World Journal of Surgical Oncology, 2005; 3: 22-22 (más artículos en esta revista)

Cirugía cervical: una operación en evolución

BioMed Central
R Ashok Shaha (shahaa@mskcc.org) [1]
[1] Servicio de Cabeza y Cuello, MSKCC 1275 York Avenue New York, NY 10021, EE.UU.

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El factor pronóstico más importante en la gestión del cáncer de cabeza y cuello es la presencia de metástasis ganglionar cervical. Una vez que el tumor involucra los ganglios del cuello, la supervivencia se reduce en casi un 50%. Gestión de la metástasis cervical ha pasado por una evolución desde el comienzo del siglo pasado. El clásico de la disección radical del cuello, en la que todos los ganglios del cuello se eliminan a lo largo de importantes estructuras con 3 - músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio - se popularizó en el histórico artículo de George Crile. Posteriormente se convirtió en el estándar de atención en la gestión de los ganglios del cuello durante casi 75 años.

La principal complicación de la disección radical del cuello era muy evidente para la mayoría de los clínicos; hombro disfunción, que dio lugar a modificaciones en las técnicas de disección cervical. Oswaldo Suárez se lleva el mérito de popularizar disección cervical en el que el nervio accesorio es cuidadosamente preservado en la medida de la participación permite tumor. También popularizó la envoltura facial y de la seguridad oncológica modificados disección cervical, que ganó la aceptación de las enseñanzas del Itore Bocca, Javier Gavilán, Richard y Jesse. En la década de 1980 hubo un enorme paso de la disección radical del cuello a la modificación del cuello del paciente para mantener la calidad de vida y preservar la función del hombro. Al mismo tiempo, los patrones de metástasis nodales fueron estudiadas en detalle. Publicaciones de Lindberg y Shah describió la ubicación de las metástasis en el cuello, dependiendo de la página principal, y justificó las modificaciones en el cuello en [1]. A mediados de 1980 hay confusión y desacuerdo acerca de la nomenclatura de diversas modificaciones, y todas las instituciones tienen su propia modificación. En un esfuerzo por normalizar la nomenclatura, la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello desarrollado un enfoque sistemático para la disección cervical, dividiéndolo en amplia y selectiva disecciones cervicales [2, 3].

En la reciente modificación de la normalización de la disección cervical, el Comité de Oncología de Cabeza y Cuello dividido Niveles I, II y V en A & B grupos [3]. Esta división parece ser anatómicamente racionales en relación con la enfermedad metastásica al cuello. Por ejemplo, el nivel de IA es rara vez participan en la enfermedad metastásica. Al mismo tiempo, Nivel IIB nodos raramente participan en el tumor metastásico a menos que exista una enfermedad metastásica voluminosos en el Nivel II. Uno puede considerar super-selectivos disecciones cervicales. Parece haber una tendencia en la supresión de nombres específicos para la modificación de disección cervical y el uso selectivo del cuello con disección de las estructuras y de grupos de ganglios linfáticos eliminado como tipos específicos.

El amplio cuello en elimina todos los ganglios linfáticos en el cuello y su modificación comprende la preservación del músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio o vena yugular. La disección selectiva del cuello se ocupa de un grupo selecto de los ganglios linfáticos basa en la ubicación de la mayor incidencia de la enfermedad metastásica, por lo tanto, la disección cervical supraomohioideo se hizo muy popular en escena como un procedimiento para el cáncer de la cavidad oral [4]. Los intereses desarrollados en la comprensión de los factores pronósticos de la enfermedad metastásica del cuello, como el tamaño del tumor, la ubicación y la extensión extranodal.

La radioterapia postoperatoria en pacientes con metástasis en los ganglios del cuello cervical se convirtió en la práctica estándar en los principios de los 1990. La alta incidencia de metástasis a los ganglios de cáncer de cuello de la lengua oral se observó al mismo tiempo. Supraomohioideo cuello en la práctica se convirtió en estándar en pacientes con cáncer de la cavidad oral y cuello N0.

La evaluación clínica se completó con estudios de imagen, como la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia magnetica (RM) de escaneo. Van den Brekel de Amsterdam popularizado el papel de la ecografía de ultrasonido y biopsia con aguja guiada por [5]. Aunque los investigadores de Amsterdam informó excelente correlación, la ecografía no se convirtió en muy popular en el día a día de la práctica clínica quirúrgica. No juegan un papel importante en la evaluación inicial de las metástasis cervicales y en el seguimiento de los pacientes, especialmente en aquellos que han recibido quimio-radioterapia. El ultrasonido es una prueba ambulatoria fácil que se puede realizar a intervalos frecuentes durante el seguimiento. A mediados de década de 1990 desarrolló un interés en la utilización de PET para diagnosticar la metástasis cuello. Aunque PET puede ser un instrumento útil, especialmente FDG captación de evaluación, no ha contribuido a hacer clínicamente decisiones definitivas en cuanto a la presencia o ausencia de metástasis. De volumen reducido de enfermedades, especialmente en el cuello N0, es difícil de imagen con un PET scan. PET parece ser una importante herramienta de investigación en los pacientes que se están siguiendo después de tratamiento no quirúrgicas, como la quimio-radioterapia. Son necesarios más estudios, sin embargo, para normalizar el SUV (Standard adopción de Valor) en el PET scan.

Radioterapia postoperatoria se recomienda de rutina en los pacientes con metástasis nodal gran extranodal propagación. Extraganglionar propagación se consideró grave para indicar el pronóstico en pacientes con metástasis cervicales. Estos pacientes tenían una alta incidencia de recidiva local y metástasis a distancia. Con esto en mente, la EORTC y RTOG prospectivo aleatorio llevado a cabo ensayos de la utilización de quimioterapia postoperatoria de la radioterapia en pacientes con metástasis ganglionar cervical. Es interesante que los dos grupos presentaron sus resultados en el mismo número del New England Journal of Medicine.

Cooper, et al, [6] a partir de la oncología radioterápica Grupo informaron los resultados de un ensayo aleatorio prospectivo en el New England Journal of Medicine. Hubo 231 pacientes asignados aleatoriamente para recibir radioterapia postoperatoria sola, y 228 pacientes a recibir idéntico tratamiento más quimioterapia concurrente con cisplatinum 100 mg / m 2 los días 1, 22 y 43. Se informó de unos 2 años la tasa de control local y regional en un 82% en el grupo de terapia combinada, en comparación con 72% en el grupo de radioterapia sola. La supervivencia libre de enfermedad fue significativamente más largo en el grupo de terapia combinada que en el grupo de radioterapia, pero curiosamente la supervivencia general no fue alterada por la adición de la quimioterapia. La incidencia de efectos adversos agudos de grado III o mayor se informó en el 34% del grupo de radioterapia y del 77% en el grupo de terapia combinada. Cuatro pacientes que recibieron la terapia combinada, murió como consecuencia directa del tratamiento. Los autores concluyeron que, entre los pacientes de alto riesgo en el postoperatorio establecimiento, concurrente quimio-radioterapia mejora significativamente las tasas de control local y regional y la supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, el tratamiento combinado se asocia con un aumento sustancial de los efectos adversos.

En el mismo número del New England Journal of Medicine, Bernier et al, [7] informaron de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer Trial 22931. Se asignaron aleatoriamente a 167 pacientes en cada grupo para recibir radioterapia postoperatoria o de la radiación y la quimioterapia. También utiliza 100 mg cisplatinum por m 2 los días 1, 22 y 43 del régimen de radioterapia. Informaron de 5 años de supervivencia libre de progresión de 47% en comparación con el 36% con la radioterapia sola. Se informó de una tasa de supervivencia del 53% en los pacientes que recibieron quimio-radioterapia en comparación con el 40% con la radioterapia sola. El estimado de 5 años incidencia acumulada de recidivas locales o regionales fue del 31% después de la radioterapia y el 18% después de la terapia combinada. Este grupo también informó de graves efectos adversos de la terapia combinada (41%) y la radioterapia sola (21%).

Aunque estos dos estudios son posibles ensayos aleatorios, de la correspondiente confirmación debe ser obtenida a través de continuo interés en tales juicios en particular la reducción de los efectos adversos. La complicación más importante de la combinación de quimio-radioterapia que se ha observado en los protocolos de preservación de órganos es la mucositis severa estrechez y faríngeos. Constricción faríngea es una desastrosa complicación de este tratamiento y tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Parece ser que en los pacientes con factores de mal pronóstico con metástasis cervicales hay un creciente interés en el tratamiento con quimio-radioterapia, en lugar de la radiación sola. Obviamente hay que tener en cuenta las complicaciones relacionadas con la quimio-radioterapia. Esas complicaciones son bien reconocidos en pacientes que se someten a un órgano para la preservación de protocolo laryngopharyngeal tumores o de los cánceres orofaríngeos. Hay una alta incidencia de la neutropenia, mucositis grado 4, y la constricción faríngea. Desarrollo de la constricción faríngea sigue siendo un problema difícil de gestionar en la práctica clínica y lleva a la discusión sobre la calidad de vida. A largo plazo la dependencia de la gastrostomía es muy frustrante para los pacientes que pueden haber sido curada de su enfermedad cuello. Desde la preservación de órganos y quimio-radioterapia se ha convertido en el tratamiento más frecuente para los pacientes con cáncer orofaríngeo y laryngopharyngeal, que ha generado controversias sobre el manejo de los pacientes con metástasis ganglionares y de su seguimiento. El consenso general de opinión N1, que es la enfermedad puede ser fácilmente controlada con quimio-radioterapia. El problema viene con los pacientes que se presentan con N2 y N3 cuello enfermedad. Aunque aproximadamente el 50% de los pacientes puede curarse con quimio-radioterapia, el resto de los pacientes puede persistir con metástasis ganglionares microscópicas. Aunque no existe un consenso unánime hoy acerca de la forma de gestionar la N2-N3 cuello después de quimio-radioterapia, parece que hay una tendencia general a considerar la posibilidad de cerrar el seguimiento de estos pacientes con examen clínico, la TC, RM y PET scan. Si hay una presencia residual o engrosamiento nodal de la enfermedad, la disección cervical es recomendado de rutina. Aproximadamente el 40-50% de los pacientes pueden tener viable tumor, que también depende de la ubicación del tumor primario.

Los pacientes que se repiten en su cuello después de los antecedentes de cirugía de los ganglios y la radioterapia son claramente un gran desafío para el cirujano de cabeza y cuello. Se hace todo lo posible para resecar el tumor, si es posible, junto con (en algunos pacientes) más radioterapia local o braquiterapia. Si brachy catéteres van a ser utilizados, la arteria carótida necesidades adicionales de protección, de preferencia con colgajos miocutáneos. Resección carotídea se considera muy seleccionar en el caso de que el paciente ha satisfactoria carotídea flujo de la sangre desde el lado opuesto, y se considera apropiada la reconstrucción carotídea con sustitución por un injerto o gortex vena saphenous. Hay una alta incidencia de complicaciones neurológicas cuando la arteria carótida se resecan. Uno tiene que tener en cuenta que la arteria carótida puede no ser el único factor limitante en estos pacientes con enfermedad metastásica al cuello. Las estructuras vecinas, como el nervio vago, simpático tronco, músculos escalenos y también están directamente involucrados por el tumor. Una adecuada y satisfactoria la resección quirúrgica debe realizarse sólo si es posible.

Con el aumento de interés en la biopsia del ganglio centinela en melanoma y cáncer de mama, algunos investigadores han extendido esta tecnología para el carcinoma escamoso de la parte superior del tracto aerodigestive, especialmente el cáncer de la cavidad oral [8]. El American College of Surgeons Oncology Group ha puesto en marcha un estudio prospectivo de la biopsia del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral. En esta etapa, la biopsia del ganglio centinela sólo debe ser utilizado como una herramienta de investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

ARS: Conceptualized la editorial preparó el proyecto y editado.