Riesgo ocupacional de transmisión de la tuberculosis en un área de baja incidencia

En los últimos años, varios estudios basados en la población - por ejemplo, en Europa o en los EE.UU. [1 - 5] - tiene, mediante la aplicación de ambos epidemiológico clásico y la caracterización de las cepas molecular técnicas, reveló una alta frecuencia de la transmisión de la tuberculosis (TB), incluso en Países con una baja incidencia de la TB. Mycobacterium tuberculosis con los patrones de las huellas dactilares de ADN que son los mismos respecto de la inserción de secuencias IS6110 IS6110 indican posible transmisión de las cadenas, y sobre la base de esto se ha llegado a la conclusión de que [6] Recientemente, las infecciones de transmisión con un progreso rápido A la tuberculosis activa en general, parecen representar un papel importante en la propagación de la tuberculosis. Sin embargo, existe una falta de información sobre la contribución de la transmisión reciente de la tuberculosis adquirida ocupacionalmente. Hasta ahora, sólo unos pocos se han realizado estudios que han solicitado moleculares modernas técnicas de ADN de huellas dactilares capaz de localizar las rutas de transmisión directamente atribuibles a la exposición laboral, por ejemplo, entre los trabajadores de la salud [5, 7 - 9].

Para Alemania, no prospectivamente los datos adquiridos sobre este tema han estado disponibles hasta ahora. La incidencia de tuberculosis en Alemania es relativamente baja y la constante disminución, con un total de 7866 nuevos casos denunciados a la Instituto Robert Koch en 2001 (9,6 por 100000 habitantes [10]]. Sin embargo, en la ciudad de Hamburgo (con sus 1,7 millones de residentes de la segunda ciudad más grande de Alemania), la incidencia global fue de 16,3 casos por 100000 en 2001 y, en contra de la tendencia a la baja nacional, que actualmente está en aumento [11]. En 2001, como en años anteriores, Hamburgo tuvo una tasa de incidencia más alta que en cualquiera de los otros quince estados federales alemanes.

Con el fin de identificar las vías de transmisión de la tuberculosis y para determinar factores predictivos de la misma agrupación de los aislados en esta metrópoli, a largo plazo, prospectivo, basado en la población de estudio epidemiológico molecular ha estado en marcha en Hamburgo desde el 1 de enero de 1997 y está en curso . Como resultado preliminar de estudio de los tres primeros años (1997-1999) se refiere a una muestra de sólo 398 culturalmente demostrado que los pacientes con tuberculosis puede ser demostrado que la localización de los contactos convencionales antes de IS6110 IS6110 RFLP, con mucho, subestima la cantidad de transmisión de la TB en los últimos Una metrópolis como Hamburgo. En Alemania -, así como en la mayoría de los otros países de Europa - profesión no se declara, cuando se informó de la enfermedad de la TB, por lo tanto, el exceso de riesgo de salud para los trabajadores de más miembros de la población general se desconoce. Debido a datos precisos sobre los riesgos laborales de la infección tuberculosa en la configuración de baja incidencia se necesitan con urgencia para el desarrollo de mejor encaminadas control de la tuberculosis, este estudio - que actualmente cuenta con más del doble de los pacientes dentro de un período de observación de seis años - debería ayudar a evaluar Recientemente, el riesgo de enfermedad de transmisión en los entornos de atención de salud.

El estudio incluye a todos los pacientes en Hamburgo en los cuales M. Complejo de la tuberculosis se ve confirmada por la cultura ( "definitivos casos" [12]], y notificadas a cada uno de los siete departamentos de salud pública del distrito desde el 1 de enero de 1997 con un límite para el presente análisis, de 31 de diciembre de 2002. Caso datos fueron recolectados prospectivamente capacitados por el personal de salud pública mediante un cuestionario estandarizado. Al entrevistar a cada paciente, se obtuvo información sobre: la situación del paciente sexo, país de nacimiento, nacionalidad, estado de inmigración (si procede), dirección actual (o si el paciente estaba sin hogar), la naturaleza del empleo actual del paciente (si la hubiere), Los datos de toda la exposición anterior conocido a otras personas con tuberculosis. El subgrupo de los trabajadores de salud se refiere a todas las remunerado y no remunerado de las personas que trabajan en servicios de atención de salud y potencialmente expuestos a M. La tuberculosis [13].

Para adquirir los datos clínicos, las siguientes también se incluyeron en el cuestionario: fecha de la primera aparición de la enfermedad, la fecha y el motivo de la investigación de diagnóstico, la latencia debido a la demora del paciente en la búsqueda de ayuda médica, los problemas médicos asociados (especialmente la infección por el VIH), el pecho Radiográficas, los resultados de los análisis microbiológicos y presencia de alcoholismo (según la OMS-la clasificación CIE-10 [14]].

Extracción de ADN de las cepas y por micobacteria impronta genética utilizando IS6110 IS6110 como una sonda se realiza de acuerdo con protocolos estándar [15, 16]. La huella digital IS6110 IS6110 patrones de cepas de micobacteria se analizaron utilizando el software Bionumerics (Matemáticas Aplicadas, Kortrijk, Bélgica), como se describe anteriormente [17 - 19]. Las agrupaciones se definieron como grupos de pacientes con M. Cepas de la tuberculosis muestra patrones de RFLP idénticos. Los pacientes con cepas con menos de cinco bandas no fueron incluidos en este estudio.

Todos los pacientes incluidos fueron clasificados en dos grupos, de "conglomerados" y "no agrupados". Se compararon los datos categóricos mediante la prueba de chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher). Wilcoxon suma en la clasificación de la prueba se realizó para determinar si la distribución de la duración del tratamiento como variable continua diferían entre ambos grupos. Todas las pruebas fueron ejecutadas como dos caras pruebas. Los valores de p inferior a 0,05 se consideró significativo.

La odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon mediante análisis de regresión logística. Como los pacientes con tuberculosis, de menos de 16 años (n = 22), no puede contribuir al análisis de ocupacionalmente transmitido la tuberculosis, que se excluyeron del análisis de la relación entre las variables y los resultados específicos de la agrupación. Los siguientes posibles factores de confusión fueron juzgados por separado con respecto a su influencia en el OR para la atención de la salud trabajo: edad, sexo, el SIDA; nacimiento extranjera, el desempleo, la carencia de vivienda, el abuso del alcohol, la adicción a las drogas; antecedentes de la tuberculosis; esputo positividad; latencia Período entre los primeros síntomas y el diagnóstico de tuberculosis; historia de la localización de los contactos. Las variables se incluyeron en el modelo de regresión final de los trabajos de atención de la salud si se cambió la razón de posibilidades para el trabajo de atención de la salud en un 10% o más. Por lo tanto, mantiene la siguiente confusión en el último modelo de regresión para la atención de la salud de trabajo: el nacimiento extranjera, el desempleo, el abuso del alcohol, la adicción a las drogas, el período de latencia entre los primeros síntomas y el diagnóstico de tuberculosis. El OR de las variables que no sean de atención de la salud trabajo se ajustaron por las mismas variables que se han incluido en el modelo de regresión final de los trabajos de atención de la salud. Para las variables que no sean el trabajo de atención de la salud, la selección de confusión comenzó con el final del modelo de regresión para la atención de la salud trabajo. Después, para cada variable distintos de los trabajos de atención de la salud, los siguientes posibles factores de confusión fueron juzgados por separado con respecto a su influencia en la odds ratio: edad, sexo, el SIDA, la carencia de vivienda; antecedentes de la tuberculosis; esputo positividad; historia de la localización de los contactos . No atención de la salud variables se incluyeron en el modelo de regresión si se cambió la razón de probabilidad para la variable de resultado específico en un 10% o más. Según esta estrategia de selección, las RUP para el hogar y antecedentes de TB fueron ajustados para tener en la historia, además de la localización de los contactos, el OR para la adicción a las drogas es, además, ajustado por el SIDA.

Hasta el 31 de diciembre de 2002, 895 casos de lesiones pulmonares y 66 casos de tuberculosis pulmonar no se informó a la salud pública, las oficinas fueron identificados como cultivo positivo para M. Complejo de la tuberculosis. Cultura aisladas de 848 pacientes fueron aislados disponibles para RFLP fingerprinting (88,2%). Sus características se presentan en la Tabla 1.

El promedio de edad fue de 44,4 ± 18,9 años (media ± DS; Tabla 1]. La mayoría de los pacientes eran hombres (525/848; 61,9%). En la población de estudio, 366 pacientes (43,2%) habían nacido fuera de Alemania; 48/848 (5,7%) presentaron síntomas clínicos de la infección por el VIH (SIDA), 70 (8,3%) estaban sin hogar al comienzo del estudio, 193 (22,8 %) Parece ser dependiente de alcohol, 70 (8,3%) regularmente inyectado drogas de abuso; 105 (12,4%) tenían antecedentes de tuberculosis, 112 (13,2%) habían sido previamente identificados como personas de contacto de las fuentes de tuberculosis infecciosa 63; (7,4%) mostraron resistencia a antituberculotic drogas, pero de estos sólo 10 (1,2%) se informó de casos con resistencia a por lo menos el INH y RIF, y, por tanto, resistentes a varios.

Doscientos ochenta y seis pacientes (33,7%) comparten un mismo patrón RFLP con uno o más pacientes y por lo tanto, se clasifican, según los casos agrupados, en 76 grupos que van en tamaño de 2 a 39 personas. Entre las agrupaciones, 39 (51,3%) comprendía tan sólo dos pacientes cada uno, lo que representa 78/146 (53,4%) pacientes del grupo.

Con el fin de identificar diferencias significativas entre los 286 pacientes en los grupos de países y no los 562 pacientes en los grupos, se realizaron análisis univariado. Los resultados para las diferentes variables analizadas se resumen en la Tabla 1.

No hubo diferencias significativas en la distribución por edad entre los dos grupos, según lo determinado por la prueba de Wilcoxon rango suma (p = 0,63). Chi-cuadrado pruebas mostraron que los pacientes en los grupos más proclives a la no-que se agrupan los pacientes toxicómanos (p <0,001), a ser alcohólicos (p <0.001), siendo los profesionales de la salud (p = 0,004 ), De estar desempleado (p <0,001), que se-baciloscopia de esputo positiva (p = 0,001) y de tener una enfermedad de cavidad (p <0,001) y tenían más contactos conocidos a los pacientes con tuberculosis activa (p < ; 0.001). Una historia de participación en el rastreo de los contactos de pacientes con tuberculosis también se asociaron con la agrupación (p <0,001). En el "cluster" grupo menos pacientes fueron diagnosticados a causa de la enfermedad sintomática (p <0,001), pero más fueron encontrados a través de la localización de los contactos, con independencia de los síntomas (p <0,001). Resistencia a los fármacos es más frecuente en los pacientes que no se encuentran en un grupo (p = 0,005), y la proporción de pacientes nacidos en el extranjero fue menor entre los pacientes agrupados (p <0,001). El período de latencia entre la primera aparición de los síntomas y el diagnóstico fue confirmado mucho más largo en el grupo pacientes (p <0,001).

En el análisis multivariado (Tabla 2], el OR para el empleo como trabajador de atención de la salud se encontró que era el más fuerte predictor (OR = 17,9; IC 3.6-89.3), seguido de un período de latencia entre la primera aparición de los síntomas y diagnóstico confirmado De por lo menos 12 meses (OR = 7,5: CI 3,7-13,9) o de por lo menos 6 meses (OR = 6,0, CI 3,4-10,4), el desempleo (OR = 5,2, IC 3,6-7,5) y una historia de la localización de los contactos ( OR = 2,8, IC 1,7-4,6). Alcoholismo - el principal predictor en nuestra primera evaluación hace tres años [6] - representa un nuevo riesgo considerable de estar en un grupo (OR = 2,6, IC 1,7-3,8), mientras que la adicción a las drogas (OR = 1,7, IC 1,0-3,1) , La positividad de esputo (OR = 1,2, IC 0,9-1,8), el SIDA (OR = 0,8; 0,4-1,8), el sexo masculino (OR = 1,1, IC 0,6-1,8), el origen extranjero (OR = 0,5, IC 0.3-0.7 ) Y la edad (ver los resultados de varios grupos; Cuadro 2] no eran importantes factores de riesgo independientes.

Al igual que en nuestro estudio preliminar [6], además de la adquisición de datos de los cuestionarios estándar del paciente, también realizó intensas investigaciones epidemiológicas, incluyendo entrevistas adicionales para los pacientes dentro de las agrupaciones. Transmisión reciente, verificado por las relaciones epidemiológicas, podría ser confirmada por 146 de los 286 pacientes agrupados (51,0%) en 35 de los 76 grupos (46,1%). De estos 146 pacientes, 43 fueron fuente casos que padecen de tuberculosis, la etiqueta de índice de personas con fines de la investigación y determinó por inicio más temprano de la enfermedad, y 103 han sido infectados por estas personas, con la aparición de la enfermedad durante el período de estudio (Figura 1 ), 50 de los 103 (49%) ya habían sido reportados como personas de contacto a las oficinas de salud pública. Sólo 20 de esos 50 (40%) han sido identificados por los procedimientos de rastreo de los contactos; otros 15 (30%) había buscado atención médica independiente a causa de los síntomas, y los restantes 15 (30%) fueron identificados por otros medios (como parte de cribado De los procedimientos de asilo, o medidas de diagnóstico realizado a causa de otras enfermedades).

Cincuenta y tres pacientes sólo podían ser identificados retrospectivamente, por RFLP de huellas dactilares, como personas de contacto de sus respectivos índice de casos. De ellos, seis fueron descubiertos a ser pacientes con tuberculosis a través de la localización de los contactos (debido al índice de personas distintas de sus respectivos índice de los casos), 36 por su enfermedad sintomática y 11 como consecuencia de otros exámenes médicos. En total, de la investigación convencional de los pacientes antes de los contactos realizados RFLP escribiendo identificado sólo 26 (25,2%) de los 103 pacientes que habían agrupado enfermó entre la exposición y la localización de los contactos como personas de contacto con vínculos epidemiológicos confirmados.

Por el contrario, la localización de los contactos llevó al descubrimiento de los pacientes del grupo de cuatro pacientes con tuberculosis no conoce epidemiológica respecto a los demás miembros de su grupo, y también al descubrimiento fortuito de ocho personas infectadas que habían sido nombrados como personas de contacto, pero no eran miembros De cualquier grupo. Esto significa que, sorprendentemente, la localización de los contactos que a posteriori sobre la base de información incorrecta en términos de epidemiología molecular de enlaces llevó a la detección de casi la mitad (12/26) ya que muchos casos de la enfermedad como la localización de los contactos que fue (correctamente) arraigada en la Contexto epidemiológico.

Ocho (5,5%) de los 146 pacientes con un grupo epidemiológica respecto a otros en la población de estudio fueron los empleados en el caso del sector salud, como se describe a continuación. Además de estos casos existen otros dos pacientes con TB esporádicos, es decir, debido a la reactivación y no a la transmisión reciente, el grupo no miembros; ambos eran enfermeras (una de 28 años, y un rumano de 52 años de Rusia), que podría haber Sido infectados como los niños en su país de origen.

De cada 10 trabajadores de la salud en este estudio, 8 fueron en el grupo grupo. Una breve descripción de estos casos, se indica a continuación:

El propósito de la realización de este epidemiológicos basados en la población estudio fue determinar los factores que pueden influir en la transmisión de la tuberculosis en la ciudad de Hamburgo, y en la forma de contribuir a la comunidad epidemiología de la tuberculosis. La información disponible sobre el riesgo de transmisión a los empleados en el sector médico en otras ciudades es en la actualidad escasa, y en parte contradictorios. Por lo tanto, especialmente evaluado el riesgo ocupacional de infección tuberculosa realizado una investigación en profundidad de las transmisiones identificado.

En el clásico estudio de los Pequeños et al. [5], la atención anterior en una clínica de la tuberculosis se incluyó como una variable de riesgo y se identificó como el único importante, el factor de riesgo independiente en los pacientes de 60 años o superior (OR = 5,7). Sin embargo, la transmisión parece producirse sólo entre los pacientes, y no hay pruebas de transmisión reciente entre el personal del hospital y los pacientes.

El estudio mencionado con frecuencia por Sepkowitz et al. [9] distingue entre médico y no médico personal, y llegó a la conclusión de que el riesgo de una reciente transmisión de la tuberculosis para los trabajadores de salud fue casi tres veces mayor que para otros. Sin embargo, este estudio no se basa en la población en general, ya que sólo los pacientes de seis hospitales - clasificada como "personal del hospital" o "fuera de los pacientes" se comparan entre sí. Las profesiones de casi el 30% de los 201 pacientes fueron desconocidos y, entre los 20 infectados por los trabajadores de salud, 8 de los 13 miembros del grupo resultaron ser VIH-positivos. La conclusión de este estudio, que tuvo lugar en el momento más álgido de la epidemia de VIH en Nueva York ", que muchos de los casos aparentemente esporádicos de la tuberculosis entre los trabajadores de la salud puede deberse a la transmisión de profesionales no reconocidas", no sigue estrictamente de la Los datos del estudio, y puede, en cualquier caso, no se aplicará a las condiciones europeas.

Van Deutekom et al. [7], en sus basados en la población "Amsterdam" estudio, fueron capaces de asignar el 47% de 459 pacientes registrados entre el 1 de julio de 1992 y el 1 enero de 1995 a las agrupaciones. Se llegó a una conclusión opuesta a la de Sepkowitz et al.: Sólo el 6 de un total de 17 pacientes (8 holandés, el 9 de los inmigrantes) que trabajan en el sector de la atención sanitaria son los miembros de grupo. "Los trabajadores de la salud que trabajan" por lo tanto, surgió como un predictor negativo de la agrupación.

Lemaitre et al. [8] buscó la transmisión nosocomial en un hospital universitario parisino. Un total de 161 RFLP aislados fueron estudiados. Curiosamente, sólo 5 (13%) de los 40 pacientes, pero el grupo 34 (28%) de los 121 no se habían agrupado los pacientes ingresados en el hospital antes de que el diagnóstico de la tuberculosis. Ninguno de los 40 miembros de, en total, 12 grupos mostraron evidencia de la transmisión dentro del hospital. (Sin embargo, el período de estudio fue relativamente breve: 1 de marzo de 1993 al 30 de abril de 1995, con sólo esputo de los pacientes positivos están investigando hasta el 28 de febrero de 1994.)

Los resultados del presente estudio confirman de hecho, sorprendentemente la (relativa) impacto de la atención de la salud empleo en la reciente transmisión. Por supuesto, teniendo en cuenta el pequeño número de casos de enfermedad activa, no podemos concluir que hay un riesgo muy alto en la adquisición de TB en el ámbito de la atención sanitaria. Sin embargo, una asociación altamente significativa entre el trabajo de atención de la salud y la agrupación se encontró (Tabla 2]. La mayoría de los casos (con excepción de los empleados en los grupos B y D) sigue siendo desconocido hasta que el resultado de las huellas dactilares se dispuso de RFLP. Un conspicuo de observación en nuestro estudio es que ninguna de las infecciones tuvieron lugar en una clínica de pecho, sino más bien en general-interna o ENT pupilos, (en un caso, con la participación de un paciente ambulatorio), de este modo, en ninguno de estos casos ha precauciones Contra la infección por el aire han tomado - por ejemplo, una habitación de aislamiento con presión negativa en relación con el entorno, o el uso de desechables a prueba de salpicaduras máscaras (N95 o HEPA) de las personas que entran en la sala. Además, la transmisión estuvo siempre entre el paciente y un profesional sanitario, y nunca entre los pacientes, por lo que no hay brotes nosocomiales. El riesgo de infección de tuberculosis-hogar de enfermería para los empleados que se cree que es considerablemente mayor en general - un estudio de los CDC 1990 se informó de que hasta tres veces superior [20] - que la tasa de adultos se encuentran en otros empleados de similar edad, la raza , Y el sexo. Por este motivo, la nueva ley alemana sobre las enfermedades infecciosas (IfSG el párrafo 36, sección 4), que entró en vigor el 1 de enero de 2001 exige que los nuevos residentes proporcionar un certificado médico de que están libres de tuberculosis. Como la ley del efecto protector sobre la infección de TB se había limitado sólo a los últimos 12 meses de nuestro estudio, se trataba de una considerable sorpresa de que ni un solo caso de transmisión reciente en este sector se registró en el presente estudio, a pesar de su larga duración.

Es bien sabido que la investigación de contactos hospital es a menudo difícil de llevar a cabo debido a que la circulación de los pacientes y la evolución de las tareas de trabajo del personal, hacen que sea difícil de evaluar la naturaleza y el alcance de los contactos entre un índice de pacientes y miembros del personal de contacto real con [ 21]. Como nuestro amplio, el grupo de análisis comparativo muestra, el principal problema es que al comienzo de un paciente en contacto con la posibilidad de una infección de TB no se considera. Esto significa que la cuenta no es suficiente tomada de la infecciosidad del caso índice y - debido a que el diagnóstico llega demasiado tarde - una anterior exposición será olvidado, o sólo la mayoría de las personas con la exposición frecuente a la larga ser identificado. Es claramente insuficiente para registrar sólo a posteriori la co-pacientes de un índice persona que comparte la habitación del paciente y las enfermeras o médicos que fueron asignados directamente a la atención de él en la sala. Incluso un breve contacto con los empleados o - como se describe más arriba - los miembros del personal de limpieza encargado de la descontaminación pueden ser expuestos a la propagación de la infección por gotitas. Según el clásico de Wells y la búsqueda de Riley [22] que una única viable bacilo de la tuberculosis, una vez que se inhala, es decir, suficiente para producir la infección, el riesgo de infección no es necesariamente una función de la duración del contacto. Por lo tanto, el riesgo derivado de un período prolongado de proximidad no tiene por qué ser mayor que la resultante de una breve fase de mayor contagio. En nuestro estudio el riesgo de que la agrupación se acerca, al menos, seis veces mayor en los pacientes cuyo diagnóstico de la enfermedad de la TB se confirma más de seis meses después del inicio de los síntomas. Así, la propagación de la tuberculosis infecciosa por personas que permanecen sin identificar de una inesperadamente mucho tiempo puede jugar un papel importante en la transmisión de la tuberculosis.

El más importante requisito previo para la eficacia de la localización de los contactos es la comprobación de que (a) de un caso de tuberculosis infecciosa se informa que el hospital en cuestión tan rápidamente como sea posible, y (b) idealmente, debería ser una cuestión de rutina a la nota, antes de la enfermedad Se diagnostica, más completa posible y que en el período que ha cuidado el índice de pacientes. Al igual que en la gestión de un brote, organizada y supervisada continuamente procedimiento es necesario, a fin de establecer el personal, espacial y temporal marco de contacto. Por encima de todo, la necesidad de obtener una detallada historia clínica de cada paciente ha de ser destacado, sobre todo si el paciente ha recibido tratamiento previo para la tuberculosis o pertenece a los grupos de alto riesgo se define.

Otra razón por la cual es importante encontrar cada persona de contacto es la inversa: no todas las RFLP cluster epidemiológicos recientes demuestran un vínculo [6, 23, 24]. Debido a la posibilidad de que una parte de los pacientes agrupados están infectados con cepas circulantes que son prevalentes en la comunidad, extendiéndose durante un largo periodo, o que fueron importados de zonas endémicas del mundo desarrollado una tuberculosis activa por casualidad en el período de estudio, Grupos mixtos no son raros. En estos, los últimos casos de transmisión se asocian con el grupo miembros entre los cuales no hay relación epidemiológica. Ejemplos de esto en el presente estudio son los grupos B y G, en la que las respectivas tasas de transmisión n -1 (por ejemplo, el tamaño de grupo menos 1) no son 8 y 4, sino más bien 1 y 0. Sin embargo, se debe tener en cuenta el hecho de que la infección puede ocurrir entre los casos fuente altamente infecciosa y sus destinatarios a través de los contactos ocasionales. Así, una investigación epidemiológica convencional - incluso si es llevado a cabo de manera meticulosa como posible - es improbable que sea capaz de recoger todas las personas infectadas, que posiblemente lleve a una sobreestimación de la proporción total de los miembros del grupo entre los que no se asume vínculo epidemiológico .

El predominio de la atención de la salud laboral como un factor de riesgo independiente en este estudio podría tener importantes implicaciones para el futuro control de la tuberculosis en el centro de las ciudades. La eficacia de la localización de los contactos tradicionales de acuerdo con la "piedra en el estanque" principio [25, 26] en los grupos de riesgo social, como los alcohólicos, los adictos a las drogas o de las personas sin hogar es, evidentemente, depende en gran medida de sus voluntad de cooperación [27]. Así, no es de extrañar que en Hamburgo sólo aproximadamente el 25% (26/103) de pacientes con agrupado confirmó enlaces de transmisión han sido señaladas por los convencionales, la localización de los contactos hasta el momento en nuestro estudio. En el ámbito de la atención sanitaria, sin embargo, el éxito de la determinación de enlaces de transmisión es - como lo demuestran los ejemplos de nuestros grupos mostrar - en gran medida asociados a la calidad de la gestión de cada caso, tal como se definen en las directrices actuales [28]. Esto implica que IS6110 IS6110 RFLP escribir puede ayudar a determinar de forma más precisa que las deficiencias son, y cuyas normas tienen que ser adaptadas en el conocimiento de la posible exposición a la transmisión.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio demuestran que los trabajadores de salud - incluso los de alto riesgo fuera de la configuración - son particularmente vulnerables a la reciente transmisión de la tuberculosis. Dado que la mayoría de los casos sigue siendo desconocido, hay una necesidad de mejorar las estrategias para evitar el rastreo de los contactos que la ineficacia de los procedimientos y permitir una mejor identificación de orientación de los casos. Continua RFLP posibles huellas digitales es esencial para evaluar la eficacia de estas nuevas normas, y, por tanto, desempeñar una parte integral en la comunidad de control de la tuberculosis.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Roland Diel: Concepción y diseño del estudio, la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción y la revisión del artículo, de dar su aprobación final a la versión que se publicará

Andreas Seidler: Análisis estadístico e interpretación de datos, la redacción y la revisión del artículo, de dar su aprobación final a la versión que se publicará

Albert Nienhaus: Análisis estadístico e interpretación de datos, la redacción y la revisión del artículo, de dar su aprobación final a la versión que se publicará

Sabine Rüsch-Gerdes: Interpretación de los datos, la redacción y la revisión del artículo, de dar su aprobación final a la versión que se publicará

Stefan Niemann: Concepción y diseño del estudio, la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción y la revisión del artículo, de dar su aprobación final a la versión que se publicará