Harm Reduction Journal, 2005; 2: 4-4 (más artículos en esta revista)

La eficacia de la acupuntura para la dependencia de la cocaína: una revisión sistemática y meta-análisis

BioMed Central
Edward Mills J (emills@ccnm.edu) [1], Wu Ping (pwu@ccnm.edu) [1], Joel Gagnier (J.gagnier @ utoronto.ca) [4], Jon O Ebbert (Ebbert.Jon @ Mayo.edu) [5]
[1] Departamento de Epidemiología Clínica, Facultad de Canadá Naturopathic Medicine, North York, Ontario, Canadá
[2] Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canadá
[3] Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de Londres, Londres, Reino Unido
[4] Instituto de Ciencias Médicas de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá
[5] Departamento de Medicina Interna, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

La acupuntura es una opción de tratamiento comúnmente usado para el tratamiento de las adicciones tales como el alcohol, la nicotina y la dependencia de drogas. Estamos de un examen sistemático y meta-analizaron los ensayos controlados aleatorios de la acupuntura para el tratamiento de la adicción a la cocaína.

Métodos

Dos revisores de forma independiente realizaron búsquedas en 10 bases de datos. Se buscaron estudios no publicados usando Clinicaltrials.gov, el UK National Research Register y en contacto con expertos. Los estudios elegibles incluyeron pacientes con el diagnóstico de la dependencia de la cocaína de cualquier duración o gravedad, ya sea aleatoriamente asignados a acupuntura simulada o de control o de otro tipo. Se excluyeron los estudios de acupuntura y métodos de ensayos que reclutaron pacientes con polysubstance uso o dependencia. Estamos resumieron los datos sobre la metodología del estudio y los resultados. Se agruparon los estudios que permitan la confirmación bioquímica de la abstinencia de la cocaína.

Resultados

Nueve estudios con 1747 participantes cumplieron los criterios de inclusión; 7 proporcionó detalles de la confirmación bioquímica de la abstinencia de la cocaína. En promedio, los juicios perdido el 50% de los participantes inscritos (rango 0-63%). El odds-ratio de la estimación del efecto de la acupuntura sobre la abstinencia de cocaína en el último tiempo-informó el punto fue 0,76 (95% CI, 0,45 a 1,27, P = 0,30, 2 = 30%, la heterogeneidad P = 0.19).

Conclusión

Esta revisión sistemática y meta-análisis no apoya el uso de la acupuntura para el tratamiento de la dependencia de la cocaína. Sin embargo, la mayoría de los ensayos se vieron obstaculizados por las grandes pérdidas durante el seguimiento y la fuerza de la inferencia, en consecuencia, debilitado.

Introducción

Las investigaciones recientes sobre el uso indebido de cocaína y su tratamiento son consistentes en las estimaciones de la situación social, física, emocional y gastos financieros atribuidos a esta adicción [1 - 5]. Actualmente, no existe un tratamiento farmacológico específico, de comportamiento, o terapia psicosocial que ha demostrado los beneficios de tratamiento [6, 7]. La mayoría de los enfoques actuales de tratamiento son extensiones de los tratamientos de aplicación general a la adicción al alcohol o los opiáceos [8]. El limitado éxito en el tratamiento de la adicción a la cocaína han llevado a los pacientes y los médicos para examinar enfoques alternativos.

La acupuntura es una de esas opción de tratamiento para las adicciones como el alcohol, la nicotina y la dependencia de drogas [9, 10]. Actualmente, más de 500 clínicas en los Estados Unidos, Canadá y Europa, así como varios programas relacionados con la corte, incluyen la acupuntura como una opción de tratamiento para la dependencia de drogas [11]. Sin embargo, hasta la fecha, la eficacia de la acupuntura como una opción de tratamiento primario o como un complemento para la dependencia de la cocaína sigue siendo incierto. El objetivo de nuestro estudio fue realizar una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios evaluación de los efectos de la acupuntura sobre la dependencia de la cocaína.

Métodos
Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios elegibles incluyeron pacientes con el diagnóstico de la dependencia de la cocaína de cualquier duración o gravedad, ya sea aleatoriamente asignados a acupuntura, simulado o de otro tipo de control. Resultados aceptables medidas incluían: la percepción subjetiva de la frecuencia de uso de la cocaína, la percepción subjetiva de la cantidad de uso de la cocaína, o la confirmación bioquímica de la abstinencia de la cocaína. Bioquímica de la confirmación de la abstinencia de cocaína se define como la ausencia de la benzoylecognine metabolito de cocaína en la orina. Se excluyeron los ensayos de la acupuntura y métodos de ensayos que reclutaron pacientes con polysubstance uso o dependencia.

Literatura de búsqueda

Incluyó búsquedas en bases de datos: AMED (1985 a noviembre de 2004), Campbell Collaboration (2001-enero de 2005), CINAHL (1982-enero de 2005), Cochrane Library (1998-enero de 2005), Registro Cochrane de Ensayos Controlados (enero de 2005), E-Psique (1993-enero de 2005), la HTA (1988-enero de 2005), y MEDLINE (1966-enero de 2005). Hemos buscado, además, a través de la literatura china Wanfang (1997-enero de 2004) y el chino Hospital Base de Datos del Conocimiento (CHKD, 1994-2004). Estudios no publicados También se solicitó mediante Clinicaltrials.gov y el Registro Nacional de Investigaciones del Reino Unido. Complementamos esta búsqueda por parte clave de búsqueda de revistas y búsquedas en las bibliografías de los ensayos recuperados y comentarios. Estamos, además, en contacto con los autores para identificar 5 adicionales publicados o no publicados y estudios para aclarar las cuestiones metodológicas. No hubo restricciones de idioma.

Dos revisores (EM, PW) que trabajan de forma independiente y por duplicado, se examinaron los resúmenes y textos completos de los informes identificados y juzgados su inclusión.

La extracción de los datos

Tres revisores (PW, EM, JG) que trabajan de forma independiente obtuvieron los datos de los estudios incluidos mediante un formulario que incluye: las características de los pacientes, el tratamiento y el control de las descripciones, los tipos de medidas de resultado, los eventos adversos y los resultados de los estudios.

De metodología de presentación de informes

Dos revisores (EM, PW) que trabajan de forma independiente y por duplicado evaluaron la presentación de informes de calidad de los informes. Los temas recogidos incluyen procedimiento de la asignación al azar, ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los pacientes, los proveedores de atención, y el resultado asesores, descripción adecuada de las pérdidas durante el seguimiento, y las co-intervenciones. Estos puntos fueron tratados como único y se resumieron los temas a los efectos de los análisis de sensibilidad en nuestro meta-análisis, pero no se utiliza como ponderación aplicación en nuestro análisis.

Los análisis estadísticos

Se midió oportunidad ajustados en función de un acuerdo entre los calificadores de elegibilidad utilizando el estadístico kappa (κ). Cuando informó, hemos extraído cada ensayo de los datos de resultado de la intención de tratar los análisis. Si la confirmación bioquímica de la abstinencia de la cocaína no se informó, se estableció contacto con los autores para obtener más información. Cuando un estudio tiene más de un brazo de control, utilizamos la acupuntura simulada brazo como el grupo control. Se agruparon las tasas bioquímicamente confirmados de la abstinencia de cocaína en grupos de intervención y control a través de los ensayos incluidos mediante un metanálisis de efectos aleatorios, análisis e informe de los resultados utilizando una parcela forestal que describe el odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) en Último punto informó de tiempo. A priori las explicaciones de las diferencias entre el estudio-más allá de la oportunidad de informar sobre el ocultamiento de la asignación, uso de la intención de tratar los análisis, y las grandes pérdidas de seguimiento (> 50%). Pusimos a prueba de heterogeneidad utilizando la prueba y Zalen mide la proporción de las diferencias entre el estudio-no atribuible a la casualidad, con la estadística de I 2 [12]. Nuestro análisis secundario considerado todos los abandonos como fracasos terapéuticos. Todas las estadísticas se realizaron mediante StatsDirect (Manchester, 2003).

Resultados

La búsqueda arrojó 83 resúmenes correspondientes (Figura 1]. De ellos, 20 fueron recuperados para su posible inclusión, cuatro estudios no eran ensayos controlados aleatorios [13 - 16], cuatro estudios investigaron las cuestiones metodológicas en la acupuntura ensayos [17 - 20], 2 incluido polysubstance abusadores [13, 21] y uno investigó pharmacothearapy [22]. Tabla 1 se describen los 9 ensayos incluidos en el análisis final (Ver archivo adicional 1]. Oportunidad ajustados en función de un acuerdo entre los calificadores fue alta (κ = 0,96, IC del 95%: 0,91 a 1) [23 - 31].

Estudio de las características

El 9 ECA se llevaron a cabo en los EE.UU. y se incluyeron 1747 participantes: 488 participantes en los grupos activos y 821 asignados a los grupos de control (Un ECA no describió el tamaño de grupo [25]].

Un ECA incluyeron sólo crack de cocaína [27], 5 ECA incluyeron muestras mezcladas con las formas de uso indebido de la cocaína (por ejemplo, por vía intravenosa, inhalado o intranasal) y 3 ECA no describió el tipo de la cocaína o la vía de administración [26, 29 , 31]. ECA participantes inscritos con diferentes tasas de ansias de lucha contra el uso de fármacos y 3 ECA incluyó sólo pacientes que utilizan metadona, además de la cocaína [23, 26, 31]. Tres ECA matriculados algunos pacientes que utilizan metadona [24, 27, 28], 2 ECA excluyó a los pacientes que utilizan metadona [25, 29] y 1 no informó de la utilización de la medicación contra el ansia entre los sujetos inscritos [30].

Todos los 9 ensayos empleados acupuntura auricular, 4 empleados un régimen de acupuntura auricular (Asociación Nacional de Acupuntura de desintoxicación: NADA) y 2 utiliza una combinación de auricular y el cuerpo de puntos. Cinco ensayos tenían más de 1 grupo control [24 - 26, 28, 31] o de los sujetos asignados al azar a recibir incluidos los métodos de relajación [26, 28, 31], anti-medicación y las ansias brainwave modificación [24], o tratamiento psicosocial [25] .

Ocho ensayos utilizaron pruebas de orina metabolitos de la cocaína (benzoilecgonina) para la confirmación bioquímica de la abstinencia en el seguimiento; hemos sido capaces de obtener resultados a partir del 7 de ellos. Ocho ensayos estudiaron la posibilidad de que se mantenga la participación de los enfermos en el juicio, y 5 ensayos examinaron la cocaína antojos; ningún ensayo informó participante de seguimiento o de la recaída.

La presentación de informes de calidad de los manuscritos

Aunque todos los ensayos fueron aleatorios, sólo el 4 ensayos describió la técnica de la aleatorización [26, 28, 30, 31]. Dos ensayos de restricción empleadas para equilibrar los grupos [26, 28]. Ocultamiento de la asignación no está debidamente informado de cualquier estudio. La información relativa a la acupuntura y la técnica de aguja a fondo el tipo de aguja se presentó en 3 ensayos [23, 26, 29]. Métodos de la inserción de una aguja como un simulacro de control se utilizaron en 8 ensayos [23, 25 - 31]. Cinco ensayos informaron más del 20% de las pérdidas durante el seguimiento (media de las pérdidas durante el seguimiento en todos los ensayos fue del 50% [rango, 0-63%]) [25, 26, 28 - 30]. Sólo el 4 ensayos descritos razones de la retirada [25, 26, 28, 29].

Meta-análisis

Se agruparon los resultados de 7 ensayos que informó de la confirmación bioquímica de la abstinencia de la cocaína. El odds-ratio de la estimación del efecto de la acupuntura sobre la abstinencia de cocaína fue 0,76 (95% CI 0.45-1.27, P = 0,3, 2 = 30%, la heterogeneidad P = 0.19) en el último punto informó de tiempo (rango 4-12 semanas) (Véase la figura 2]. Nuestra hipótesis a priori no explicó la heterogeneidad que se presente. Es decir, para cada una explicación a priori, la magnitud del efecto difiere poco independientemente del nivel de la hipótesis de factor de explicación. Nuestro análisis secundario, teniendo en cuenta todos los fracasos de tratamiento como la deserción escolar, dio lugar a una odds-ratio de 0,76 (95% IC, 0.54-1.08), P = 0,12, I 2 = 0%, la heterogeneidad P = 0,5).

Los efectos adversos comunicados figuraban el dolor y el miedo de las agujas [23, 26, 28, 29, 31] No hay ensayos informaron la proporción de participantes que sufren los efectos adversos.

Discusión
Exposición de conclusiones

Esta revisión sistemática y meta-análisis no apoya el uso de la acupuntura para el tratamiento de la dependencia de la cocaína. Sin embargo, la mayoría de los ensayos se vieron obstaculizados por las grandes pérdidas durante el seguimiento y la fuerza de la inferencia, en consecuencia, debilitado.

Fortalezas y debilidades

Hemos minimizado el sesgo de publicación mediante la realización de una búsqueda exhaustiva a través de múltiples bases de datos, incluidas las bases de datos en idioma chino. Hemos recibido datos originales de varios autores. Asimismo, trató de minimizar el sesgo de selección y comprobación mediante la inclusión de los ensayos controlados aleatorios que sólo con la confirmación bioquímica de la abstinencia en nuestro meta-análisis. Sin embargo, gran pérdida para el seguimiento y la discrepancia no explicada a través de los ensayos incluidos debilita nuestras inferencias.

La realización de ensayos explicativos para determinar la eficacia de la acupuntura para la adicción a la cocaína es un desafío. No sabemos si hay un grupo de pacientes con más probabilidades de responder a esta intervención, que de acuerdo a participar y permanecer inscrito en un ensayo clínico con la duración adecuada de seguimiento. Pragmático ensayos que reclutaron pacientes heterogéneos deben ser lo suficientemente grandes como para detectar los efectos del tratamiento y los pequeños deben llevarse a cabo de acuerdo a la intención de tratar principio a fin de evitar grandes pérdidas durante el seguimiento. Sin embargo, reconocemos la dificultad de matricular y el mantenimiento de los pacientes que usan o son dependientes de la cocaína en un RCT. Diseño de estrategias para mantener pacientes que participaron en ensayos de tratamiento de la adicción a la cocaína representan una frontera de la investigación.

Cegamiento de los participantes en un ensayo clínico es importante, porque el conocimiento de grupo de cesión pueden influir en las respuestas al tratamiento [32]. Uso de la farsa y de los controles de cegamiento de los pacientes pueden evitar la parcialidad. La acupuntura simulada método ha sido un espacio de debate ya que es difícil determinar si una aguja insertada en la piel lejos de los puntos de acupuntura es designado inerte [20, 33]. En esta revisión sistemática, 8 ensayos aplica la acupuntura simulada en el grupo control [23, 25 - 31], 3 de los cuales utilizan la técnica de la acupuntura NADA protocolo y estos ensayos encontraron resultados inconsistentes [26, 28, 31]. Tres ensayos también se utiliza el mismo 5 puntos de acupuntura de protocolo y no encontró un efecto significativo [25, 27, 29].

Se identificaron un nuevo examen sistemático de la acupuntura para la adicción a la cocaína que se encuentra en el proceso de recopilación de datos para una revisión Cochrane, y trabajó en colaboración con el investigador principal [S. Gates, comunicación personal]. Se encontraron revisiones sistemáticas que evalúan la eficacia de la acupuntura en pacientes que abusan de otras sustancias (nicotina [10], el alcohol y la heroína [6, 9]]. Nuestros resultados son consistentes con estos otros comentarios en el sentido de que los ensayos incluidos con grandes pérdidas durante el seguimiento y fueron incapaces de sacar fuerte inferencias acerca de la eficacia de la acupuntura como una sola intervención en la gestión del uso indebido de sustancias.

En la actualidad, no existen tratamientos farmacológicos de probada dependencia de la cocaína [8, 34, 35]. Actualidad psicosocial estrategias sólo podrán ser eficaces para seleccionar los pacientes con condiciones de vida estables y de apoyo social y de los meta-análisis de estas intervenciones están en curso [6, 36]. Sin embargo, la falta de eficacia de la prueba no indica una falta de eficacia, y los datos se ve obstaculizada por la deserción escolar de manera espectacular. En entornos de tratamiento que deseen utilizar la terapia multimodalidad, la acupuntura se puede utilizar para el tratamiento de la dependencia de la cocaína, ya que es una intervención relativamente seguro y puede estar en línea con los valores del paciente y experiencias culturales. Sin embargo, en entornos de recursos limitados, el uso de la acupuntura para la dependencia de la cocaína no está justificada con la evidencia actual.

Conclusión

Nuestra revisión sistemática y meta-análisis arrojó datos concluyentes acerca del efecto de la acupuntura. La mejor estimación del efecto es coherente con la ausencia de tratamiento. Algunas iniciativas, como los programas tribunal, que recomiendan la acupuntura para la dependencia de la cocaína, no son compatibles con las pruebas disponibles.

Contribuciones de los autores

Edward Mills desarrolló el protocolo, dirigió la búsqueda y selección de los estudios, trabajó en el resumen de los datos y el nivel de calidad y escribió el manuscrito.

Ping Wu llevó a cabo la búsqueda y selección de los estudios, trabajó en el resumen de los datos y la calidad de estrellas, y analizó los datos.

Joel Gagnier trabajó en el resumen de los datos y escribió el manuscrito.

Jon Ebbert siempre revisión crítica y redacción del manuscrito.

Estamos muy agradecidos por el asesoramiento y las contribuciones del doctor Víctor M. Montori

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Cuadro 1.
Características y conclusiones de los estudios incluidos