Journal of Immune Based Therapies and Vaccines, 2005; 3: 1-1 (más artículos en esta revista)

Vacunación BCG en tres diferentes grupos de edad: de respuesta y la eficacia

BioMed Central
George Briassoulis (ggbriass@otenet.gr) [1], Irene Karabatsou (ggbriass@med.uoc.gr) [1], Vasilis Gogoglou (ggbriass@med.uoc.gr) [1], Athina Tsorva (ggbriass @ med. Uoc.gr) [3]
[1] Departamento de Pediatría, Centro de Salud de Distrito de Markopoulo, Markopoulo Attikis, Grecia
[2] Actualidad afiliación Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría, Hospital Universitario de Heraklion, Facultad de Medicina, Heraklion, Creta, Grecia
[3] Microbiología y Servicios de Transfusión, NIMTS Hospital, Atenas, Grecia

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Resumen
Antecedentes

La protección, que algunos podrían conferir vacunas BCG contra el desarrollo de la tuberculosis (TB) en la infancia, podría ser indirectamente se refleja en el desarrollo posterior de la BCG la respuesta inmune. Los objetivos del estudio fueron examinar la eficacia de las posibles diferencias y después de la reacción a una vacuna BCG liofilizada en diferentes grupos de edad y la evaluación de su protección contra la tuberculosis en el período de un decenio.

Métodos

Se estudió la introducción de esta vacuna PPD-reacción de la piel y la formación de cicatrices en tres diferentes niveles escolares, que corresponden a las edades de 6, 12 y 15 años, vacunados con una vacuna BCG liofilizada (Instituto Pasteur), que actualmente se utiliza en nuestro país. Durante 10 años de seguimiento de las denuncias de casos de tuberculosis en vacunados y no vacunados adolescencias hasta 24 años de edad que fueron analizados y comparados con el número de casos acumulados observado en la población adulta de los dos territorios vecinos (vacunados y no vacunados) .

Resultados y Discusión

Hubo una correlación significativa (r 2 = 0,87, p <0,0001) entre la tuberculina induración y la formación de cicatrices. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de edad (6, 12, y 15 años de edad, respectivamente) con respecto al diámetro de induración de tuberculina o la formación de cicatrices. Aunque el 34% de los de 10 años más tarde se induraciones impredecible relacionadas con la iniciales (al alza oa la baja), que se correlacionó significativamente (r 2 = 0,45, p = 0,009). El porcentaje relativo de la tuberculosis para los 14-24 años-grupo de edad de adultos de la población estudiada fue significativamente menor entre los niños vacunados en comparación con los no vacunados de la población del mismo grupo de edad (17/77, 22% versus 71/101 , El 70%, p <.0001).

Conclusión

Nuestros datos sugieren que la vacuna BCG liofilizada utilizados para la BCG en los programas de los diferentes grupos de edad es igual de eficaz y satisfactoria puede conferir protección contra la tuberculosis en la pubertad.

Antecedentes

Como un tercio de la población del mundo ya está infectada por el Mycobacterium tuberculosis (TB), el control eficaz de la tuberculosis, una de las más graves amenazas para la salud, es más eficaz a través de una combinación de la quimioterapia y la vacunación. Bacilo de Calmette-Guerin (BCG), la vacunación es obligatoria en 64 países y recomendó que en otros [1]. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud amplió los programas de vacunación BCG recomendó a los 3 meses [2], mientras que en muchas zonas existe una vacunación en el momento del nacimiento [3], en la escuela y la entrada en la adolescencia [4]. La política en Grecia durante algunos años ha sido la de recomendar la vacuna BCG en las escuelas rutinariamente a los niños de 11 años a 13 años, pero ajustada a un índice actual de la infección tuberculosa del 3,4%, este calendario ha sido recientemente refrendada por el que ofrece la vacuna entrada en la escuela ( Las edades de 5 a 7 años), hasta que el riesgo de infección es baja en todo el mundo en Grecia. La justificación de la continuación de la vacunación en todo el país, incluso aunque la tuberculosis es ahora raramente encontradas en algunas zonas, está relacionado con la movilidad de la población: estudio de muchos jóvenes, ingresar en el ejército, o buscar trabajo en las zonas donde la tuberculosis es más frecuente [5] .

La eficacia de la vacuna BCG, sin embargo, ha sido fuertemente cuestionado [6]. Los estudios en niños mayores y adultos mostraron un 77% de protección en Gran Bretaña [7]], sólo el 14% en el sur de EE.UU. [8], y ninguna en Madras [9]. Además, en un estudio retrospectivo de 22 niños con tuberculosis de la columna vertebral en un país en desarrollo, dio a todos una historia de la vacuna BCG cicatrices [11]. Además, varios informes recomendando la continuación de la política de vacunación BCG ofrecidas rutinariamente en las escuelas, están preocupados por la influencia de la calidad de la vacuna, su transporte, y la técnica de su aplicación en la protección obtenido [10]. La laxitud en el control de la tuberculosis y los programas de VIH generalizada podría también parecen tener un papel en la reciente reurgence infección de la tuberculosis en todo el mundo [11]. Sin embargo, metodológicos y estadísticos reevaluación ha mostrado que los diferentes biológicos y de las condiciones ambientales en los estudios individuales y, principalmente, los prejuicios o la insuficiencia de potencia estadística puede haber contribuido al conflicto de datos [12]. Recientemente, los resultados a los 15 años demostró que aún en las poblaciones con altas tasas de infección y de alta sensibilidad no específica donde BCG no ofrece ninguna protección contra las formas adultas de bacilar pulmonar, la tuberculosis, la BCG que ofrece cierto grado de protección general (hasta el 50%) en Niños [13].

BCG inducida tuberculina sensibilidad es un carácter cuantitativo y se ha utilizado para comparar la eficacia de la vacuna. Se ha sugerido también que la protección que algunos podrían conferir vacunas BCG contra el desarrollo de la tuberculosis en la infancia, podría ser indirectamente se refleja en el desarrollo posterior de la BCG la respuesta inmune [14, 15]. La investigación preliminar, sin embargo, se ha limitado a examinar la eficacia de la congelación de las vacunas sólo secas, y no se ha extendido para estudiar las propiedades inmunológicas de las vacunas BCG liofilizada, que actualmente se utiliza en Europa. Además, esos estudios se han limitado a evaluar correctamente orientada hacia el efecto protector de la BCG en los asiáticos, ya sea infantil o neonatos de alto riesgo, por lo tanto, incluyendo también algunos detalles para permitir la evaluación de las principales manifestaciones clínicas de la inmunidad adquirida y extraer las conclusiones acerca de la indiscutible importancia y Sus derivados consecuencias en la población en general.

Como parte de una posible evaluación de la eficacia de una vacuna BCG liofilizada utilizados en los actuales planes de BCG en Grecia, tuvimos la oportunidad de evaluar su respuesta inmunológica para estudiar las interrelaciones entre la introducción de esta vacuna tuberculina sensibilidad y la formación de cicatrices, y para analizar su Datos epidemiológicos en niños que habían recibido BCG en tres diferentes grupos de edad. Durante la próxima década, comparativamente registró a los 10 años informó de los casos de tuberculosis en vacunados y no vacunados adolescentes hasta 24 años en nuestro territorio y en una zona vecina no cubiertos por similares programa preventivo, y en comparación a los 10 -- Años el número de casos acumulados observado en la población adulta de las dos zonas.

Métodos
Los participantes

Intradérmica de la vacuna BCG se ha ofrecido rutinariamente a los niños en edad escolar que viven en el distrito de la zona cubierta por nuestro centro de salud desde 1988 y continúa hasta la fecha. Los niños que participan en el programa preventivo de 1/10/1988 a 1/10/1993 se matricularon en el estudio. Para limitar las fugas, BCG régimen se aplica cada año en tres diferentes niveles escolares, que corresponden a las edades de 6, 12 y 15 años, respectivamente. Todos los niños supervisados en cada una de las cohortes se documentaron a recibir su primera vacuna BCG cuando se encontraban en sus respectivos grupos de edad y no han sido vacunados previamente (no hay neonatal BCG programa en Grecia y también todos los niños que han tenido la prueba de tuberculina negativa Antes se había inscrito en el estudio). Los niños, que habían recibido la vacuna BCG al nacimiento o en cualquier otro momento, a causa de contacto con un conocido caso de la tuberculosis, fueron excluidos del estudio. Asimismo, notificó a los sujetos dada la quimioprofilaxis, si la tuberculina positiva o negativa, también fueron excluidos del análisis. De un total de 1124 escolares vacunados incluyeron en el análisis final (grupo A), 394 recibieron su primera vacunación a la edad de 6 y, en consecuencia, se clasificaron en los 6 años de edad, grupo, 483 en los 12 años de la primera vacunación y 247 en el grupo Los 15 años de la primera vacunación.

Metodología

Vacuna fue administrada por un médico y equipo de salud de los usuarios con experiencia en la técnica de vacunación. Vacuna liofilizada (0,1 ml, Pasteur inst.) Fue inyectado dentro de la dermaly más de la inserción del músculo deltoides izquierdo para producir un bien de alrededor de 7 mm de diámetro, utilizando una jeringa y una aguja de 27 G para cada persona [ 10]. La vacuna reconstituida utilizado en nuestro centro contiene alrededor de 0,15 mg de peso húmedo Galmette-Guerin organismos por ml, lo que implica una concentración de unidades formadoras de colonias de organismos viables, de 6 × 10 6 / ml. En todos los casos de 10 UI de PPD se realizó tres días antes de la vacunación, junto con un examen clínico. Pruebas de la tuberculina se repitió tres meses después de la vacunación cuando los niños fueron examinados de nuevo. El resultado fue leído tres días más tarde y la induración de 6 mm o más, cuando se leen a través del antebrazo, se consideró como resultado positivo [14]; induración de 4-5.9 mm como una débil y positiva la induración de menos de 4 mm como PPD - Negativo. La formación de cicatrices fue clasificada como verdadera cicatriz (> 2 mm), diminuto (≤ 2 mm), o no visible [10]. Ningún otro inmunológica se realizaron estudios para correlacionar la inmunidad a BCG con la evaluación de otros in vitro respuestas a la vacunación, ya que en ese programa masivo no sería posible hacer muchas cosas en muchas personas en poco tiempo, especialmente, en un entorno escolar . Como el estudio no afectará a la atención de los pacientes, la junta de revisión institucional renunciado a la necesidad de consentimiento informado de los padres.

Sub cohortes

Los que han dado un resultado negativo reanalizada el plazo de un mes. En demostrado tuberculina negativa respondedores (Mantoux <4 mm), la revacunación se sugirió, y si se obtuvo el consentimiento, se le dio la vacuna aparte del sitio de la cicatriz anterior de la vacuna BCG (grupo R), en lo que se informó anteriormente [10] .

Controles

Los niños en las escuelas que no participan en el programa de profilaxis con BCG (escuelas vecinas en las zonas no cubiertas por nuestro centro de salud), fueron utilizados como controles para el periodo de seguimiento (no vacunados adolescencias). En 1340 el control total de los niños de los grupos de edad comparativa se registraron el mismo periodo de tiempo. Los dos territorios tienen similar población, de acuerdo a los últimos datos disponibles (2001) por el Centro Nacional de Estadística (375024 vacunados y no vacunados 348.236).

Seguimiento

Pruebas de la tuberculina se repitió diez años después de la vacunación en una pequeña proporción de niños, que asisten a la escuela y aún si un consentimiento informado de los padres habían sido previamente obtenidos. Asimismo, durante la década intervino, comparativamente registró a los 10 años informó de los casos de tuberculosis en vacunados y no vacunados adolescentes de más de 14 hasta 24 años de edad en los dos territorios. Los datos fueron extraídos de los registros del Centro de Salud y el Centro Nacional de Estadísticas de Enfermedades Infecciosas, y posteriormente fueron analizados y comparados con los de 10 años el número de casos acumulados observado en la población adulta (más de 25 años de edad) en las mismas zonas (vacunación Área cubierta por nuestro centro de salud y no vacunados vecinas área no cubierta por nuestro centro de salud). No hubo ninguna información epidemiológica disponible sobre la incidencia de la tuberculosis en los 6 hasta los 14 años de edad.

Análisis estadístico

Métodos para la evaluación de datos de importancia incluyen la muestra de dos hipótesis nula para un test de dos colas, la de Mann-Whitney U test y la prueba de x 2 con Yates' corrección, utilizando un paquete estadístico estándar.

Resultados
Tolerabilidad

En todos los sujetos de prueba de tuberculina antes de la vacunación dio un resultado negativo, y sobre la base de la historia o el examen clínico no hay contraindicación para llevar a cabo la vacunación BCG. El procedimiento fue bien tolerada, sin casos de osteopatía y sólo muy pocas de las reacciones, como, tres casos de linfadenopatía transitoria y una de local absceso subcutáneo.

Grupos de edad

Los detalles de las pruebas de tuberculina y la formación de cicatrices, en cada grupo de edad se muestran en las figuras 1 y 2. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de edad (6, 12, y 15 años de edad, respectivamente) con respecto al diámetro de induración de tuberculina o la formación de cicatrices. La media (SD) de diámetro de la reacción de tuberculina fue 11.13 (4.20) mm. La distribución de los diámetros de induración de Mantoux que parecía ser una de la curva normal con los límites de confianza del 95% fijado en 2,73 mm y 19,53 mm (distribución binomial). Amplia búsqueda no reveló pruebas de la tuberculosis activa en los escolares de la tuberculina con una induración mayor o igual a 20 mm. Aunque 1034 (92,2%) sujetos dieron positivo posterior a la vacunación contra la reacción de tuberculina, 45 (4%) dieron una débil positiva la induración, y 43 (3,8%) dio una prueba negativa-PPD. Real formación de cicatrices se ha desarrollado en el 96% de los vacunados escolares y una pequeña cicatriz (≤ 2 mm) en el 3,5%.

Tuberculina induración y la formación de cicatrices

Hubo una correlación significativa (r 2 = 0,87, p <0,0001) entre la tuberculina induración y formación de cicatrices (Figura 3]. El cuadro 1 muestra que ninguno de los niños sin la formación de cicatrices ha desarrollado PPD-reacción positiva. En cambio, el 99,4% de los niños con la prueba cutánea de la tuberculina positiva exhibió la formación de cicatrices en comparación con sólo el 39,5% de los que fueron negativos para la reactividad de la tuberculina (p <0,001). En consecuencia, la posibilidad de que un escolar a no desarrollar una cicatriz visible ha sido significativamente mayor entre los niños de Mantoux negativo que entre los que presentan, ya sea con un Mantoux positiva (p <0,001), o la debilidad de pruebas de tuberculina positiva (p <0,001) . El verdadero porcentaje estimado de la posibilidad de ausencia de la formación de cicatrices en los niños Mantoux negativo se ha incluido entre los límites del 95% de 14% y 38%, el valor más posible sido un porcentaje estimado de 23% (distribución binomial).

Tuberculina negativos tenían más probabilidad de desarrollar una pequeña cicatriz que los sujetos con una positiva (p <0,001) o de la debilidad de la prueba de Mantoux positiva (p <0,025), respectivamente. No ha habido un mayor porcentaje de pequeñas cicatrices en niños con tuberculina induraciones de 4-5,9 mm con respecto a las que la próxima serie (6-9 mm) de diámetro de induración (p <0,001). El porcentaje estimado real de la presencia de una pequeña cicatriz en los niños con una reacción de tuberculina de menos de 6 mm se ha incluido entre los 95% los límites del 42% al 54% (media de 47%, la distribución binomial)]

Negativo reactores

De los 43 reactores de la tuberculina negativa, 32 casos fueron revisados. La falta de reactividad fue confirmada y los 32 tenían la vacuna BCG repetirse. Sorprendentemente, después de la revacunación, los niveles de reactividad a 10 UI de PPD (90,6%) fueron similares a los documentados en la reactividad de las tasas de vacunación inicial de la cohorte grupo A (92,2%, NS), que corresponde al 100% la formación de cicatrices. Además de la distribución aparentemente similares induraciones de la tuberculina (p <0,42), sino también una media similar entre los grupos (grupo R 12,76 (5,40) vs 11,13 mm (4.20) mm para el grupo A, p = 0,1).

Seguimiento
Discusión

Debido a los resultados contradictorios de los principales ensayos controlados, la vacuna BCG contra la tuberculosis sigue siendo controvertida a pesar de más de 50 años de uso. La amplia gama de BCG eficacia protectora de los valores de los ensayos se extendió desde el 75%, lo que supone una protección sustancial de la vacuna [3] a las negativas que indica una mayor tasa de tuberculosis entre los vacunados que los controles [16].

Aunque el estado de tuberculina después de la vacunación no se cree que influyen en el grado de protección que ofrece la BCG, los niños que no llegó a ser sensible a la tuberculina, ya sea posteriormente murió de tuberculosis diseminada [17] o desarrollado meningitis tuberculosa [18]. Además, el aumento relativo de la tuberculosis en todo el unimmunized cohortes de nacidos en un país europeo después de 1975, en comparación con la BCG todo inmunizados cohortes nacidas allí en el período 1969-1974 fue, a finales de 1984, estimado en 6 (95% de confianza Intervalo de 2,3 a 16,1) [19]. Posteriormente, cuando un alto nivel de vacunación después de la respuesta inmune se logró, la estimación de la eficacia protectora de la vacuna demostró ser un 64% con 95% de confianza de 43% y 77% y la fracción de prevención 0,50 [15].

Resultados de dos centros en el Reino Unido mostró que sólo el 45-46% de los niños fueron vacunados, cuando la prueba de Mantoux positiva entre las edades de 3 meses y 2 años [20], el 25% no tenía ninguna cicatriz visible [21]. Otro estudio llevado a cabo en un tercer centro, sin embargo, mostró que 353 (98%) de un total de 361 recién nacidos de Asia dada la BCG se tuberculina positiva cuando se analizaron tres meses más tarde [14]. Tuberculina tasas de conversión de 93% o 88% también se establecieron después de la vacuna BCG en 15 término y 8 de la validez de los recién nacidos a término, respectivamente [22]. Además, un estudio más reciente de Asia entre los 193 vacunados reveló un positivo posterior a la vacunación de las pruebas de tuberculina en 184 de ellos (95%) [15], estos resultados son consistentes con los del presente estudio confirma una prevalencia del 94% de la respuesta inmune a BCG en una muestra de 1124 escolares vacunados griego. Si la inmunidad es la causa de la disminución de sensibilidad a la tuberculina después de la vacunación, entonces una proporción relativamente constante de los niños de Asia o Grecia se espera que sea no reactores a la tuberculina después de la vacunación. En otro estudio, siendo significativamente mayor la proporción de neonatos que recibieron BCG japoneses resultaron ser los convertidores de tuberculina (74,7%) en comparación con los que recibieron BCG británicos (51,4%). En nuestros grupos de estudio no hay diferencia entre un principio o repetidamente niños vacunados (92% vs 90%), y esto se refleja también en la frecuencia de la no visible cicatriz formaciones. En los reactores negativos, sin embargo, la vacuna BCG podría haber desencadenado de protección (tipo Lister), en lugar de antagonistas (la tuberculina o tipo de Koch) reacciones, que han sido los que se especuló más de protección [23]. Similar a los resultados de otro estudio realizado en recién nacidos [24], también no observó ninguna diferencia significativa en el promedio de reacción de tuberculina, la positividad de la tuberculina y media el tamaño de la cicatriz de acuerdo a diferentes grupos de edad en la administración.

Los resultados de nuestro estudio confirman una alta correlación positiva entre la formación de cicatrices y posterior vacunación de la tuberculina entre los escolares la sensibilidad en las diversas edades. Este resultado es notablemente similar a la sugerida por los informes de la India y los Estados Unidos, que han demostrado que el tamaño de la cicatriz de BCG se asoció con una considerable mejora en la sensibilización a la tuberculina [25, 26]. Del mismo modo, en un reciente estudio de la prevalencia de positividad de la prueba cutánea fue también sistemáticamente mayor entre las personas en comparación con aquellos sin una cicatriz de BCG [27]. Nuestros datos confirman esta tendencia, ya que los niños que no producen una cicatriz de BCG no tenía pruebas de una positiva después de la vacunación contra la respuesta inmune a la prueba cutánea de la tuberculina. Es importante señalar, sin embargo, que la prueba cutánea de reacción negativa puede estar asociado con real (46,5%) o diminuta cicatriz (39,5%) la formación (37 o 43 pacientes, el total de 86%). Debe ser observado también que en contraste con la mayoría de los estudios anteriores, este estudio usa una vacuna liofilizada, lo que demuestra las características básicas de una vacuna BCG utilizado recientemente en un país occidental a partir de la entrada del nuevo milenio.

El 1079 sujetos con una cicatriz se supone que han montado una primera respuesta a la vacunación, tal como se refleja por una fuerte respuesta inmunitaria positiva en el 1030 de ellos (99,4%). Posiblemente, unos pocos o de la debilidad de la respuesta negativa se debe a consecuencias fisiológicas tales como el estado nutricional general de salud, y en especial virulencia prevalencia de micobacterias atípicas [23], una infección con M. Kansasii 80% de la aproximación de las posibilidades de protección que ofrece la BCG [28]. Además, en una población con un bajo nivel de sensibilidad a la PPD (mediana reacciones en la piel de 3 mm), el 36% de los sujetos dio una mayor respuesta a un antígeno atípicos como PPD-B [29]. Es poco probable, sin embargo, que todos los resultados fueron negativos causados por este, ya que la mayoría de los niños de Mantoux negativo resultó ser positivo para los reactores después de que experimentó a repetir la vacuna BCG. Este hallazgo, que ha sido mejorado aún más por un observó similar a la esperada, de acuerdo con nuestros resultados, la distribución de la tuberculina induraciones, está de acuerdo con informes recientes, lo que sugiere que la revacunación dado lugar a un importante aumento de la positividad de la tuberculina a 10 y de otros reactivos de la prueba [30].

En consecuencia, parece poco probable que la alteración de la reacción a la tuberculina en algunos de los sujetos vacunados recientemente había sido causado por un defecto de reconocimiento inicial del antígeno o la imposibilidad de mantener esta información o incluso por una falta de linfocitos sensibilizados para reaccionar porque la persona Se ha malnutridos o una grave infección [23]. Por el contrario, hay pruebas circunstanciales de que incluso cuando se administra en el momento del nacimiento, BCG logra tuberculina conversión en una alta proporción de los recién nacidos [31], sin distinción de raza [32], el origen étnico [33] o la prematuridad [24]. Dado que la edad no ha sido un factor importante para influir en la respuesta inmune BCG en el presente estudio, la edad de la masa vacuna debe ser ofrecido a debería ser idealmente ajustada a la que, poco antes de la tasa de infección va a ser acelerado [6].

A pesar de que la media (SD) de diámetro post reactores de la tuberculina en nuestro estudio fue inesperadamente alta, (11.13 (4.20) mm), este fue significativamente inferior a una media de 17,9 mm, naturalmente, calculado para sujetos infectados [33, 34] y no fue significativamente Diferente de la media reacción postvacunal de 9.4 (2.7) mm reportados por otros [15]. Sorprendentemente, también, una gama mucho más amplia de distribución de la tuberculina induraciones se ha incluido entre los límites de confianza del 95% de la muestra (2.73-19.53 mm). De hecho, un 71,1% de los que tienen una débil positivo de Mantoux (4-5.9 mm) exhibió una cicatriz de más de 2 mm, que ha sido sugerido anteriormente para representar adecuadamente a una respuesta inmunitaria a la vacuna BCG [35]. El resto de ellos (28,9%) exhibieron una pequeña cicatriz de BCG, subrayando presumiblemente bastante más suave y más amplia zona de transición entre PPD reacciones positivas y negativas. El examen de dos nuevos lotes de la tuberculina, Stanford JL y Tala-Heikkila encontró que el tamaño medio de la cicatriz de BCG fue de 8,1 (DE 4,8) mm, y existe una tendencia a asociar más pequeñas cicatrices con BCG más pequeños tuberculina respuestas, que no alcanzó Importancia [36]. Aunque esa explicación para el extremo derecho de la curva parece estar en desacuerdo con la hipótesis de que las reacciones mayores de 10 mm de diámetro, es probable que representan la infección [30], una amplia zona de transición similares para la variable reacciones positivas también se apoya firmemente en Nuestro estudio de la demostración de un PPD negativo anteriores pruebas, seguida inmediatamente por la vacuna BCG, que ha sido poco precedió a la inversión de la tuberculina. Así, la gran reacción de tuberculina logrado en una proporción importante de los niños poco después de BCG podría simplemente representar un fuerte mediada por células individualizadas respuesta inmune entre las expresiones del recientemente adquirido inmunidad. Además, la vacuna BCG en el momento del nacimiento y para los niños en edad escolar causas reactividad a la tuberculina, que persiste de 20 a 25 años, de manera que un diámetro de induración> 15 mm no excluye un origen vacunal [37]. Del mismo modo, en nuestro estudio entre los escolares, no significativa disminución de la inmunidad a BCG se demostró 10 años después de la vacunación inicial. También mostró que, si bien la respuesta inmune a BCG persistido durante tanto tiempo, las respuestas individuales varía ampliamente (al alza oa la baja) en 1 / 3 de los niños, en el sentido de que no pueden ser extrapolados. En un estudio reciente, antes de la vacuna BCG tiene una fuerte influencia en los resultados de las pruebas de la piel <o = 18 mm de diámetro entre las personas <40 años, en comparación con la influencia de los factores predictivos de M. Infección de la tuberculosis [38]. Para los sujetos vacunados con una prueba de tuberculina negativa anterior, también es necesario excluir el efecto booster. Así, de acuerdo con nuestros resultados y los de otros [39], un diámetro de induración> 15 mm no excluye un origen vacunal [38]. Además, en algunos casos, esta reacción también podría sugerir que la sensibilización a micobacterias especies podría haber ocurrido a una edad muy temprana. Aunque esa sensibilización podrían no ser detectados por la prueba de la tuberculina, que pueden influir en la respuesta a la vacuna BCG [40]. La marcada diferencia de velocidad de reacción de tuberculina entre los pueblos indios apoya firmemente esa influencia de la exposición a las micobacterias en el medio ambiente [27]. Aunque se ha constatado que en una población con un alto nivel de sensibilidad a la PPD (mediana reacción cutánea de 12 mm), sólo el 7% de los sujetos a prueba dio una mayor respuesta a un antígeno que a los atípicos PPD [31], la determinación de la Distancia óptima de las reacciones a la vacuna BCG en una población dada es una cuestión más polémica, que no puede ser resuelto por completo sin más información acerca de las interacciones entre la calidad de la vacuna, el tiempo transcurrido, la prevalencia y la virulencia de las micobacterias atípicas, el efecto de refuerzo , La memoria inmunológica y los mecanismos de su capacidad de respuesta a otros reactivos [40]. Por tanto, no es posible, a fines del período posterior a la vacunación de distinguir entre una reacción de la tuberculina causada por la infección virulenta supra-y un resultado de la persistencia de la sensibilidad posterior a la vacunación, incluso en el caso de una fuerte reacción positiva a 10 UI de tuberculina PPD.

Repetir la vacuna BCG, la malnutrición, y con cicatrices de BCG presente dificultades de hacer un diagnóstico de la tuberculosis, pero no afectan a la reactividad y el PPD hizo hincapié en la necesidad de que la evaluación clínica exhaustiva [41]. Aunque, de alta sensibilidad a la tuberculina en niños escolares sanos puede ser mantenido en parte por el contacto con micobacterias ambientales, atribuyendo un «positivo» de Mantoux pasado respuesta a la vacuna BCG puede alentar una falsa sensación de seguridad en los contactos recientemente expuesto a un caso de tuberculosis infecciosa. Los resultados confirman la hipótesis de que el principal inconveniente de la BCG es que las nubes interpretación de la prueba de la tuberculina [42]. Estos resultados, sin embargo, hacer también sugieren que la notificación de la tuberculina después de la vacunación induración diámetro de unos 3 meses después de BCG, bien podría servir como una medida legítima de control en el caso de diagnóstico clínico de la tuberculosis [43], ya que después de la vacunación Reacciones de la piel por lo general tienden a disminuir con el tiempo. Otros factores, como la edad de los contactos y la situación de esputo el caso índice son determinantes importantes del grado de aumento de la sensibilidad de tuberculina [44]. Sin embargo, por el aumento del milenio, los nuevos ensayos en sangre (QuantiFERON-TB, CSL Limited), que miden la producción de interferón gamma cuando M. tuberculosis específicas de las proteínas, como el ESAT-6, son incubados con muestras de sangre venosa, son prometedores Para el reconocimiento de la infección por Mycobacterium tuberculosis, ya que no son influenciados por la exposición BCG pasado [45].

Aunque la vacunación no impide el establecimiento de la infección en una persona expuesta a bacilos tubérculo, su efecto es limitar la multiplicación y difusión de los bacilos tubérculo y en el desarrollo de lesiones después de la infección. El efecto directo de la vacuna BCG se define como la prevención de la tuberculosis en las personas vacunadas y de los indirectos como la reducción de la tuberculosis en la población en su conjunto [30]. Los resultados de los laboratorios de investigación epidemiológica, sin embargo, mostraron una variación considerable en la actual política de vacunación BCG en diferentes distritos mientras que la población es muy móvil [37]. Para permitir que la proporción de jóvenes no vacunados a aumentar mientras que más de 3.420 nuevos casos de esputo positiva de la tuberculosis se reportan cada año en Grecia - ahora mucho más aumentó entre los de las víctimas del SIDA aumenta el riesgo de enfermedad, que bien pueden no ser diagnosticados hasta que otros han sido Infectados [46].

Dado que existen pruebas en el período neonatal, pero no en la infancia, desafiando la opinión de que la sensibilización es esencial para la protección [47], la hipótesis de que un test cutáneo positivo tras la vacunación es un indicador de la inmunidad inducida por la BCG contra Mycobacterium tuberculosis podría no tener Sido la correcta. Pensamos, sin embargo, que debido a una alta tasa de conversión de la prueba cutánea PPD después de la vacuna BCG en niños en edad escolar y su reactividad persistente durante 10 años podría aumentar tanto el grado de protección ofrecido por BCG, debe concluirse que la vacuna BCG liofilizada particular utilizado para BCG programas en las escuelas griegas satisfactoria puede conferir protección contra la tuberculosis en la pubertad. Nuestros resultados son reforzados por las conclusiones de un estudio reciente, que muestra que la vacunación de BCG en el momento del nacimiento y para los niños en edad escolar causas reactividad a la tuberculina, que persiste de 20 a 25 años [48]. La disminución registrada de la tuberculosis entre los adolescentes vacunados en la zona, destaca la necesidad de mantener y, siempre que sea posible, intensificar la búsqueda de casos de prevención y medidas en todos los grupos en situaciones especiales de riesgo [49], pero también podría sugerir que la continuación de la oferta de masa Vacuna BCG debería ser, idealmente, mantenido en todas partes, incluso en regiones que actualmente tienen una baja prevalencia de TB [5]. Del mismo modo, en vista de la actual incidencia de la tuberculosis en Finlandia y la probabilidad de que los ganglios linfáticos y la sensibilidad a las infecciones de micobacterias ambientales aumentará, continuó la vacuna BCG al nacer se ha recomendado [37].

Una de las principales limitaciones de este estudio es que el tamaño de la muestra para una comparación de la aparición de enfermedades entre el estudio y el control de los grupos es demasiado pequeña y, por tanto, estadísticamente suficiente para este tipo de análisis. Además, no sería posible en la práctica para el seguimiento y registro de las enfermedades que se manifiestan en las cohortes, ya que no había ningún sistema de importar datos de los hospitales o agencias de seguros en el centro de salud y los pacientes no suelen revelar tales confidentialities médico por sí mismos. En consecuencia, ya que había cubierto todos los centros en los tres diferentes niveles de edad-en nuestro territorio, y no había ningún programa ejecutándose BCG en el control de territorio, que hizo la lógica presunción de que la vacunación es generalizada en nuestro territorio, y ausentes en el otro. Una grave limitación de esta hipótesis, sin embargo, es la condición previa de un segundo supuesto de que no significativa la migración y que no existen diferencias significativas en la prevalencia de la infección latente de TB o la proporción de casos de adultos con baciloscopia de esputo positiva, debe haber ocurrido durante el período de estudio. Por todas estas razones, la prevención parte de este estudio no es tan fuerte y en consecuencia no ha sido el criterio principal de valoración del estudio. Otra limitación del estudio es que no tuvo éxito en el seguimiento de todas las cohortes más, la verificación periódica ellos algunos años más tarde para evaluar las diferencias relacionadas con la edad que pueden haber sido importantes en términos de debilitamiento en las respuestas. Los niños de los 12 y 15 años de edad, las cohortes había terminado la escuela, se convirtió en el cohortes incompatibles, y aún cuando los datos de carácter personal están aún disponibles (direcciones, teléfonos) se encontró muy difícil reunir a la gente de vuelta al centro de salud. La respuesta de los pacientes volvió a someter a prueba, sin embargo, puede ofrecer una idea realista de lo que la reacción podría haber sido encontrado en los otros grupos de edad.

Continuación de los programas de BCG fácilmente podría trabajar como un puente de la entrada era de la nueva generación de vacunas contra la tuberculosis. Ya se ha demostrado que la vacunación con antígeno ESAT-6 de Mycobacterium tuberculosis, que es un objetivo dominante de la inmunidad celular en la fase temprana de la tuberculosis, emitido en una combinación de lípido A monofosforilado y dimetil dioctadecylammonium bromuro, que se adyuvante efficients Para la inducción de la celular y la respuesta inmune humoral, suscitó una fuerte ESAT-6-específica de células T y la respuesta de inmunidad protectora comparables a los que se logran con Mycobacterium bovis BCG [50]. Como un tercio de la población del mundo ya está infectada por el Mycobacterium tuberculosis, y porque la respuesta inmune adquirida está mediada por los diferentes conjuntos de células T, dos tipos de vacuna puede ser necesaria: uno para la erradicación de la infección ya establecida y el otro para combatir rápida de Microbios invasores [51]. Mientras tanto, el énfasis debe ser colocado especialmente en la importancia de la calidad, el transporte y la preservación de la vacuna y en la técnica de aplicación [10], que pueden ser responsables de la gran divergencia de resultados de los ensayos prospectivos BCG en varios países, que han llevado A las actuales dudas sobre la eficacia de la vacuna BCG en la prevención de la tuberculosis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

GB concibe el estudio, participaron en su diseño, y redactó el manuscrito. CI participó en la recogida de los datos y realizó el análisis estadístico. VG recogida de los datos y la coordinación y la ayudó a redactar el manuscrito. AT participado en el diseño del estudio y se realizó el análisis estadístico. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Damos las gracias a la salud de los visitantes y trabajadores sociales de nuestro Centro de Salud por su colaboración y apoyo en la realización de este estudio.