PLoS Medicine, 2005; 2(3): (más artículos en esta revista)

Agentes antifibrinolíticos en la hemorragia traumática

Biblioteca Pública de la Ciencia
Tim Coats, Beverly Hunt, Ian Roberts [*], Haleema Shakur
Resumen

Entre los pacientes que sobreviven trauma de llegar a un hospital, exsanguination es una causa común de muerte. Anti fibrinolíticos podría reducir la tasa de mortalidad? Sólo un gran ensayo controlado aleatorizado puede responder a la pregunta

Introducción

Este artículo es una invitación a los médicos de todo el mundo a participar en el ensayo CRASH-2 (Clinical Randomisation de un antifibrinolítico en la hemorragia significativa), un gran, multi-centro, ensayo controlado aleatorio de una simple y ampliamente practicable tratamiento de la hemorragia traumática. La razón para el juicio y los datos de contacto para aquellos que desean participar se indican a continuación.

La evidencia de los ensayos controlados aleatorios es esencial para la mejora de la atención de la salud. En el caso de tratamientos ampliamente posible para problemas de salud comunes, aunque modestos, los efectos del tratamiento pueden dar lugar a importantes beneficios sanitarios. Sin embargo, para detectar este tipo de efectos modestos requiere grandes multi-centro de ensayos aleatorios que participaron cientos de colaboradores profesionales de la salud internacional. Muchos profesionales de la salud se complace en colaborar en esos juicios si supieran que estaban en marcha, pero en la actualidad no existe una manera fácil de llevar estos juicios a su atención.

Hace tres años, en el contexto de la CRASH-1 ensayo (corticosteroides Randomisation Después importantes Traumatismo craneoencefálico), los investigadores del ensayo enviado un mensaje a la lista de correo electrónico de la Asociación Mundial de Editores Médicos, pidiéndoles que se estudie la posibilidad de publicar un editorial sobre la CRASH-1 ensayo que invita a los médicos de todo el mundo a participar. En respuesta a esta solicitud, muchas revistas médicas de todo el mundo publicado el CRASH-1 ensayo editorial en diversos idiomas diferentes, y como resultado de ello, muchos más médicos se sumaron a la prueba CRASH-1. El juicio se completó en mayo de 2004, y participan alrededor de 400 hospitales en casi 50 países, y debido a su tamaño ofrece una respuesta fiable a una importante cuestión (véase Www.crash.lshtm.ac.uk ).

Esta corriente artículo se publica como resultado de una petición de este tipo similar a los editores médicos en el contexto del juicio CRASH-2.

Un posible papel de antifibrinolíticos

Para las personas en edades de cinco a 45 años, el trauma es la segunda con el VIH / SIDA como causa de muerte. Cada año, en todo el mundo, más de tres millones de personas mueren como consecuencia de traumatismos, muchos después de llegar al hospital [1]. Entre los traumas de los que sobreviven para llegar a un hospital, exsanguination es una causa común de muerte, responsables de casi la mitad de los traumatismos en el hospital de muertes [2]. Lesiones del sistema nervioso central y fallo multiorgánico cuenta de la mayor parte del resto, que puede ser exacerbada por la hemorragia grave [3].

El sistema hemostático ayuda a mantener la integridad del sistema circulatorio después de una lesión vascular severa, sea traumática o quirúrgica en origen [4]. Cirugía mayor y el trauma desencadenan respuestas hemostáticas similares, y cualquier consiguiente pérdida masiva de sangre presenta un desafío a la extrema sistema de la coagulación. Parte de la respuesta a la cirugía y trauma, en cualquier paciente, es el estímulo de ruptura del coágulo (fibrinólisis), que puede llegar a ser patológico (hiper-fibrinólisis) en algunos [4]. Agentes antifibrinolíticos han demostrado reducir la pérdida de sangre en pacientes con ambos normal y exagerada fibrinolítica respuestas a la cirugía, y de hacerlo sin parecer que aumenta el riesgo de complicaciones post-operatorias, sobre todo no existe un mayor riesgo de tromboembolismo venoso [5].

Sistémicos de los agentes antifibrinolíticos son ampliamente usados en cirugía mayor para prevenir la fibrinólisis y por lo tanto, reducir la pérdida de sangre quirúrgica. Una reciente revisión sistemática [6] de los ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolíticos (principalmente aprotinina o ácido tranexámico) en pacientes quirúrgicos electivos identificaron 89 ensayos con 8580 pacientes asignados al azar (74 ensayos de la función cardiaca, ocho en ortopedia, cuatro en el hígado, y tres en vascular Cirugía). Los resultados mostraron que estos tratamientos redujeron el número que requieran transfusión en una tercera parte, la reducción del volumen necesario por la transfusión de una unidad, y redujeron a la mitad la necesidad de cirugía adicional para controlar la hemorragia. Estas diferencias fueron altamente significativas. También era estadísticamente no significativa reducción en el riesgo de muerte (riesgo relativo = 0,85: 95% intervalo de confianza, 0,63-1,14) en el grupo tratado con antifibrinolíticos.

¿Por qué un ensayo de gran tamaño que se necesita

Debido a la alteraciones hemostáticas que ocurren después de una lesión, son similares a las que después de la cirugía, es posible que los agentes antifibrinolíticos puedan también reducir la pérdida de sangre, la necesidad de transfusión y la mortalidad tras el trauma. Sin embargo, hasta la fecha no ha sido más que un ensayo controlado aleatorio pequeño (70 pacientes asignados al azar, la droga versus placebo: cero frente a tres muertes), de los efectos de los agentes antifibrinolíticos en el traumatismo importante [7]. Como resultado de ello, no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar un efecto clínicamente importante efecto del tratamiento. Agentes antifibrinolíticos sistémicos han sido utilizados en la gestión de las lesiones en los ojos donde hay algunas pruebas de que tienen el efecto de reducir la tasa de hemorragia secundaria [8].

Un simple y ampliamente practicable tratamiento que reduce la pérdida de sangre tras el trauma puede prevenir miles de muertes prematuras cada año trauma, y en segundo lugar, podría reducir la exposición a los riesgos de la transfusión de sangre. La sangre es un recurso escaso y costoso, y siguen siendo las principales preocupaciones acerca del riesgo de transmisión de infección. Trauma es común en partes del mundo donde la seguridad de la transfusión de sangre no está asegurada. Un estudio reciente en Uganda estimó que la población atribuible al VIH fracción de adquisición como consecuencia de la transfusión de sangre a ser alrededor del 2%, aunque algunas estimaciones son mucho mayores [9, 10]. Sólo el 43% de los 191 estados miembros de la OMS prueba de sangre para VIH, Hepatitis C, Hepatitis B, y virus. Cada año, de las transfusiones y de las prácticas de inyección se estima que representan el 8-16 millones de infecciones por hepatitis B, 2.3-4.7 millones de infecciones de hepatitis C, las infecciones por el VIH y 80000-160000 [11]. Un gran ensayo aleatorio, por lo tanto, es necesario el uso de un simple, barato, ampliamente posible tratamiento antifibrinolítico como el ácido tranexámico (aprotinina es considerablemente más caro y es un producto bovino con el consiguiente riesgo de reacción alérgica y hipotéticamente transmisión de la enfermedad), en un Amplia gama de pacientes con trauma, que cuando llegan a los hospitales se consideran en situación de riesgo de hemorragia importante que podría afectar significativamente sus posibilidades de supervivencia.

Un llamado a los profesionales de la salud

El CRASH-2 será un ensayo general, internacional, controlado con placebo de los efectos de la administración temprana del agente antifibrinolítico ácido tranexámico en la muerte, eventos vasculares y las necesidades de transfusión ( Http://www.crash2.lshtm.ac.uk ). El ensayo tiene por objeto contratar a unos 20000 pacientes con traumatismo y será uno de los traumas más grande jamás llevado a cabo ensayos. Sin embargo, sólo será posible la realización de un juicio en caso de cientos de profesionales de la salud en todo el mundo trabajan juntos para reclutar pacientes para el ensayo con el fin de que sea un éxito. Si usted está interesado en la contratación de los pacientes, pueden ponerse en contacto con Ian Roberts en el CRASH-2 juicio centro de coordinación (Recuadro 1].

Una versión similar de este artículo se publica en varias revistas médicas de todo el mundo.