Thrombosis Journal, 2005; 3: 4-4 (más artículos en esta revista)

Precios clínicamente aparente de trombocitopenia inducida por heparina de la heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular en pacientes no quirúrgicos son bajos y similares

BioMed Central
Charles FS Locke (clocke@jhmi.edu) [1], John Dooley (jdooley1@jhmi.edu) [1], Jonathan Gerber (jgerber2@jhmi.edu) [1]
[1] John Hopkins Comunidad Médicos Departamento de Medicina Interna 2360 W. Joppa Rd., Suite 306 Lutherville, MD 21093 EE.UU.

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Resumen

Con el uso creciente de bajo peso molecular (HBPM) heparinas en el tratamiento y prevención del tromboembolismo venoso (TEV), es importante para ofrecer una prueba basada en la comparación con la heparina no fraccionada (HNF) en relación con las tasas de trombocitopenia inducida por heparina ( HIT). Estas comparaciones son esenciales en la toma de decisiones clínicas y de modelado en función de los costos. En este trabajo se revisan los datos acerca de la no quirúrgico (médico) de los pacientes. Llegamos a la conclusión de que la falta de uniformidad y normalización de las pruebas de evaluación de HIT en la literatura actual impide hacer una estimación fiable del riesgo relativo de HIT en HNF vs HBPM, ya sea en el tratamiento o la prevención de ETV en pacientes no quirúrgicos. Sin embargo, los datos actuales sugieren que el riesgo de trombocitopenia y HIT es baja y similar en pacientes no quirúrgicos que reciben cualquiera de HNF o HBPM.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es reconocida como una rara, pero potencialmente devastadora complicación de la terapia con heparina debido a su asociación con trombosis arterial y venosa [1]. HIT está mediada por anticuerpos que reconocen un antígeno formado por la unión del factor plaquetario 4 a la heparina [2]. Ahora el uso generalizado de bajo peso molecular heparinas para una variedad de indicaciones anteriormente reservado exclusivamente a la heparina no fraccionada ha generado interés en la comparación de las tasas relativas de HIT entre las dos clases de la heparina.

En 1995 se examinaron las tasas de Warkentin de HIT en los pacientes sometidos a artroplastia de cadera que habían sido asignados al azar a recibir heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la trombosis [3]. Warkentin HIT informó que ocurrió en 9 de 332 pacientes que recibieron HNF y en ninguno de los 333 pacientes tratados con HBPM (2,7 por ciento frente al 0 por ciento). Además, el desarrollo de la heparina que dependen de anticuerpos IgG y eventos trombóticos asociados con trombocitopenia fueron más comunes en pacientes tratados con HNF que en los tratados con HBPM.

Recientemente, utilizando diferentes criterios de HIT (50 150000), Warkentin reanalizamos esos mismos datos y encontró la diferencia observada en la tasa de HIT fue aún más pronunciada , 8 veces mayor (4,8% frente a 0,6%) en comparación con HNF HBPM en la profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes sometidos a artroplastia de cadera [4].

Warkentin de resultados cuentan con el apoyo de un reciente estudio de Walenga et al que evaluar cuidadosamente los sueros procedentes de tres estudios clínicos [5]. Walenga HBPM encontró que era menos probable que los anticuerpos H-PF4 de HNF y menos probabilidades de resultar en clínica HIT. Walenga HBPM también tomó nota de que tenían más probabilidades de generar los anticuerpos IgA e IgM en lugar de anticuerpos IgG, que se asocian con clínica HIT. Sin embargo, los sueros examinados por Walenga todos eran de los pacientes quirúrgicos ortopédicos.

Autores en la literatura médica a menudo Warkentin generalizar los resultados, aplicación de los mismos a los médicos y pacientes quirúrgicos [6 - 8]. Además, se ha sugerido que las diferencias en las tasas de HIT representan una ventaja de más de HBPM HNF en la profilaxis de TEV en pacientes no quirúrgicos [7, 9].

Sin embargo, no creemos que la Warkentin de datos se puede aplicar con confianza a los no quirúrgicos poblaciones de pacientes. En no quirúrgico (médico) de los pacientes, la tasa de HIT con HNF según se informa, es mucho más baja que en Warkentin del análisis de los pacientes quirúrgicos. Por ejemplo, un estudio anterior Warkentin citada en el periódico informó en 1995 una incidencia de TIH de sólo el 0,3% para los pacientes no quirúrgicos que recibieron terapéutica intravenosa de HNF [10].

Evaluar la relación de las tasas de HIT en pacientes no quirúrgicos hemos analizado los estudios recientes que, en comparación con HNF HBPM, ya sea en el tratamiento o la prevención de ETV en el médico (no quirúrgico) de los pacientes. Elegimos los estudios que tenemos a nuestra disposición a través de PubMed. En nuestra revisión, encontramos 11 ensayos que han informado de que HIT (que, como se señala Warkentin, no tiene una definición uniforme), trombocitopenia, "trombocitopenia grave" o alguna combinación de lo anterior. Nuestros resultados se enumeran en el cuadro 1.

Los estudios citados en los cuadros son heterogéneos en los criterios de valoración utilizados. Dada la variabilidad en la definición de trombocitopenia entre los ensayos y la falta de normalización y evaluación de rutina HIT en cualquiera de los estudios mencionados creemos que es imposible en la actualidad para estimar el riesgo relativo de HIT en HNF vs HBPM ni en el tratamiento del TEV O la prevención de ETV en pacientes no quirúrgicos. Sin embargo, los datos sugieren que es bastante poco frecuente trombocitopenia, ya sea con heparina. La medida en que la tasa de HIT debe ser inferior a la de trombocitopenia, TIH es probable que sea un caso poco frecuente también.

Un estudio publicado recientemente un análisis riguroso de H-PF4 anticuerpos en pacientes tratados por trombosis venosa profunda con HBPM vs HNF [22]. En este estudio, H-PF4 anticuerpos (medido por un método de ELISA comerciales) desarrolladas en el 9,1% de las patentes en el grupo de HNF vs 2,8% de los pacientes en el grupo de HBPM (ambos tratados durante 5-7 días). Sin embargo, sólo había una incidencia de TIH con trombosis entre 356 pacientes en el grupo de HNF vs HIT no ocurrencias de entre 374 pacientes en el grupo de HBPM. Este estudio, a nuestro juicio, es coherente con ambos datos Warkentin de la cirugía ortopédica en relación con los pacientes y los datos que se presentan en nuestra tabla de arriba, es decir, las HBPM induce anticuerpos H-PF4 a una tasa inferior que la HNF, pero que la incidencia de HIT clínicos en pacientes no quirúrgicos Es demasiado pequeño para diferenciar estadísticamente.

Lamentablemente, la generalización médica a los pacientes de Warkentin de datos relativos a las tasas de HIT para pacientes quirúrgicos ortopédicos persiste en la literatura. En fecha tan reciente como 2004, un meta-análisis de comparación de las heparinas en el tratamiento de la embolia pulmonar se cita "el menor riesgo para ... trombocitopenia inducida por heparina" como una ventaja de más de HBPM HNF [7]. Como justificación, en este documento se hace referencia a un artículo de revisión [8], que a su vez, hace referencia al documento de 1995 Warkentin [3] que, como se ha dicho, participan exclusivamente los pacientes de cirugía ortopédica.

Una posible explicación de por qué los estudios de tratamiento y prevención de la TVP en pacientes con patologías no han demostrado una diferencia en las tasas de trombocitopenia o HIT se debe a que la duración del tratamiento en estos estudios puede ser demasiado corto para los pacientes de desarrollar HIT. En un estudio que demostró claramente una diferencia en las tasas de HIT HBPM vs HNF tras cirugía de bypass cardiopulmonar, 4 pacientes desarrollaron importantes niveles de anticuerpos heparina-PF4 en los días del postoperatorio 3-5 frente a los 75 pacientes en los días 7-10 post cirugía [23 ]. Del mismo modo, en Warkentin de datos, trombocitopenia normalmente desarrollado 6-13 días después de la cirugía (y la terapia de heparina) y se produjeron los acontecimientos trombóticos 7-17 días después de la cirugía [3].

En un estudio reciente, Girolami et al examinó 598 pacientes consecutivos ingresados en un pabellón médico, ya sea con un terapéuticos o profilácticos indicación para UFH [24]. HIT no se observó en ninguno de los 238 pacientes que recibieron HNF para una indicación terapéutica. Los autores especulan que HIT no se observa en estos pacientes debido a la duración de la heparina es menos de una semana. Hubo 5 casos de HIT observado en el 598 pacientes (0,8%), en todos los pacientes que recibieron heparina para la indicación profiláctica. Estos casos se produjeron desde el día 8 al día 22 de la terapia y de los tres eventos trombóticos asociados observado ocurrió en los días 10-21 de la terapia. Estos datos están en consonancia con el Colegio Americano de patólogos (PAC) 2002 que las recomendaciones para la vigilancia de plaquetas HIT debería centrarse en 4-10 días tras el inicio de la heparina [25]. Además, la posición de la PAC sobre la vigilancia médica de HIT diferencia frente a los pacientes quirúrgicos, con una mayor frecuencia de plaquetas vigilancia recomendada para los pacientes quirúrgicos. El PAC pide "postoperatorio" HNF en los pacientes que recibieron "más alto" riesgo de HIT, en tanto que los "médicos" los pacientes que recibieron HNF se consideran en el "intermedio" de riesgo [25].

El estudio Girolami más apoyo a la posición que, en la mayoría de los casos, el uso de heparina para el tratamiento de la TVP se limita a los primeros 5-7 días de tratamiento y que la heparina (HNF o HBPM o bien) es interrumpido antes de HIT clínica, como lo demuestra Por cualquiera de trombocitopenia y / o trombosis, generalmente ocurre. Del mismo modo, la fuerte correspondencia de la duración del tratamiento con el riesgo de desarrollo de anticuerpos H-PF4 y HIT es probable importante en la profilaxis de los pacientes no quirúrgicos también.

En los estudios que hemos analizado, la duración de la heparina pharmacoprophylaxis general fue de 7-10 días. A pesar de la duración de este tratamiento que se está ostensiblemente el tiempo suficiente a los pacientes para desarrollar en laboratorio HIT evidente que sugieren que la terapia de 7-10 días es demasiado corto de una duración de muchos de los posibles casos clínicamente evidente de manifestar HIT. Esto podría limitar el potencial clínico de importación de las diferencias en las tasas de HIT de HNF y HBPM. De hecho, nuestra experiencia es que la duración de la estancia en nuestra institución para la mayoría de nuestros médicos de los pacientes elegibles para pharmacoprophylaxis es de 10 días o menos. Además, en los estudios de "pacientes médicos" hemos analizado, el riesgo de bajo riesgo y similares, ya sea de trombocitopenia, HIT o HIT de complicaciones trombóticas en la HNF y HBPM grupos también pueden ser, en parte, debido a la ausencia de activación quirúrgica De PF-4 en estos pacientes.

La evaluación precisa de los riesgos y beneficios de las empresas es fundamental para las terapias de sonido rentables de la toma de decisiones. En nuestra institución, los gastos de adquisición de la marca HBPM son aproximadamente 15 veces mayor que la de genéricos HNF, un factor que sin duda favorecen la última si la eficacia y la seguridad son similares. En Europa y Canadá, donde las diferencias de costes entre HNF y HBPM son menos pronunciadas, la toma de decisiones clínicas y de modelado en función de los costos pueden ser diferentes que en los Estados Unidos. De hecho, la última Amercian College of Chest Physicians (ACCP) directrices sobre terapia antitrombótica reconocer que "el costo para la de bajo peso molecular (HBPM) heparina es alta en los Estados Unidos, pero baja en la mayoría de países europeos. Así, en casos en los que los pequeños beneficios a los pacientes de la utilización de HBPM, en comparación con el uso de heparina no fraccionada, la elección a favor de HBPM puede ser clara en Europa, pero mucho menos claro en América del Norte "[26]. Sin embargo, dado el grave (y caro) de las complicaciones derivadas de la naturaleza HIT, verdadero HIT diferencias en la clínica con trombosis entre HNF y HBPM que afectará de forma significativa las consideraciones de seguridad, así como la atención de la salud total de modelado en función de los costos entre las dos terapias. Lamentablemente, nos parece de suficiente información en este ámbito se carece.

Alentamos a los investigadores a hacer una evaluación rigurosa de HIT utilizando las nuevas definiciones propuestas por el doctor Warkentin en su documento de 2003 [4], como parte de los futuros estudios que comparan HBPM y HNF, ya sea para el tratamiento o la prevención de ETV en pacientes no quirúrgicos para mejor Definir los riesgos de este importante problema clínico.