Thrombosis Journal, 2005; 3: 5-5 (más artículos en esta revista)

La evaluación de los riesgos TEV - un pronóstico Modelo: BATER estudio de cohortes de mujeres jóvenes

BioMed Central
Lothar AJ Heinemann (heinemann@zeg-berlin.de) [1], tailandés DoMinh (dominhthai@zeg-berlin.de) [1], Anita Assmann (assmann@zeg-berlin.de) [1], Wolfgang Schramm (Wolfgang . Schramm@medinn.med.uni-muenchen.de) [2], Rolf Schürmann (Rolf.Schuermann @ Schering.de) [3], Jan Hilpert (Jan.Hilpert @ Schering.de) [3], Michael Spannagl ( Mispannagl@t-onlin.de) [2]
[1] Centre for Epidemiology & Health Research Berlin, Invalidenstr.115, 10115 Berlin, Germany
[2] Ludwig-Maximiliano de la Universidad de Munich, Klinikum der Universität, Abteilung Haemostasiologe, Ziemssenstr.1, 80336 Muenchen, Alemania
[3] Schering AG, SBU Fertility Control/Hormone Therapy, 13342 Berlin, Germany

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Resumen
Antecedentes

Comunidad basada en los estudios de cohorte no se dispone de la que se valoran el poder predictivo de la clínica y genética de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Sin embargo, existe la necesidad clínica para predecir la probabilidad de ocurrencia de TEV futuro, al menos cualitativamente, para apoyar las decisiones sobre la intensidad de las medidas de prevención o de diagnóstico.

Materiales y métodos

A 10 años de período de observación de los bávaros tromboembólica Riesgo (BATER) estudio, un estudio de cohorte de 4337 mujeres (18-55 años), se utilizó para desarrollar un modelo predictivo de TEV sobre la base de variables clínicas y genéticas en la línea de base (1993). El objetivo era preparar un sistema probabilístico que discrimina a la mujer prácticamente no hay riesgo de TEV en los niveles más altos de riesgo de TEV absoluta en el futuro previsible. Un análisis multivariante determinó que las variables en la línea de base eran los mejores predictores de un futuro TEV caso, siempre que exista una clasificación de acuerdo a la capacidad de predicción, y permite diseñar un esquema gráfico sencillo para evaluar el riesgo individual TEV usando cinco predictor variables.

Resultados

Treinta y cuatro nuevos confirmó VTEs se produjeron durante el período de observación de más de 32000 años-mujer (WYs). El modelo fue desarrollado principalmente sobre la base de la información clínica (historia personal anterior de TEV y la historia familiar de TEV, la edad, IMC) y un compuesto de los marcadores genéticos de riesgo (la combinación de factor V Leiden y la protrombina G20210A Mutación). Cuatro niveles de aumento de riesgo de TEV fueron arbitrariamente definido el mapa de prevalencia en la población de estudio: No / bajo riesgo de TEV (61,3%), riesgo moderado (21,1%), de alto riesgo (6,0%), muy alto riesgo de TEV futuro ( 0,9%). En el 10,6% de la población la evaluación del riesgo no fue posible debido a que carecen de TEV casos. El promedio de las tasas de incidencia de TEV en estos cuatro niveles son: 4,1, 12,3, 47,2, 170,5 y por 10 4 WYs para no, moderado, alto y muy alto riesgo, respectivamente.

Conclusión

Nuestra herramienta pronóstica - que contiene la información clínica (y también si se dispone de los datos genéticos) - parece ser que vale la pena la prueba en la práctica médica con el fin de confirmar o refutar los resultados positivos de este estudio. Nuestro estudio de cohortes se siguieron para incluir más casos de ETV y para aumentar el valor predictivo del modelo.

Antecedentes

Internacionalmente existen varios modelos disponibles para evaluar el riesgo a largo plazo de las enfermedades cardiovasculares y son ampliamente utilizados en la práctica clínica y la investigación [1 - 3]. A 10 años de modelo de predicción de riesgo basada en datos clínicos y de laboratorio juega una parte integral en la planificación de la prevención cardiovascular [1]. Sin embargo, esto sólo se aplica para el lado arterial del sistema vascular. No tenemos conocimiento de ningún modelo para predecir el riesgo a largo plazo para el tromboembolismo venoso (TEV) en una forma similar.

Una predicción del riesgo absoluto de tromboembolismo venoso sólo puede desarrollarse sobre la base de una específicamente diseñados a largo plazo de cohortes. El estudio del presente informe es el primero a largo plazo, basadas en la comunidad cohortes estudio en el que se observó tromboembólicos genética y clínica de los factores de riesgo y su impacto en la TEV multivariado incidencia de abordar esta cuestión en las mujeres jóvenes.

Un basados en la población de factores de riesgo tromboembólico estudio se inició a mediados de los años 1990 en Baviera, la BAvarian BAvarian ThromboEmbolic ThromboEmbolic ThromboEmbolic ThromboEmbolic estudio de riesgo Riesgo (BATER), se centró en la mujer en edad reproductiva [4 - 6]. Clínicas y de laboratorio de los factores de riesgo de TEV, la historia de vida de las condiciones o los medicamentos, y la historia familiar de enfermedades cardiovasculares se documentaron de 1993-2003, es decir, de revisar cuidadosamente los resultados de las quejas o posiblemente relacionadas con la aparición de Coágulos venosos.

Este estudio proporciona una probabilidad régimen que permite la identificación de las mujeres con alto riesgo de TEV en comparación con las mujeres con riesgo cero para un período de máxima teórica de 10 años (definido por el modelo utilizado). Estos hallazgos podrían contribuir a sopesar la importancia pronóstica de los datos clínicos y de laboratorio de las decisiones médicas y una mejor orientación de los pacientes.

Métodos

Material y métodos de largo plazo de este estudio de cohortes se ha descrito en detalle en publicaciones anteriores [4 - 6]. En resumen, hemos utilizado una cohorte de 4337 mujeres jóvenes (18-55 años) en Baviera (Alemania), que tenían por lo menos un seguimiento.

Se recogieron datos de la demografía, la vida reproductiva, patrón de estilo de vida, condiciones y enfermedades, y en particular los posibles factores de riesgo de TEV a través de un cuestionario para la auto-administración. Siempre que sea posible, información relacionada con el tiempo fue documentado. El uso de este método se pudo establecer el punto de partida común para la cohorte de 1993. Teléfono investigaciones fueron hechas para complementar, aclarar y verificar los datos en los cuestionarios.

La principal fuente de los datos de la TVP es el cuestionario de seguimiento (auto-reporte de TEV o síntomas potencialmente compatibles con TEV). Esta información se completó con entrevistas telefónicas con la mujer y con el médico. Toda la información disponible acerca de diagnóstico y terapéutica medidas adoptadas se registró. Los datos clínicos y / o invasivos o no invasivos de diagnóstico procedimientos fueron asignados a una de las siguientes categorías de riesgo de un TEV:

Definite TEV

Inequívoco resultado positivo en al menos una prueba de imagen, por ejemplo, flebografía o ecografía dúplex de trombosis venosa profunda (TVP); angiografía pulmonar, VQ escanear, espiral de tomografía computarizada (TC espiral) para el embolismo pulmonar (EP).

Probable TEV

Típico de los síntomas clínicos de TVP inequívoca sin pruebas de imagen, pero los resultados positivos en otras pruebas de diagnóstico (por ejemplo, Doppler o pletismografía EE.UU.) y la posterior terapia específica durante un período más largo (de baja dosis de heparina u otros anticoagulantes).

Posibles TEV

Típico de los síntomas clínicos de TVP y desconocidos o resultado con valores de la imagen, sólo la sospecha de TEV propuesto por una organización no pruebas de diagnóstico de imagen (como EE.UU. Doppler, pletismografía, ECG, análisis de sangre o de gas para otros PE) y no posterior terapia específica (por ejemplo, , Sólo a corto plazo de baja dosis de heparina y vendaje).

Potencial de TEV

Típico de los síntomas clínicos de TVP sin más pruebas diagnósticas o resultados negativos o diagnóstico desconocido. No específicos de terapia -, pero, no obstante, el médico mantiene el diagnóstico de TEV sobre la base de los hallazgos clínicos.

Todos los posibles y potenciales "TEV casos" se excluyeron de los análisis en el presente trabajo debido a la incertidumbre de diagnóstico, es decir, que carecen de la información si deben ser clasificados como mejor TEV casos o no casos.

Las mujeres con una historia de cáncer o con el síndrome conocido antiphospolipid no estaban en nuestro estudio de seguimiento.

Resultados
Descripción de la cohorte

El conjunto de la cohorte 4337 abarca las mujeres con la suficiente información en 1993 y uno de seguimiento en la posición mínima. El período de observación para el análisis de nuestras actuales 32656 WYs desde 1993.

El seguimiento continuó hasta el año 2003 como máximo, o de otra forma se terminará en el momento en que el último contacto fue posible obtener información sobre las nuevas condiciones en que puede haber tenido lugar. 2076 las mujeres podrían ser objeto de seguimiento hasta el 2002 / 3 (47,9%), 595 (13,7%) mujeres abandonaron entre 1999 y 2001, y la mayor proporción de mujeres que abandonaron antes de 1999 (38,4%). Así, el período de seguimiento fue censurado algún tiempo antes de 2002 / 3 para aproximadamente la mitad de los miembros de la cohorte.

Treinta y cuatro nuevos casos de TEV se produjeron en el período de observación. Estos casos fueron finalmente confirmados y definirse de acuerdo con diagnóstico de certeza de un revisor médico independiente como definitivas (n = 31) o probable (n = 3). Los casos con posibles o potenciales TEV (n = 17) fueron excluidos de los nuevos análisis de diagnóstico de baja a causa de la certeza, es decir, no está claro si clasificarlos en el grupo de "casos" o "no casos".

De las 34 definitivo o probable TEV casos 18 casos (= 52,9%) se asociaron con "causas clínicas de ETV", y 16 (= 47,1%) fueron los llamados "idiopática" VTEs. Los siguientes descrita previamente "aguda clínica causas" de TEV se observaron las siguientes: 4 con TEV anterior, el 3 con el embarazo y el parto, después de 4 accidentes, 2 después de la cirugía, con inmovilización 3, y 2 después de largos viajes.

El cuadro 1 muestra el perfil de los datos disponibles en la línea de base (1993) para obtener una impresión del grupo de seguimiento.

La edad media fue de 26 ± 8,6 años, sin embargo, para la variable edad dichotomized hemos utilizado como punto de corte 30 años como consecuencia de que en los estratos que figuran TEV casos en ambos grupos de edad. La frecuencia de otras condiciones, los antecedentes familiares de enfermedades potencialmente relevantes, el estilo de vida y patrón de las pruebas genéticas se presenta en el cuadro 1. Homo-y heterocigotos portadores de mutaciones se analizaron junto a causa de un pequeño número de los portadores homocigotos.

Ranking de los factores de riesgo según el poder predictivo de TEV

El análisis discriminante por pasos fue utilizada para clasificar las variables en la línea de base de acuerdo a su poder de predecir el caso y no caso de la condición de muchos años más tarde. Inicialmente utilizado 7 clínicamente disponible, los posibles factores de riesgo de TEV y 5 de los parámetros de laboratorio. Más tarde, combinado marcadores genéticos (Factor V Leiden y la protrombina G20210A mutación) en una sola variable compuesta debido a la baja prevalencia en los casos: FVL (n = 4) y PTM (n = 2). Se utilizó sólo variables en el modelo, es decir, dichotomized variables continuas.

Tenemos los siguientes ranking de la capacidad de predicción para explicar la aparición de nuevos casos durante un TEV teórico período de 10 años (que se define por nuestro modelo), en orden decreciente: la historia clínica de la TVP, historia familiar de TEV (1 ° grado), Edad en la línea de base de 1993, el índice de masa corporal (IMC), el factor V Leiden (FVL) o mutación de protrombina (PTM), antecedentes familiares de las venas varicosas, la proteína C, AT nivel, el uso de hormonas nunca, MTHFR estado de portador, y nunca usar OC. Se consideraron sólo los 5 más alto rango variables para el desarrollo de nuestro modelo predictivo para el uso práctico (Tabla 2]. Siete otras variables predictivas con menor importancia quedaron fuera debido a que su impacto multivariado es demasiado baja y la aplicación práctica de un modelo con más de 5 variables no es fácil de manejar en la práctica. Además, los modelos que incluyen otros o más de las variables seleccionadas 5 traído ninguna mejora de la predicción (datos no presentados).

Tomando la incidencia de TEV en todas las combinaciones de las cinco variables en cuenta, formamos cuatro niveles de riesgo de TEV futuro (Tabla 3]. Algunas de las combinaciones de los cinco marcadores de riesgo no había datos suficientes, es decir, el período de observación (WY) era demasiado corto para observar nuevos casos TEV.

La mayoría de la población de estudio (61,3%) había un pequeño riesgo de TEV (no / baja en el cuadro 3], cerca del 20% se muestra un "riesgo moderado", el 6% un "alto riesgo", y el 0,9% " Riesgo muy alto ". Cerca del 10% no puede ser calificado debido a que carecen de TEV casos en el período de observación ( "sin datos"). Los puntos de corte para los cuatro niveles de riesgo, fueron arbitrariamente definidas: El promedio de incidencia TEV por 10 4 WYs aumenta vertiginosamente a través de los cinco grupos: 4.1 (no / bajo), 12.3 (moderada), 47.2 (alto), y 170,5 (muy alto) .

Figura 1 se presenta un plan de apoyo a la decisión individual sobre un futuro riesgo de TEV basada en la información en cinco o menos variables. El pequeño número de nuevos casos de TEV en nuestro modelo, sin embargo, nos impidió trazar una completa árbol de decisiones, es decir, algunas ramas del árbol de los casos no se observaron aún o sólo un caso (no considerado como suficiente para ser incluidos en el plan). Por ejemplo, el pequeño grupo de TEV casos, con una historia previa de un TEV en nuestra cohorte (n = 4) no se presta a una mayor especificación de la edad, la historia familiar de TEV, IMC, y el marcador genético: este grupo está asociado con una Riesgo muy alto por completo, pero no está claro si los subgrupos pueden tener un menor o mayor riesgo. Otros ejemplos son mujeres sin historia previa TEV pero positiva historia familiar de TEV, la mayor edad, y mayor IMC: no se habían registrado casos de distinguir entre los portadores de marcadores genéticos (FVL PTM o positivo) y los que sin ningún tipo de marcadores genéticos positivos.

Las mujeres, sin TEV historia, ninguna historia de la familia, los jóvenes y delgadas son privilegiados con un bajo riesgo de TEV futuro. Con el aumento de la edad e índice de masa corporal aumenta el riesgo de TEV, en particular si se asocia con historia familiar positiva y de los marcadores de riesgo de TEV heredado. El uso de este sistema, también es posible predecir el futuro riesgo de TEV sin conocimiento sobre los factores de riesgo genéticos y a prestar el debido asesoramiento.

Discusión

A nuestro entender, a largo plazo, basadas en la comunidad estudios de cohortes con el objetivo de evaluar o comparar el poder predictivo de la clínica, así como los marcadores genéticos de riesgo de TEV se carece. La mayoría de los estudios relacionados con los factores de riesgo de TEV se limita a clínicamente disponible marcadores como la edad, IMC, TEV anterior, antecedentes familiares, factores o aguda (inmovilización, cirugía, accidentes, embarazo, y también el uso de hormonas) y por lo general basada en observaciones clínicas o caso Los estudios de control de estudios o en las bases de datos administrativos, y también algunos estudios de cohortes (visión general acerca de la incidencia y factores de riesgo en los estudios [10, 11]]. Una reciente publicación de una cohorte histórica [12] evaluarse cuidadosamente la repercusión clínica de los factores de riesgo para la prevalencia de la ETV y determina las estimaciones de riesgo relativo TEV. Estudios de cohortes en la población rara vez incluyen / informó de marcadores genéticos para trombofilia adquirida y factores de riesgo, excepto el Estudio de Salud de Médicos por ejemplo - pero sólo para los hombres mayores de 40 años [13]. Un importante estudio de cohortes publicado recientemente en Dinamarca analiza específicamente la incidencia de TEV y comparación de los transportistas FVL en comparación con los no-portadores [14].

Otros estudios, con especial atención a los marcadores de trombofilia hereditaria se realizaron en los pacientes (por ejemplo, en las clínicas de anticoagulación), en los familiares de los portadores de mutaciones genéticas, pero no en el "normal población femenina" [15 - 18]. Además, la evaluación de la importancia de los marcadores genéticos de riesgo de TEV hace apenas consideren el impacto de los factores de riesgo clínicamente disponibles y el diseño es a menudo limitada a estudios de casos y controles. En general los diferentes diseños de los estudios y de restricción de opiniones puede llegar a conclusiones similares en un mundo ideal, pero no necesariamente.

Nuestro estudio de cohortes BATER abarca más de 4000 miembros con una cohorte bastante largo período de observación (1993 - 2003), traduciéndose en más de 32000 WYs. Treinta y cuatro TEV casos, clasificados como definitivo o probable, se produjo dentro de este período. Esto equivale a una incidencia de alrededor de 10 por 10000 WYs. Es importante darse cuenta de que hemos puesto mucho esfuerzo en la detección de posibles casos y - aún más importante - que incluyeron todos los casos probables y definitivos, mientras que la mayoría informó de las tasas de incidencia se refieren únicamente a definitivas y los llamados "ETV idiopática", es decir, Informó de las tasas de la mayoría de excluidos todos los casos que se produjeron en relación temporal con la posible "aguda" causas tales como el embarazo o el parto, la cirugía, y la inmovilización. VTEs idiopática, no obstante, reflejan sólo una parte de todos los casos confirmados TEV [17]. Hemos encontrado en nuestro estudio de cohortes más o menos el 50% los llamados "idiopática" TEV casos, y el otro 50% de los casos tenía una anterior TEV en el pasado, el embarazo, el parto, la cirugía, accidente, o la inmovilización / largo de la cama de descanso en breve Antes de la TEV evento. Así, la incidencia de "ETV idiopática" observado en este estudio sería del 5 por 10000 WYs y, por tanto, susceptibles de estar en el mismo rango que las demás informaron de las tasas de incidencia en la población general. La incidencia de las estimaciones definitivas TEV oscila entre 1 a 6 por 10 4 WYs en OC no usuarios y de 2 a 10 por 10 4 WYs en OC usuarios [10]. Estudios más antiguos se muestra casi siempre-que las tasas de incidencia más altas, más recientemente, los estudios realizados (véase el panorama general en [10]]. Una reciente revisión sistemática [11] llegó a un agrupados incidencia de TEV definitiva para la población en general, de 5 por 10000 personas / año, similar en hombres y mujeres, y encontró que alrededor del 40% de los casos se TEV "idiopática". Un gran estudio de cohortes encontró una tasa de incidencia similar en varones de 40-49 años: 4.7/10 4 años-persona [13].

El objetivo de este estudio era proporcionar un simple algoritmo para la práctica médica para predecir el riesgo de TEV futuro con un simple sistema basado en la información disponible por lo general, es decir, discriminar a las mujeres de que prácticamente no hay riesgo de TEV en el futuro previsible de los que se encuentran en un alto riesgo absoluto Sufriendo a causa de la TEV. Las tasas de incidencia en relación con los distintos factores genéticos y clínicos se publicarán por separado [6].

Se trata de una limitación de largo plazo de este estudio de cohortes, sin embargo, que el número de confirmados (definitiva y probable), incidente TEV casos todavía era demasiado pequeña en números absolutos (n = 34). En otras palabras, algunos sub-cohortes con ciertas combinaciones de factores de riesgo no contiene un solo caso nuevo TEV. La consecuencia fue que el número de subgrupos de riesgo se minimiza en la medida de lo posible para que sea un instrumento viable para la práctica. En la medida en que, los resultados y las conclusiones deben considerarse como aproximada, pero lo mejor que podemos hacer, posiblemente, en esta etapa, es decir, analiza el futuro se beneficiará de un mejor punto de partida (más casos, ya la observación). Otra limitación es que no hemos tenido todavía la oportunidad de probar la validez del modelo en sí, independiente de cohortes. Esta es una tarea para el futuro. Por lo tanto, este trabajo se centró en un simple sistema con una clasificación aproximada de la futura TEV riesgo.

El interesado (o preocupado), la mujer y su médico que le gustaría saber (o para obtener confirmación) si el futuro riesgo de TEV es superior a la "normal" (no / bajo riesgo). Esta información podría tener un impacto mayor sobre la vigilancia médica, especialmente de asesoramiento, como las propuestas de cómo reducir los factores de riesgo o variables en las propuestas de medidas preventivas en determinadas circunstancias, y - por supuesto-con respecto a la relación con el cumplimiento de las medidas preventivas.

El uso de análisis discriminante por etapas para el rango de 12 (11) los datos clínicos o de laboratorio en la línea de base (1993) se determinó multivariately relativas a la facultad de predecir el futuro VTEs. Esta fue la información necesaria para seleccionar un conjunto mínimo de parámetros de combinaciones de construir un "modelo de predicción TEV". Finalmente terminamos con un modelo que abarca las cinco variables con más alto rango (impacto) en cuanto predictivo importancia para el futuro sólo TEV: historia de TEV anterior, historia familiar de TEV, la mayor edad, mayor índice de masa corporal, y portador de FVL o PTM. La decisión de crear el compuesto marcador genético "FVL o PTM" se guía por el pequeño número de casos que fueron portador de estas dos mutaciones y el bajo poder predictivo de todos los demás parámetros de laboratorio que teníamos en el conjunto de datos (véase el cuadro 2] .

Cuatro niveles de riesgo de TEV futuro fueron arbitrariamente definidas sobre la base de una absoluta vertiginosamente creciente riesgo de TEV: No / riesgo bajo (4 por 10 4 WY), moderada (12/10 4 WY), de alto riesgo (47/10 4 WY), O muy alta (171/10 4 WY). El grupo de bajo riesgo se eligió para reflejar la hipótesis de un riesgo de TEV de la población normal (véase más arriba), el grupo con "riesgo moderado" porque más de riesgo de TEV 10/10 4 es indicativo de un aumento del riesgo, y la "alta Y muy alto riesgo "los grupos están claramente fuera del rango normal. Uno también debe considerar en este contexto, de que estos puntos de corte de reflejar un promedio de riesgo asumido con una variación dentro de estos grupos - como puede verse en el esquema de un árbol de decisiones (figura 1].

De acuerdo con la experiencia clínica la gran mayoría (61%) representa un bajo riesgo de un futuro TEV. Sólo una minoría de entre el 6% y el 0,9% se enfrenta a un alto o muy alto riesgo de TEV. Las mujeres que caen en las dos categorías de mayor riesgo tienen una propia historia anterior de la TVP o una historia familiar positiva TEV, tienen un mayor índice de masa corporal o de una mutación genética (FVL o PTM). Aunque, la contribución de la genética parece ser limitada. Utilizando un análisis basado únicamente en los datos disponibles clínicamente, es decir, sin uso de la información sobre los parámetros de laboratorio, hemos llegado a muy similares tres categorías de riesgo con casi idénticos TEV riesgo absoluto (no se muestran los datos por separado, sino que forman parte de la Figura 1].

Otro punto de debate es la impresión de la figura 1 sugiere que las personas con TEV anteriores no requieren de pruebas genéticas, ya que están en el "alto riesgo" categoría sin más consideraciones. El riesgo podría ser diferente para las personas con / sin heredado riesgo (antecedentes familiares), más jóvenes y mayores de edad, o el sobrepeso. Esto, sin embargo, no podemos separar más, porque se carece de nuevos eventos de TEV en particular en este grupo de alto riesgo de nuestro estudio. Por lo tanto, las conclusiones son más bien crudo como se requieren antes y la experiencia clínica para la interpretación de los casos individuales. La necesidad de que los tests genéticos depende de la sentencia en una determinada situación clínica y la utilidad de esta información adicional para el médico y / o el paciente (familiares).

Las decisiones sobre la base de variables clínicas de las medidas de prevención que se hará en cualquier caso - aun cuando no se dispone de información genética. Los posibles enfoques son motivo de una controversia actual en la literatura [15, 20, 21]. Informes clínicos con frecuencia hacia un punto TEV alta tasa de recurrencia en pacientes con TEV anteriores [22], pero a pesar de ser la "mejor" único predictor encontramos este fenómeno sólo en 4 de nuestros 34 casos incidente TEV.

El predictor de las variables utilizadas en nuestro modelo parece ser plausible y coherente con la experiencia clínica: Historia de la anterior TEV, la edad y la obesidad son, en efecto importante información clínica para el TEV evaluación de los riesgos, y también se discutieron marcador genético como predictores de un futuro TEV. Estos son también los riesgos de parámetros que se utilizan normalmente cuando la recomendación de medidas preventivas en situaciones como los vuelos de largo recorrido, inmovilización (como los accidentes, cirugía), y también están etiquetados como factor de riesgo en fármacos que contienen hormonas sexuales (por ejemplo, los anticonceptivos orales o terapia hormonal) .

Suponemos que los médicos se aprecian estos resultados como una posibilidad para comprobar si su propia decisión se apoyan en pruebas procedentes de este gran estudio de cohortes o incluso pueden alterar su decisión. Por lo menos el modelo propuesto contiene un elemento tranquilizador. Hay que destacar que estos algoritmos no eliminaría la necesidad de ponderar los riesgos y beneficios.

Llegamos a la conclusión de nuestra observación de que la predicción del futuro VTEs puede ser realizado sobre los datos clínicos por sí solo - por lo menos hasta mejores marcadores genéticos están establecidos. En otras palabras, bien establecidos los parámetros genéticos por sí solas son relativamente débiles a largo plazo de los factores de riesgo, la incidencia de TEV requiere de la interacción tanto congénitos como adquiridos de los factores de riesgo [23]. Los resultados de varios estudios recientes apoyo argumentos en contra de la posibilidad de que las pruebas de trombofilia podrían ayudar a predecir mejor el futuro VTEs [15, 20, 21]. Sin embargo se puede argumentar que los tests genéticos en familias con importantes antecedentes familiares de TEV o la experiencia previa de un TEV puede dar información adicional para las decisiones clínicas y puede aumentar los esfuerzos para cumplir con las medidas preventivas. La limitación de nuestro estudio es que no podemos dividir aún más el espectro de riesgo en estos subgrupos debido al pequeño número de nuevos eventos o demasiado corto WY total de la observación. En cualquier caso, cuando una prueba genética es recomendado, el médico debe saber cómo una prueba de la influencia positiva de su juicio clínico [15]. Estos primeros resultados de nuestro estudio de cohortes contribuir a esta interpretación o la toma de decisiones, respectivamente.

Predicción del riesgo de TEV no puede basarse en las características genéticas, sino sólo en combinación con los datos clínicos importantes (información sobre los riesgos adquiridos). Marcadores genéticos desempeñan evidentemente un papel limitado en la predicción a largo plazo del TEV - por lo menos en el grupo de edad de menos de 50 años. Marcadores genéticos junto con estas "características personales" constituyen la enajenación. Historia familiar de eventos cardiovasculares, específicamente venosa eventos que se han tenido en cuenta. Como se describió antes y confirmada por nuestros datos la probabilidad de si la disposición se traduce en un evento es, obviamente, más influenciado por "características personales" como la mayor edad, o mayor índice de masa corporal. Sin embargo, es evidente que existen otros importantes, que afectan más profundamente los factores ambientales tales como la inmovilización, cirugía, accidentes de trabajo, y el tratamiento con fármacos que influyen en la coagulación. Estos últimos factores pueden ser utilizados para reducir el riesgo estimado por el modelo (o la propia experiencia clínica).

Otro tema de debate es el de la validez de nuestra calculan las tasas de incidencia: La incidencia de TEV nivel más bajo observado en este modelo fue de 4 por cada 10000 WYs. Debido a la búsqueda activa de hallazgos compatibles con el diagnóstico de la TVP, la inclusión del diagnóstico definitivo y probables, así como de los llamados "no-VTEs idiopática", la incidencia se espera que las cifras sean más elevadas que en condiciones normales "médicos Estadísticas "o bases de datos administrativos como se ha dicho antes. La tasa de incidencia equivalente de sólo un ETV idiopática y se puede esperar que aproximadamente el 2 por 10 4 por año y, por tanto, muy bajo para las mujeres que estaban utilizando anticonceptivos orales como la media de la población. Nos gusta hacer hincapié en que nuestro estudio fue rigurosa en la documentación de la TEV diagnóstico. Llegamos a la conclusión de que los datos pueden generalizarse para la población femenina en el rango de edad fértil. En analogía, la incidencia podría ser comparado con los resultados de un estudio prospectivo, basado en la comunidad estudio de cohortes [13] que se encuentra en los hombres de edad 40-49 años, una tasa de incidencia de TEV 2,7 primaria VTEs casos por persona-10 4 años (igual a idiopática : No TEV historia anterior, no el cáncer, no la cirugía o trauma).

La influencia de otros, más agudamente que actúan los modificadores del riesgo - como la inmovilización, cirugía, los vuelos de largo recorrido, y el uso de drogas (por ejemplo, los AO y otras hormonas) fue intencionalmente excluidos de este modelo. Sólo se dispone de parámetros que en la línea de base y que pueda afectar a la de desarrollo a largo plazo fueron elegibles para este modelo de pronóstico. Nosotros no ve la posibilidad de introducir parámetros en el modelo que puede o no funcionar más tarde, más corto o más durante el período de observación. En otras palabras, sólo a largo plazo características en la línea de base (ambas variables clínicas y genéticas) fueron incluidos inicialmente en el modelado. Otros influyentes de los factores de riesgo o las medidas de prevención tienen que ser considerados cuando se habla de las actividades para reducir la previsible aumento del riesgo en la práctica médica. No fue el objetivo del estudio y los datos disponibles no son ni para evaluar el efecto de las medidas preventivas, ni el efecto de factores de riesgo adicionales en el período inmediato antes de que el acontecimiento haya tenido lugar. Esto requeriría otro estudio de diseño y un estudio separado con suficiente poder para tales preguntas.

Las variables seleccionadas para el modelo de ajuste de las expectativas del médico calificado. El modelo fue desarrollado para ayudar a los médicos-que esperamos retroalimentación de la práctica médica.

Este "modelo de pronóstico" parece que vale la pena ser probado en la práctica clínica. Hay una minoría de mujeres que harán falta más pruebas genéticas, intensa consejería, sugerencias para la reducción de los riesgos (de ser posible), y los esfuerzos para prevenir las situaciones de riesgo evitables (por ejemplo, el tratamiento con hormonas o RAL) o tomar otras medidas adecuadas de prevención en situación de los Un grave riesgo (inmovilización, cirugía, los vuelos de largo recorrido y otros), por ejemplo, de compresión / heparina. Varias otras opciones para reducir el perfil de riesgo de ETV son principalmente disponibles, pero a veces no es fácil de lograr (por ejemplo, reducción de la IMC). Prevención de ETV en la práctica médica se puede mejorar si los principales factores de riesgo son conocidos (documento importancia a la historia médica y estableció los factores de riesgo), sino también el conocimiento de su importancia relativa en el riesgo de la red, así como de las interacciones con factores ambientales. Los modelos de predicción examinados en el presente documento pueden ayudar a los médicos a prestar especial atención al etiquetado antes de la prescripción (por ejemplo, anticonceptivos orales u hormonas) y de utilizar pruebas convincentes de los datos basados en el asesoramiento, cuando la mujer de un mayor riesgo predicho.

Nos hemos abstenido - en la etapa actual - de la tentación de utilizar una compleja ecuación para calcular una apariencia exacta de riesgo para la persona (por ejemplo, usando un "riesgo calculadora"), porque sugiere que la insuficiencia de precisión y más bien prefieren prestar una Simple esquema que se pueden manejar durante el trabajo de rutina. Además, estamos planeando una validación de este modelo en un estudio de cohortes independientes, como el primer paso en relación con la parte clínica de los factores de riesgo.

Conclusión

Nuestra herramienta pronóstica - que contiene la información clínica (y también si se dispone de los datos genéticos) - parece ser que vale la pena la prueba en la práctica médica con el fin de confirmar o refutar los resultados positivos de este estudio. Nuestro estudio de cohortes se siguieron para incluir más casos de ETV y para aumentar el valor predictivo del modelo.

Conflicto de intereses

Los cinco autores de los institutos de investigación (LAJH, TDM, AA, WS, MS), y los dos autores de la industria (RS, JH) no ven ningún conflicto de intereses.

Contribuciones de los autores

LAJH: fue diseñado junto con el estudio de cohortes y ambos son los investigadores principales, LAJH previsto todos los análisis, escribió un primer borrador del manuscrito. DMT: desarrollado y mantenido la base de datos, realizado la mayoría de los análisis, y contribuyó al manuscrito. AA: responsable de ejecutar todos los trabajos de campo, realizando el control de la calidad y el diseño de la validación de los diagnósticos, contribuyó al manuscrito. WS: uno de los inhibidores de la proteasa, contribuyó al manuscrito. RS: JH responsable junto con la interpretación de los resultados, las principales contribuciones al manuscrito. JH ver RS. MS: haemostasiological responsable de los trabajos de laboratorio durante todo el período de estudio, contribuyó al manuscrito.

Agradecimientos

Damos las gracias al profesor doctor L. Will-Shahab médica externa para la revisión de todos los casos sospechosos de TEV. También damos las gracias a Sabine Möhner de la ejecución de las actividades complementarias a través de los años, y Andrea Dick por su trabajo con las muestras de sangre y determinación de los datos de laboratorio.