias resistentes a varios dispositivos a través de nebulizador [34, 35]. Sin embargo, este posible problema podría ser eliminada por el estricto uso de directrices apropiadas de control de la infección por médicos y personal de enfermería del hospital.

Nuestro estudio no está exenta de limitaciones. Es una pequeña serie de casos y es de un diseño retrospectivo. Además, no existe un grupo de control de los pacientes que recibieron sólo tratamiento con antibióticos por vía intravenosa. Además, algunos de los pacientes también recibieron tratamiento por vía intravenosa con otros agentes antimicrobianos, lo que podría haber influido en los resultados.

Dos son los principales riesgos derivados de la amplia utilización de colistina: la aparición de las bacterias Gram-negativas, tales como P aeruginosa y A. baumannii, resistentes a la colistina, y un aumento de las infecciones por bacterias Gram-positivas y Gram-negativas de los agentes patógenos, tales como Proteus y Serratia spp., Intrínsecamente resistentes a la colistina. En consecuencia, es urgente la necesidad de restringir el uso de colistina uso con el fin de minimizar estos riesgos.

Conclusión

Colistina inhalada puede ser beneficiosa en el tratamiento de la neumonía nosocomial (ventilador asociadas o no), debido a resistentes a varios, las bacterias Gram-negativas. Sin embargo, la gravedad de estas infecciones en la UCI ajuste significa que el tratamiento sólo con aerosoles de colistina es poco probable que sean suficientes. Esto contrasta con las estrategias terapéuticas empleadas en los pacientes con fibrosis quística, en el que la colonización inicial de pulmón con cepas de P aeruginosa es comúnmente tratadas con aerosoles de colistina solo. Ensayos controlados aleatorios que el estudio de la posible ampliación de los beneficios y riesgos asociados a la utilización de colistina nebulizada, como un complemento para el tratamiento antimicrobiano vía intravenosa, en pacientes con neumonía debido a resistentes a varios bacterias Gram-negativas se necesitan con urgencia.

Mensajes clave

• Aerosolized administración de la colistina es una prometedora terapia para el manejo de los pacientes con neumonía (si ventilador asociadas o no), debido a multirresistentes las bacterias Gram-negativas

• Aerosolized colistina era seguro en este grupo de pacientes.

• Hay una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios que examinaban la eficacia y seguridad de la colistina en aerosol en el manejo de pacientes con neumonía nosocomial.

Abreviaturas

UCI = unidad de cuidados intensivos; VAP = neumonía asociada a la ventilación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

AM y MEF concebido el estudio. SKK, ZM, KR y AMK datos recogidos. Todos los autores contribuyeron a la redacción y preparación del manuscrito.