World Journal of Surgical Oncology, 2005; 3: 17-17 (más artículos en esta revista)

Optimización de manejo quirúrgico de pacientes con cáncer de ancianos

BioMed Central
Hodigere Sripathy Jois Ramesh (hsjramesh@yahoo.co.uk) [1], Daniel Papa (danpope@liverpool.ac.uk) [2], Roberto Gennari (z00888@ieo.it) [3], Riccardo A Audisio (raudisio @ Doctors.org.uk) [4]
[1] Departamento de Cirugía, Hospital Whiston, Prescot - Reino Unido
[2] Universidad de Liverpool, Reino Unido Liverpool
[3] Instituto Europeo de Oncología, Milán, Italia
[4] Departamento de Cirugía, Hospital Whiston, Prescot, Reino Unido y la Universidad de Liverpool, Liverpool, Reino Unido

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Resumen
Antecedentes

Población de ancianos está en aumento. Se trata de un dilema ético de cómo uno debe ser agresivo cuando se trata de tratar el cáncer en ancianos. Supuesta temor del aumento de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria se ha traducido en la entrega de la sub-óptimo de la cirugía por cáncer.

Métodos

En este artículo de revisión que visita la fisiología de las personas de edad, las herramientas disponibles para evaluar los riesgos quirúrgicos en oncogeriatric pacientes, y la práctica actual en la gestión común de los cánceres encontrados en oncología quirúrgica, con el fin de aumentar la conciencia sobre la optimización de la gestión de los altos quirúrgico los pacientes con cáncer . Un pubmed búsqueda de cáncer, la cirugía, la tercera edad, se llevó a cabo.

Resultados

El cáncer es el lugar con el aumento de la edad que afecta predominantemente mama, pulmón y tracto gastrointestinal. Cada vez son más los cirujanos que ofrecen la cirugía para el cáncer de los pacientes de edad avanzada, pero el sesgo de selección es prevalente. Los datos disponibles reflejan a corto y largo plazo resultado de la cirugía por cáncer en la tercera edad no es muy diferente a la de pacientes más jóvenes. La disminución de la reserva fisiológica, junto con la incapacidad de responder adecuadamente a estrés fisiológico son las principales cambios relacionados con la edad. Completa completa de la Evaluación Geriátrica de Evaluación Geriátrica (CGA) no está probado en pacientes quirúrgicos. Existe la necesidad de un instrumento para definir el riesgo individualizado. La evaluación preoperatoria de cáncer en personas mayores se ha diseñado para ofrecer esta información basada en el estado funcional de una persona que utiliza las herramientas de que dispone actualmente la evaluación de riesgos.

Conclusión

Todos los ancianos pacientes de cáncer se les debería ofrecer tratamiento óptimo en función de su estado funcional no en la edad cronológica. Oncogeriatric paciente se beneficiaría de enfoque multidisciplinario dedicado. La contratación de personas mayores a los pacientes de cáncer más ensayos clínicos se necesitan para aumentar nuestros conocimientos y de ofrecer tratamiento óptimo para este único subgrupo.

Antecedentes

La población geriátrica está creciendo, y por ende la toma de decisiones clínicas a menudo son confundidos por los efectos del envejecimiento. La edad no debería ser el único parámetro cuenta a la hora de abordar un problema médico [1]. Hay mucha evidencia de que el auge de la población de edad avanzada con cáncer no recibe tratamiento potencialmente curativo se brinda a los pacientes de cáncer más jóvenes [2]. Recientemente se ha producido un aumento del número de artículos publicados relacionados con el tumor, la cirugía y las personas de edad [2]. Varias series han demostrado cada vez más los cirujanos son de auditoría y la publicación de su experiencia en la gestión de la onco-geriatría. Este aumento de interés se resume en la figura 1.

No hay diferencia significativa en la mortalidad postoperatoria y la supervivencia a largo plazo ha sido demostrada, aunque un poco mayor morbilidad entre los pacientes más jóvenes que reciben tratamiento quirúrgico se detectó [2]. Sin embargo, se podría sospechar de un sesgo de selección en estas series. Esto pone de relieve la necesidad de que la recopilación de datos posibles, incluidos los co-morbilidad y la selección de los pacientes. Resultado de las operaciones electivas cáncer en personas mayores podría mejorarse teniendo sumo cuidado en todo período perioperatorio.

En este panorama planteamos la preocupación de los cambios epidemiológicos y de la dinámica de la población, vuelva a la fisiología de edad, estudiar los instrumentos disponibles en la actualidad para evaluar la fisiología y el estado funcional de los pacientes oncológicos, ancianos, las tendencias en el órgano específico de cáncer y su tratamiento actual. Proyección de los datos epidemiológicos de los cambios de la población en los próximos años, la prevalencia de cáncer en este subgrupo de población, y en cuanto a la gestión actual de las literaturas de los cánceres en personas mayores, en su caso, es lo suficientemente convincente para la demanda de un cambio. La prioridad de esta cuestión es incrementar la conciencia entre la comunidad médica y estimular un debate sobre la necesidad de actualizar la gestión general de las personas mayores paciente oncológico diferente. Completa gestión de cáncer en esta población, y sus posibles resultados, se podrían mejorar por un especialista onco-geriátrica equipo multidisciplinario. Preparación de la comunidad médica para hacer frente a este inminente epidemiológica bomba de tiempo se discute.

Epidemiológico perspectivas

Estudios demográficos en los países industrializados han mostrado un considerable aumento en el promedio de vida y una progresiva reducción en las tasas de natalidad, como resultado proporción de pacientes de edad avanzada aumenta continuamente [3, 4]. En los países desarrollados en general, y en Inglaterra y el País de Gales, en particular, más del 15% de la población es de 65 años o de más de 65 años [3]. Los cambios demográficos en los países en desarrollo están conduciendo a un rápido aumento en el número absoluto de población de edad avanzada [5 ]. La esperanza media de vida en los países en desarrollo ha aumentado de 45 años en 1950 a 64 años en 1995 y se espera que llegue a 72 años en 2020 [5]. En los países en desarrollo más poblados, a saber, China, India y Brasil, las personas mayores de 60 años tenían entre 5,9 a 6,8% en 1970 y se espera que alcance los 11 al 15,5% en 2020 [5]. El riesgo de desarrollar cáncer aumenta con el envejecimiento [6]. La edad media de la supervivencia al nacer era de 40 años a fines de siglo 19 y ahora se ha duplicado a 81 años para las mujeres y 76 años para los hombres y se prevé que 86,4 años para los hombres y 92,3 años para las mujeres para el año 2050 [7]. En el censo de proyección, la alta esperanza de vida serie proyectar una población de los EE.UU. de 416 millones para el año 2050. En esta proyección el 1% sería más de 100 años de edad (4 millones), el 7,2% serían más de 85 (30 millones), y el 23,3% serían más de 65 (97 millones) [7], por que representan el 31,3% de la población De más de 65 años. Actualmente, la edad media de la supervivencia de una mujer de 70 años de edad es de 15 años. A 65 años de sexo masculino se prevé que habrá un activo de la esperanza de vida de 12 años y 65 años las mujeres 14,09 años [8]. Esta expansión de la esperanza de vida junto con un aumento de incidencia de cáncer está teniendo un profundo efecto en la prevalencia de cáncer.

La vida útil de probabilidad de desarrollar un cáncer invasivo es casi un 45% en los hombres y el 38% en las mujeres [9]. La tasa de muerte por cáncer se ha elevado de 17,7% en 1973 al 23% en 1999, mientras que las enfermedades cardíacas relacionadas con la muerte ha disminuido de 40% en 1973 a 30% en 1999 [9]. Muy pronto el cáncer se convertirá en la principal causa de muerte y más de la mitad de los nuevos casos de cánceres sólidos se producen en> 70 años [9]. Según los datos SEER la prevalencia de cáncer es de 207,4 cases/100000 <65 años de edad y temas 2163.9/100000 en> 65 años en EE.UU. [10]. Dado que la incidencia del cáncer aumenta junto con un mejor diagnóstico de certeza y la esperanza de vida más médicos se enfrentan con el cuidado de los pacientes ancianos con cáncer.

A pesar de esta epidemiológica "bomba de tiempo" [11], existe la preocupación de que la comunidad científica no ha sido capaz de desarrollar una importante cantidad de conocimientos basados en la evidencia. Sólo una pequeña sub-fijación de los pacientes geriátricos se están entrado en ensayos clínicos [12 - 16] por lo tanto, los pacientes ancianos son todavía se está manejando sobre la base de hipótesis sobre la base de un grupo de población más joven.

Cambios fisiológicos en el anciano

El miedo no declarado de exponer a la paciente anciano frágil al aumento de la toxicidad, morbilidad inaceptable y elevada tasa de mortalidad sólo puede ser minimizado y evaluados por la mejora de nuestro conocimiento sobre los aspectos fisiológicos de la geriatría.

El envejecimiento se define como el paso del tiempo cronológico, mientras que la senectud se define como la deteriorative cambios con el tiempo durante la vida después de la maduración, es decir, el paso del tiempo biológico [17]. Tiempo de aparición se ve afectada por múltiples factores como la dieta, la raza, el sexo, la actividad física, los hábitos, efectos hormonales, etc [17]. La característica de la senectud disminuye la reserva funcional de los distintos órganos y la disminución de la capacidad de estos órganos para hacer frente al desafío. La progresiva insuficiencia funcional de los sistemas fisiológicos de las especies es variable para cada especie y al individuo dentro de las especies [17]. Tiene un impacto significativo en el perioperatorio de gestión de los pacientes con cáncer, así como la tolerancia a los tratamientos oncológicos, es decir, quimioterapia, radioterapia, cirugía curativa principales [18, 37]. El órgano-específicas deterioro funcional, sin duda, juega un papel importante en el perioperatorio de la gestión.

Función de Evaluación

Capacidad para soportar el estrés de las diversas formas de tratamiento para el cáncer en el paciente anciano depende de la reserva funcional y la capacidad de construir una respuesta adecuada a la tensión. Un gran número de instrumentos se han desarrollado a lo largo de los años por los geriatras, aunque algunos de ellos tienen mucho tiempo y poco ocupado en nuestra clínica. Entre los otros, encontramos los siguientes instrumentos validados especialmente útil en la predicción de los posibles resultados en una serie oncogeriatric reciben quimioterapia (cuadro 1] [43]]

Ningún método de puntaje en relación a la candidatura para la cirugía nunca se ha intentado oncogeriatric específicamente en la población.

Riesgo quirúrgico en la tercera edad

Cirujano es a menudo llamado a tomar la decisión de operar o no operar a un paciente, y es una de las decisiones más importantes que ha de hacer en la práctica quirúrgica. Esto adquiere mayor importancia cuando se trata de un paciente que es un mal candidato quirúrgico. En el día en curso la práctica hay una gran demanda de la evaluación del riesgo individualizado a ser compartida entre el cirujano y el paciente. De predicción de riesgo debe ser apreciada y difundida a los pacientes en el momento de su consentimiento.

Edad cronológica no es un predictor de los resultados de la salud en una persona. El mayor número anormal de las pruebas de laboratorio no son capaces de predecir la post-tratamiento y el resultado adverso [49]. Hace más de medio siglo Welch informó en su gran serie de operación abdominal en pacientes de más de 70 años de edad, un perioperatoria de la mortalidad de 20,7%. Él llegó a la conclusión de que la cirugía en sí es segura, pero que requiere una mayor atención de edad en el perioperatorio de la gestión [50]. Presentar evidencia sugiere que la salud de los ancianos es extrema y la mejora de las intervenciones puede tener éxito a finales de las edades. El postoperatorio de mortalidad, la morbilidad y la supervivencia a largo plazo después de la cirugía por cáncer de tumores sólidos no se ven afectados por la edad cronológica de sus propios [51 - 53]. Actualmente en curso de estudio multinacional de pre pre-operatorio de Evaluación de Cáncer Cáncer en el Anciano Ancianos (PACE) está tratando de proporcionar un método de puntaje para evaluar la candidatura a la cirugía de oncogeriatric poblaciones [54]

Conocida ampliamente Sociedad Americana de los anestesiólogos (ASA) [55] estado físico sistema no está destinado a medir el riesgo, sino que evaluar globalmente el grado de enfermedad o estado físico antes de la anestesia y la cirugía. ASA es insensible a diferenciar mayor proporción de pacientes en ASA II y III [56]. Cirujanos para evaluar el riesgo cardíaco en cirugía no cardiaca casi nunca uso índice de riesgo cardíaco de Goldman (CRI) [57]. Aguda aguda Fisiología Fisiología Y Y crónica crónica de Evaluación de Evaluación de Salud Salud (APACHE) es probablemente la más conocida de los sistemas de puntuación de la base fisiológica En 34 variables fisiológicas tomadas en las primeras 24 horas de ingreso del paciente. APACHE II utilizando 12 variables fisiológicas es muy adecuado para la unidad de cuidados intensivos los pacientes que requieren soporte ventilatorio [58]. En general quirúrgico de los pacientes que necesitan asistencia respiratoria no su uso es limitado. Portsmouth Portsmouth modificación de Fisiológicos fisiológicos y Operativos Operativos Severidad Severidad Puntuación Puntuación de EnUmaration EnUmaration EnUmaration de Mortalidad Mortalidad y Morbilidad Morbilidad (P-POSSUM) [59] una modificación de POSSUM y POSSUM fisiológico consta de puntuación y el fallo Resultado. Este último componente de POSSUM resultado es muy relevante para el resultado final, por desgracia, por necesidad de las variables de la operación compromete su utilidad como instrumento de evaluación preoperatoria.

Una amplia evaluación geriátrica (CGA) que se basa en el anterior paréntesis podrían mejorar nuestra comprensión del riesgo quirúrgico, lo que permite una comparación más precisa de las series quirúrgicas, una cuidadosa selección de los pacientes, el consentimiento y adecuada.

CGA ha demostrado ser útil para predecir la mortalidad y la morbilidad en varios entornos clínicos incluyendo el hospital geriátrico de evaluación, consulta geriátrica hospitalaria, el hogar de evaluación de servicio, hospital y casa de evaluación de los servicios ambulatorios de evaluación de los servicios y en una serie de enfermedades crónicas [60 - 63]. No es una mera lista de las condiciones médicas que tienen impacto sobre el pronóstico pero en realidad es la complejidad de la información que puede ser obtenida a través de CGA. CGA añade información sustancial a la evaluación funcional de pacientes con cáncer de ancianos rutinariamente recolectados a través de la condición de rendimiento (PS) Índice [60, 6].

La evaluación preoperatoria de cáncer en ancianos (PACE)

Un proyecto internacional se ha puesto en marcha el fin de definir el estado general de salud de oncogeriatric candidatos quirúrgicos. PACE es una herramienta diseñada para evaluar las actividades funcionales de los pacientes geriátricos existe por hacer un intento de evaluar la vida funcional de un paciente oncogeriatric y por predecir el riesgo individualizado de la cirugía por cáncer. Los pacientes menores de 70 años constituyen el 90% de los sujetos de estudio y presente signos de envejecimiento. Los pacientes ≥ 70 años sometidos a moderada, y los principales grandes + cirugía electiva mini mental cuyo puntaje es de 18 y superiores y son capaces de dar su consentimiento informado por escrito se han incluido en este juicio. Su objetivo es la predicción de los probables resultados de la cirugía por cáncer de forma preoperatoria en el tratamiento de ancianos. Las herramientas incorporadas en la PACE se detallan en el cuadro 2.

El resultado quirúrgico es definido por 30 días la mortalidad y la morbilidad 30 días según la evaluación de la prestación de atención de equipo. Las siguientes complicaciones se incluyen en 30 días morbilidad lista de comprobación (cuadro 3]. Nuestro estudio experimental ha demostrado PACE es factible, barata y bien aceptada por el paciente (tabla 4] [64].

Estado de la ejecución resultó ser significativamente menor en los pacientes que desarrollaron la morbilidad y la reducción de actividades de la vida diaria se asoció con la mayor de complicaciones postoperatorias. El reclutamiento para el estudio está actualmente en curso y los resultados completos se puso de manifiesto en la conclusión de este estudio [64].

Cánceres sólidos y tratamiento quirúrgico

La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los cánceres sólidos. Es importante en virtud de la representación de las personas mayores en los procesos de tratamiento de pulmón, colorrectal, de mama y de ovario [65]. En los párrafos siguientes, se discuten las tendencias actuales en el manejo de tumores sólidos comunes encontradas por cirujano general.

El cáncer de mama en las mujeres de edad es un importante problema de salud. Las mujeres de edad tienen 6 veces más alta incidencia y 8 veces más altos que la tasa de mortalidad en comparación con las mujeres de edad no [66]. Actual tasa de incidencia de cáncer de mama constante, se proyecta que un 72% de aumento en el número de mujeres de edad con diagnóstico de cáncer de mama en EE.UU. para el año 2025 [66]. El cincuenta por ciento de los cánceres de mama se producen después de la edad de 65 años y 25% después de la edad de 75 años [67]. El número de mujeres diagnosticadas con cáncer de seno es probable que aumente debido a los cambios demográficos. Tendencias de la mortalidad por cáncer de todos los tipos de cáncer en la tercera edad han sido desde hace mucho tiempo desfavorable. Desde fines del decenio de 1990 un total de mortalidad por cáncer entre las edades de 65 y 84 ha venido disminuyendo en la Unión Europea (UE) [68]. Mortalidad por cáncer de mama ha disminuido durante la última década en un 8% en EE.UU. y 3% en la UE [68].

Nuestro entendimiento sobre el tratamiento del cáncer de mama en personas mayores se basa principalmente en estudios observacionales y retrospectivos y en muy pocos ensayos clínicos aleatorios [69]. La cirugía es la principal estancia de los principios de tratamiento para el cáncer de mama independientes de la edad y es la terapia habitual para todas las edades hasta 1970 [70]. Primaria tamoxifeno tratamiento fue aprobado con entusiasmo en 1980 con publicaciones de resultados preclínicos iniciales prometedores con tamoxifeno en pacientes de más de 70 años [71], el 81% de las mujeres de edad tratadas con tamoxifeno parece primordial de desarrollar enfermedad progresiva después de 12 años de seguimiento, frente al 38% con Mastectomía sola [71].

El inconveniente del tratamiento de tamoxifeno sólo fue la corta duración de la respuesta [72]. Los pacientes que se enfrentan a la perspectiva recaída de la segunda línea de tratamiento hormonal o cirugía o radioterapia [72]. Un cambio en el plan de tratamiento a favor de la cirugía es agradable a la vista de la previsión de la vida activa de 14 años para una señora de 65 años. En general, la cirugía parece ser bien tolerado a pesar de la edad del paciente [71].

Una gran proporción de pacientes con cáncer de ancianos se les ofrece menos de tratamiento convencional. Adultos mayores de cáncer de mama se ofrece a las mujeres la cirugía conservadora de mama, pero son menos propensas a la disección axilar, la radiación y la quimioterapia postoperatoria [73 - 75]. Las tasas de recurrencia local después de la cirugía conservadora sin radioterapia se presentan entre 3 y 47% [76 - 81]. Las tasas de mortalidad de cáncer de mama después de la cirugía en personas mayores es <1% [82 - 84]. La predicción morbilidad están relacionados con complicaciones de la herida [79, 83]. Fentiman et al, en su multicéntrico aleatorizado sendero investigado la calidad de vida (QOL), la supervivencia a los 12 meses de tratamiento y preferencias en pacientes ancianos (≥ 70 años) con cáncer de mama precoz en la mastectomía o extirpación del tumor más tamoxifeno [85]. Pacientes sometidos a la extirpación del tumor y el tamoxifeno no difieren de los que se someten a una mastectomía en términos de fatiga, funcionamiento emocional y miedo a la repetición. La cirugía conservadora de mama informó de un menor número de pacientes y un brazo problemas limítrofes cambio en la dirección del beneficio de la imagen corporal (P = 0,06) [85]. CDV fue mejor después de la cirugía conservadora de mama y ese trato ha de ser individualizada y que se prefieren independiente de la edad [85].

Axilar cirugía juega un papel clave en la gestión de la cirugía por cáncer de mama, ya sea nodal para lograr el control de las enfermedades o de la etapa del tumor con precisión, por lo tanto, para decidir sobre terapia adyuvante. Negar axilar cirugía expone a la paciente a un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad nodal, en cambio completo de limpieza axilar aumenta la morbilidad. A pesar de que el riesgo de aumento de la morbilidad secundaria a la cirugía axilar completa no es mayor en pacientes de edad avanzada [86, 87], la cirugía es menos axilar llevaron a cabo a menudo en el paciente anciano [88]. La confusión aún prevalece con respecto a la cirugía óptima axilar. Para aportar nueva luz sobre esta controversia Chetty et al., Llevó a cabo un ensayo clínico aleatorio comparando regional de control de tasa de muestreo axilar con la limpieza. No se encontraron diferencias significativas. Lamentablemente ancianos pacientes fueron excluidos de este estudio [89]. La morbilidad relacionada con la cirugía axilar en ancianos ha demostrado ser no mayor a los jóvenes. Se necesita investigación adicional para guiarnos en la elección de la cirugía axilar apropiado para el cáncer de mama en este grupo de edad.

Primaria tratamiento endocrino ha sido sustituido por la cirugía basándose en los resultados de la experiencia de 1980, cuando se desconocía la condición de ER [77], 100% la progresión de la enfermedad se ha observado en el grupo de ER negativos [78, 90 - 92]. Fennessy llegó a la conclusión de que la extirpación del tumor se redujo la tasa de mortalidad en una población no seleccionado de mujeres de edad avanzada con cáncer de mama operable que eran aptos para el procedimiento [93]. Con la evidencia actual endocrino primario debe reservarse para los muy ancianos seleccionados ER positivo de cáncer de mama de pacientes que no son aptos para la cirugía o han respetando paciente desea.

Varios estudios retrospectivos han informado de la edad por sí sola no debe determinar el tipo de reconstrucción mamaria. Injertos autólogos, puede ser un éxito seguro alternativa para las mujeres de 65 años y por encima de [94]. Se necesitan investigaciones adicionales para responder a los resultados de la reconstrucción del seno después de una mastectomía por cáncer en personas mayores.

La definición de límite máximo de edad para el cribado de cáncer de mama es un tema muy complejo. Screening beneficio dependerá de la esperanza de vida. Las personas con <5-10 años de la esperanza de vida es poco probable que se beneficien de cribado, por lo que merece la pena considerar la variabilidad de diferentes edades. Sistema médico tiene la obligación ética de informar a la población debidamente invitados para el cribado. Las investigaciones futuras deberían ser alentados a responder en beneficio de la masa de cribado mamográfico en la población de edad avanzada.

La antigua hipótesis de que el cáncer de mama no es un valor de resecándose en la población envejecida es finalmente rechazada, en vista de un minuto la morbilidad y la tasa de mortalidad del cáncer y, por supuesto, la mejora de los resultados para los pacientes que recibieron cirugía. Es tranquilizador saber de qué manera el rendimiento de la mayor parte de los cirujanos de mama no es muy sesgado por una mentalidad ageist. Existe la necesidad de investigación dirigidos a necesidades específicas de los pacientes de edad avanzada con cáncer de mama y desarrollar un tratamiento específico de directiva en este grupo. Reciente encuesta entre los cirujanos de mama en el Reino Unido ha demostrado la necesidad de un estándar de evaluación pre-operativa capaz de caracterizar la situación del paciente "edad funcional", con el fin de optimizar la planificación del tratamiento y estratificar los resultados sobre la base de factores distintos de la edad cronológica [96 ].

Melanoma

El melanoma es un importante problema de salud pública. La incidencia y la mortalidad del melanoma maligno cutáneo continúan en aumento [96]. El melanoma suele ser diagnosticados tardíamente en la tercera edad, debido a múltiples razones. Muchos estudios retrospectivos han predicho pronóstico del melanoma en la edad independiente [96]. Un mayor número de lesiones de espesor se consideran cada vez más con el aumento de la edad [97]. Por el contrario, Cohen et al, en 1987, predijo la edad como un factor independiente de mal pronóstico para la muerte por melanoma [98]. Literatura búsqueda no produjo ningún ensayo aleatorio prospectivo para abordar efecto de la edad sobre el melanoma. Con la nariz y la oreja aumento de las lesiones [98], el porcentaje de pacientes de edad avanzada con metástasis al diagnóstico inicial no varió en comparación con los más jóvenes [98]. Histotype lentigo maligna lesiones se observaron con mayor frecuencia en personas mayores [97]. Chang et al., En su evaluación retrospectiva de grosor intermedio y T4 (≥ 4 mm), lesiones de melanoma en ≥ 65 años tomó nota de la condición de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importantes que influyen en la supervivencia global (SG) y supervivencia libre de enfermedad (DFS) [96 , 99]. Cirugía desempeña papel fundamental en el tratamiento del melanoma. El tamaño de los márgenes de seguridad resectional es todavía objeto de debate en los jóvenes y ancianos por igual, pero parece que no hay datos que sugieren un enfoque diferenciado. Resultados del estudio retrospectivo de pacientes de edad avanzada con la condición nodal positivo, que no recibieron tratamiento adyuvante, fue significativamente peor que el control histórico [96, 99] Llegaron a la conclusión de tratamiento para el melanoma en ≥ 65 años debe ser agresivo y no debe negarse terapia adyuvante basada en la edad Solas [96, 99]. No hay consenso con respecto a la cirugía óptima nodal para el melanoma en personas mayores. Ensayo controlado prospectivo que se necesita para proporcionar respuesta a la cirugía óptima nodal de melanoma cutáneo en personas mayores.

Pacientes de mayor edad se supone que tienen mayor riesgo de complicaciones de la perfusión regional arterial (ILP). Nooda et al., No encontraron diferencias significativas en la tasa de respuesta completa, la recaída loco-regional, las extremidades de toxicidad, toxicidad sistémica, complicaciones locales y de la morbilidad a largo plazo ILP entre <75 años y ≥ 75 años [100]. Llegaron a la conclusión de la edad avanzada no es una contraindicación para la ILP. Es prudente para el tratamiento de melanoma en personas mayores con el mismo enfoque radical como en el paciente joven, sin prejuicios de edad [100].

El valor predictivo de la detección de diagnóstico de melanoma era más de dos veces mayor para los hombres ≥ 50 años, ya sea con un cambio de mole o de los tipos de piel Iy II en comparación con otros participantes [100]. El rendimiento de cribado poblacional para el melanoma se puede mejorar mediante la divulgación a mediana edad y hombres de más edad [101]. Impacto de la evaluación formal de cribado orientado merece un mayor estudio.

El cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la principal causa de muertes relacionadas con el cáncer en la población de mayores de 70 años en el mundo occidental [102]. Más de la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón tienen más de 65 años de edad. Compiló información de 33 países de cuatro continentes muestra aumento de 180% a 580% en la mortalidad de entre 65 - 84 años hombres y mujeres con el cáncer de pulmón, respectivamente, de 1955 a 1992 [103]. 25 a 40% de todos los cáncer de pulmón de células pequeñas [103] y el 40% de células no pequeñas de cáncer de pulmón (NSCLC) [105] son en ≥ 70 años. El cáncer de pulmón la tasa de mortalidad han disminuido en la última década un 8,5% en la UE y el 0,9% en EE.UU. [105]. Ancianos pacientes de cáncer tienen menos probabilidades de matricularse (1,3%) en el grupo de cooperación que los pacientes más jóvenes (3,0%) [106]. La cirugía ofrece las mejores posibilidades de curación en pacientes con carcinoma de pulmón, como es el caso de la mayoría de tumores sólidos. Los pacientes no tratados o con palliated etapa temprana CPNM tienen un promedio de la esperanza de vida de sólo 1,5 años [107], mientras que las personas en la novena década de la vida tienen un 50% de posibilidades de vivir otros 5 a 9 años más [108]. En caso de los tumores de pulmón resecable primaria, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección independiente de la edad, como es el caso de la mayoría de tumores sólidos. No hay diferencias significativas en la supervivencia o la supervivencia después de cáncer relacionados con la lobotomía Vs resección limitada se ha observado entre los ancianos y los jóvenes [109]. Muchos médicos cirugía evitar o reducir al mínimo la intervención quirúrgica sobre la base de edad, pero los últimos avances en la evaluación preoperatoria del riesgo anestésico-quirúrgico y técnicas han dado lugar a una disminución significativa en la mortalidad y la morbilidad en el [110]. La edad es un reconocido factor de riesgo de muerte después de toracotomía en pacientes de edad avanzada con cáncer de pulmón. Pulmón ahorradores de procedimientos tales como la resección en cuña segmentectomy y cada vez más se están realizadas especialmente para el cáncer de pulmón en pacientes de edad avanzada [111 - 113]. Los avances recientes en vídeo Video Asistida asistida Cirugía Torácica Cirugía Torácica (CTAV) técnicas [114], la voz robótico controlado resecciones pulmonares [115], proporciona un enfoque alternativo a toracotomía estándar en pacientes con cáncer de pulmón de personas mayores lo que se redujo el tiempo de recuperación y menos complicaciones postoperatorias. En un ensayo multi institucional de los pacientes con NSCLC en estadio I lobectomía por toracotomía o músculo escatima CTAV confirmó que el último enfoque disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias [116]. Supervivencia a largo plazo después de una lobectomía para CPNM CTAV ha informado de que se comparable a la alcanzada por toracotomía abierta [117]. CTAV lobectomía ha demostrado ser factible y relativamente segura alternativa para pacientes con mal estado cardiopulmonar temprana para el cáncer de pulmón [118]. El tratamiento del CPNM estadio III sigue siendo un tema de debate ya que la eficacia de la cirugía disminuye la mortalidad y aumenta con la etapa de la enfermedad. La renuencia a ofrecer la cirugía para las personas mayores es especialmente evidente en estas etapas avanzadas que requieren más amplias resecciones. Modalidad de los tratamientos combinados ofrecen un mejor resultado para los pacientes con cáncer de pulmón en estadio III [119]. Por desgracia, los pacientes ancianos se han estado representados en estos ensayos. Más estudios se justifica con el fin de definir si estas conclusiones pueden extenderse a la población de edad avanzada también. El enfoque multidisciplinario para el cáncer de pulmón adquiere importancia en el tratamiento de pacientes ancianos. La participación estrecha entre pulmonologists, oncólogos, cirujanos torácicos, anestesiólogos, cardiólogos, geriatras, médicos de atención primaria, fisioterapeutas, nutricionistas y en el pre y postoperatorio de las personas de edad con cáncer de pulmón puede mejorar los resultados mensurables y disminuir sus frustraciones, por lo tanto, la mejora de Su calidad de vida [118].

Cáncer esofágico

Cáncer esofágico es, por lo general la enfermedad de edades comprendidas entre los hombre. Incidencia anual estimada es 7.7/100000 habitantes en la comunidad europea. En los últimos años, el número de pacientes de edad avanzada con cáncer esofágico ha ido aumentando de manera constante. Una incidencia de 14,5% de todos los cáncer esofágico se observó en los años 70 [120]. Nuestro actual conocimiento limitado en cuanto a la gestión de cáncer esofágico en la tercera edad viene de varias series retrospectivas. Peracchia et al., Informó de una serie consecutiva de 1338 pacientes con cáncer esofágico de los cuales el 18% fueron 70 y el anterior, el hospital general de mortalidad fue de 6%, y cinco años la tasa de supervivencia actuarial fue del 30%. Esto es comparable a la supervivencia de los pacientes más jóvenes [121]. El diagnóstico a menudo se retrasa en ancianos [122]. Por lo tanto, se presentan con complicaciones, tales como la desnutrición y la neumonía por aspiración. Algunos médicos creen que el abordaje quirúrgico agresivo es imprudente porque de las supuestas tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad, y una menor tasa de supervivencia del paciente es que los más jóvenes. Ellis et al., Mientras que la revisión de sus 27 años de experiencia a partir de enero de 1970 a Enero de 1997, tomó nota de un total de 505 pacientes tuvieron cirugía para el cáncer de esófago, el 29% de ellos eran ≥ 70 años. Actuarial de 5 años las tasas de supervivencia fueron 24,1% en ≥ 70 años, frente al 22,4% en los pacientes más jóvenes. La mortalidad hospitalaria, aunque fue mayor en los ancianos del grupo, pero no fue estadísticamente significativa [123]. Llegaron a la conclusión de la edad no debe ser un factor limitante en el uso de abordaje quirúrgico agresivo para el manejo de cáncer de esófago o cardias en pacientes de 70 años y más. De manera similar Thomas et al., En comparación entre los <70 años y ≥ 70 años, la mortalidad (10,7% vs 11,2%), mayor morbilidad (10,7% vs 13,6%), complicaciones pulmonares (17,9% vs 20,6%), y 5 -- Años la tasa de supervivencia (17% vs 18,9%) y llegó a la conclusión de que la esofagotomía puede ser realizado de forma segura en pacientes septuagenarian [124]. No se observaron diferencias en las tasas de resección quirúrgica se observó entre los pacientes más jóvenes o mayores de 70 años [125]. Pacientes de edad avanzada (> 80) tuvieron una mayor general de las complicaciones cardiovasculares y respiratorias que los más jóvenes <70 años. La mortalidad operatoria fue del 4,7% para los <70 años, como contra el 5,6% de más de 80 años. Sobrevida a 5 años que incluye mortalidad operatoria fue similar 25,1% en más de 80 frente a 19,8% en menos de 70 años [125]. Llegaron a la conclusión de que el beneficio en la supervivencia es similar a la de grupos de edad más jóvenes la opinión de que la aplicación de la esofagotomía pueden ser ofrecidos en condiciones de seguridad con unidades especializadas aceptable supervivencia a largo plazo en todos los grupos de edades. Supervivencia a largo plazo en el cáncer de esófago se relaciona con la etapa del tumor al momento de la consulta [126] (etapa I = 73% Vs fase III = 6%).

Existe una urgente necesidad de investigación y ensayo prospectivo de entender la gestión de cáncer esofágico en ancianos. Esto podría lograrse mediante la contratación activa de las personas mayores en los pacientes con cáncer esofágico ensayos clínicos.

Cáncer gástrico

Cancer of the stomach is still a common cancer in Europe with an annual rate of 35.7/100.000. Its incidence peaks around the age of 70 and is uncommon before the age of 40 years [ 127 ]. In elderly, gastric cancer is more likely to affect the distal part of the stomach [ 127 ] and hence there is a higher prevalence of stenosis and anaemia. Elderly patients suffer more from a well-differentiated tumour and frequently of intestinal type [ 128 , 129 ]. There is some evidence that young patients with gastric cancer have worse prognosis and have a higher prevalence of diffuse type [ 130 ].

Surgery is the treatment of choice for gastric cancer independent of age. The three-year survival rates among octogenarians having gastric cancer surgery for advanced and early gastric group were superior to no surgery group [ 131 ]. The early and long-term outcomes in elderly are comparable to that of younger patient. Age alone should not preclude gastric resection in elderly gastric cancer patients [ 132 ].

Due to prevalence of respiratory and cardiovascular co-morbidity in elderly they are often placed at higher ASA classes. Maehara claims that the operative mortality has been significantly reduced in recent years. Reporting on 344 patients who had surgery for gastric cancer, he shows a drop to 0% in most recently operated patients [ 133 ]. The ratio of partial to total gastrectomy has declined to 60% Vs 40% while the ratio of R0-R1 Vs R2 – R3 has increased from 45% Vs 65% to 25% Vs 75%. Though the morbidity is slightly higher than younger age it is not statistically significant. The five-year survival does not seem to be affected by patient's age [ 133 ]

Current practice of gastric cancer treatment in elderly is based upon results from that of younger patient and from retrospective series. The long-term cancer related prognosis of elderly gastric cancer patients does not differ significantly from that of younger patients, elective surgery being feasible with standard morbidity.

Colorectal cancer

Colorectal cancer (CRC) is the second most common cancer in US, primarily a disease of elderly (138000 new cases / year) [ 134 , 135 ] More than half of deaths from colon and rectal cancer occur in 70 years and above. Its incidence increases with the increasing age. Based on the census projection colon cancer related admissions in US will increase from 192000 to 448000 by 2050 in people aged ≥ 60 years [ 136 ]. Median ages at diagnosis ranges between 70.5 years for colon and 68.4 for rectal cancer [ 136 ]. Association Association of ColoProctology ColoProctology ColoProctology ColoProctology of Great Great Britain Britain and Ireland Ireland (ACPGBI) in its recently published booklets has confirmed high prevalence of cancer in elderly [ 137 ]. It has been shown that patients in the age group of 65–74 were 1.8 times more likely to die following surgery compared with 3.5 times for 75 to 84 years and 5 times for over 85 years. These odds ratios were not, however, adjusted for all the other risk factors (ASA, site, and stage) and should be interpreted with some caution.

Right-sided carcinoma shows an increased frequency in the older patient [ 1 ]. Advanced colorectal tumours are common in elderly explaining the greater proportion of palliative surgery in this group [ 138 ]. Obstructive tumours are significantly more common in patients over 70 years of age. Elderly patients with CRC are still presenting as surgical emergencies (obstruction and/or perforation) in up to 40% of cases. Higher reported incidence of palliative surgeries being performed, and a lower overall utilisation of neo-adjuvant preoperative and adjuvant postoperative therapies; influences long-term cancer related outcome [ 139 , 140 ]. Elderly rectal cancer patients continued to be denied surgery ie, 11% in ≥ 70 years Vs 1% &lt; 70 years [ 141 ]. There is paucity of data regarding adjuvant treatment of older patients with rectal cancer and hence there is an urgent need to enrol more elderly rectal cancer patients in to trial to fully evaluate the outcomes of cancer therapy in this subpopulation [ 142 ].

First line of treatment for colorectal cancer is surgery. Total mesorectal excision (TME) has become new standard of operative treatment for rectal cancer replacing conventional receptions [ 143 ]. Quality of life and functional results after low anterior resections and TME in the elderly are of no worse than in younger patient [ 144 ], 85% of patients over 75 years, who had sphincter saving rectal surgery denied any significant problem with bowel function or continence [ 145 ]. Liver resection for colorectal cancer liver metastases in properly selected elderly patients ≥ 70 years is feasible and age alone is not a contraindication [ 146 ]. Clinico-economical evaluation of elective colorectal cancer in the aged independently analysed cost of preoperative investigations, operative real cost postoperative real costs and median total charges. The economic burden when delivering radical surgery to the aged colorectal cancer and younger ones were shown to be statistically no significant [ 147 ]. Five-year cancer specific survival disease free rates were not different between young and elderly. Postoperative morbidity and mean hospital stay were not different between young and elderly having colorectal surgery [ 138 ]. Evidence available today fails to support the practice of denial of curative colorectal cancer surgery in elderly under elective situation. There is very little rationale for substandard treatment delivery in colorectal cancer surgery, as the long-term cancer specific survival rates do not differ according to patients' age under elective conditions [ 1 , 146 ].

Minimal invasive surgery like laparoscopic assisted colectomy is emerging as alternative to open surgery for colonic cancer. Early reports shows that it is a viable option and some elderly patients with CRC have been treated with as part of these protocols [ 147 ]. The safety and efficacy of laparoscopy assisted colectomy remains unclear, awaiting the final results of the Clinical Clinical Outcomes Outcomes of Surgical Surgical therapy therapy (COST) trial designed to examine whether it is an effective alternative to open colectomy in the prevention of recurrence and cancer mortality [ 148 ].

The emergency surgery is associated with a significantly higher incidence of operative mortality at any age (15% on emergency Vs 5% Elective surgery [ 1 , 137 ]. No significant difference in mortality is recorded between two age groups ie &lt;70 years and &gt ; 70 years when only elective operations are considered ie 4% and 7.4 % respectively.

Trans-anal excision of low rectal cancer in selected patients is an acceptable alternative to formal resection. The recent development of trans-anal endoscopic microsurgery (TEMS) has permitted removal of tumours from the upper rectum. Important selection criteria include early T stage, good or moderate differentiation, relatively small tumour size and negative microscopic margins [ 150 ] are factors important in curative resections, although criteria for deliberately palliative endorectal resections may be relaxed in selected elderly patients. Local recurrence and survival rates seem comparable to TME in early rectal cancer where TEMS is used with curative intent [ 151 - 153 ].

Conclusión

Surgeons will have to deal with increasing cancers in elderly. Current treatment practices in elderly are based on experience gained from retrospective series and reviews. An attempt to transfer the results of younger patients to this heterogeneous population should be discouraged. Better understanding of our knowledge about this unique age group could be achieved by encouraging active participation in clinical trials and education of medical community. The very finely balanced physiological resources in elderly cancer patients, demands extreme care around pre- and peri-operative. The cost of treatment of cancer in elderly is no expensive than those in younger patient. The enthusiasm to offer cancer treatment to selected oncogeriatric patients in par with young, a practice prevalent among minority of medical community should hence forth not only include oncogeriatric community without selection bias but also spread to wider medical community members. A currently ongoing multinational trial (PACE) is aimed at overcoming this selection bias and assist treating physician to make informed decision about optimum treatment in discussion with patient. Oncogeriatric patients would benefit from complete care with active participation of multi-disciplinary team comprising of Surgeons with special interest in geriatric cancer surgery, Geriatricians, Geriatric oncologists, Anaesthetist with interest in geriatric anaesthesiology and social worker. Further research into tailored treatment of elderly cancer patient from the time of preoperative evaluation to and including optimum surgery for individual cancers and adjuvant therapy is needed.

A look at the future

Improvement in care of oncogeriatric subgroup comes with better understanding of elderly cancer patients by recruiting them into specifically designed clinical trials. Changing the attitude of treating surgeons towards the elderly with cancer comes with widening our knowledge. The benefit of technological advancement should percolate to elderly to improve their quality of life aside long-term survival. The benefit of advancements in science like early detection of cancers, improvement in anaesthetic techniques, and surgical techniques, should be extended based on individual merits independent of age. It is the responsibility of today's doctors to train future generations to offer treatment without age bias but on individual merits. This could be achieved by bringing gerontology in par with paediatrics to class room teaching. Proactive participation of practising doctors and up coming surgeons in ongoing national and international educational and scientific meetings should be encouraged.

Conflict of interest

The author(s) declare that they have no competing interests.

Authors' contributions

Hodigere Sripathy Jois Ramesh

• Study management – literature review/update & preparation of manuscript.

Daniel Pope

• Statistical analysis & study design

Roberto Gennari

• Study material contribution & intellectual input

RAA

• Study design & management

Funding Source

• None

Agradecimientos

• None