Thrombosis Journal, 2005; 3: 6-6 (más artículos en esta revista)

Suprarrenal fracaso seguido de estado de mal epiléptico y anemia hemolítica en el síndrome antifosfolipídico primario

BioMed Central
Patrick Gerner (patrick.gerner @ web.de) [1], Michael Heldmann (mheldmann@wuppertal.helios-kliniken.de) [1], Peter Borusiak (pborusika@wuppertal.helios-kliniken.de) [1], Vladimir Bures (vbures@wuppertal.helios-kliniken.de) [2], Stefan Wirth (swirth@wuppertal.helios-kliniken.de) [1]
[1] Children's Hospital, Helios Klinikum Wuppertal, la Universidad de Witten-Herdecke, Alemania
[2] Departamento de Radiología, Helios Klinikum Wuppertal, la Universidad de Witten-Herdecke, Alemania

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Resumen

Se presenta en un niño de 14 años que presentó síntomas el dolor abdominal, fiebre y proteinuria. Un hematoma en la región del espacio pararrenal derecho diagnosticada. Tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado se prolongue, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina fueron positivos y de cortisol sérico fue normal. Diez días después de la admisión de repente el chico sufrió convulsiones generalizadas debido a la baja de sodio sérico. Asimismo, el paciente desarrolló anemia hemolítica, agudo aumento de las enzimas hepáticas, aumento de la proteinuria y hematuria. En este momento una segunda hemorragia de la glándula suprarrenal izquierda se documentó. Las pruebas de la función suprarrenal reveló insuficiencia suprarrenal. Ya sospechábamos microthromboses en las glándulas suprarrenales y secundaria hemorragias, y tratarlas en el niño con hidrocortisona, fludrocortisone y phenprocoumon.

Conclusión

Suprarrenal fracaso es una rara complicación de la APS en los niños, con sólo cinco casos notificados hasta la fecha. Como se muestra en nuestra paciente, este síndrome puede manifestarse en una serie de síntomas que ocurren simultáneamente.

Antecedentes

El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por la evidencia clínica de trombosis arteriales o venosas y repetida presencia de anticuerpos autoanticuerpos. La enfermedad, descrita por primera vez por Hughes en 1983 [1], puede ocurrir en una variedad de condiciones incluyendo tumores, infecciones, otras enfermedades autoinmunes como el lupus erythematodes, y después de la administración de determinadas drogas. Si encuentra sin ninguna otra enfermedad demostrable, lo que se denomina el síndrome antifosfolipídico primario.

Los autoanticuerpos, de los cuales los más importantes son anticoagulante lúpico y anticuerpos cardiolipin-, comprenden un grupo heterogéneo que está principalmente dirigido contra los complejos de fosfolípido aniónico con algunas proteínas que unen fosfolípidos, tales como beta-2-glicoproteína Iy humanos protrombina. En una proporción de las personas la circulación de los anticuerpos pueden inducir trombosis de la vena o prácticamente cualquier arteria. Los más comunes son la trombosis venosa profunda, pulmonar, embolias o cerebrovascular. Además, otras complicaciones como la miocardiopatía, hepatitis, anemia hemolítica, hemorragia, vasculitis y de la insuficiencia renal se ha informado [2 - 5].

La complejidad de las manifestaciones y el riesgo de complicaciones graves, que llevan a la conclusión de que este síndrome es un importante diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas de los descritos.

Reporte de un caso

En septiembre de 2001, previamente sanos, de raza caucásica, 14 años de edad fue admitido en nuestro hospital. Dos semanas antes de su llegada, había desarrollado dolor abdominal, fiebre recurrente de hasta 39 ° C, y una tos intermitente. Estos fueron los síntomas y el empeoramiento de su estado general se está deteriorando.

El examen había dolor abdominal difuso ubicados principalmente en la parte superior del abdomen, y su temperatura fue 38,5 º C. Su piel y la ulterior examen físico fue normal. Investigaciones de laboratorio pertinentes se enumeran en el cuadro 1. De la nota, el tiempo de tromboplastina parcial activado y son a la vez el tiempo de protrombina prolongado, y trombopenia leve leucocitosis de 14/nl estuvieron presentes, y la proteína C reactiva fue elevada (6,1 mg / dl). La actividad de los factores II, V, VII y VIII fue normal. No había antecedentes de enfermedades autoinmunes o de los trastornos de la coagulación en su familia.

La primera ecografía abdominal reveló un tumor en el espacio pararrenal derecho. Sin embargo, una clara relación anatómica a la glándula suprarrenal que no se puede establecer (Figuras 1 y 2 - véase el archivo adicional 1 y 2]. La glándula adrenal izquierda estaba ligeramente ampliada. Ultrasonografía Doppler no mostró trombosis de los vasos abdominales y de cortisol sérico fue normal en esta etapa. El TAC identificó el tumor como hematoma.

Ensayos adicionales fueron positivos para anticoagulante lúpico y anticuerpos anti-cardiolipin. Fue el tiempo de sangría prolongado a 11 minutos, pero todas las demás pruebas de coagulación eliminado la posibilidad de hemorragia aguda. De hecho, una prueba repetida de tiempo de hemorragia a los pocos días fue normal.

En virtud del tratamiento intravenoso con cefuroxim del paciente normalizó la temperatura dentro de los dos días. Pero a día cinco, proteína C reactiva aumentaron a 12 mg / dl, y la temperatura del paciente levanta de nuevo para la terapia antibiótica se prolongó por gentamicina.

Diez días después de ser admitido, el niño de repente sufrió generalizadas tónico-clónicas debido a la severa hiponatremia de 111 mmol / l. Suero elevado a los niveles de transaminasas cinco veces por encima del rango normal, y después de tres días de hemoglobina bajó de 11,8 g / l a 7,6 g / l. Desde LDH fue elevado y se redujo haptoglobina, que diagnosticó anemia hemolítica y la transfusión de concentrados de eritrocitos con él.

Dos días antes de la aparición aguda de la insuficiencia suprarrenal, eritrocituria comenzó. Proteinuria aumentó a 1 g / l y β-2-microglobulina planteadas a 0,16 mg / dl, pero no hay signos clínicos de infección urinaria. Dado que la proteína C reactiva se elevó a 16,1 mg / dl, el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa se cambió a la eritromicina, ceftriaxon, tobramicina y flucloxacillin. Sin embargo, dos cultivos de sangre, orina, la cultura, la cultura de heces y licor cultura permaneció estéril. Además, el suero pruebas serológicas fueron negativos para las siguientes infecciones:-Borrelia burgdorferi, el VIH, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, la listeria, leptospira, epstein-barr-virus, treponema pallidum, parvovirus B 19, cytomegalie virus, micoplasmas neumonía, coxsackivirus Tipo B1-B6, la clamidia la neumonía y la toxoplasmosis. La tuberculosis se descartó por mendel-mantoux prueba cutánea, la microscopía de Ziehl-Nelson manchadas muestras de orina, PCR de una muestra de orina y licor, y la radiografía de tórax.

El muchacho fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos y de la hiponatremia fue equilibrado en los próximos 12 h con la aplicación intravenosa de NaCl 5,85%. En el transcurso de los próximos 5 h hasta su séricos de sodio está por encima de 125 mmol / l, había convulsiones repetidas de hasta 30 minutos. Debido al estado de mal epiléptico y marcada agitación, la intubación y la ventilación artificial es necesario.

Un segundo TAC al día siguiente mostraron una novela de la hemorragia suprarrenal izquierda y hemorragia y pararrenal derecho en la región habían ampliado (Figura 3 - véase el archivo adicional 3]. Una tomografía computarizada de la cabeza es normal, el cortisol es baja y la glándulas suprarrenales son insensibles a la Synacten prueba. Hemos comenzado el tratamiento con hidrocortisona, fludrocortisone y 10 días más tarde con phenprocoumon.

En virtud de este tratamiento el niño mejoró clínicamente dentro de los dos días y fue extubado. Además, los signos de laboratorio de la hepatitis normalizado dentro de las próximas tres semanas y la hemoglobina se mantuvo en rango normal después de la transfusión de sangre. La proteína C reactiva normalizado dentro de los 10 días y el tratamiento antibiótico no se detuvo como otros signos clínicos o de laboratorio de infección estaban presentes.

Hemos seguido vigilando la condición de los pacientes. Como se muestra en el cuadro 1, anticoagulante lúpico y anticuerpos cardiolipin sigue siendo positivo. No está de desarrollar cualquier otras enfermedades autoinmunes (Tabla 1]. Los padres del niño y su hermano fueron negativos para anticoagulante lúpico y anticuerpos cardiolipin.

Discusión

El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad poco frecuente en la infancia, significativamente relacionados con eventos trombóticos. Sin embargo, en nuestra paciente, hemorragia intraabdominal aguda inicial fue la principal conclusión. Debido a la gran hematoma, no existe una clara asociación anatómica de los órganos retroperitoneales se podría establecer. Aunque la hemorragia aguda en ocasiones pueden estar asociados con este síndrome, en este caso, es evidente que los acontecimientos en la microthrombotic suprarrenal venas dado lugar a la hemorragia secundaria, pruebas de coagulación, porque nunca fueron críticamente cambiado (Tab. 1]. Además, en la ecografía en la primera semana, la glándula adrenal izquierda estaba ligeramente ampliada. Este es un signo indirecto de trombosis, que procedió la hemorragia 10 días más tarde. En la mayoría de los casos, el fracaso suprarrenal se ha relacionado con complicaciones trombóticas de las venas principales de la hemorragia bilaterales [4, 6, 7]. Hay otros cinco casos de síndrome antifosfolipídico y suprarrenal fracaso en la infancia [6, 7, 9 - 11]. Sin embargo, la presentación clínica es muy variable (véase Tab. 2 - véase el archivo adicional 4] y síntomas gastrointestinales no siempre están presentes.

El fracaso suprarrenal aguda 10 días después de la admisión, documentados por la novela hemorragia de la glándula suprarrenal izquierda en el segundo TAC, fue seguida de la hiponatremia aguda causada por insuficiencia suprarrenal bilateral. Infarto o hemorragia de las suprarrenales, pero es una rara complicación conocida de síndrome antifosfolípido. Los signos de insuficiencia suprarrenal aparecen cuando más del 90% de la corteza suprarrenal es destruido. La posibilidad de adrenalitis infecciosa o autoinmune, que es con mucho la causa más común de insuficiencia suprarrenal, fue excluido de la consideración.

En nuestra paciente, la aparición de la insuficiencia de órganos se produjo muy rápidamente como el cortisol y sodio sérico normal todavía seis y dos días antes, respectivamente. Así, el fracaso de la función suprarrenal completa que se ha atribuido a la segunda hemorragia. Además, la hiponatremia aguda estuvo acompañado por anemia hemolítica y elevación de las transaminasas. Estudios recientes sugieren que estos síntomas son autoinmune mediada, no obstante, el mecanismo patogénico no es bien entendido [2 - 4]. Una hipótesis es diferente debido a la naturaleza única de la anatomía vascular de las glándulas suprarrenales, ya que son ricos con arteial oferta (3 arterias con hasta 60 sucursales), pero limitado, con drenaje venoso por un solo sentido. Esto, sin embargo, pueden predisponer eventos trombóticos.

Otra complicación en esta paciente fue el desarrollo de síntomas de insuficiencia renal combinada con hematuria y proteinuria. Aunque la función renal y la presión arterial es adecuada, β-2-microglobulina, un marcador de lesión tubular, el aumento durante la fase de hematuria (Tabla 1]. En un estudio reciente Nochy et al. Informó de 16 pacientes con APS. A todos se les realizó biopsia nefropatía vascular causada por buque pequeño vaso-oclusivas lesiones [8]. Por lo tanto, es posible que la participación de los pequeños vasos renales también desempeñó un papel en nuestra paciente.

Este caso demuestra que la APS en la infancia pueden presentar con una diversa y graves conjunto de síntomas. Hemorragia suprarrenal debido a la trombosis debe ser considerado como una manifestación del síndrome antifosfolípido. Estos pacientes deben ser estrechamente vigilado porque consecutivos con trombosis secundaria hemorragia puede rápidamente causar insuficiencia suprarrenal.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Cuadro 2
Archivo Adicional 2
Figura 1: fotografía escaneada de ultrasonido
Archivo Adicional 3
Figura 2: la fotografía escaneada de ultrasonido
Archivo Adicional 4
Figura 3: la fotografía escaneada de la tomografía computarizada