Epidemiologic perspectives & innovations : EP+I, 2005; 2: 2-2 (más artículos en esta revista)

Perspectiva histórica: Los determinantes sociales de la enfermedad - algunas de las raíces del movimiento

BioMed Central
S Leonard Syme (slsyme@berkeley.edu) [1]
[1] University of California, Berkeley, School of Public Health 140 Warren Hall, Berkeley, CA 94720 USA

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Resumen

Esta es una cuenta de los primeros días de la investigación sobre los determinantes sociales como he experimentado. Describir mi tiempo como uno de los cuatro becarios en un nuevo programa de formación de médicos en Sociología en la Universidad de Yale y la forma en que llegué a ser el primer Sociólogo empleados en los EE.UU. Servicio de Salud Pública. Luego se convirtió en el primer Secretario Ejecutivo de un nuevo Estudio de la Sección de la NIH trata de un número pequeño de la beca de investigación propuestas en el ámbito de la Epidemiología. Mi cuenta se ocupa de algunas de mis experiencias en el desarrollo de este campo, que culminó con mi nombramiento como el primer sociólogo para convertirse en un profesor de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública.

Introducción

En 2001, un colega y yo escribí un artículo describiendo un fenómeno notable: entre los años 1995 y 2001, ha habido diez libros publicados que se centró en los determinantes sociales de la enfermedad [1]. Nos sugiere que esta explosión de los trabajos marcó la mayoría de edad del ámbito de la epidemiología social. Desde que apareció en papel, más de una docena de nuevos libros se ocupan de Epidemiología Social se han publicado, más de una docena de informes del Instituto de Medicina (Consejo Nacional de Investigación) se han escrito sobre temas tales como los enfoques sociales y de comportamiento a las desigualdades raciales y étnicas En la salud, y cientos de artículos periodísticos se han escrito sobre estas cuestiones.

Además de estas publicaciones e informes, la Fundación Robert Wood Johnson ha establecido recientemente un nuevo programa para la formación postdoctoral estudiosos en un campo como la que se refieren a la Salud y Sociedad; este programa de capacitación tiene un fuerte énfasis en el estudio de los determinantes sociales de la enfermedad Y es, en mi opinión, la primera gran iniciativa nacional nunca adoptadas para formar a los estudiantes de epidemiología social. Tal vez en respuesta a estos acontecimientos, se me preguntó por el Departamento de Epidemiología en la Escuela Mailman de Salud Pública en la Universidad de Columbia a dar una conferencia sobre "Los Determinantes Sociales de la enfermedad: Las raíces del Movimiento". Querían que les describen el "inicio" de la esfera de la epidemiología social sobre la base de mi experiencia personal. He recibido muchos comentarios después de hablar sugiriendo que podría ser de interés para registrar mis observaciones en forma publicada, y ese es el propósito del presente documento.

Por supuesto, es presuntuoso para mí hablar de los inicios de este trabajo basado en mi propia exposición limitada. El verdadero comienzo probablemente comienza con Hipócrates y comprende los principios de otros estudiosos como Louis Villerme, Rudolph Virchow, Edgar Sydenstricker, y Emile Durkheim, así como los estudiosos más recientes, como Thomas McKeown, Saxon Graham, Mervyn Susser, Leo Reeder, Bruce Dohrenwend, Sol Levine, y John Cassel. Mi limitada experiencia personal, por lo tanto, deben ser consideradas dentro de este mismo contexto mucho más amplio.

Análisis

Mi primer intento de pensar en mis inicios de los trabajos de epidemiología social se describe en el Prólogo a la Berkman / Kawachi libro de texto sobre la Epidemiología Social [2]. Como he indicado en ese Prólogo, mi pensamiento acerca de los determinantes sociales se inició en 1955 cuando fue aceptado en un programa de entrenamiento en el Departamento de Sociología en la Universidad de Yale. Ese programa de capacitación, denominada "sociología médica" fue financiado por el Fondo del Commonwealth y fue el primer programa de formación de tales oficiales en el mundo. Había cuatro de nosotros en el programa. Se nos dio una elección temprana en cuanto a si nos centramos en lo que entonces se llamó la sociología de la medicina o la sociología en la medicina. Como señalé en el libro de texto, la opción lógica era que yo elija para estudiar la sociología de la medicina, porque ya existía una relativamente grande e interesante literatura sobre este tema se ocupan de la institución de la medicina y la atención médica, los enfermos papel, y las actitudes Y las creencias de los pacientes respecto a la enfermedad, el dolor, y el tratamiento médico.

Por razones que no son claras para mí, me decidí a estudiar sociología en la medicina, que tomé en el sentido de cómo el estudio de factores sociales que influyen en la salud y el bienestar. Tiene que darse cuenta de lo que mis profesores en Yale realmente significase fue lejos como grandiosa como mi versión. Profesores Agosto Hollingshead y Redlich Frederick en ese momento estaban haciendo un gran estudio de la relación entre la clase social y la enfermedad mental y eso es lo que significa el término "sociología de la medicina": Querían que les ayudan con sus investigaciones. Yo no tenía ningún interés en el tema de la enfermedad mental porque me tomó por sentado que los factores sociales que de alguna manera estar relacionado con la enfermedad mental. Mirando hacia atrás, puedo ver lo que un ingenuo ver esta era, pero que era mi ayuno posición en ese momento. En lugar de ello, quería saber si los factores sociales se relacionan con las enfermedades que no son tan evidentemente conectado con el mundo social, enfermedades como las cardiopatías, el cáncer y la artritis. No sólo se trata de una opinión ingenua, pero también fue una decisión temeraria, porque prácticamente no existe literatura sobre estos temas en el momento y nadie está seguro de que allí nunca sería.

Cuando me gradué, me estaba programada para entrar en el ejército para combatir en Corea Hollingshead, pero el profesor me dijo que tal vez quiera considerar la posibilidad de una alternativa que me diera un militar aplazamiento: ir a trabajar a los EE.UU. Servicio de Salud Pública en Washington. Estoy de acuerdo que esa es una mejor idea. Dijo que recientemente había hablado con un estadístico en el Programa de Control de Enfermedades del Corazón en Washington, que quería contratar a un sociólogo. Así que me fui a Washington y se reunió Phillip Enterline. Le pregunté por qué quería contratar a un sociólogo para estudiar las enfermedades del corazón y él dijo que no tenía idea. Él y su grupo acababa de terminar un estudio de la distribución geográfica de la mortalidad por cardiopatía coronaria en los EE.UU. y que encontraron tasas muy altas en el Este y el Oeste Costas y Detroit en el área metropolitana de Chicago, pero las bajas tasas en otros lugares. No habían sido capaces de explicar este hallazgo y pensaron que tal vez un sociólogo probablemente sea de ayuda.

Así que tomó el puesto de trabajo. Yo iba a ser clasificado como Estadístico en la administración pública porque no había categoría disponible para un sociólogo. He cometido el error de la presentación de informes a este profesor Hollingshead y él no era muy feliz. "Si no hay categoría para un sociólogo, hacer uno!" Él planteó tal alboroto que, de hecho, lo hizo. Así que fue el primer sociólogo etiquetados como tales en la Administración Pública.

Luego me fui al trabajo y fue un desastre. Que decidí comenzar mi labor mirando a los datos de un estado con una muy baja tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria con la idea de entonces haciendo un estudio similar en una tasa más alta del Estado. Se obtuvieron algunos datos de la maravillosa Dakota del Norte, una baja tasa de Estado. En un área de seis condados de Dakota del Norte, hemos sido capaces de obtener información sobre todos los casos de enfermedad coronaria que se produjeron en hombres, 35-64 años de edad, en un período de un año. Luego se seleccionaron dos hombres emparejados por edad, libre de las enfermedades del corazón, de una muestra representativa de los 6 condados zona de la que procedían los casos. Luego me pusieron todas las pruebas de hipótesis que yo había aprendido en el curso de posgrado. En aquellos días, estábamos pensando en la marginalidad, el estado de cristalización y muchos otros conceptos que ahora nadie puede recordar. Hay que reconocer, por supuesto, que no hay literatura o anterior a confiar en la investigación. Este fue, creo, el primer estudio de las enfermedades del corazón tal vez hacerse con los factores sociales. Así que mi trabajo basado en los conceptos que yo había estado estudiando en la escuela. Me pasé un año haciendo esto. Ni una sola de las hipótesis formuladas. Los casos y los controles no difieren entre sí en cualquiera de las docenas y docenas de ideas que entonces eran populares en Sociología. Enterline creo que debe haber pensado que hizo un gran error en la contratación de mí.

Así que se decidió por un rumbo diferente. Me gustaría ir a través de todos los datos y ver los puntos en los que puede haber una diferencia entre los casos y controles. Me habían enseñado que este tipo de expedición de pesca no era una muy buena manera de proceder, pero yo estaba desesperado. En este análisis, pude ver una tasa considerablemente mayor de las enfermedades del corazón entre los hombres que habían cambiado de empleo y que se habían desplazado geográficamente y, en especial, entre los hombres que se habían trasladado desde las granjas hasta los puestos de trabajo de cuello blanco en la ciudad [3]. Observé todo esto, por supuesto, después de controlar por el hábito de fumar, presión arterial, enfermedades del corazón y muchos otros factores de riesgo. Me llama este fenómeno "movilidad cultural" [4]. Yo estaba entonces en condiciones de repetir este análisis con un conjunto de datos muy similar en un Estado con una tasa mucho más alta de enfermedades del corazón, California [4]. Y he encontrado precisamente lo mismo que en Dakota del Norte.

Vine a una fatídica decisión basada en esta experiencia. Decidí que nuestra teoría social no es muy útil para ayudarnos a pensar sobre los asuntos de salud. Decidí ya no basar mi investigación sobre teoría, pero que parece razonable para recopilar datos y hacer expediciones de pesca. Me enseñó a varias generaciones de estudiantes de olvidar la "teoría de la cosa" y simplemente hazlo. El resultado es que ahora en epidemiología social han pilas y pilas de conclusiones y ninguna manera de hacer sentido de ella o para pensar en lo que necesita hacer a continuación. Esta triste situación no es todo mi culpa por supuesto, pero he sido un importante contribuyente. Y la razón para ello es que se encuentran en los campos de trigo de Dakota del Norte. Afortunadamente, las mentes mejor que la mía y la que prevalece ahora se están haciendo las cosas mejor. Por ejemplo, uno de mis ex alumnos, Nancy Krieger, es la fuerza que demuestra el poder, y la importancia, de la teoría a pesar de todo he intentado enseñar ella [5]. Esta parte de mi trabajo no ha sido uno de mis mejores contribuciones.

Fui convencido por el profesor Jeremiah Stamler presentar mi North Dakota conclusiones en una reunión de la Asociación Americana del Corazón. Se trata de una experiencia abrumadora. En la primera fila se sentaban todos los de los más eminentes epidemiólogos cardiovasculares en el mundo, y me sugirió que por encima y más allá de los habituales factores de riesgo de enfermedades coronarias fue un conjunto de factores sociales que nadie puede entender y para que los posibles mecanismos de la enfermedad son muy difíciles de visualizar. Un eminente epidemiólogo acorralado mí después de mi presentación y criticó airadamente todo el enfoque. Su argumento: "¿Qué se supone que debemos hacer con hallazgos como este? Díselo a la gente de no mover o cambiar de trabajo? Todo lo que estamos haciendo es distraer gente de los verdaderos problemas que son el colesterol, la presión arterial y el tabaquismo. Vergonzoso que están haciendo el trabajo y usted debe parar! "

Yo no se detuvo, por supuesto, pero esos eran tiempos difíciles. Tuve otros problemas en otros frentes. Por ejemplo, un nutricionista sobre el personal del Programa de Control de las Enfermedades del Corazón me pidió que le ayudará a diseñar un cuestionario dietético. Estos eran los días antes tuvimos el bien establecidos los instrumentos que tenemos hoy. Ella quería hacer un estudio de los adventistas del séptimo día. Hubo en ese momento, 1959, un creciente cuerpo de evidencia, y la especulación, que una dieta rica en grasa podría ser un factor de riesgo para enfermedad coronaria. Adventistas del séptimo día son lacto-ovo-vegetarianos, y se cree que interesante para estudiar sus niveles de lípidos y otras cuestiones de salud. Estoy de acuerdo para ayudar a su diseño de un cuestionario. Como hemos trabajado, se me ocurrió que podría tener mejor adventistas niveles de lípidos no sólo a causa de su dieta, sino porque eran religiosos. Por lo tanto, convencido de que ella quisiera añadir tres preguntas al final de la entrevista acerca de su asistencia a la iglesia y sobre la importancia de la religión en sus vidas.

Dado que se trataba de una encuesta hecha por el Gobierno, de todas las formas tenían que ser aprobados por un grupo de la Oficina del Presupuesto. Dos semanas después de que envía a nuestro cuestionario, la palabra vino que se ha aprobado pero que mis tres preguntas en la religión ha sido suprimido. Yo no estaba muy feliz. En respuesta a sus preguntas, se me informó que existe en la Constitución de los EE.UU. una política de la separación de la iglesia y el estado y que mis tres preguntas, en una forma de gobierno, violó la Constitución. Así que me entregó en mi renuncia. Un Asistente de Cirujano General me convocó a su despacho al día siguiente. "Hablemos de dejar de fumar?", Preguntó. Le dije que, como sociólogo que necesitaba pedirle a las personas preguntas acerca de su vida, incluyendo sus creencias religiosas, y si yo no iba a ser capaz de hacerlo, no tiene sentido en mi trabajo en el gobierno. Él me dijo que se calmaran. Él preguntó si había ninguna prueba en apoyo de mi hipótesis de que las creencias religiosas tenían nada que ver con los niveles de lípidos. "Por supuesto que sí!" Me mintió. "Esa es la razón por la que estas preguntas formuladas en!" "OK", dijo, "me traiga las pruebas y luego hablar". Fui a los pobres que sufren Phil Enterline y le preguntó por 3 semanas de descanso para que yo pudiera búsqueda de la evidencia de que había existido de manera dice con confianza.

He trabajado muy duro durante estas tres semanas y yo lo hice, de hecho, encontrar un poco de las pruebas. Existe información acerca de la religión y el estrés tomado de los estudios de los monjes trapenses y Bendictine y hay pruebas acerca de los lípidos y el estrés de los estudios de los estudiantes de medicina en la época de exámenes y de los impuestos fiscales en el tiempo. También he hecho mucha investigación acerca de la Adventista del Séptimo día, la religión y su importancia para la investigación de estrés. Como un aficionado, me llegó a la conclusión de que el SDA religión se basa en el regreso del Señor, y que ese regreso se producirá poco después de que la gente vea en guerra entre sí, y cuando hay mucho luchas civiles y, en general, cuando todo se está cayendo Aparte. Por lo tanto, sostuvo que los adventistas del séptimo día tienen una respuesta muy diferente que el resto de nosotros cuando leen el diario. Estamos quejarse acerca de los acontecimientos del día, mientras que ven las malas noticias como acercándolos a la salvación.

Escribí un documento de 45 páginas sobre el estrés y los lípidos, la religión y el estrés, y por la Adventista del Séptimo día la religión. Es, debo decir, muy elegante. I terminó con un párrafo diciendo que a la luz de lo anterior, las tres preguntas que quería preguntar claramente justificada. Me entregó en mi artículo y fue convocado a los pocos días a la Asistente de la oficina del Cirujano General. Dijo que estaba impresionado con mi trabajo y que estaba convencido de que existía una base científica creíble para mis tres preguntas. "Pero," dijo, "ahora tenemos que examinar la cuestión constitucional". Me sentí traicionado, y dijo que iba a renunciar. Una vez más, me dijo calmarse. "Dame unas semanas", dijo. Varios meses después, anunció un cambio en la política del Gobierno acerca de esas cuestiones. Uno puede preguntar acerca de cosas como si un caso de la religión puede ser hecho de que más beneficios que daños provendrá de la investigación. Tiene que haber una buena, o incluso obligar, la razón de la violación de la constitución, pero se puede hacer.

Un año más tarde, en 1960, se me pidió que trasladarse a los Institutos Nacionales de Salud, de establecer, por primera vez, una Sección de Epidemiología de estudios. Esta es una posición muy poderosa para un joven de 28 años, principiante. Esta nueva sección de estudios fue que se estableció para hacer frente al reducido número de solicitudes de becas de investigación que están empezando a ser presentado a la NIH se ocupan de la epidemiología de este tipo de enfermedades no infecciosas, como la artritis, las enfermedades mentales, el cáncer, las enfermedades del corazón, y las lesiones . Yo había recibido mi doctorado En un nuevo campo llamado Sociología Médica tan sólo tres años antes de esta invitación y, mientras que yo había estado trabajando como una incipiente epidemiólogo en un programa de las enfermedades del corazón en los EE.UU. Servicio de Salud Pública, yo no estaba muy familiarizados con el terreno; no muchos otros fueron Tampoco. Mi jefe en los NIH, el doctor Goldstein Murray (quien más tarde se convirtió en el Director del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares) me preguntó a designar un grupo de personas que podrían servir en esta nueva sección de estudios y comencé a hacer la investigación para hacer frente a Este desafío. La primera cosa que aprendí fue que no podíamos utilizar la palabra "Epidemiología" para el título de la nueva sección de estudios, ya que la palabra se reserva para el estudio de las enfermedades infecciosas sólo. Por lo tanto, surgió una alternativa con nombre, la "Sección de Ecología Humana de estudios". Se seleccionaron un verdadero distinguido grupo multidisciplinar de los miembros.

Nuestra primera elección fue Abraham Lilienfeld de la Universidad Johns Hopkins. Incluso entonces, él era el epidemiólogo pendientes en el país. Luego fue William Cochran de Harvard, tal vez la más biostatistician pendientes en el país. Arno Motulsky y el genetista luego en la Universidad de Washington. Otros miembros incluyen John Fulton (un dentista), William Clark (una enfermedad infecciosa epidemiólogo), Schulyer Kohl (un obstetra), Felix Moore (a biostatistician), George Reader (internista) y Robert Shank (internista y nutricionista). Y, a causa de mi formación como sociólogo, he nombrado mi profesor de Yale, agosto B. Hollingshead (que, como he señalado anteriormente, estaba empezando a hacer el trabajo pionero sobre la relación entre la clase social y de salud mental) y Otis Dudley Duncan, De Chicago, quien trabajaba en la relación entre el macro y el comportamiento de las fuerzas sociales. No había mujeres o minorías en la Comisión refleja el hecho de que hay muy pocas mujeres y académicos de los grupos minoritarios que trabajan en esta área en ese momento.

La Sección de Ecología Humana de estudios, más tarde rebautizado con el nombre de Sección de Epidemiología de estudios, con el tiempo se convirtió en varias grandes subdivisiones. En aquellos días, sin embargo, hay muy pocas solicitudes para el examen y la tomamos como nuestra misión de ayudar a desarrollar el campo. Por esta razón, fuimos en el lugar visitas muy a menudo. Si una propuesta de donación fueron prometedores, pero insuficientes, fuimos a visitar el grupo para ayudarles a hacerlo mejor. Yo estaba en aviones todo el tiempo. Se trata de una experiencia verdaderamente fascinante. Visitamos John Cassel en Carolina del Norte. Él estaba haciendo algunos de los mejores trabajos en el momento y, curiosamente, gran parte de su investigación sigue siendo la mejor de los casos. Él estaba haciendo un estudio sobre las consecuencias para la salud de las personas que se desplazan de lugares rurales a buscar empleo en las fábricas. Salimos a las montañas del oeste de Carolina del Norte a visitar una fábrica de papel que fue uno de sus lugares de la fábrica. Nos reunimos un joven profesional médico que más tarde nos indujo a venir a Chapel Hill para estudiar Salud Pública. Ese fue el comienzo de Herman (Al) Tyroler la distinguida carrera en Epidemiología. Dimos un joven Warren Winkelstein su primera subvención para estudiar los efectos en la salud de la contaminación atmosférica en Buffalo, Nueva York. Hemos apoyado el trabajo de Lawrence Hinkle sobre el estrés en los trabajadores de teléfono. Hemos apoyado la investigación sobre los adventistas del séptimo día para ver si su buena salud se debe a la nutrición o la espiritualidad. Hemos apoyado Sam Shapiro pionero en el estudio de la mamografía HIP. Hemos apoyado Saxon Graham, que estaba estudiando la relación entre los factores sociales y el cáncer en el Roswell Park. Hemos apoyado Bruce Dohrenwend la obra clásica sobre la salud mental. Y hemos apoyado la labor de Sol Levine y Norman Scotch en su estudio de los factores sociales en el estudio de Framingham. Hubo en ese momento un montón de dinero disponible y hemos sido capaces de trabajar duro para estimular la investigación epidemiológica. Desde que era el Secretario Ejecutivo y la formación en Sociología Médica, una buena cantidad de apoyo que se fue a trabajar a partir de epidemiología social.

Recuerdo una vez durante esos años cuando Dr Lester Breslow aplicado a los NIH de dinero para apoyar la creación de lo que él llamó un laboratorio de Población Humanos en el condado de Alameda, California. Su idea era hacer investigación en una amplia muestra representativa de todo un país durante un largo período de tiempo para estudiar lo que él llamó su salud en relación con su forma de vida. ¿Qué es la enfermedad que va a centrarse en? Ninguna. Había sido influido por los escritos de John Cassel y otros que sugieren que un resultado apropiado para la realización de estudios de los factores sociales podría ser "la salud y la enfermedad", en general, y no una u otra enfermedad específica. Esta idea fue posteriormente elocuentemente presentado en el último documento de Cassel escribió antes de morir. Me refiero a su contribución clásico publicado en 1976 en el American Journal of Epidemiology denominado "La Contribución de la Social Medio Ambiente a la anfitriona resistencia" [6].

Los NIH no está seguro de cómo hacer frente a la propuesta del Dr Breslow porque no encajan perfectamente en ninguna de las enfermedades específicas de los institutos. Resultó que no había instituto en los Institutos Nacionales de Salud que se ocupan de la salud. Por supuesto, este es todavía el caso. Se me preguntó por mi consejo acerca de cómo manejar este muy inusual solicitud. Me sugirió que se elabore un estudio de la sección especial con las personas especialmente elegidas para hacer frente a esta crisis y se me dio permiso para proceder. Para crear este comité de revisión especial, invité a unas pocas personas de mi sección de estudios para servir, así como algunos foráneos cuidadosamente elegido. He tratado de escoger las personas que pensé podría comprender la radical idea de que se propone Breslow Dr.

Salimos a California para una reunión de dos días. Al final, mi pueblo especialmente elegido recomendó que la propuesta no se financiarán. Es demasiado raro. Por ejemplo, Breslow propuso que se estudie la salud de las personas, pero no se le va a hacer un examen físico o tomar cualquier sangre o la orina. Fue simplemente a pedirle a la gente que tipo de su propia salud! Recuerdo propuso una pregunta a la que preguntó: "En comparación con otras personas de tu edad, ¿cómo calificaría su salud? Excelente, buena, regular, o mala? "Esta cuestión ha resultado ser uno de los más potentes predictores de la salud en el futuro docenas y docenas de estudios, pero en ese momento se trataba de una cuestión de hecho muy extraño. Breslow que la propuesta fue rechazada fue muy decepcionante, pero me instó a que vuelva a presentar Dr Breslow y un año más tarde reunido otro grupo de los encuestados especialmente escogido para darle otro intento. Y esta vez funcionó. Así Dr Breslow pudo establecer esta importante población de estudio que ha resultado ser uno de los estudios más importantes en la historia de los determinantes sociales [7]. Unos años más tarde, el doctor Tommy Francisco de la Escuela de Salud Pública de Ann Arbor fue capaz de establecer una población similar de laboratorio en Tecumseh, Michigan.

Después de tres años en calidad de Secretario Ejecutivo, volví a hacer la investigación en el Programa de Control de las Enfermedades del Corazón, esta vez con sede en San Francisco, California. Para entonces, era evidente que un campo de la investigación en epidemiología social se emergentes, la mayor parte de ellas se centró en las enfermedades coronarias. Esta investigación no es de muy alta calidad, ni los resultados fueron concluyentes, pero algunas cuestiones interesantes están empezando a surgir. Tuve una conversación con el profesor Leo Reeder sobre esto y decidimos que podría ser buena para reunir a todas las personas que participaron en esta investigación para ver lo que estábamos haciendo y todos a reflexionar sobre los próximos pasos. Desde que era un empleado del gobierno, a mi me prevalecido jefes de proporcionar fondos para la reunión. La Conferencia se celebró en Phoenix, Arizona, en febrero de 1966. Nos invitó a todos los de las ciencias sociales y médicas de personas en el país haciendo la investigación sobre las enfermedades del corazón, así como algunos otros que, en tanto no se les hace este tipo de investigación, sin embargo, fueron brillantes y potencialmente útil. Estamos desgrasado el país y surgió con 27 personas, entre ellas Reeder y yo.

El informe de nuestra conferencia fue publicado más tarde en 1967 como un volumen especial de la Milbank Memorial trimestral con el título "El estrés social y las enfermedades cardiovasculares" [8]. Es un poco embarazoso para leer el libro y ver ahora el estado de la técnica en ese momento, pero está bastante claro que, a pesar de ello, algo importante está ocurriendo. Fue en uno de los últimos documentos de este pequeño libro, por cierto, que he estudiado la cuestión de los resultados adecuados para la investigación social epidemiológica. Me argumentó que en la pieza, no cabe duda de la influencia de Lester Breslow la idea de la Alameda County Study, que se deben tomar en un conjunto más amplio de enfermedades que las habituales entidades clínicas. Esta idea constituye una de las características clave en el clásico de John Cassel papel también.

En 1968, me convertí en profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública en Berkeley. Yo estaba, en mi opinión, el primer sociólogo de celebrar una posición como un epidemiólogo, en cualquier Escuela de Salud Pública en el mundo. Leo Reeder fue un sociólogo en la UCLA School of Public Health, pero su posición normal era como un profesor de Ciencias del Comportamiento. Para entonces yo estaba trabajando con Reuell Stallones, que también era profesor en Berkeley, para estudiar las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares entre los migrantes japoneses a Hawai y California. Stallones fue principalmente interesados en probar la hipótesis de la dieta. ¿Los japoneses en el Japón tienen tasas bajas de enfermedades cardíacas debido a su dieta baja en grasa? Yo estaba interesado en probar la hipótesis de la movilidad. ¿Tasas de las enfermedades del corazón subir entre los migrantes? Nosotros mismos fuimos sorprendidos por los resultados.

Resultó que los hombres japoneses que emigraron a California había CHD tasas cinco veces más altos que los de Japón, con los migrantes a Hawai haber tasas intermedias. Y este aumento de la tasa de enfermedades del corazón no se explica por cualquiera de los habituales factores de riesgo de enfermedades coronarias, tales como la dieta, el colesterol sérico, el tabaquismo o la presión arterial. Me asigna un estudiante de doctorado de averiguar lo que estaba pasando. Michael Marmot hizo su tesis doctoral sobre este tema. Él llegó a la conclusión de que los hombres japoneses, que han adoptado formas culturales occidentales fueron los que más la enorme aumento de las enfermedades del corazón, mientras que los japoneses de California que habían mantenido las formas tradicionales han tasas comparables a los que aún viven en Japón [9]. Una vez más, esta observación es independiente de la dieta y de todos los habituales factores de riesgo de enfermedades coronarias. Esta claro que no apoya la hipótesis de la movilidad de los migrantes, ya que algunos no tienen consecuencias sobre la salud a todos. Luego Marmot izquierda Berkeley para ir a Londres para comenzar su trabajo en los funcionarios británicos y él me dejó con la pregunta: ¿qué significa decir "medios occidentales" frente a "los medios tradicionales"?

Fui varias veces a Japón, se entrevistó con docenas y docenas de personas, y leí muchos libros para obtener una cierta comprensión de esto, pero todo lo que pudimos sacar de este trabajo fue que mi pensamiento japonés informantes que los estadounidenses estaban solos. Me desafió esta observación muchas veces, pero decenas de personas que dice que cualquier persona puede ver fácilmente esta soledad cuando vio tantos americanos caminando en la calle, solo. "Solos en la calle?" He dicho. "Eso no es prueba de la soledad", me dijo. La gente se encogió de hombros a todos mi ingenuidad. Así que regresó a Berkeley, esto fue en 1975, y encontró que otro estudiante de doctorado de acuerdo en trabajar en ello. Ese estudiante, Lisa Berkman, ya había estado pensando en la importancia de las redes sociales y el apoyo social y se tomó mi pregunta suelta y primitivo y reformado en un elegante y brillante estudio que muestra las consecuencias para la salud de la relación social. Para este estudio, que utiliza datos de la Alameda County Humanos de Población de laboratorio que Lester Breslow y yo había trabajado tan duro para obtener financiado muchos años antes. Mi opinión es que Berkman del estudio, publicado en el American Journal of Epidemiology en 1979, comenzó realmente a establecer el campo de los determinantes sociales [10]. Sus conclusiones fueron luego reproducidos por James House y su grupo con base en datos del Tecumseh estudio [11]. Esta fue la conclusión de que resonó con la experiencia común y que se ajustan con muchas de las observaciones empíricas que ha venido realizando en los últimos años. Y es totalmente coherente con una de las contribuciones más importantes que jamás se haya hecho en epidemiología social: el trabajo de Emile Durkheim sobre el suicidio [12]. Si uno va a hablar de las raíces de un movimiento, es fundamental para poner Berkman y el trabajo de Durkheim en el centro.

En mis clases en Berkeley, me provocan todos los estudiantes de primer año de la asignación de éstos a leer un número importante de páginas del trabajo de Durkheim sobre el suicidio. Los médicos están especialmente en peligro. Aquí, en el suicidio, es un estudio de una de las más íntimas y personales comportamientos que se pueden imaginar. Ciertamente, Durkheim observa que este comportamiento sólo se explica por la comprensión de los acontecimientos personales más íntimos en la vida de alguien. Y, sin embargo, señala, es el modelo regularidad en la tasa de suicidios, con el tiempo, en distintos grupos. Algunos grupos han característicamente alta o baja de las tasas de suicidio, con el tiempo, aun cuando las personas vienen y van de estos grupos. Si las causas del suicidio se encuentran dentro de la persona, me pregunta, ¿cómo puede haber una regularidad en el modelo a través del tiempo, incluso grupos como las personas van y vienen de estos grupos? Debe haber algo acerca de los propios grupos que causa una mayor o menor tasa. Algo que no sólo explica por qué algunas personas sucumben a la realidad social sino que explique la diferencia de tarifas de grupo. Una mejor descripción de la función de la epidemiología social no existe. Berkman trabajos en las conexiones sociales fue la primera demostración empírica moderna del genio de Durkheim. Y puesto que su trabajo, por supuesto, la importancia de las redes sociales se ha convertido en un hecho reconocido prestigio internacional. Y me ha llevado, y otros, a reflexionar sobre conceptos tales como el control y otros factores similares que puedan explicar las desigualdades en la enfermedad de la clase social.

El Condado de Alameda Humanos de la Población de laboratorio ha sido útil para otros trabajos importantes también. George Kaplan y Mary Haan utilizado datos de este estudio para hacer su trabajo pionero que muestran que había ciertos barrios más altos y más bajos índices de la pobreza a causa de su situación y para demostrar que estas diferencias no se pueden explicar por las características de las personas que viven en esas zonas [13 ]. Otro legado Durkheim. Otros que trabajaron con este conjunto de datos se Jack Guralnik, ahora en el Instituto Nacional de Envejecimiento, John Lynch, ahora en la Universidad de Michigan, y Teresa Seeman, ahora en la UCLA. Y, más recientemente, Irene Yen. Y hay otros. La Sección especial de estudios autorizado por el NIH claramente hizo una importante contribución. Y evaluar los resultados de la Tecumseh Humanos de la Población de laboratorio, otro legado de la Sección de estudios, también ha sido impresionante.

Esta es una muy superficiales y muy selecto conjunto de observaciones personales acerca de los primeros años del movimiento como ya he experimentado. He dejado fuera mucho y yo, sin duda, han hecho caso omiso de la labor de muchos otros en el trabajo en ese momento. El resultado de todos estos esfuerzos, sin embargo, se revela hoy no sólo por la aparición de los nuevos libros ya se ha dicho y por la Robert Wood Johnson programa, sino también por el hecho de que tanto los Institutos Nacionales de Salud y los Centros para el Control de Enfermedades se Haciendo hincapié en la labor en esta esfera bajo la rúbrica de "disparidades". Además, el gobierno canadiense ha reorganizado su concesión otorgantes de mecanismos para reconocer esta labor mediante la creación de un nuevo Instituto de Población y Salud Pública. Para mí, es asombroso ver los cambios que se han producido en los últimos 40 o 50 años.

¿Cuál es la explicación para este fenómeno? En mi experiencia, estos cambios no han llegado fácilmente. De hecho, mi experiencia ha sido que han llegado muy a regañadientes, con gran recelo y desconfianza. Esta sospecha, que me ha parecido, se basa en las siguientes cuestiones: En primer lugar, muchos consideraron que los determinantes sociales son vagas y mal definidas sobre la base de conceptos pobres (que es no experimental) de investigación. En segundo lugar, incluso si los resultados de la investigación mostraron ser bien documentada, es muy difícil imaginar la forma en que estos factores sociales podría "entrar en el cuerpo" a causa de enfermedades. En tercer lugar, aunque las asociaciones entre los factores sociales y la enfermedad están bien documentados y aunque un mecanismo de la enfermedad se pueden imaginar, es difícil, si no imposible, para ver la forma en que estos factores podrían ser intervenido al respecto. Trabajo actual sobre los determinantes sociales se centra en estas cuestiones y con resultados muy prometedores.

Conclusión

Como miro hacia atrás durante los últimos 50 años, me impresionó enormemente, y un poco sorprendido, en los cambios positivos que han tenido lugar en nuestro trabajo para mejorar la salud y el bienestar. Estos cambios muy lentamente comenzó hace muchos años por un grupo relativamente pequeño de personas, pero el ritmo del cambio es el aumento de forma exponencial. Porque es lo correcto. Y debido a que realmente no tienen otra opción: Todos sabemos que nuestro sistema de atención médica está bajo enorme tensión. Y todos sabemos que los baby-boomers "se entra en el grupo de mayores de 65 años entre 2020 y 2030. Cuando lo hacen, el número de personas de edad en nuestro país se han duplicado. Si pensamos que el sistema de atención médica en situaciones de tensión es ahora, pronto veremos el sistema de la carga aún más espectacular. Nuestra única esperanza es el desarrollo de mejores programas de prevención de la enfermedad, en primer lugar, y no simplemente esperar a arreglar las cosas después de los hechos. Y para desarrollar programas apropiados de prevención, vamos a necesidad vital, enérgica y creativa las actividades de investigación y de intervención que están firmemente arraigados en epidemiología social. Sería divertido mirar hacia atrás 50 años a partir de ahora a ver cómo funciona todo esto.