Thrombosis Journal, 2005; 3: 3-3 (más artículos en esta revista)

Una hipótesis de generación de estudio de evaluación de la actividad plaquetaria en los diabéticos con enfermedad renal crónica

BioMed Central
Donald F Brophy (dbrophy@vcu.edu) [1], Martin J rika (ejmartin@hsc.vcu.edu) [2], Todd BM Gehr (tgehr@hsc.vcu.edu) [2], Marcus Carr E ( Mcarr@hsc.vcu.edu) [2]
[1] Departamento de Farmacia Práctica, Virginia Commonwealth University / Medical College de Virginia Campus (VCU / MCV), Richmond, VA, EE.UU.
[2] Departamento de Medicina Interna, VCU / MCV, Richmond, VA, EE.UU.
[3] Los estudios de laboratorio de coagulación Especial, VCU / MCV, Richmond, VA, EE.UU.
[4] Departamento de Patología, VCU / MCV, Richmond, VA, EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

Es bien descrito que la diabetes mellitus es un síndrome de hipercoagulabilidad. También se sabe que los pacientes con disfunción renal han mermado la agregación plaquetaria y la función. No es así cómo se describe la disfunción renal afecta a la hipercoagulabilidad asociados a la diabetes. Este post-hoc sub-grupo de análisis compara la función plaquetaria, la coagulación de la estructura y la generación de trombina tiempo en la línea de base, y tras la exposición enoxaparina en tres grupos de temas.

Métodos

Total de 30 sujetos fueron evaluados en los tres grupos: Grupo I: controles normales (n = 10), Grupo II: pacientes con disfunción renal, pero sin diabetes (n = 13) y Grupo III: pacientes con diabetes concomitante y la disfunción renal (n = 7). Para cada tema, la fuerza contráctil de plaquetas (PCF), el módulo de elasticidad del coágulo (CEM) y la generación de trombina tiempo (TGT) simultáneamente se mide en sangre total en la línea de base, y tras el aumento de enoxaparina antifactor Xa actividad de la exposición. El grupo de medios de cada parámetro se determinaron y compararon el uso de un sólo sentido en el análisis de la varianza, con post-hoc de Tukey Kramer prueba.

Resultados

En la línea de base, los sujetos en el grupo III (diabéticos con disfunción renal concomitante) mostrar significativamente mayor actividad plaquetaria, medida por PCF (p = 0,003) y CEM (p = 0,03), en relación con los no diabéticos Grupos Iy II. Los sujetos en el grupo II (disfunción renal sin diabetes) ha prolongado significativamente TGT valores relativos a los controles cuando el antifactor Xa concentración de actividad alcanzó el 0,5 (p = 0,007), 1,0 (p = 0,005) y 3,0 UI / mL (p <0,0001), Respectivamente. No hubo diferencias entre el Grupo II y Grupo III con respecto a TGT en estas concentraciones actividad antifactor Xa. Cuando la concentración de actividad antifactor Xa llegó a 3,0 UI / mL, los grupos II y III significativamente menos rígida coágulos sanguíneos (CEM p = 0,003) y también una tendencia hacia la reducción de la CPT (p = 0,06) en relación al grupo I.

Conclusión

Esta hipótesis de generación de sub-grupo de análisis sugiere que al inicio del estudio, los pacientes con diabetes concomitante y disfunción renal han mejorado de manera significativa la actividad plaquetaria (PCF), y de forma más rígida coágulos sanguíneos (CEM), en comparación con los controles y sujetos con disfunción renal, pero no la diabetes. Esto podría indicar que la presencia de disfunción renal no mejorar el síndrome de hipercoagulabilidad asociados a la diabetes. En segundo lugar, parece que los sujetos con disfunción renal, pero sin diabetes tienen una mayor respuesta a enoxaparina relativo a los controles.

La diabetes mellitus es un síndrome de hipercoagulabilidad [1]. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tienen anormalmente elevados de los marcadores de activación de la coagulación [2 - 12], así como el aumento de riesgo de mortalidad por trombosis [13]. De hecho, prácticamente todos los diabéticos tipo II se muere trombóticos muerte, si su origen se cardíaca, cerebrovascular o vascular periférica [14].

Lo que es menos claro es la manera en que la presencia de disfunción renal afecta el síndrome de hipercoagulabilidad asociados a la diabetes. Esta es una cuestión importante, dado el hecho de que la disfunción renal es tan frecuente en pacientes con diabetes [15]. Existe evidencia clínica y de laboratorio que uremia asociada con la disfunción renal da lugar a una disfunción plaquetaria y una alteración de la hemostasia. [16 - 20]. Sin embargo, no son conscientes de todos los informes que sugieren que la disminución del riesgo trombótico en los diabéticos que desarrollan disfunción renal.

Nuestro laboratorio ha desarrollado un nuevo conjunto de monitoreo de la sangre de ensayo que determina la generación de trombina, la función plaquetaria y la coagulación de la estructura en una sola muestra de sangre del paciente. Este ensayo proporciona una apreciación global de la coagulación de la función de presentación de informes por los marcadores de la fuerza contráctil de plaquetas (PCF), el módulo de elasticidad del coágulo (CEM) y el comienzo de la generación de trombina, medido por la generación de trombina tiempo (TGT). PCF es la fuerza producida por las plaquetas durante la retracción del coágulo, y es una novela medida de la función plaquetaria durante la coagulación; CEM refleja la integridad estructural de los coágulos de sangre, y TGT es la velocidad a la que se produce la trombina en la sangre [21]. Los cambios en estos parámetros proporcionan una detallada caracterización de los efectos hemostáticos de diversas enfermedades [22, 23], los fármacos anticoagulantes y antitrombóticos [21, 24, 25], y hemostática agentes [26] sobre la función plaquetaria y la generación de trombina.

Presentamos aquí los resultados de una hipótesis de generación de sub-grupo de análisis que ilustran los efectos de la diabetes y la disfunción renal sobre la función plaquetaria y la generación de trombina tiempo. Además, se examinaron los posibles efectos de estas enfermedades sobre la respuesta a los comúnmente usados de bajo peso molecular, enoxaparina heparina.

Pacientes y Métodos

Esta es una hipótesis de generación de sub-grupo de análisis de un estudio prospectivo, abierto, con estudios ex vivo de enoxaparina en pacientes con y sin disfunción renal [27]. La Virginia Commonwealth University (VCU), la Junta de Revisión Institucional aprueba este estudio antes de someter a la matrícula, y este estudio se realizó en cumplimiento de la Declaración de Helsinki. En este estudio, un total de 30 sujetos fueron evaluados: 10 controles sanos, 13 pacientes con disfunción renal, pero sin diabetes, y siete pacientes con diabetes concomitante y la disfunción renal (6 CKD y 1 ESRD).

Todos los sujetos fueron anticoagulante ingenuo, no thrombosed, y lo demás sanos. Los sujetos fueron admitidos en este estudio si son> 18 años de edad y el consentimiento informado por escrito. Además, los sujetos con ERT debe hemodiálisis han recibido mantenimiento durante al menos 3 meses a través de una fístula arterio-venosa o injerto. Los sujetos fueron excluidos de esta investigación si tuvieran alguno de los siguientes: hemorragia activa o trastornos trombóticos; embarazo; trauma o cirugía reciente (<7 días), la cirrosis u otras anormalidades hepáticas; hematócrito <30%; activa cáncer; había recibido Una transfusión de sangre dentro de 1 semana de estudio de inscripción; trombocitopenia (plaquetas <100000/mL); historia documentada de antitrombina III, proteína C, proteína S o deficiencia, el uso concomitante de anticoagulantes o antiagregantes quimioterapia. Todos los sujetos que proporcionaron su consentimiento informado por escrito y que se reunieron por encima de los criterios de selección sometidos a la evaluación, que consistía en un examen físico de rutina de laboratorio y de evaluación (panel metabólico básico, sanguíneo completo (CBC), ratio internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), tiempo de protrombina (TP)).

Procedimientos de estudios

Para cada tema, a través de la sangre se recogió por punción venosa aséptica evacuados en cuatro tubos que contienen 3,2% citrato de sodio. La sangre se agruparon y luego aliquotted en cinco muestras por separado, que son de pinchos con enoxaparina antifactor Xa aumento de las concentraciones de actividad. Final enoxaparina antifactor Xa concentraciones en las respectivas alícuotas fueron 0,0, 0,25, 0,50, 1,0, y 3,0 UI / mL. Aliquotted Para cada muestra de sangre, se realizó un análisis para determinar la correspondiente TGT, PCF y CEM en cada antifactor Xa concentración de actividad.

Espécimen de procesamiento y análisis

Base de químicos (básicos perfil metabólico, CBC, PT, TTPa, INR) y antifactor Xa concentraciones fueron procesados y analizados en el Sistema de Salud VCU Departamento de Patología. Plasma enoxaparina antifactor Xa actividad se midió utilizando un validada, disponible en el comercio método cromogénico (STA ® heparina analizador colorimétrico, Diagnóstica Stago, Parsippany, NJ, EE.UU.), y los resultados se expresaron como UI / ml. El límite inferior de detección antifactor Xa para este ensayo fue de 0,05 UI / mL; el coeficiente de variación (CV) fue de ± 3%. Plenario muestras de sangre fueron analizadas para TGT, PCF y en el CEM VCU Coagulación Especial de Estudios de Laboratorio. El TGT, PCF y CEM para cada aliquotted toda la muestra de sangre se miden simultáneamente utilizando el Sistema de Análisis de Hemostasia Hemodyne ™ (Hemodyne, Inc, Richmond, VA, EE.UU.) utilizando una publicados anteriormente, método validado [27]. Todas las muestras fueron por duplicado. El CV para este ensayo fue de ± 7%.

Análisis Estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el software estadístico JMP versión 5.1 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.). Los datos fueron presentados sobre la base de sujeción grupo de tareas, como el Grupo I: Control; Grupo II: pacientes con disfunción renal, pero sin diabetes, y Grupo III: pacientes con diabetes concomitante y la disfunción renal. Estadística descriptiva caracterizan el grupo demográfico de datos de una vía de análisis de la varianza (ANOVA) para intergrupo evaluaron las diferencias en los datos demográficos, y la media de PCF, CEM y TGT en el inicio y en cada una de pinchos enoxaparina antifactor Xa concentración de actividad para cada uno de los tres grupos. Si intergrupo se encontraron diferencias estadísticamente significativas al ser, un post-hoc de Tukey Kramer prueba se utilizó para diferenciar los grupos que fueron estadísticamente diferentes. El nivel de significación para todas las pruebas estadísticas fue p <0,05.

Resultados

Treinta temas completado este estudio, tal como se describe más arriba. No se produjeron reacciones adversas o los abandonos del estudio. Tabla 1 se detallan los sujetos demográficos. Aparte de las diferencias en la composición racial de los grupos, los grupos fueron similares en cuanto a edad, sexo, el peso y la presencia de enfermedad arterial coronaria (CAD).

Base de la función plaquetaria, la estructura del coágulo y la generación de trombina tiempo

El panel superior de la Tabla 2 se detalla la base de referencia PCF, CEM TGT y de los grupos I, II y III. Grupo III (concomitante de la diabetes y disfunción renal) exhibieron significativamente mayor actividad plaquetaria, medida por PCF (p = 0,003) y CEM (p = 0,03), en relación con los no diabéticos grupos Iy II. Los TGT no fue significativamente diferente entre los grupos al inicio del estudio.

Comparado función plaquetaria, la estructura del coágulo y la generación de trombina veces siguientes enoxaparina Antifactor Xa aumento de las concentraciones de actividad

Como el ex vivo de pinchos enoxaparina antifactor Xa aumento de la concentración de actividad, hubo cambios correspondientes en PCF, CEM y TGT (Tabla 2]. Como era de esperar, hubo una relación inversa entre el aumento de enoxaparina antifactor Xa la actividad y la función plaquetaria (es decir, PCF) y coágulo de estructura (es decir, CEM) en los tres grupos. Por el contrario, existe una relación directa entre TGT prolongación y el aumento de enoxaparina antifactor Xa actividad en los grupos.

El PCF y la CEM no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos en la actividad antifactor Xa concentraciones de 0,25, 0,5 o 1,0 UI / ml. Sin embargo, cuando la concentración de actividad antifactor Xa llegó a 3,0 UI / mL, el Grupo I (control) había CEM significativamente mayor (p = 0,003) en relación con los dos grupos con disfunción renal. También hubo una tendencia de mayor PCF en el Grupo I relativo a los otros grupos.

El TGT se prolongó significativamente en el grupo II (disfunción renal sin diabetes) en relación con el Grupo I (control) en la enoxaparina antifactor Xa actividad de las concentraciones de 0,5 (p = 0,07), 1,0 (p = 0,005) y 3,0 UI / mL (p < 0,0001), respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos II y III (concomitante de la diabetes y disfunción renal) en estas concentraciones actividad antifactor Xa.

Discusión

Esta es una hipótesis de generación de sub-grupo de análisis para evaluar la pro-coagulante efecto de la diabetes sobre la función plaquetaria en los pacientes con IRC. A nuestro entender, este es el primer estudio que demuestra que al inicio del estudio, los pacientes diabéticos con disfunción renal han elevado la actividad plaquetaria. Nuestra revisión de la literatura no logra identificar antes de la función plaquetaria estudios realizados específicamente en los diabéticos con disfunción renal. Dada la divergencia de parecer efectos de la hiperglucemia y de la función plaquetaria en la uremia, una hipótesis que podría deprimida la función plaquetaria debido a la uremia pueden ser parcial o totalmente contrarrestados por el aumento de los efectos de la diabetes. En la línea de base, este parece ser el caso. La presencia de las fuerzas de la diabetes aumenta de plaquetas, frente a los resultados PCF y en una mayor fortaleza del coágulo, frente a los CEM, en comparación con los no diabéticos otros grupos Iy II. Sin embargo, a pesar del aumento de la actividad plaquetaria en los diabéticos con disfunción renal observado en la línea de base, no hubo diferencias entre los grupos en la TGT.

Estudios anteriores de la función plaquetaria en la uremia o la diabetes han participado principalmente la medición de la agregación plaquetaria. Aumento de la agregación plaquetaria se ha demostrado con la diabetes [3, 29, 30] y disminución de la agregación plaquetaria se ha identificado en la uremia [31 - 35]. Estudios anteriores de PCF observó mayor función en la diabetes [23], pero lo normal en el uremia crónica [36]. Estos estudios están en consonancia con las conclusiones actuales. La divergencia entre la agregación de resultados y conclusiones PCF centros de todo el hecho de que uno de ensayo (agregación plaquetaria) se realiza con un mínimo de la activación plaquetaria y la otra (PCF), en condiciones de máxima activación plaquetaria (es decir, las plaquetas en presencia de trombina). La trombina es tan profunda agonista de la función plaquetaria sutiles influencias que señaló la agregación plaquetaria estudios son simplemente abrumado. Un ejemplo de este efecto se puede ver con los efectos de IIb / IIIa bloqueo de la agregación plaquetaria y PCF. Las concentraciones de IIb / IIIa agentes bloqueantes (por ejemplo, abciximab, tirofibán) que se requieren para la producción de bloques PCF son un orden de magnitud mayores que los requeridos para suprimir la agregación plaquetaria [24].

Los datos de este análisis, aunque limitados por el relativamente pequeño tamaño de la muestra, indica que hay un "equilibrio" entre efecto de la disfunción renal y la diabetes con respecto a la función plaquetaria y la generación de trombina tiempo. Esto se refleja en el cuadro 2. Por ejemplo, los sujetos en el grupo II (disfunción renal, pero sin diabetes) tienen las mayores prolongaciones en TGT, en comparación con los otros grupos, tras el aumento de la actividad antifactor Xa. Sin embargo, el Grupo III (disfunción renal con la diabetes) los sujetos tienden a tener una prolongación debilitados TGT, aunque no significativamente diferente en comparación con el grupo II. Se podría argumentar que, en vista de un mayor tamaño de la muestra, el potencial puede ser detectado diferencias entre los grupos II y III. Nuestros resultados deben, al menos, el supuesto de precaución contra la presencia de un "auto" anticoagulante o "auto" efecto antiplaquetario de la uremia en pacientes con diabetes concomitante.

Existen importantes limitaciones a estos hallazgos. En primer lugar, este estudio es un sub-grupo de análisis no pretende, a priori, para detectar estas diferencias. De hecho, estas diferencias fueron detectados en el análisis de datos y que se consideran importantes hipótesis de generación de datos. En segundo lugar, los grupos presentaron eran muy heterogéneos, tanto en términos de números de los estados y la presencia de enfermedades. Es decir, hubo control de los pacientes con diabetes, ni tampoco la disfunción renal, había únicamente los pacientes con disfunción renal, pero no la diabetes, y hay concomitante de los pacientes con diabetes y disfunción renal. Una manera más apropiada para estudiar los efectos de la diabetes y la disfunción renal sobre la actividad plaquetaria y la generación de trombina tiempo es prospectiva mediante cuatro grupos de estudio: 1) no diabéticos sin CKD; 2) no diabéticos con NC; 3) diabéticos sin CKD, y 4) diabéticos con NC. Este estudio de diseño sería más apropiado describir los efectos de la diabetes sobre las plaquetas urémicas. Además, esto permitiría un mayor análisis estadístico utilizando un ANOVA de dos vías de prueba, que puede detectar una interacción entre la enfermedad concomitante estados alterados sobre la función plaquetaria. Sin embargo, estos datos no son suficientes para obligar a desarrollar una hipótesis para su estudio posterior.

Conclusión

En conclusión, el informe que genera hipótesis de que los resultados sugieren que al inicio del estudio los sujetos con diabetes concomitante y disfunción renal han aumentado la actividad plaquetaria en relación con controles sanos y pacientes con disfunción renal, pero no concomitante de la diabetes. Esto podría indicar que la presencia de uremia no completamente mejorar el síndrome de hipercoagulabilidad efecto de la diabetes. En segundo lugar, parece que los sujetos con disfunción renal, pero sin concomitante de la diabetes tienen un mayor respuesta a enoxaparina en comparación con los controles, según la medición de TGT. Además de gran escala estudios para caracterizar mejor los efectos y las interacciones de la diabetes y la disfunción renal sobre la función plaquetaria.

Abreviaturas

PCF, la fuerza contráctil de plaquetas; CEM, el módulo de elasticidad del coágulo, TGT, la generación de trombina tiempo, CKD, enfermedad renal crónica, renal terminal, enfermedad renal en fase terminal; GFR, la tasa de filtración glomerular; VCU, Virginia Commonwealth University; HBPM, de bajo peso molecular Heparina; CBC, sanguíneo completo; INR, ratio internacional normalizado; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activado; PT, el tiempo de protrombina, CAD, enfermedad de las arterias coronarias; ANOVA, análisis de la varianza.

Conflicto de Intereses

No hay consecuencias financieras o no financieras relacionadas con intereses en este manuscrito.

De los autores Contribuciones

DFB es el investigador principal para el estudio y fue responsable de todos los aspectos de su conducta.

EJM fue el tecnólogo de laboratorio que realizan todos los ensayos analíticos.

TWBG se encarga de la contratación de diálisis temas y el diseño del estudio.

MEC fue el encargado de supervisar todas las actividades de análisis, así como el diseño del estudio y el análisis de datos.

Agradecimientos

Apoyado en parte por la Fundación Nacional del Riñón de la Virginias Grant # NKFVA018.

Presentado en forma de resumen en el 2 º Congreso Internacional de Farmacia Clínica, de París, Francia, 28 de abril de 2004.