BMC Medical Ethics, 2005; 6: 3-3 (más artículos en esta revista)

Un marco ético para las tarjetas de informe cardíaca: un estudio cualitativo

BioMed Central
Shawn A Richard (shawn.richard @ utoronto.ca) [1], Shail Rawal (shail.rawal @ learnlink.mcmaster.ca) [1], Douglas K Martin (douglas.martin @ utoronto.ca) [1]
[1] Universidad de Toronto Centro Asociado de Bioética, 88 College Street, Toronto, Ontario, M5G, Canadá 1L4
[2] Departamento de Salud de Política, Gestión y Evaluación, McMurrich Building, 2nd Floor, 12 Queen's Park Crescent West, Toronto, Ontario, M5S 1A8, Canadá

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Resumen
Antecedentes

La reciente proliferación de las tarjetas de cuidado de la salud, especialmente en atención cardíaca, se ha producido en ausencia de un marco ético para guiar en su desarrollo y aplicación. Un marco ético es una constante y amplia base teórica en ética, y está formado por la integración de las teorías éticas, la bibliografía pertinente, y otra información crítica (como las opiniones de los interesados). Un marco ético en el contexto de la atención cardíaca proporciona orientación para el desarrollo de las tarjetas de informe cardíaca (CRC) que son pertinentes y legítima a todos los interesados. El objetivo de este estudio es desarrollar un marco ético para CRC.

Métodos

Técnica Delphi - 13 panelistas: 2 administradores, 2 enfermeras cardiaco, el 5 de los pacientes cardíacos, 2 cardiólogos, 1 miembro de los medios de comunicación, y el 1 de resultados investigador. Panelistas' puntos de vista acerca de la ética de la CRC fueron analizados y organizados en los temas.

Resultados

Hemos organizado panelistas' opiniones en diez principios que se desprenden de los datos: 1) la mejora de la calidad de la atención, 2) informó a la comprensión, 3) la rendición pública de cuentas, 4) transparencia, 5) la equidad, 6) el acceso a la información 7) calidad de la información , 8) la colaboración de múltiples partes interesadas, 9) la legitimidad, y 10) la evaluación y la mejora continua de la calidad.

Conclusión

Hemos desarrollado un marco para el desarrollo y la difusión de la CRC. Este marco ético puede proporcionar la orientación necesaria para los centros de generación y pueden ayudar a evitar una serie de problemas difíciles relacionados con los ya existentes.

Antecedentes

Un número creciente de la atención de la salud tarjetas ya están disponibles, y que se utilizan cada vez más para aumentar los perfiles de los hospitales de alto rendimiento entre los consumidores [1 - 3]. Sin embargo, la reciente proliferación de las tarjetas de cuidado de la salud se ha producido en ausencia de un marco ético para guiar su desarrollo y aplicación. Un marco ético es una constante y amplia base teórica en ética, y está formado por la integración de las teorías éticas, la bibliografía pertinente, y otra información crítica, tales como las opiniones de las partes interesadas. Se proporciona orientación para el desarrollo de nuevas prácticas y para la impugnación y la evaluación de los ya existentes. Gormley y Weimer [4] desarrollado un marco normativo para la organización de informe a través de sus propias tarjetas de experiencia como analistas de políticas, y los aportes de académicos y personas que participan en el diseño y aplicación de los boletines de la organización. Sin embargo no se deriva de la teoría ética a tierra o en la sistemática descrita opiniones de los interesados.

La atención de la salud son la mayoría de las tarjetas de informe así elaborado en atención cardíaca. Un marco ético brindará la orientación necesaria para la generación de los informes de calificaciones cardíaca (CRC) y puede ayudar a evitar algunos problemas relacionados con las tarjetas de registro. 'Juego' y la incertidumbre acerca de la calidad de los datos de la tarjeta de informe han sido mencionados como obstáculos a los resultados de las medidas fiables y una razón para limitar la publicación de los datos de la tarjeta de informe [5, 6]. También existe incertidumbre en cuanto a si los boletines de los pacientes tienen la facultad y / o la mejora de la calidad de la atención de la salud [7 - 10]. Otros éticas y prácticas, como el equilibrio entre el deseo del público de proveedor de los resultados de las medidas específicas de los proveedores de atención cardíaca con el deseo de limitar la cantidad y el tipo de información divulgada al público, afectar el contenido y la legitimidad de la CRC.

Un marco ético puede identificar los puntos de preocupación ética para los profesionales, los pacientes, los encargados de formular políticas y los investigadores. Y puede ayudar al desarrollo, la aplicación y la mejora de las futuras generaciones de CRC.

El objetivo de este estudio es desarrollar un marco ético para CRC.

Métodos
Diseño

La formación de este marco ético ha sido un proceso de tres etapas. En primer lugar, analizamos las cuestiones de ética en un artículo anterior [11]. Un resumen de estas cuestiones se presentan en el cuadro 1. A continuación se describen los interesados las opiniones en dos documentos anteriores [12] (un documento sobre los pacientes opiniones ha sido presentado para su publicación). Por último, en este estudio se utilizó un método Delphi con un grupo de interesados para sintetizar estas ideas en un marco ético.

El método Delphi permite que un grupo de interesados para generar ideas sobre un determinado tema y se llegue a un consenso sobre la importancia relativa de esas ideas [13, 14]. En este estudio se utilizó una ronda de tres método Delphi modificado para identificar y llegar a un acuerdo sobre los elementos de un marco ético para CRC.

Los participantes y la toma de muestras

Los participantes fueron seleccionados a partir de dos estudios anteriores realizados por este equipo de investigación. El primer estudio se describen las opiniones de los administradores de atención cardíaca, cardíaca cirujanos, enfermeras cardíacas, pacientes con trastornos cardíacos, cardiólogos, los miembros de los medios de comunicación, y los resultados de los investigadores acerca de CRC [12]. En el segundo estudio se describen las opiniones de los pacientes cardíacos (un documento sobre este estudio ha sido presentado para su publicación).

Hemos seleccionado a los participantes de nuestro grupo Delphi para que las opiniones y los intereses de cada grupo de participantes, estuvieron representados. Nuestro último grupo consistía de 13 panelistas: 5 pacientes cardíacos, 2 administradores, 2 cardíaca enfermeras, 2 cardiólogos, 1 miembro de los medios de comunicación, y el 1 de resultados investigador. Se incluyeron una masa crítica de pacientes con el fin de equilibrar posibles o supuestas diferencias de poder y mejorar el nivel de confort de los pacientes participantes.

Recopilación y análisis de datos

Delphi El proceso consistió en tres rondas. Ronda 1 se realizó utilizando la comunicación electrónica. Estamos siempre sobre la base de tres documentos de investigación anterior a cada miembro del grupo de expertos con el fin de proporcionar información básica sobre el tema. El primer documento, las cuestiones éticas relacionadas con las tarjetas de informe cardíaco, identifica las cuestiones éticas relacionadas con el CRC, panelistas y siempre con un análisis ético [11]. Los otros dos documentos, las partes interesadas opiniones acerca de las tarjetas de informe cardíaca [12] y de los pacientes cardíacos opiniones acerca de las tarjetas de informe, describir los interesados las opiniones relativas a los centros (un documento sobre los pacientes opiniones ha sido presentado para su publicación). Le preguntamos a los expertos para identificar las cuestiones clave que surgieron de las ponencias, y sugerir otras cuestiones que pueden haber sido desaparecidos, pero fueron relevantes para la ética de la CRC. Hemos sintetizado los comentarios de los panelistas y los temas que se originaron en las categorías de los panelistas de los comentarios. Se combinaron los temas en un proyecto de marco ético, utilizando el lenguaje ético de los panelistas.

Ronda 2 se llevó a cabo como un cara a cara debate de mesa redonda. En primer lugar, hemos difundido el proyecto de marco ético desarrollados en la Ronda 1 a los panelistas por correo y correo electrónico. A continuación, los expertos se reunieron para una discusión de las cuestiones clave del proyecto de marco ético. El debate fue facilitado por un miembro del equipo de investigación que animó a los expertos a debatir los temas entre ellos y desarrollar un consenso sobre los elementos clave. Otros dos miembros del equipo de investigación independiente registrada la mesa redonda. Hemos utilizado los datos recogidos en la reunión para afinar el marco de los temas clave. Después organizamos la información en sus correspondientes categorías, integrado nuevos comentarios en el actual proyecto de marco para examinar y detectar las incoherencias. Al final de la Ronda 2, que tiene un proyecto de refinado marco ético.

Ronda 3 se llevó a cabo por vía electrónica, que difundió el nuevo proyecto de marco ético por correo y correo electrónico al final de los expertos de más datos. Hemos organizado la mesa redonda 'retroalimentación de acuerdo a la lista mejorada de las categorías de la Ronda 2. Estamos integrados de nuevos comentarios en un refinado, el marco ético y examinarse de nuevo por las incoherencias. El resultado de la Ronda 3 fue un último marco ético para CRC.

Ética de la investigación

Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigación con Sujetos Humanos en la Universidad de Toronto. Se obtuvo consentimiento informado de cada miembro del grupo de expertos y mantiene todos los datos confidenciales y anónimos a los que no estaban directamente implicados en el proyecto.

Resultados

Figura 1 ofrece una visión general del marco ético. En esta sección describiremos los elementos que forman la estructura y examinar las interrelaciones entre los elementos. Aunque los expertos decidieron que la mejora de la calidad de la atención cardíaca es el principio fundamental en este marco ético, que también decidió que los principios no se clasifican porque son interdependientes, no independientes.

La mejora de la calidad de la atención

Mejorar la calidad de la atención cardíaca debe ser el objetivo fundamental de conducir el desarrollo y la aplicación de la CRC. Para cumplir este objetivo, las tarjetas de informe también debería maximizar el bien público, asegurando la calidad de la atención equitativa dentro y entre las regiones. Proporcionar a los interesados información sobre la calidad de la atención cardíaca puede ser un impulso necesario y eficaz para mejorar la calidad de atención cardíaca. Todos los demás principios que se describen a continuación deben contribuir al objetivo general de mejorar la calidad de atención cardíaca.

Informó a la comprensión

CRC debe ayudar a informar a los pacientes sobre la calidad de la atención cardíaca siempre dentro de las regiones, por las organizaciones sanitarias, los equipos y los proveedores de servicios de salud. Deberán proporcionar la información que los usuarios identifiquen como relevantes para sus necesidades y deseos. En particular, la información contenida en los centros deben estar disponibles y comprensibles para el público - es decir, las medidas de resultado deben contar con una cantidad adecuada de contexto para interpretar los datos. A disposición de los pacientes con información útil es un fin en sí mismo, aun cuando dicha información no es utilizada por los pacientes en la toma de decisiones con conocimiento de causa. Por ejemplo, un paciente puede obtener el confort de saber que su proveedor de servicios de salud cumple con un nivel aceptable de atención cardíaca. Las boletas deberán contener información cualitativa médico específico, tal como una descripción de las experiencias del paciente. Válidos y fiables medidas cualitativas en cuanto a la calidad de la atención cardíaca tendrá que ser desarrollado. Sin embargo, la relación médico-cuantitativos específicos medidas no deberían ser reportados en informe de las tarjetas de datos a menos que cumplan los criterios fiables, como procedentes de una gran tamaño de la muestra durante un período de tiempo suficiente, utilizando comúnmente aceptados métodos de ajuste de riesgo-, y entre ellos un proceso de validación. Más médicos individuales no deben ser clasificados sobre la base de los resultados de estas medidas. En lugar de los médicos que deben considerarse como reunión o que no cumplan un nivel aceptable de atención - que tendrán que ser definidos.

El acceso a la información

La información que se recopila y se presenta en centros deben seguir siendo propiedad pública, y el acceso a esta información debe ser libre. Propiedad pública de informe tarjetas pueden impedir que la perpetuación de las disparidades en el acceso a la información. Panelistas vio propiedad pública de tarjetas como una manera de lograr la participación del público y otras partes interesadas en la mejora de la calidad de la atención cardíaca. Debe haber dos tipos de tarjetas: una para los profesionales de la salud y encargados de formular políticas, y una para los pacientes y el público. Hay una serie de razones de por qué esto es necesario. Las dos audiencias tienen diferentes intereses, que requiere un tipo de contenido distinto, y los distintos niveles de comprensión, que requiere formatos diferentes. No obstante, ambos tipos de tarjetas deben seguir siendo propiedad pública. Los responsables de los centros deben utilizar varios métodos de difusión, que llegará a todos los interesados. Estos métodos deben incluir médico-paciente debates, foros abiertos y grupos de debate.

Equidad

CRC debe abordar las cuestiones de equidad. Se debe incluir información sobre la calidad de la atención cardíaca y la asignación de recursos en la atención de la salud diferentes instituciones y regiones geográficas. Equidad intervalo con el principio de acceso a la información. Ineficaces métodos de difusión puede exacerbar las desigualdades existentes entre los pacientes cardíacos. Que viven en zonas rurales o tienen limitado el acceso a las computadoras y la Internet no debería impedir que los pacientes tengan acceso a los centros. El principio de la equidad insiste en que todos los pacientes cardíacos tienen acceso a la información contenida dentro de CRC.

Transparencia

CRC debe estar disponible al público, ya que aumentar la transparencia respecto de la forma en que el sistema de atención de las funciones cardíacas. Señalando fortalezas y deficiencias en el sistema de atención cardíaca, CRC permitirá a los profesionales de la salud y la política sanitaria a los encargados de hacer los cambios necesarios para mejorar la calidad de atención cardíaca, y la rendición pública de cuentas para mejorar la calidad de atención cardíaca. La transparencia es también necesario para los pacientes para lograr una comprensión cabal de la calidad de la atención cardíaca, garantizando el acceso a la información pertinente y exacta. De este modo los principios de transparencia, comprensión, el acceso a la información, y la calidad de la información están interrelacionadas. Por lo tanto la transparencia es fundamental ya que facilita otros resultados deseados.

La rendición pública de cuentas

La rendición pública de cuentas se refiere a la obligación por parte de los profesionales de la salud a aceptar la responsabilidad de la calidad de la atención que prestan. La rendición pública de cuentas se puede aplicar de dos maneras: (1) la rendición de cuentas a la opinión pública independiente de la participación del público, y (2) la rendición de cuentas al público, forzada a través de una asociación con los pacientes. CRC puede ayudar a los proveedores de atención de salud significa "la voluntad de ser responsables de la calidad de la atención que ofrecen al público y satisfacer la necesidad de la rendición de cuentas. La transparencia y el acceso a la información son aspectos clave de la rendición pública de cuentas.

Colaboración entre las diversas partes interesadas

Las boletas deben ser desarrollados en colaboración con todos los interesados, incluidos los pacientes. Los que elaborar y poner en práctica centros interesados deben participar desde temprano y durante todo el proceso de reporte de desarrollo, y de equilibrar las necesidades de los distintos grupos interesados. En su elaboración y aplicación, CRC puede fomentar la colaboración y reducir la ira y la actitud defensiva. Colaboración entre las diversas partes interesadas y la transparencia son un medio de asegurar que los centros son vistos como legítimos a todos los interesados pertinentes.

Legitimidad

La legitimidad, la autoridad moral de CRC, debe ser un aspecto clave del desarrollo y la aplicación de la CRC. Los pacientes de los puntos de vista sobre lo que se necesita en los centros son necesarios para apoyar el principio de legitimidad porque los pacientes están en el centro de atención cardíaca. De los pacientes opiniones son intrínsecamente importante, y las medidas de resultado que se ocupan de los pacientes quiere, la experiencia de los pacientes, tales como medidas, deben incluirse en el informe las tarjetas. Tradicionales indicadores de la calidad de la morbilidad y la mortalidad será insuficiente para satisfacer estas necesidades. Al igual que la morbilidad y la mortalidad, la experiencia de los pacientes medidas también deben ser de alta calidad, la realización del principio de calidad de la información. La legitimidad de las tarjetas de informe también se deriva de la transparencia y la propiedad pública de la información contenida en ellas.

Calidad de la información

Informe de la tarjeta de datos deben ser de gran calidad. Esto significa que los datos deben ser sin prejuicios y ajustados en función de los riesgos y también deben ser producidos y difundidos por una tercera parte independiente y objetiva. Informe tarjetas los interesados deben proporcionar información sobre las cuestiones que pueden ser abordadas por las personas, grupos u organizaciones que se están evaluando. Instituciones similares deben compararse los unos a los otros - por ejemplo, un hospital universitario urbano debe ser frente a igual urbana hospital docente. Esta sensibilidad a la similitud de las instituciones que deberían abarcar también las diferencias en los pacientes proximidad geográfica a las instituciones. Además, los centros deben proteger la intimidad del paciente. La calidad de la tarjeta de datos y el acceso a datos que son importantes en caso de los informes de calificaciones para ayudar a introducir cambios de mejora, en la práctica, los sitios, o estar vinculado a la financiación pública.

Evaluación y mejora continua de la calidad (de los informes)

CRC debe ser útil a los interesados. Mejora continua de la calidad y la eficacia de iniciativas de vigilancia debe estar en su lugar para asegurar los boletines de cumplir sus objetivos. Las medidas que figuran dentro de CRC deberían ser revisado constantemente, a través de la colaboración de múltiples partes interesadas, para garantizar que éstos proporcionan una justa evaluación de la calidad de la atención que se está evaluando, que exige la transparencia de la información recogida. El acceso a los datos de la tarjeta de informe por parte de individuos de cada grupo de participantes, es necesario para la mejora continua de la calidad que deben alcanzarse.

Discusión

En este estudio se desarrolló un marco ético para guiar el desarrollo y la aplicación de los centros (véase la figura 1]. A nuestro entender, este es el primer marco ético para los centros desarrollados, o para la atención de la salud, en general, los informes de calificaciones. Gormley y Weimer desarrollado un marco normativo para las tarjetas de informe que ayudaron a identificar algunas cuestiones clave [4]. Sin embargo, su impacto fue limitado debido a que no se basa explícitamente en la teoría o la moral describe sistemáticamente las opiniones de los interesados. Nuestro marco es un avance, ya que se basa en la teoría ética y en el se describen sistemáticamente las opiniones de los interesados, y por lo tanto, puede servir de guía y es de aplicación en la vida real la política y la práctica.

Mejorar la calidad de la atención cardíaca es el principal objetivo de la ética CRC. Hubo consenso sobre esta a través de todos los grupos de interesados. Por lo tanto, los esfuerzos para desarrollar y difundir una CRC deberían ser congruentes con este objetivo fundamental. Los panelistas identificaron otros nueve elementos: el acceso a la información, comprensión, la equidad, la transparencia, la rendición pública de cuentas, la colaboración de múltiples partes interesadas, la legitimidad, la calidad de la información, y la evaluación y mejora continua de la calidad de los informes.

Este marco ético para el CRC se puede usar para facilitar el desarrollo de las tarjetas de informe. Puede proporcionar orientación para abordar temas difíciles relacionados con las tarjetas de registro. Por ejemplo, el informe de cartas que se han reunido con la ira y la actitud defensiva de los clínicos. En respuesta, este marco sugiere que los clínicos y otras partes interesadas que participen en todo el proceso de reporte de desarrollo, dándoles la oportunidad de identificar sus preocupaciones.

La publicación de los datos de calidad de la atención se ha cumplido con una importante controversia, en particular en los Estados Unidos [15]. Los estudios sugieren que los médicos son escépticos respecto de los datos contenidos en las tarjetas de informe y que esos datos tiene poco impacto en las decisiones de remisión [8]. Además, en pacientes cardíacos han hecho un uso limitado de los anteriores centros para informar a la adopción de decisiones sobre su cuidado [16, 17]. Preguntas acerca de la legitimidad de CRC anterior puede ser una fuente de estas cuestiones. Este marco proporciona orientación para la mejora de la información científica, legitimidad política y moral de datos de la tarjeta de informe. Por ejemplo, para las tarjetas de informe a ser más científicamente y moralmente legítimos a los clínicos, médicos específicos de las medidas cuantitativas no debe ser comunicado dentro de los boletines de datos a menos que cumplan los criterios fiables, como procedentes de una gran tamaño de la muestra durante un período de tiempo suficiente, Comúnmente aceptada la utilización de métodos de ajuste de riesgo-, y entre ellos un proceso de validación. Estos métodos ayudarán a garantizar los temas de evaluación de los centros de manera equitativa. Y para las tarjetas de informe a ser legítima a los pacientes, medidas de resultado de hacer frente a sus necesidades de información deben ser incluidos, y los pacientes deben participar en el desarrollo y la aplicación de CRC. El éxito de las medidas cualitativas que se están empleados en otras áreas de la atención de la salud sugiere esas medidas son posibles [18].

El marco sugiere que los proveedores deben ser identificados como reunión o que no cumplan un nivel aceptable de la atención, y que la relación médico-específicos cualitativos se proporcione información para ayudar a los pacientes cardíacos en el desarrollo de una comprensión cabal de su cuidado. Esta opinión es congruente con los resultados de valor que los pacientes información sobre los aspectos interpersonales de la atención, como la comunicación y la oportunidad [19]. Desde el marco sugiere que los clínicos se informó de reunión como un aceptable o inaceptable nivel de atención, y no clasificados individualmente, el futuro informe de las tarjetas debe frenar significativamente algunos de los incentivos para que los juegos de azar "[5]. Además, este marco ético informe recomienda que la participación de autores de tarjeta proveedores de cuidado de salud en la elaboración de resultados y aplicar medidas de control de calidad de los resultados de exámenes de las medidas para asegurar que una evaluación justa de la calidad de la atención que se está evaluando.

El marco sugiere que la información que figura en el informe de las tarjetas debe seguir siendo de propiedad pública, que el público debería tener acceso a esta información sin cargos, y que esa información permanecer en el dominio público. Propiedad pública de los informes de las tarjetas fue visto como un método para garantizar que los informes de calificaciones no perpetuar las disparidades en el acceso a la información. Además, se considera como un medio de lograr la participación del público y otras partes interesadas pertinentes en el proceso de mejorar la calidad de la atención. En ese sentido, la propiedad pública se puede considerar como un medio de facilitar la rendición pública de cuentas.

Los temas identificados en este marco ético están relacionados entre sí. La transparencia mejora la rendición pública de cuentas al permitir que los profesionales de la salud y encargados de formular políticas a identificar y corregir deficiencias en la calidad de atención cardíaca. Por otra parte, es necesario si los pacientes para lograr una comprensión cabal de la calidad de la atención cardíaca. La transparencia también desempeña un papel importante en la legitimidad de la CRC. Junto colaboración de múltiples interesados y la transparencia son un medio de garantizar la legitimidad de CRC a los grupos interesados. La legitimidad de las tarjetas de informe también se deriva de la propiedad pública de la información contenida en ellas. En este marco ético, la calidad y el acceso a datos de la tarjeta de informe son importantes si los informes de calificaciones para ayudar a introducir cambios de mejora, en la práctica, los sitios, o estar vinculado a la financiación pública. Un CRC tanto describir y comparar la disponibilidad de la atención de la salud a los ciudadanos de una región puede servir, en parte, como un indicador bastante de la forma en la atención de la salud se están asignando recursos. Así centros deberán incluir información sobre la calidad de la atención cardíaca y la asignación de recursos en la atención de la salud diferentes instituciones y regiones geográficas. También son necesarias para la mejora continua de la calidad de los datos de la tarjeta de informe.

Las principales fortalezas de este estudio son que se basa en la teoría y la ética en las experiencias y opiniones de los interesados en la atención cardiaca. Nuestro panel de Delphi consistió en una variada gama de participantes de cardiólogos, a pacientes cardíacos, a los miembros de los medios de comunicación. La diversidad de nuestro grupo da confianza a la validez de nuestros resultados [13]. A pesar de un importante cuerpo de la literatura sobre la atención de la salud tarjetas de informe existe, nuestro marco es la primera en ofrecer orientación ética en el desarrollo y la difusión de esos informes. Además, es la primera que se construirá a través de la colaboración de múltiples partes interesadas.

Limitaciones

La principal limitación de esta investigación es su generalización. Nuestro marco refleja las opiniones de los trece expertos que han participado en nuestras rondas Delphi, y no pueden ser generalizables a otros contextos. Sin embargo, muchos de los elementos de nuestro marco son congruentes con el trabajo de Marshall, Romano, y Davies, que se describe estrategias para maximizar el impacto de la atención de la salud tarjetas de informe [20], y con Gormley y Weimer del marco normativo para la organización tarjetas de informe [4 ]. Esto indicaría que nuestro marco podrían ser aplicables en otros contextos y para otros tipos de tarjetas de informe de la atención de la salud.

Conclusión

Hemos desarrollado un marco ético para guiar el desarrollo, la aplicación y la mejora de los centros. CRC debería mejorar la calidad de atención cardíaca y deben ser informados por los siguientes temas: acceso a la información, comprensión, la equidad, la transparencia, la rendición pública de cuentas, la colaboración de múltiples partes interesadas, la legitimidad, la calidad de la información, y la evaluación y mejora continua de la calidad De la presentación de informes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

DKM concibe el estudio y participó en el análisis de datos y la redacción del documento. SAR tiene la responsabilidad primordial de la reunión de datos y análisis, la escritura y el papel. AR participó en la recopilación de datos y análisis, y la escritura.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por becas de la Fundación del Corazón y los trazos de Canadá (HSF) y Los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) Equipo Interdisciplinario del Programa de Investigación en Salud (IHRT) a la canadiense Cardiovascular Outcomes Research Team (CCORT). DKM con el apoyo de un Ministerio de Salud de Ontario y cuidado a largo plazo su carrera Scientist adjudicación.