World Journal of Surgical Oncology, 2005; 3: 21-21 (más artículos en esta revista)

Disecciones cervicales: a radical conservador

BioMed Central
K Harish (drkhari@yahoo.com) [1]
[1] Profesor y Jefe del Departamento de Oncología Quirúrgica, MS Ramaiah Medical College & Hospital, Bangalore - 560054, India

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Resumen
Antecedentes

La disección del cuello es un procedimiento quirúrgico importante para el manejo de la enfermedad ganglionar metastásica en el cuello. El estándar de oro del cuello nodal de gestión ha sido la disección radical del cuello. Cualquier modificación en el cuello está siempre en comparación con este estándar. Durante las últimas décadas, a fin de aliviar la morbilidad de la disección radical del cuello, varias modificaciones y procedimientos conservadores se han defendido. Estos procedimientos conservan ciertas linfáticas o no linfáticas estructuras y han demostrado no poner en peligro la seguridad oncológica.

Métodos

Una búsqueda bibliográfica en Medline de la se llevó a cabo para todos los artículos sobre disecciones cervicales. Los artículos fueron revisados sistemáticamente para analizar y rastrear la evolución de la disección cervical. Estos fueron categorizados para hacer frente a la nomenclatura, la gestión de los ganglios positivos y ganglios negativos cuello incluyendo a los que habían recibido la quimiorradiación.

Resultados

El presente artículo se refiere a la nomenclatura cuello nodal, la disección radical del cuello, sus modificaciones y la migración a los procedimientos más conservadores y las posibles avances en un futuro próximo.

Conclusión

La disección radical del cuello es sustituido con el radical modificada disecciones cervicales en la mayoría de las situaciones. Se está intentando sustituir radical modificada con disección selectiva del cuello disecciones cervicales para principios de la positividad de los ganglios. Biopsia de ganglio centinela se están estudiando para abordar la cuestión de los ganglios negativos cuello. Más cirugías conservadoras pueden sustituir el 'radical' de las cirugías era pasada. Este proceso se ve facilitado por la anterior detección de la enfermedad y una mejor comprensión de la biología del cáncer.

Antecedentes

Gasparo Aselli, en 1622, describió por primera vez la lácteas buques que indica la presencia de un sistema linfático. Paolo Mascagni, en 1787, y Sappey, en 1875, publica atlas sobre linfáticos. La mayor parte de los conocimientos más tarde fue derivado de la autopsia post-quirúrgica o estudios sobre los nodos. El estándar de la representación anatómica de los nodos y su drenaje se basaron en las descripciones de Rouviere. Extracción quirúrgica de los ganglios ha paralelo el conocimiento anatómico. A partir de estos in vitro autopsia o posquirúrgica estudios sobre drenaje linfático, hemos progresado en la evaluación del ganglio centinela in vivo.

A principios de 1800, la remoción completa de la enfermedad se consideraba imposible una vez que el cáncer se había propagado a 'glándulas cervicales ", aunque Warren en 1847 describió una operación para la extracción de los ganglios del cuello metastásico. Butlin aconseja eliminación de los nodos a través de una incisión de Köcher. Una sistemática el procedimiento de destitución y de los ganglios linfáticos del cuello del útero, y la primera descripción de la disección radical del cuello (RND) que se basa en principios anatómicos, fue descrito por el Sr George Crile, en 1906 [1]. Hayes Martin (el padre de la moderna cáncer de cabeza y cuello cirugía) y sus asociados normalización de la técnica de la RND [2]. Ambos cirujanos seguido Halsted principios que eran populares en ese momento. El RND es todavía considerado por algunos como el "estándar de oro" para el tratamiento de los ganglios del cuello. Sin embargo, las modificaciones del procedimiento se aceptan y se están realizando cada vez con más frecuencia. La investigación sobre el cáncer de mama ha realizado una gran contribución a la comprensión del cáncer como una enfermedad sistémica, en contraste con la anterior Halstedian principios que siguió a un cáncer por etapas anatómicas progreso. Suárez propone que los músculos, vasos y nervios podrían preservarse sin afectar negativamente el control regional y describió 'disección cervical "[3]. Con el aumento de los conocimientos de la biología del tumor, la etapa siguiente de la cirugía en la enfermedad metastásica del cuello es la promoción de la disección cervical por Bocca [4]. Una tasa de recurrencia comparable en comparación con la de RND también fue reivindicada [5]. Más tarde, los estudios han demostrado que no hay ningún compromiso sobre la eficacia oncológica aunque hay desviación de la norma anterior resección en bloque.

El linfáticos regionales

Regional drenajes linfáticos de la piel del cuero cabelludo y la región de cabeza y cuello, la mucosa de la parte superior del tracto digestivo aero-, las glándulas salivales y la glándula tiroides a determinados grupos ganglionares linfáticos regionales. Además, a través de la difusión de tumores linfáticos regionales a esos ganglios linfáticos grupos se produce en una manera predecible y secuencial. Por lo tanto, los ganglios linfáticos regionales específicas grupos debía tratarse debidamente en la planificación del tratamiento de un tumor primario sitio. La anatomía de la afectación ganglionar y de la biología de la enfermedad tiene que ser considerada en la planificación del tratamiento.

En esta etapa es fundamental que comprendamos la división de los ganglios en el cuello 'nodal de los grupos descritos como "niveles" en lugar de "grupos regionales anatómicos". Esto sirve al doble objetivo de la comprensión anatómica natural propagación de las enfermedades y de los principios de diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido normalizado por la uniformidad en la documentación y la comunicación transversal. Estudios retrospectivos han documentado los patrones de diseminación de los cánceres desde varios sitios primarios de la cabeza y el cuello a la zona de los ganglios cervicales [6]. La terminología de la clasificación de los ganglios linfáticos grupos fue originalmente descrita en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre, Nueva York, y es ampliamente aceptado. Se divide el hemi-cuello en cinco regiones. Una sexta región se añadió más tarde [7]. Los niveles son nodales diagrama muestra en la figura 1 y una breve descripción de los niveles de cuello nodales [8] se describe en el cuadro 1. El ganglionar regional [9] se describe en el cuadro 2. De este modo, todos los nodos regionales no están en riesgo de metástasis inicialmente desde cualquier sitio principal en la falta de nodos manifiestamente palpable. Por ejemplo, en los tumores orales, si el cuello es clínicamente negativo, el nivel IV y V nodos, en general, no corren el riesgo de albergar micro-metástasis. Una situación similar se aplica a otros órganos y metástasis a los ganglios. La primera nodal cuenca varía para cada sitio y se describe en el cuadro 3. Ir metástasis en la ausencia del primer escalón nodos están involucrados son inusuales. Por otra parte, cuando los ganglios son palpables clínicamente presente, la limpieza completa de todos los grupos ganglionares regionales se justifica (véase también el debate en relación con la disección selectiva de los ganglios positivos cuello). Bien documentado varios estudios han confirmado que éste sea el caso [7].

El riesgo de metástasis ganglionares depende de varios factores relacionados con el tumor primario. Esto incluye el sitio, el tamaño (grande o pequeña), la etapa T, la localización del tumor primario (en un órgano como la cuerda vocal comparado con supraglottis) y histomorphology del tumor primario. El riesgo de metástasis aumenta a medida que uno avanza desde la parte anterior a la parte posterior de la parte superior del tracto digestivo aero-; de labio (10%) avanzando a lo largo de la lengua (25%), la goma (30%), piso de la boca (40%) , Orofaringe (55%) a hipofaringe (65%). Endofítica tumores, los tumores poco diferenciados y los tumores con un mayor grosor (lengua y piso de la boca) son más propensos a tener metástasis [10].

La meta del tratamiento de las metástasis ganglionares cervicales es el control regional de la enfermedad. Micrometástasis y las metástasis mínimo bruto puede ser controlada por la radioterapia, pero la cirugía sigue siendo la base del tratamiento, ya que proporciona la limpieza completa de todos los nodos y groseramente ampliada ofrece histológico información precisa acerca de la presencia de micrometástasis. Si bien las indicaciones para la limpieza quirúrgica completa de los ganglios regionales en pacientes con enfermedad metastásica son clínicamente evidentes, las indicaciones de la disección ganglionar electiva (FIN) en pacientes con la condición de N 0 cuello son más difíciles y se tratan por separado. El presente análisis está dirigido a responder a por qué, cuándo y cómo tratar a los ganglios del cuello en pacientes con escamosa primaria de los cánceres de cabeza y cuello?

Cuello en la nomenclatura

El término "disección del cuello" se refiere a un procedimiento quirúrgico en el que la fibro-grasos de los tejidos blandos del cuello contenido es extirpados para eliminar los ganglios linfáticos que se encuentran en ella [11]. A través de los años, una serie de variaciones y modificaciones de la RND se han descrito. Además, diferentes términos han sido utilizados para representar a la misma cirugía, así como diferentes cirugías. La clasificación de la Academia Americana de Cirugía de Cabeza y Cuello, y que también es respaldado por la Sociedad Americana de Cirugía de Cabeza y Cuello, se ha convertido en ampliamente aceptada [7]. Los principios son los siguientes:

1. RND es el procedimiento básico estándar para la linfadenectomía cervical, y todos los demás procedimientos representan una o más modificaciones de este procedimiento.

2. Cuando la modificación comprende la preservación de una o más estructuras no linfáticas, el procedimiento se denomina una modificación RND (MRND)

3. Cuando la modificación implica la eliminación de grupos ganglionares adicionales o estructuras no linfáticas relativo a RND, el procedimiento se denomina extendido RND.

4. Cuando la modificación comprende la preservación de uno o más grupos de ganglios linfáticos que son sistemáticamente eliminados en el RND, el procedimiento se denomina disección selectiva del cuello (SND).

Los tres primeros procedimientos también se agrupan bajo el nombre de "disecciones cervicales amplias." Una clasificación modificada se describe en la Tabla 4. Un ejemplo de la ampliación de la disección cervical incluye la eliminación de parafaríngeo o buccinator o de los ganglios mediastínicos superiores. También podría implicar la eliminación de estructuras no linfáticas como los nervios hipogloso o vago, paraspinal músculos o arteria carótida.

Otros términos utilizados son "electivas" y "terapéutica" disecciones cervicales. Si una disección cervical se lleva a cabo cuando no hay pruebas de que el cuello enfermedad que se denomina una "electiva" disección cervical (FIN). Algunos autores utilizan la palabra "profiláctica" en lugar de "electiva" para denotar el mismo procedimiento. Sin embargo, la palabra "profilácticas" no se recomienda, ya que da una falsa impresión. Si el cuello se realiza la disección de la enfermedad metastásica en el cuello lo que se denomina una "terapéutica" disección cervical. Un END es usualmente, pero no siempre, un SND. FIN SND y, por lo tanto, no son sinónimos los términos

Gestión positiva de los ganglios del cuello

Los ganglios cervicales palpables en pacientes con carcinoma de la parte superior del tracto digestivo aero-se supone que por lo general debido a la metástasis. FNAC con una evaluación más profunda que se necesita solamente en pacientes donde los nodos no parecen ser debidas a enfermedades metastásicas evaluados clínicamente. En el otro extremo, la tomografía computadorizada (CT) o resonancia magnetica (RNM) o un estudio Doppler puede ser necesario en función de la estructura fundamental de lo que parece ser involucrados por enfermedad nodal, o cuando existe una duda sobre la capacidad de eliminar quirúrgicamente La enfermedad.

La presencia de metástasis ganglionares reduce la supervivencia en un 50% [12, 13]. El pronóstico de los pacientes con metástasis cervicales se ve afectada por el número de metástasis, el nivel de metástasis, la carga tumoral, la presencia de extra capsular propagación, la resecabilidad ganglionar y el tratamiento previo con cirugía o irradiación [12]. Con la excepción de los pacientes con carcinomas nasofaríngeos, clínicamente aparente metástasis ganglionares cervicales deben ser tratadas con una disección cervical [14].

Un clásico RND ha sido considerada como el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de las metástasis cervicales clínicamente aparente enfermedad de los ganglios linfáticos. Cuando las metástasis regionales son clínicamente palpable, la limpieza completa de todas las redes regionales que están en riesgo es obligatoria. El principio subyacente es que una vez que se han producido metástasis a un nodo, que es probable que haya sub-clínicos de las metástasis en otros nodos. Sin embargo, la operación tiene una morbilidad significativa, que incluye el síndrome de hombro (hombro debilidad, deformidad, dolor y capsulitis adhesiva), la anestesia más de la distribución cutánea del plexo cervical y deformación estética por pérdida del músculo esternocleidomastoideo. El procedimiento incluye la extracción de todos los ganglios linfáticos de cuello uterino ipsilateral grupos de la extensión del cuerpo de la mandíbula superiormente, inferior a la clavícula, la parte anterior de la frontera lateral de sternohyoid, hioides, el vientre anterior contralateral del vientre del músculo digastric, al borde anterior de trapezius posteriormente . Nodal grupos del nivel I hasta el V se incluyen en esta disección. Importante extra-nodales estructuras como el nervio accesorio espinal, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo son sacrificados. Post-auricular, periparotid, suboccipital, perifacial, buccinator, paratracheal ganglios retrofaríngeos y no se eliminan en este disección ganglionar.

Las indicaciones actuales clásica RND [15] son los siguientes:

• N3 cuello enfermedad, en especial en la parte superior del cuello

• Volumen enfermedad metastásica cerca del nervio accesorio

• Tumor con la participación directa del nervio accesorio

• Clínicamente múltiples nódulos palpables, especialmente si cerca del nervio accesorio (N2b, N2c)

• periódicas tumor metastásico después de la terapia de irradiación anterior

• Enfermedad recurrente en el cuello después de la disección cervical anterior

• Salvamento de la cirugía en los pacientes después de quimio-terapia de radiación, especialmente en aquellos que presentan con gruesos o nivel II nodal enfermedad

• Participación de la platysma o la piel, lo que exige el sacrificio de una parte de la piel en la parte superior del cuello

• clínicos o radiológicos evidentes signos de la enfermedad extra-nodales por ejemplo, reivindicación

Por otra parte, cuando existen indicaciones apropiadas, una función de la preservación de amplio cuello, ahorradores de una o más estructuras vitales, deben considerarse siempre y cuando no comprometa el desempeño satisfactorio de un despacho de la enfermedad metastásica. Preservación del nervio accesorio por sí solo reduce significativamente la morbilidad de la disección del cuello. Así, si el nervio espinal accesorio no está involucrado en la enfermedad metastásica, debe ser preservado incluso rutinaria en pacientes con metástasis clínicamente palpable nodos como el nervio accesorio rara vez es invadido por la enfermedad metastásica, y su preservación no afecta a la recidiva local o global de la enfermedad La supervivencia de los pacientes. El plexo cervical contribuye en parte a la oferta de trapezius motor a través del nervio accesorio [16 - 18]. Sin embargo, también se ha señalado que tal contribución puede ser insignificante e incoherente [19]. Disfunción del nervio accesorio espinal ocurre aun después de la disección selectiva y suele atribuirse al estiramiento de los nervios debido a la retracción en la liquidación de nivel IIb los ganglios linfáticos y / o isquemia [20, 21]. Los recientes hallazgos anatómicos han demostrado que, funcionalmente, la parte descendente más importante de la trapezius muscular es inervada por una sola rama fina derivados del nervio accesorio espinal en el triángulo posterior del cuello. La preservación de esta rama puede ayudar a prevenir más morbilidad de los pacientes sometidos a disección radical modificada de cuello [22]. Accesorio nervios erectores no debe resultar en menos de óptima limpieza de la enfermedad ganglionar y el nervio debe ser sacrificado si se justifica con el fin de lograr este objetivo. Preservación del músculo esternocleidomastoideo, o la vena yugular interna, no se recomienda en pacientes con nódulos palpables de un superior aero-tubo digestivo tumor primario. Sin embargo, el mismo puede ser preservado, además del nervio accesorio, en las metástasis ganglionares de un carcinoma bien diferenciado de tiroides. Además, el sternomastoid puede ser preservado por estética en individuos jóvenes y en aquellos con enfermedad ganglionar mínima. Cuando la disección bilateral del cuello se realiza de manera simultánea, es importante preservar al menos una vena yugular interna, de preferencia en el lado menos involucrados. También se ha comprendido que la disección del cuello es inadecuada cuando se emplea como modalidad única en la enfermedad con características histológicas adversas como la invasión perineural y la diseminación extracapsular. Esto ha llevado a la utilización de la terapia de combinación de la cirugía con irradiación en pacientes seleccionados. Las indicaciones comunes para RND, el MRND y estructuras eliminado o salvado se enumeran en el cuadro 5. Los resultados globales comparando RND MRND y [10, 23 - 31], independientemente de que el tumor primario se enumeran en el cuadro 6. De la discusión anterior se desprende que la preservación del nervio accesorio espinal disminuye la morbilidad en gran medida y la preservación del músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna es de menor importancia. Sin embargo, esta cuestión pasa a ser de importancia cuando disecciones cervicales bilaterales son obligatorios.

Las perspectivas para los pacientes con "fijos" nodos es pobre [12, 32]. El mal pronóstico se debe probablemente a una resección incompleta y que exista extracapsular propagación de la enfermedad. El término "nudo fijo" es vaga en el sentido que da significado diferente para distintas personas a menos que se sepa a lo que es la estructura de nodo "fijo". Es cierto que la fijación se produce en el 23 a 50% de los pacientes [32]. Tumores fijo a mandíbula, la laringe, el esternocleidomastoideo, los músculos y prevertebral mastoides puede ser resecado con un margen de tejido normal. La invasión de la piel pueden ser igualmente abordado por un amplio margen de resección con resurgen luego llevó a cabo. Adyuvante de irradiación pueden ser empleados para la enfermedad microscópica. Sin embargo, la supervivencia a 5 años son pobres y se informó de que alrededor del 15% [32]. La irradiación seguida de la cirugía de rescate no mejoró la supervivencia y el concepto de irradiación preoperatoria para dirigir un tumor inoperable ' "operable" es discutible [32]. La invasión de la vaina carotídea no se opone a la cirugía y puede estar presente en el 5% de los pacientes [32, 33]. Arteria carótida invasión también se asocia con un mal pronóstico. Cuando la arteria carótida externa por sí sola está involucrado, puede ser sacrificado. Cuando el común o la carótida interna está involucrado, las opciones son o no tratamiento, debulking con terapia adyuvante, terapia de rayos o mixtos con o sin resección de revascularización. Los pacientes deben someterse a estudios de flujo sanguíneo cerebral antes de la cirugía electiva y la arteria carótida puede ser la resección. Antes, la resección carotídea con una mortalidad de 12% y la tasa de hemiplejía del 33% [34]. Recientemente 22% 2 años una sobrevida libre de enfermedad, con aceptable morbilidad, han sido descritas [35]. Una mediana de las enfermedades específicas de supervivencia de 12 meses, con 24% de los pacientes que mueren de metástasis a distancia se ha informado. El alto riesgo de complicaciones, la pérdida de calidad de vida y la mortalidad, deben ser equilibrados contra la historia natural de la enfermedad si se deja sin tratar [36]. Cuando la columna cervical o del plexo braquial está involucrado, el sacrificio de estos con sus comorbilidades deben sopesarse frente a los locales de control de la enfermedad que se puede lograr y las ventajas que se ofrecen a los pacientes.

Bilaterales cuello enfermedad en la presentación inicial es un signo de mal pronóstico con una sobrevida a 5 años de solo el 5% están entonces probable [13]. La supervivencia no se ve afectada por la lateralidad, sino por los nodos más grandes que el tamaño de 6 cm en [37]. Por lo tanto, la presencia de ganglios móviles bilateral no debe impedir el tratamiento. Por lo menos una vena yugular interna debe ser preservado o reconstruido con un injerto saphenous [38] o polytetrafluoroethelyene injerto. Ligadura simultánea de ambas venas yugular interna puede provocar congestión venosa, edema de cabeza y cuello, planteó la presión intracraneal y el síndrome de secreción inadecuada de hormona anti-diurética. Salvamento de la cirugía después de una disección cervical anterior lleva también un panorama sombrío, con una supervivencia a largo plazo de menos de un 5% [39].

Como una extensión de la cirugía de conservación, algunas autoridades defienden SND metastásico de los ganglios del cuello [40, 41]. Estos sólo se han aplicado en los casos sin evidencia de linfadenopatías masivas, flagrantes o nodo de fijación extra-capsular propagación. Además, cuando un nodo es sospechosas encontradas en el límite inferior de la disección, un oficial RND o sus modificaciones pueden ser realizadas. A pesar de que el sitio principal en estos casos varía, se ha realizado presuntamente en el bajo grado buccoalveolar bucales o lesiones por un cirujano experimentado. SND, cuando se utiliza en combinación con terapia de irradiación postoperatoria, se ha demostrado que alcanzar resultados comparables a los descritos para RND [42]. Sin embargo, como una rutina, una SND no está recomendado para pacientes cuyos ganglios del cuello son positivos para el tumor.

El papel de la disección cervical después de la quimiorradioterapia definitiva de células escamosas de cabeza y cuello no está claramente definido [43]. Después de quimiorradioterapia (5 fluorouracilo y cisplatino), parámetros clínicos no identificar a los pacientes con enfermedad residual de los ganglios del cuello o en riesgo de fracaso regional, lo que sugiere que la disección del cuello debe considerarse para todos los pacientes con enfermedad N2-N3 [43]. Retrospectivo no aleatorizado estudio demostró que la sobrevida a 5 años fue significativamente más alta tasa de los que la radioterapia postoperatoria (38,9%) en comparación con los pacientes que tenían antes de la radioterapia (9,1%) y los que tienen la cirugía sola (0%). Ellos no están en condiciones de evaluar la función definitiva de la quimioterapia y / o radioterapia y la cirugía de rescate como los resultados fueron inconsistentes y los datos disponibles es limitado [44].

La resección quirúrgica es un componente esencial de la quimiorradiación agresivo protocolos para asegurar el control tumoral en el sitio primario y también en el cuello. Disecciones cervicales en pacientes con ganglios positivos inicial de la enfermedad residual revelan metástasis ganglionares en el 22% [45]. Un ensayo aleatorio multicéntrico alemán demostró que la quimiorradiación acelerada (mitomicina y 5 fluorouracilo) a 70,6 Gy fue más eficaz que se aceleró a 77,6 Gy de radiación sola. Selectiva de la disección de los ganglios linfáticos del cuello masas residuales después de la finalización de hyperfractionated acelerado de la radio-(quimio-), la terapia es que puedan contribuir a loco-regional control tumoral en pacientes con avanzado cáncer de cabeza y cuello [46]. Por el contrario, otro estudio no recomienda la disección del cuello en los pacientes que responden completamente después de la quimiorradiación pero sí recomendar a los pacientes con ningún o parcial radiográfica respuestas [47]. En otro estudio se observó una mejoría de control con cuello cervical para los pacientes con enfermedad residual o clínicamente N3 cuello, pero no influyeron significativamente en los resultados de los pacientes con enfermedad en estadio N2, que se dictaron clínicamente libres de enfermedad con intensidad quimiorradiación concurrente [48]. También hay una sugerencia de que la disección cervical seguida de quimiorradioterapia tiene un superior, y estadísticamente significativa, la enfermedad específica de la tasa de supervivencia en comparación con la quimiorradiación solas [49]. El consenso en relación con el uso de disecciones cervicales para respondedores completa e incompleta respondedores todavía no se ha logrado y los datos son controvertidos. Un posible beneficio de la disección cervical después de una respuesta completa del tumor primario combinado después de la quimiorradiación definitiva radiación externa o avanzados para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello sólo pueden ser previstos en los pacientes con persistencia de sub-clínicos de la enfermedad del cuello que no tienen otros sitios de Enfermedad. Algunos médicos incluso han sostenido que la tasa de salvamento clínicamente detectables cuello enfermedad residual no justifica cuello en que se esté realizando. Estudios clínicos aleatorizados que hacer frente a estas cuestiones, y hacer frente a un juicio la exactitud de las nuevas modalidades de imágenes, tales como la quimioterapia post y post radiación tomografía por emisión de positrones, a través de múltiples instituciones, resultaría adecuado [50, 51].

La evaluación patológica de la disección cervical especímenes es importante. Un RND o MRND espécimen debe incluir, al menos el 10 nodos en el examen patológico. Aparte del número de nodos que participan es importante identificar factores pronósticos adversos resultantes en una predisposición a la recurrencia local y una menor supervivencia. Invasión perineural, extracapsular de propagación y la invasión vascular indicar un mal pronóstico [52, 53]. Estroma desmoplásico de reacción se asoció con un aumento de siete veces el riesgo de enfermedad recurrente. Tumor se ha identificado hasta 12 cm a lo largo del espacio perineural en pacientes con invasión perineural, y debe considerarse como un margen positivo del tumor [2]. Los pacientes con mal pronóstico factores enumerados anteriormente deben recibir terapia adyuvante, como la radiación, con o sin quimioterapia, según sea necesario.

Manejo de los pacientes con la condición de cuello N0

Como se señaló anteriormente, amplia disección cervical es el tratamiento estándar para la enfermedad nodal evidente en el cuello. Con énfasis en la función de la preservación y la estética, además de lograr el adecuado control de la enfermedad local, conservador disecciones cervicales han ganado popularidad. La creciente evidencia histórica sugiere que los modificados y selectiva oferta disecciones cervicales control de la enfermedad comparable a la disección radical del cuello, pero con menos morbilidad [6, 40, 54, 55].

Endoscópica disecciones cervicales

Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, y después de su éxito en determinadas condiciones abdominal, la misma se ha tratado en otros ámbitos de la gestión del cáncer. Los primeros experimentos con animales y cadáveres han sido bastante exitosa [86]. Aunque la viabilidad de que el procedimiento se ha demostrado, es oncológicos, la seguridad y la utilidad en la práctica son otras cuestiones que es necesario abordar. Las preguntas que deben ser respondidas incluyen la de si tal procedimiento beneficia a la paciente en la medida de los procedimientos endoscópicos tienen otros [87]. Queda por ver si el procedimiento de la aceptación generalizada de los beneficios en la práctica clínica.

Conclusión

La disección del cuello es el tratamiento estándar para los pacientes con ganglios del cuello metastásico. RND ha sido sustituido con MRND para casos seleccionados de pacientes con ganglios positivos cuello enfermedad. Las mejoras en la comprensión de la biología del cáncer y las técnicas en la cirugía han llevado a este cambio, con la reducción de la morbilidad. Los estudios de imágenes para predecir las metástasis ganglionares histológicas hasta ahora no han tenido éxito. La evaluación está en marcha para reemplazar MRND con SND nodal para principios de la enfermedad. SNB podrá sustituir SND para los pacientes con enfermedad N0, en el futuro, pero algunas cuestiones todavía hay que abordar. Por último, si endoscópica disecciones cervicales, que sustituirá al actual sigue los procedimientos para su evaluación.

Lista de abreviaturas

RND: disección radical del cuello

MRND: radical modificada con disección cervical

Final: la disección ganglionar electiva

SND: la disección selectiva del cuello

SNB: biopsia de ganglio centinela

ENI: irradiación electiva nodal

SOND: Supra Omohyoid disección cervical

PET: tomografía por emisión de positrones

SPECT: Single Tomografía computarizada de emisión de fotones

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

KH Conceptualized organizó el material textual después de la búsqueda en la literatura y ha escrito el manuscrito.