Health and Quality of Life Outcomes, 2005; 3: 19-19 (más artículos en esta revista)

Medir e informar sobre la calidad de vida en los resultados de los ensayos clínicos en la fibrosis quística: una revisión crítica

BioMed Central
Janice Abbott (jabbott@uclan.ac.uk) [1], Anna Hart (ahart@uclan.ac.uk) [1]
[1] Facultad de Salud, Universidad de Central Lancashire, Preston, PR1 2HE, UK

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Resumen

La buena calidad de los ensayos clínicos son esenciales para informar a la mejor fibrosis quística (FQ), la gestión y la atención, por determinar y comparar la eficacia de las terapias nuevas y existentes y sistemas de administración de fármacos. La inclusión formal de la calidad de vida (QoL) como una medida de resultado en los ensayos clínicos de FQ es cada vez más frecuente. Tanto una adecuada calidad de vida y una buena medida de la metodología se requieren a fin de sacar inferencias válidas acerca de los tratamientos y la calidad de vida. El examen se llevó a cabo de los ensayos controlados aleatorios en la fibrosis quística, donde se midió la calidad de vida. EMBASE, MEDLINE y ISI Web of Science se hicieron búsquedas para localizar todos los documentos completos en el idioma Inglés de presentación de informes de ensayos controlados aleatorios en la fibrosis quística, publicados entre enero de 1991 y diciembre de 2004. Todas las revisiones Cochrane publicadas antes de diciembre de 2004 se realizaron búsquedas manuales. Se incluyeron los documentos de los autores habían informado de que habían medido la calidad de vida o bienestar en el juicio. Se identificaron 16 ensayos. Las intervenciones investigadas fueron: antibióticos (4); casa frente al hospital de la administración de antibióticos (1); esteroides (1); mucolítico terapias (6); ejercicio (3), y enzimas pancreáticas (1). No es un ensayo evaluados en esta revisión proporcionó resultados concluyentes en relación con la calidad de vida. Esta es una revisión de muchas de las dificultades de medición de la calidad de vida en los ensayos clínicos de FQ y constructivo proporciona información sobre el diseño y la presentación de informes de los ensayos de medición QoL.

Revisión
La fibrosis quística y su gestión

La fibrosis quística (FQ) es una amenaza para la vida, enfermedad hereditaria recesiva causada por defecto en un solo gen en el cromosoma 7 [1, 2]. El gen defectuoso provoca un aumento en la producción de engrosamiento de las secreciones en la mayoría de los órganos del cuerpo. En el este de las vías respiratorias afecta a la liquidación de micoorganisms resultante en infecciones recurrentes, inflamación, daño pulmonar y, finalmente, la muerte por insuficiencia respiratoria. En el páncreas, las células del páncreas exocrino se bloquean, lo que provocó el fracaso del páncreas para producir las enzimas digestivas que causa la maldigestion y malabsorción de nutrientes. Actual de la mediana de supervivencia es de más de 30 años [3, 4], y la mitad de los niños nacidos en la década de 1990 se espera que sobreviva a más de 40 años [5]. Con el aumento de la edad, sin embargo, un alto porcentaje de personas que desarrollan diabetes mellitus, y algunos pacientes soportan una gran variedad de complicaciones, como el neumotórax, hemoptisis, enfermedad hepática crónica y la osteoporosis.

La fibrosis quística tiene una extraordinariamente exigente régimen de tratamiento. La gestión de las enfermedades respiratorias va dirigido a la identificación y erradicación de la infección bacteriana de las vías respiratorias. La prevención de la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa puede frenar el deterioro de la función pulmonar y mejorar la sobrevida [6, 7]. Las enfermedades respiratorias son tratados con antibióticos, mucolíticos, broncodilatadores y corticoides. Además, dos veces al día, la fisioterapia respiratoria y un régimen de ejercicio ayuda a la liquidación de las secreciones respiratorias. La gestión de los síntomas gastrointestinales se basa en el mantenimiento del peso corporal y, por tanto, un alto consumo de energía, alta en grasa es la dieta prescrita. Ayuda a la absorción de nutrientes, enzimas pancreáticas orales se toman con los alimentos. La malnutrición es administrado con vitaminas liposolubles y suplementos de la alimentación oral y / o cuando sea necesario, la alimentación enteral nocturna. CF relacionados con la diabetes requiere de la insulina, y además se requieren terapias para tratar otras complicaciones.

La importancia de los ensayos clínicos en pacientes con FQ

Tratamientos eficaces, en particular las que son aceptables para los pacientes, son cruciales para frenar la progresión de la enfermedad. La buena calidad de los ensayos clínicos son esenciales para generar evidencia para informar a la gestión de la FQ, por determinar y comparar la eficacia de los tratamientos y sistemas de administración de fármacos. A menudo, el objetivo final del tratamiento es aumentar la supervivencia, pero no es práctico para los ensayos que incluyeron a los pacientes más jóvenes la supervivencia a tener como principal punto final. En lugar de optar por los investigadores proxy medidas de resultado. La progresión de la fibrosis quística es la enfermedad por lo general evaluadas por los cambios en la función pulmonar, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) es la típica medida de resultado primaria. Ha sido lugar común para los investigadores a concluir que los tratamientos porque había beneficios para los resultados clínicos debe haber también han sido los beneficios para la calidad de vida. Hay muchas de esas afirmaciones en la literatura, sin evidencia empírica, sin embargo, la inclusión formal de la calidad de vida como una medida de resultado en los ensayos clínicos de FQ está ahora en aumento.

La calidad de los ensayos clínicos

Ha sido considerable la preocupación por la calidad de los informes de los ensayos controlados aleatorios (ECA). Mal diseñado ensayos puedan producir resultados sesgados y, por lo tanto, mal informada toma de decisiones. La insuficiencia de los medios de información que los lectores no están en condiciones de evaluar la calidad del diseño de un ECA y por consiguiente no se puede evaluar la utilidad de las conclusiones. La declaración CONSORT [8] fue concebido para mejorar la calidad de los informes de ECA. Tanto una adecuada calidad de vida y una buena medida de la metodología se requieren para las inferencias válidas acerca de los tratamientos y la calidad de vida. Con esto en mente se realizó un examen de la ECA en la fibrosis quística, donde se midió la calidad de vida.

La identificación de los documentos

EMBASE, MEDLINE y ISI Web of Science se hicieron búsquedas para localizar todos los documentos completos en el idioma Inglés de presentación de informes ECA en la fibrosis quística, publicados entre enero de 1991 y diciembre de 2004. Documentos que se encuentra incluido 'la fibrosis quística' y 'calidad de vida' o 'estado de salud' en el título, resumen o palabras clave, y estas se realizaron búsquedas manuales de todos los ensayos controlados aleatorios. Extra busca "bienestar" se llevaron a cabo en las bases de datos donde esta palabra clave fue aceptada. Se incluyeron los documentos de los autores informaron de que habían medido la calidad de vida o bienestar. Todas las revisiones Cochrane [9], publicada antes de diciembre de 2004 se realizaron búsquedas manuales. Sólo ensayos exclusivamente en las personas con fibrosis quística es decir, se incluyeron los ensayos donde se omitieron algunos de los temas que había fibrosis quística. Se omitieron los documentos de un estudio que se describe en un subgrupo de sujetos en un ECA, pero los análisis secundarios de la ECA en que los resultados de la primaria habían sido publicados anteriormente fueron incluidos. Cada autor realizó búsquedas y exámenes independientemente. Un resumen que se utiliza para registrar los siguientes: justificación de la medición de la calidad de vida; elección del instrumento de calidad de vida, calidad de la descripción de la escala y métodos de calificación; justificación tamaño de la muestra, la calidad de las estadísticas de resumen y análisis de la calidad de vida; discusión de la importancia clínica de los resultados y la calidad de vida General, la calidad metodológica en relación a la calidad de vida

Un total de 16 ensayos fueron identificados. Las intervenciones investigadas fueron: antibióticos (4); casa frente al hospital de la administración de antibióticos (1); esteroides (1); mucolítico terapias (6); ejercicio (3), y enzimas pancreáticas (1). Los ensayos, con características de los pacientes, se resumen en los cuadros 1 y 2. Cuadro 1 se presenta un resumen de la evaluación de ECA antibióticos y esteroides. El cuadro 2 resume la evaluación de la ECA mucolítico terapias, el ejercicio y las enzimas pancreáticas.

Examen de la FQ ensayos que se han medido QoL
Tratamiento antibiótico

Una de las terapias más importantes para la FQ está antibióticos para prevenir, erradicar y controlar las infecciones respiratorias. Pseudomonas aeruginosa (PA) es la más frecuente la infección [10], y el pronóstico de los pacientes con infección crónica es considerablemente peor [11]. También es sabido que las exacerbaciones pulmonares tienen un fuerte impacto negativo en la calidad de vida en la FQ [12], por lo tanto, un antibiótico eficaz debe ser capaz de demostrar las mejoras en la calidad de vida. De los cuatro ensayos que informaron antibiótico medición de la calidad de vida en la FQ (como un resultado secundario) evaluó un tobramicina y los otros tres evaluaron azythromycin.

Tobramicina la modalidad de entrega es atractivo para los pacientes, ya que es nebulizada, de alta concentración de la droga al sitio de la infección; hacer el tratamiento menos complejo y prolongado que por vía intravenosa. Ramsey et al. [13] realizó un ECA controlado con placebo de tobramicina inhalada y llegó a la conclusión de que el fármaco mejoró la función pulmonar. Quittner et al. [14] informó sobre la calidad de vida de un análisis secundario de este trabajo. Los pacientes fueron asignados a recibir ya sea tobramicina (300 mg dos veces al día) o placebo durante tres ciclos de tratamiento, con cada ciclo de 28 días que consiste en la droga seguido de 28 días frente a la droga. Se evaluó la calidad de vida sólo al final de cada período de tratamiento (28 días en la droga) con un no validados, de tres puntos, uni-dimensional tasa global de cambio cuestionario. Los pacientes (o padres de algunos niños) y los médicos informaron de si la condición del paciente no ha cambiado, mejorado o empeorado. Los autores informaron de que un mayor número de los pacientes que recibieron tobramicina se sintió mejor al final de cada ciclo de tratamiento. Hay pruebas de que los pacientes que toman el medicamento tenían más probabilidades de presentar una mejoría en su estado después de cada período de tratamiento. Sin embargo, ¿cómo 'sentirse mejor o peor "tendría consecuencias en diferentes aspectos de la calidad de vida de una persona se desconoce, y los propios autores sugieren que la evaluación con FQ específicos de las escalas de calidad de vida sería beneficiosa. Además, no está claro cuántos niños de los padres o apoderado puntuaciones puntuaciones se incluyeron en el análisis. Pre-tratamiento de los datos no fueron recogidos por lo que no se conoce lo que sucedió en los períodos fuera de tratamiento. Sin esta información, y la magnitud de todos los cambios, no se puede deducir lo que el general de los cambios que se han QoL si se había medido en la línea de base y a los 6 meses.

Los antibióticos macrólidos son incapaces de matar PA, pero se cree que puede reducir la actividad de las bacterias [15]. Azythromycin se ha convertido en un foco de interés en la FQ, ya que es posible que reduce la viscosidad del esputo y vías respiratorias adhesión de la AP [16]. Si un fármaco puede reducir la actividad bacteriana y la inflamación, y que se permita a esputo expectorated más fácilmente, se puede esperar un mejoramiento de la calidad de vida. Si también puede ser administrada por vía oral, en lugar de ser administrado por vía intravenosa o por medio de un nebulizador, su posible impacto en la calidad de vida puede ser considerable. Equi et al. [17] llevó a cabo a 15 meses, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo cruzado juicio. Los pacientes recibieron o bien azythromycin (peso corporal <40 kg = 250 mg al día,> 40 kg = 500 mg / día) o placebo durante seis meses. Esto fue seguido de un periodo de lavado dos meses antes de los tratamientos que se cruzaron. La función pulmonar fue la medida de resultado primaria. QoL fue uno de los varios resultados secundarios y se midió con la calidad de Bienestar Escala (QWB). La escala no se describe en el documento, pero se trata de un instrumento de utilidad, por lo general administradas por la entrevista. Genera una sola puntuación sumando las puntuaciones de las tres subescalas: la movilidad, la actividad física y la actividad social. Los autores informaron de una mejoría en el FEV 1 de la droga en comparación con el placebo. Los únicos resultados que se indican para la calidad de vida fueron: 'La diferencia en la mediana de la puntuación analógica visual (rango 0-100) para el bienestar entre el final de la azythromycin períodos de tratamiento y placebo fue del 0, como fue el cambio en la calidad total de bienestar Resultado ". No se puede determinar si el uso de una escala específica CF se han detectado diferencias de trato.

Wolter et al. [18] informó de los datos de un diseño paralelo azythromycin ECA que comparó con el placebo. Los pacientes tuvieron azythromycin 250 mg / día o placebo durante tres meses y fueron evaluados al inicio del estudio y cada mes subsiguiente de la función pulmonar, el peso y la calidad de vida. La calidad de vida se midió utilizando el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ). La CRQ tiene cuatro subescalas: cansancio, el dominio, la emoción y la disnea, que puede resumirse de proporcionar una puntuación total de la calidad de vida. Los autores informaron que el tratamiento con azythromycin redujo significativamente la tasa de disminución de la función pulmonar a través del tiempo. Las mejoras en los ámbitos de dominio, la emoción, la disnea y la puntuación total fueron mayores para los que recibieron azythromycin. La mejora de las puntuaciones de fatiga eran sólo visto en el grupo de azythromycin. Aunque los medios y las desviaciones estándar de las puntuaciones de calidad de vida se presentan para cada grupo de tratamiento, hay una alta proporción de valores faltantes, y en ausencia de los intervalos de confianza es difícil evaluar la importancia clínica de los resultados.

Del mismo modo, Saiman et al. [19] describen un paralelo diseñados, controlados con placebo en los ECA para "determinar ninguna asociación entre azythromycin y de la función pulmonar en la FQ". El tratamiento fue prescrito (peso corporal <40 kg = 250 mg,> 40 kg = 500 mg) en tres días por semana durante seis meses. QoL fue una de las diversas medidas de resultado secundarias, y se evaluó utilizando el Cuestionario de EE.UU. Fibrosis Quística (CFQ). Lamentablemente, la escala, que es una medida de calidad de vida específico de FQ, no se describen en el documento. El niño CFQ medida es un tema libre 33 instrumento informe, que incluye tres grandes dominios de la calidad de vida: los síntomas físicos, emocionales funcionamiento y el funcionamiento social y hay cinco dominios que son específicos de la FQ, la imagen corporal, trastornos de alimentación, tratamiento de la carga, síntomas respiratorios y Síntomas digestivos. La versión de adultos cuenta con 48 artículos a través de 12 dominios: físico, papel, la vitalidad, emoción, sociales, el cuerpo, comer, el tratamiento, la salud, el peso, respiratorias y de digestión. Los autores presentaron los resultados como la calidad de vida de los tres grandes factores' (física, psicosocial, y la imagen corporal), así como una puntuación total. Presumiblemente, estos factores son una fusión de los dominios, aunque no se proporciona explicación alguna sobre la forma en que se obtuvieron. Los autores también parece que se han combinado los niños y adultos versiones de la CFQ pero no ofrecen ninguna justificación o la cuenta de cómo se hizo. A diferencia de la mejora de la función pulmonar y el estado nutricional se informó de la azythromycin grupo, pero la calidad de vida para la única diferencia estadísticamente significativa fue informado por el 'factor físico ". El CFQ escalas suelen anotó desde 0-100. Si este es el caso, la diferencia observada de 2,7 en la física de los factores' Resultado cambio es poco probable que tengan importancia clínica para el paciente. Incluso una diferencia de 5,3, que es el de la extrema declaró intervalo de confianza del 95%, es probable que sea clínicamente importante sólo marginalmente. Además, informó de la pequeña diferencia puede ser en gran parte atribuible a un deterioro promedio de 1,9 en el grupo placebo. Los problemas de interpretación se ven agravados por la falta de datos de referencia sobre las puntuaciones de calidad de vida.

Inicio de terapia antibiótica intravenosa

Inicio intravenosa (IV), la terapia es una forma popular de tratamiento. Tiene las ventajas de la reducción de gastos por liberación de las camas de hospital y evitar la infección hospitalaria, y el paciente y la familia están en condiciones de continuar sus actividades normales. Sin embargo, una cuestión crucial es si los pacientes se adhieren a su tratamiento suficiente para asegurar que los ambientes de hogar y el hospital proporcionaría resultados equivalentes. Wolter et al. [20] realizó un paralelo diseñado ECA de hogar en comparación con el hospital IVs. El objetivo era 'para determinar la equivalencia de la atención hospitalaria y la casa ... De manera que si no se detectaron diferencias entre las dos modalidades de tratamiento, este podría ser declarado con confianza ". Aquellos asignados al azar a domicilio 2-4 días pasó en el hospital se enseña cómo preparar y administrar sus propios antibióticos. Los datos fueron obtenidos entre el 17 de los pacientes adultos y adolescentes de 31 admisiones de exacerbación respiratoria. La terapia consistió en ceftazidima, 2 g de 12 por hora y tobramicina 4-6 mg / kg al día como un solo bolo. QoL fue el resultado primario, medido utilizando el Cuestionario de la Enfermedad Respiratoria Crónica (CRQ). Los pacientes fueron evaluados en los días 0, 10 (cesación de las drogas) y 21. El día 21 se les pidió que se Resultado del grado de perturbación de la familia, personal, dormir y comer los aspectos de su vida en una escala de 7 puntos. La mediana de la duración de los tratamientos fue similar para ambos grupos de casa y el hospital. Los autores no informaron de diferencias relativas a la disnea y el funcionamiento emocional, pero la fatiga, y el dominio total CRQ resultados fueron para la casa más pobres pacientes. Sin embargo, se informó de la mejora de la calidad de vida en las áreas de personal, la familia, dormir, comer y quebrantar total para el hogar, en comparación con los ingresos hospitalarios. No se registraron diferencias significativas en el resultado clínico. QoL resultados fueron los principales resultados, pero en el estudio sólo se potencia la calidad de vida en la escala de disnea. El cálculo del tamaño de la muestra, llevada a cabo durante el diseño del estudio, se basó en 95% el poder de detectar "diferencias de 5 o más unidades en la puntuación de la disnea». Los autores informaron que "el 5 unidades de diferencia ... Se hipótesis como un importante cambio ". Sin embargo, después de los datos se habían recogido es evidente que el poder de cálculo no era válida, y la muestra demasiado pequeña. La diferencia estimada en el cambio de las puntuaciones de disnea fue de 2,5, pero no se presentaron intervalos de confianza. Es probable que un intervalo de confianza del 95% de esta diferencia se contienen valores mayores de 5.

Terapia anti-inflamatoria

Inflamación del pulmón puede ocurrir muy temprano en la vida [21] y los corticosteroides tienen el potencial de reducir el daño pulmonar derivados de la inflamación. Estos medicamentos se encuentran entre los más potentes agentes antiinflamatorios disponibles y existe un amplio prescripción de los esteroides inhalados en la fibrosis quística [22]. Corticosteroides orales se asocia con varios efectos adversos, si bien los efectos adversos de los esteroides inhalados son menos. Sin embargo, un canadiense juicio fue interrumpido prematuramente debido a la mayor frecuencia de la Autoridad Palestina [23]. Como no se perciben y los posibles beneficios y daños de los esteroides, la calidad de vida de medición es muy útil. Una de ellas se encuentra el juicio. Balfour-Lynn et al. [24] llevó a cabo una doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado cruzado juicio en el que propionato de fluticasona (400 ug al día) se dio como un inhalador de polvo seco. El fármaco fue inhalado durante seis semanas con un período de cuatro semanas antes del período de lavado de cruce. Hubo varios bioquímicos y clínicos de las medidas de resultado. Al principio y al final de cada período de tratamiento, las puntuaciones para el bienestar general y el apetito se registraron 10 cm sobre una escala analógica visual, con el fin de establecer la gravedad de los síntomas. Los autores concluyeron que no se habían producido cambios en los síntomas respiratorios, el bienestar o el apetito resultados. Sin embargo, no hay discusión de la importancia clínica de los intervalos de confianza en lo que los autores reconocen es un pequeño y posiblemente bajo poder estudiar.

Mucolítico terapias

Mucolítico permita a los agentes de las secreciones respiratorias que se expectorated más fácilmente. Dornase alfa (DNasa) es un tratamiento nebulizado destinados a la administración antes de la fisioterapia torácica para maximizar el pecho de limpieza. Solución salina hipertónica nebulizada es también una potencial terapia para la FQ mucolítico. Esta revisión se identificaron seis ECA mucolítico de las terapias que mide la calidad de vida como un resultado secundario. Cuatro de ellos eran ensayos controlados con placebo de DNasa, uno frente a la ADNasa solución salina hipertónica y uno era un ensayo controlado con placebo de solución salina hipertónica.

Los primeros estudios de evaluación de la dosis efectiva, bioquímicos eficacia y seguridad de la DNasa en la FQ adultos, empleados no validados ad hoc medida de la calidad de vida [25, 26]. Esto comprende cinco preguntas sobre el bienestar general (sentimiento, la energía, la actividad física, el apetito, el sueño) y cuatro de los síntomas relacionados con la FQ (frecuencia de la tos, tos gravedad, la facilidad de la expectoración de esputo y de la congestión de pecho). Los pacientes informaron de estos temas en un cinco puntos de respuesta de la escala Likert. Además, la magnitud de la disnea fue evaluado en una escala analógica visual. Aunque no hay datos que describen la validez, la fiabilidad o la sensibilidad de la medida, que fue posteriormente utilizado en varios estudios de DNasa. Entre ellos figuraban los cuatro ensayos controlados aleatorios de DNasa informó aquí.

Ranasinha et al. [27] llevó a cabo una doble ciego, controlados con placebo en los ECA en pacientes que recibieron 2,5 mg DNasa dos veces al día o placebo durante 10 días. Los autores informaron de una mejoría en la función pulmonar después de la terapia DNasa. Calidad de vida se midió en siete ocasiones durante el período de estudio de 47 días (incluidos los centros de prisión preventiva y de seguimiento). Sólo la base de referencia se informó de las puntuaciones de calidad de vida, pero los autores inferir que, si bien no hubo mejora en el bienestar general o disnea hay mejoras en el 'sentimientos', la tos y el pecho frecuencia de la congestión. La ausencia total de cualquier cambio de la calidad de vida de datos hace que sea imposible para el lector para juzgar o interpretar.

En una doble ciego controlado con placebo realizado por ECA Ramsey et al. [28] niños y adultos fueron reclutados. El ensayo consistió en cuatro grupos paralelos (tres dosis diferentes de DNasa y placebo). El período de estudio fue de 42 días con los medicamentos administrados para los diez primeros days.Mean porcentaje de cambio en la función pulmonar de base de referencia para cada grupo de tratamiento se presentaron los días 3, 10, 21 y 42. Una mejora en la función pulmonar se observó durante la administración de DNasa, con la disminución de los valores de referencia para el siguiente periodo de tratamiento. Los autores informaron de una disminución de la percepción de la disnea y una mejor percepción de bienestar en la DNasa grupos en comparación con los controles. Alteración de la voz y el dolor de garganta eran más frecuentes entre los pacientes que recibieron DNasa. Sin embargo, la calidad de vida no se mide pasado día 10 por lo que es claro si la calidad de vida que han demostrado tendencias similares a los de la función pulmonar. No se presentan los valores de referencia para la calidad de vida, pero significa cambios (desde el inicio hasta el Día 10) Se atribuyen a cada grupo, sin ningún tipo de medidas de variabilidad. No hay discusión de cualquier posible relación dosis-respuesta (como se presenta para el FEV 1), o de la importancia clínica de las diferencias observadas. Estas diferencias parecen ser demasiado pequeño para ser clínicamente importantes, y es difícil de detectar cualquier compatibles las tendencias de la dosis-respuesta. Problemas en la interpretación se ven agravados por la falta de datos de referencia sobre la calidad de vida. Es imposible juzgar si los pacientes tenían posibilidades de mejora, si las escalas son sensibles, o si cualquier particular, la dosis es preferible con respecto a la calidad de vida.

Fuchs et al. [29] llevó a cabo una doble ciego, controlados con placebo en los ECA con tres grupos paralelos (2,5 mg DNasa una vez o dos veces al día y placebo). Los niños y adultos que fueron tratados durante un período de seis meses. Ambas dosis de DNasa traducido en la mejora de la función pulmonar ligeramente. Los autores informan de un aumento en el bienestar general y una disminución de los síntomas de la FQ, aunque no se dispone de información relativa a los síntomas específicos de la medida (por ejemplo, frecuencia de la tos). Este fue un estudio grande, y aunque los autores informaron de diferencias estadísticamente significativas estos no parecen ser clínicamente importante. Hubo techo efectos en la calidad de vida medidas en la línea de base: para cada grupo, la puntuación media fue de 3,9, con una puntuación máxima de 5 (máximo). Aunque los autores informaron que la media de cambio en el bienestar de la puntuación de una vez al día grupo fue significativamente mayor que para el placebo, este cambio es muy pequeño, y no se repetirá en el grupo de dos veces al día. Hay, por tanto, poco convincentes pruebas acerca de los efectos de los tratamientos sobre la calidad de vida.

Wilmott et al. [30] llevó a cabo una doble ciego, controlados con placebo en los ECA con dos grupos paralelos. Los pacientes recibieron o bien 2,5 mg o placebo DNasa dos veces por día durante 14 días. Datos clínicos y de calidad de vida se registraron en los días 1, 8 y 15. Cambios similares en la función pulmonar se produjo en ambos grupos. Los autores informaron que no hubo diferencias entre los grupos para ninguna de las bienestar o CF síntoma temas, pero no proporcionan suficiente información para permitir al lector a interpretar los datos. Hubo pruebas de mayor mejoría en la disnea (medido en la EVA) en el grupo de tratamiento. Esta fue estadísticamente significativa en el día 8, pero no en el día 15, aunque la diferencia aún puede haber sido clínicamente importante en el día 15. Este posible efecto del tratamiento no se informó de resultados en la calidad de vida, que, por todas las escalas (incluida la disnea en los diferentes niveles de actividad) que informe 'ninguna diferencia entre los grupos'.

ADNasa es un tratamiento relativamente caro para la FQ, y no todos los pacientes puedan beneficiarse de ella. Solución salina hipertónica es una alternativa de bajo costo potencial. Una comparación de la solución salina hipertónica y DNasa fue realizada por Suri et al [[31 - 33] - publicaciones del mismo ensayo]. Se llevó a cabo un proceso abierto, aleatorizado cruzado juicio. Los niños se asignaron al azar a la ADNasa una vez al día (2,5 mg), en días alternos DNasa (2,5 mg) dos veces al día o 5 ml de solución salina hipertónica 7% en bloques de 12 semanas de duración con un período de lavado dos semanas entre tratamientos. Además de la eficacia de los tres tratamientos el objetivo del estudio fue comparar la rentabilidad y, por lo tanto, una utilidad de medir la calidad de vida, la calidad de Bienestar de la Escala autónomos administrados (QWB-SA), fue el elegido. El QWB-SA contiene cinco ámbitos: agudas y crónicas genérico síntomas, autocuidado, movilidad, la actividad física y el rendimiento en las actividades habituales. Estos dominios se combinan para producir un bienestar puntuación de entre 0 (muerte) y 1 (sin síntomas plena función). Padre e hijo juntos completaron el cuestionario. Los autores informaron que no diferencia en la mejora de la función pulmonar entre el diario y en días alternos DNasa (16% y 14% de mejoría en el FEV 1%, respectivamente). A media FEV 1% predijo mejora de sólo el 3% se observó para la condición y la solución salina hipertónica una diferencia estadísticamente significativa entre el diario se informó de la solución salina hipertónica y DNasa. No se observaron cambios de línea de base para cualquier tratamiento en la escala QWB-SA; ni existen diferencias entre el tratamiento de las puntuaciones de cambio. El ensayo no fue diseñado para la calidad de vida y, en un documento [31] los autores incluyen intervalos de confianza. Informó de una mejora en el bienestar que cabe esperar que acompañar estas relativamente grandes cambios en la función pulmonar en la DNasa grupos, pero los autores no discutir las posibles razones de estos resultados negativos.

Eng et al. [34] realizó un abierto, controlado con placebo, paralelo juicio. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea 10 ml de solución salina normal (0,9% NaCl) o solución salina hipertónica (6,0% NaCl) dos veces al día (antes de fisioterapia nebulizados) durante dos semanas. Cambio en la función pulmonar fue el resultado primario y el paciente percibe síntomas relacionados con la FQ fueron un resultado secundario. Los pacientes calificaron el cambio de percepción de disnea, fatiga, apetito, la tolerancia al ejercicio, el sueño y el bienestar general en una de 10 cm escala analógica visual (EAV) en los días 14 y 28. También evaluado la eficacia de la limpieza en un esputo similares VAS diario sobre la base de su información. Solución salina hipertónica mejora de la función pulmonar (a los 14 días) en comparación con solución salina normal, la media de aumento en FEV 1% pronosticado de referencia fue de 15% para la solución salina hipertónica en comparación con el 2,8% de solución salina normal. Los autores informaron que la administración de solución salina hipertónica y de ejercicio mejoró significativamente la calidad del sueño. Para los otros síntomas y el bienestar general no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Sin embargo, es poco probable que el estudio fue adecuado poder de los síntomas y el bienestar de los resultados. Si bien algunas de las estimaciones de las diferencias pueden aparecer poco importante, es probable el 95% intervalos de confianza para la mayoría de los síntomas y el bienestar de los resultados clínicamente importantes que contienen valores. En vista de este problema, junto con una total falta de información sobre la calidad de vida y los síntomas al inicio del estudio, los resultados no son concluyentes QoL.

Ejercicio

La función pulmonar y disminución de la tolerancia al ejercicio como la FQ enfermedad progresa. El ejercicio físico tiene por objeto preservar y mejorar los niveles de fitness permitirá a los pacientes con fibrosis quística y para llevar a cabo las actividades cotidianas. Los pacientes con altos niveles de aptitud aeróbica tienen mejor supervivencia que aquellos con bajos niveles de fitness [35]. Aerobic formación se dirige a mejorar la función cardiovascular, mientras que la resistencia anaeróbica o de formación tiene como objetivo mejorar la fuerza muscular. Tres ECA ejercicio de la medición de la calidad de vida como un resultado secundario fueron localizados.

Selvadurai et al. [36] llevó a cabo una ECA de comparar la resistencia aeróbica y la formación. Los niños, ingresados en el hospital por una exacerbación pulmonar, se asignaron al azar a uno de tres grupos paralelos; entrenamiento aeróbico, de resistencia y de un grupo control. La duración media de hospitalización fue de unos 19 días para cada grupo. El ejercicio de los grupos recibió cinco sesiones de entrenamiento cada semana. Todos los grupos de pacientes recibieron la atención estándar - antibióticos intravenosos, la fisioterapia y los complementos nutricionales. Pico de la capacidad aeróbica y la función pulmonar primaria parecen ser los resultados, medidos en la admisión al hospital y en la gestión. Calidad de vida, medido por el QWB escala, se evaluaron al inicio del estudio y un mes después del alta. Los autores no describen la escala, su método de puntaje, o lo que representan los valores tabulados. Ellos informan de que la formación de aeróbic se asoció con un mejor pico de la capacidad aeróbica, el nivel de actividad y la calidad de vida, mientras que los niños que habían recibido entrenamiento de resistencia mejor ganancia de peso, la función pulmonar y la pierna fuerte.

Klijn et al. [37] investigaron los efectos de la formación en anaeróbica no los niños hospitalizados que fueron asignados aleatoriamente a un programa de capacitación, ya sea de grupo o grupo de control. El ejercicio del grupo formado por 30-45 minutos, dos veces a la semana durante doce semanas. Hubo varios resultados fisiológicos y clínicos. Calidad de vida se midió por la versión neerlandesa de la Fibrosis Quística Cuestionario (CFQ). A 47 tema adolescente / adulto y una escala de 35 niños tema de la escala CFQ estaban empleados, pero no existe descripción de las propiedades psicométricas de esta escala, recientemente traducido. Los dominios de las escalas no se describieron como no lo fue el instrumento del sistema de puntuación. Todas las medidas de resultado fueron evaluados al inicio del estudio, al final del período de formación y a las 12 semanas de seguimiento. Los autores informaron de que a finales del período de formación los niños en el grupo de ejercicio mejoró su rendimiento aeróbico y anaeróbico y de la calidad de vida. A las doce semanas de seguimiento el rendimiento y la calidad de vida anaerobia sigue siendo mayor que antes de la formación valores. Sin embargo, para las puntuaciones de calidad de vida no hay pruebas estadísticas que comparan directamente a los grupos, y sin intervalos de confianza. También parece que los datos de la CFQ niño y adolescente / adulto escalas se incorporaron en el análisis de la misma y no está claro cómo esto se logró. No era la presentación de informes de síntesis de las estadísticas que permitan al lector interpretar los resultados, y de presentación de informes selectivos de la calidad de vida de datos. El CFQ escalas consisten en numerosos dominios, pero sólo el funcionamiento físico de dominio fue estadísticamente significativa. A pesar de ello, los autores concluyen que "la formación ha anaeróbica efectos mensurables en la calidad de vida». Además, la interpretación de la función física de datos no es fiable debido a los desequilibrios de referencia en este punto no se consideraban (grupo de formación media 70,3; grupo control significa 83,2).

Orenstein et al. [ 38 ] conducted a one-year randomised trial to compare the effects of a home-based, semi-supervised, upper-body strength training regimen with a similarly structured aerobic training regimen. Sixty-two children participated in the trial although analysis was undertaken on 53 completed cases. Participants in both exercise conditions were visited at home once per week for the first eight weeks then monthly for the remainder of the study. All patients were encouraged to exercise at least three times per week for a year. Aerobic fitness, pulmonary function, strength and QoL were measured at baseline, 6 and 12 months. QoL was measured using the interview format of the QWB scale: for children younger than 12 years a parent responded. The authors concluded that strength and aerobic training may increase upper body strength and that both types of training may increase physical work capacity. There were no statistically significant differences for either within or between group analyses for QoL. Interpretation of results rests on p-values, with no discussion of clinical importance, although the reported differences in total well-being score appear to be too small to be of clinical importance.

Pancreatic enzyme therapy

The majority of CF patients develop pancreatic insufficiency which leads to the maldigestion of dietary lipid, protein and carbohydrate. Pancreatic enzyme replacement therapy is used to manage maldigestion with patients taking numerous capsules each day. Gan et al. [ 39 ] conducted a double-blind, randomised crossover trial to compare a high lipase pancreatic enzyme preparation (Pancrease-HL) with regular Pancrease capsules. The rationale was that if the same strength of pancrease could be put into 1 capsule instead of 4, adherence to treatment may improve. Thirteen adults participated in two study periods of 14 days. During each period patients took 5 capsules 3 times per day; either 4 of Pancrease and 1 of placebo or 1 of Pancrease-HL and 4 placebo. The primary outcome measures appear to be mean fat and nitrogen excretion. General well-being was measured daily on a ten point scale. The authors reported no differences between the groups for any outcome. It is unclear whether the scores presented are baseline or change scores, or if the daily ratings were combined in some way to calculate the well-being scores. The authors' conclusion is that one capsule of the new preparation appears to be 'equivalent' to four capsules of the regular preparation, which suggests that the design should have been an equivalence study. However, in the absence of a clear hypothesis for the study, or a sample size calculation it is difficult to be sure. Whatever the hypothesis, the possible lack of power means that confidence intervals are essential for valid interpretation of results.

Discussion of QoL data from CF trials

The value of the evidence from a trial depends on the quality of its design. Much of the data presented here was difficult to interpret. There are several reasons for this, and these are presented in this discussion.

Choice of QoL measure

Only a few papers provided a rationale for measuring QoL [ 14 , 20 , 30 , 31 ] or a rationale for the choice of QoL instrument [ 18 , 20 , 30 , 31 ]. A variety of scales, reported to measure QoL, were employed: a uni-dimensional global rate of change questionnaire [ 14 ],'ad hoc' CF rating scales [ 24 , 27 - 30 , 34 , 39 ], the Quality of Well- being Scale [ 17 , 31 , 36 , 38 ], the Chronic Respiratory Disease Questionnaire [ 18 , 20 ], and the American [ 19 ] and Dutch [ 37 ] versions of the Cystic Fibrosis Questionnaire. The fact that a scale has been previously used on a CF population does not mean that it has been appropriately validated for use in CF studies. Apart from CF specific QoL instruments [ 40 , 41 ] only the SF-36 [ 42 , 43 ] and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) [ 44 ] have undergone appropriate psychometric testing in CF. A chosen scale should be relevant to the participants, disease and intervention. It is also important that a scale is sensitive to change, otherwise a negative finding could be an artefact of the insensitivity of the scale and not of the real effect of the treatment on QoL. It may be more ethical not to measure QoL at all than to use an inappropriate scale which could give misleading results.

Quality of reported data

In order for readers to assess the importance of RCT findings, it is essential to have adequate descriptions of the outcomes and data. CONSORT recommends: 'Authors should give full details of how the primary and secondary outcomes were measured' and 'for each primary and secondary outcome, a summary of results for each group and the estimated effect size and its precision (eg 95% confidence interval) '.

Types of trials, sample size and QoL
Missing values

Many RCTs suffer problems with missing values. These can be sporadic (eg where a patient misses an appointment or omits to return one questionnaire) or because of dropout, where data are completely missing after a certain time. This can be a common problem in QoL measurement and researchers have to decide how to deal with incomplete data. One way is to omit cases with missing values. If values are missing 'completely at random', then analysis on the complete data can be valid, although it is against the principle of 'intention to treat'. However, missingness is more often related to a change in condition [ 45 ]. In practice it is very difficult to be sure that values are missing completely at random, simply because the values are unknown.

The implications of missing data are potentially serious if about 15% or more of the values are missing, or if there are different patterns of missingness between treatment groups. When there is a significant amount of missing data it is highly desirable to check the sensitivity of the results by using more than one statistical method. There are a variety of methods that can handle incomplete data. Different methods give potentially different results, because they make different assumptions about the reasons for missingness. Some methods are relatively simple (eg use the last recorded value) but p-values and confidence intervals should really be adjusted. Methods like t-tests and repeated measures ANOVA require complete data. However, there are more sophisticated methods like Generalised Estimating Equations (GEEs) that can be used to analyse longitudinal data with different numbers of observations per participant. Nonetheless, the fact that the analysis is possible does not mean that it is valid. Researchers should compare participants with and without missing data to check for potential systematic differences. Most papers reported missing observations for the QoL outcomes, some of which were substantial [ 18 , 31 , 38 ]. Only Suri [ 31 ] gave any description of dropouts and checked that they were not the most severely affected participants. Orenstein [ 38 ] omitted dropouts from the analysis because of potential bias, but did not explore the nature of the dropouts and the possible bias resulting from their exclusion. Some researchers used GEEs for their analysis [ 18 , 31 , 38 ] but gave incomplete details of the chosen options.

Conclusión

Authors tend to provide definite statements about QoL, but no trial in this review provided conclusive data. Even well-designed clinical trials can be difficult to manage, and high-quality reporting is essential. In the papers in this review the treatments and patient characteristics were generally well described. Difficulties arose when QoL scales were not described and summary information was not provided. Journal editors place word restrictions on papers so full descriptions of all secondary outcomes are not always possible. However, interpretation was further confounded when the emphasis was purely based on statistical significance ignoring clinical relevance. Although the CONSORT statement is an excellent guide for RCTs, it was not available when some of the trials were reported, and it does not specifically address QoL assessment and psychometric validity [ 46 ]. Properly validated disease-specific QoL measures are most appropriate for the evaluation of CF therapies as they include the relevant items that are likely to be sensitive to change [ 47 ]. Without suitable guidelines it is difficult for authors to employ QoL scales appropriately. This review highlights many of the pitfalls of QoL measurement in CF clinical trials and provides constructive information concerning QoL in trial design and the reporting of QoL data.

Authors' contributions

Both authors planned the study, independently located and reviewed the trials, drafted the paper and agreed the final version