Hypervascular nódulo fibrótico en una sobrecarga de hierro hepático: la identificación de un área de preservación premalignas hígado arquitectura
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La presencia de un nódulo hypervascular en un paciente con cirrosis es altamente sugestiva de un carcinoma hepatocelular.
Un hombre de 55 años con anemia refractaria idiopática fue dirigido por el cura de un recientemente aparecido 3,3 cm hypervascular nódulos hepáticos. El nódulo no era visible en el espécimen resecado fresco, pero un pálido zona fue visto después de la fijación con formalina. El hígado se rodea fibrótica (METAVIR Resultado F3) y la sobrecarga de hierro. Sin embargo, la zona más pálido, que se cree es el nódulo, había, de hecho, una arquitectura normal, era menos fibrótica, y contiene algunos "portal del tracto estructuras de tipo" (pero sólo con las arterias), por otra parte, esta zona pálida carecía de hierro , Que figura menos glucógeno y se caracteriza por focos de hepatocitos claro.
A pesar de la ausencia de distorsión de arquitectura, y un índice proliferativo normal, la posibilidad de malignidad o premalignancy deben considerarse en este tipo de hypervascular y hyposiderotic nódulos, que se producen en el contexto de una sobrecarga de hierro hepático.
La presencia de un nódulo hypervascular en un paciente con enfermedad hepática es altamente sugestiva de un carcinoma hepatocellar (HCC) [1]. El aumento de hierro en pacientes con HCC desarrollado sobre una cirrosis hepática no está bien documentada [2 - 5]; hierro son rara vez agotadas en el momento del descubrimiento de la HCC [6]. Son pocos los casos de premalignas nódulos asociados con HCC También se ha informado en estas circunstancias [7, 8]. En una fibrosis hepática sobrecarga de hierro, nos presenta un caso de un nódulo hypervascular y hyposiderotic con premalignas características, pero con una arquitectura normal.
Un hombre de 55 años con anemia refractaria idiopática fue dirigido a nuestra Unidad para la cura de una reciente aparición 3,3 cm hypervascular nódulos hepáticos en el segmento II (noviembre, 2003). El examen físico fue normal, incluido el índice de masa corporal. Las pruebas de función hepática fueron las siguientes: ASAT = 53 UI / L (normal = 40); ALAT = 58 UI / L (N = 50); Billirubin = 44 μ mol / L (N = 17); PT = 70% (N = 70-100), V = 65% (N = 70-100); RBC = 2,9 × 10 6 células / μ l; Ht = 22,5% y Hb = 7,3 g / dl; WBC = 4,6 × 10 3 células / μ l, y = Plaquetas 210 x 10 9 / l. Ferritina fue 1891 ng / l (N <300), saturación de transferrina fue del 100% (N <40), la concentración de hierro era de 290 μ mol / g (evaluada por RM, N <36). AFP en la sangre se encuentra dentro del rango normal. El paciente, de origen italiano, fue C282 Y - / -, H63D + / -, y S65C - / -, sin historia familiar de la sobrecarga de hierro. De los marcadores virales y enfermedades autoinmunes fueron negativos. De glucosa en la sangre era normal. Utilizó a fumar 30 cigarrillos por día, pero había dejado para los últimos 8 años. Él bebió alcohol sólo de vez en cuando. El tratamiento de su anemia refractaria consiste en la transfusión de sangre (un total de 10 paquetes), Desferoxamine, y deferiprona.
La ecografía mostró una nódulos hipoecogénicos ovoides (3,2 × 1,9 cm) en el segmento II. La RM mostró una hypointense no tumoral en el hígado-T1 y T2-ponderada de las imágenes debido a la sobrecarga de hierro. En comparación, el nódulo se hiperintensas en T2 y T1-ponderado imágenes. Después de la inyección de gadolinio, el nódulo se hiperintensas en T1-weigthed imágenes y siguió siéndolo en el portal fase (Fig. 1].
En diciembre de 2003, a la izquierda del lóbulo hepatectomía fue realizada por laparoscopia. El seguimiento fue sin complicaciones. El espécimen fue resecado en rodajas cuidadosamente, pero no se encontró nódulo en el nuevo espécimen, y, en la zona de espera. Sin embargo, después de la fijación con formalina, a 2 cm de diámetro pálido zona fue identificado (Fig. 2, flecha). Todas las rebanadas se procesan rutinariamente. Los siguientes se realizaron coloraciones: H & E, tricrómico, Perlas, reticulina, PAS, y varios immunostains (CD34, citoqueratinas 7 y 19, CRBP1 y α-SMA, este último para la identificación de silente y / o activar las células hepáticas estrellados [9]] . El hígado fue fibrótico (METAVIR Resultado F3) (Figs. 3a, 4a], con una sobrecarga de hierro 3 + (de acuerdo a la puntuación de Searle), principalmente en hepatocitos de las zonas 1 y 2 (Fig. 5a]. Concentración de hierro hepático fue 286 μ mol / g (n <36), y la concentración de hierro / edad fue de 5,1. Los pequeños focos de células claras carece de hierro también fueron observados (no se muestra).
La zona más pálido, mal limitada de la parénquima adyacente, era totalmente diferente. La arquitectura fue preservado, pero la zona es mucho menos fibrótico (METAVIR Resultado F1; Figs. 3b, 4b], con menos hierro (Fig. 5b], menos glucógeno (Fig. 6a], y claro de los focos de hepatocitos (Figs. 6a , 6b]. En estas zonas claras, hepatocitos fueron ligeramente mayores y, en ocasiones, está representada en dos células, placas de espesor. En estas zonas, como en otras partes, reticulina red, así como Ki-67 (Mib-1) y CD34 fueron normales (no se muestra). Una de las conclusiones más sorprendentes fue la presencia de diferentes tipos de extensiones portal: algunos fueron normales (Fig. 7], mientras que otros figuran principalmente ductules (Fig. 8] y otras arterias (Fig. 9]. En cuanto al número de CRBP1 y α-SMA células positivas, no se observaron diferencias evidentes entre la fibrosis y no fibrótico partes del hígado. CRBP 1 positivas células parecían contener algunas gotas de lípidos.
El mecanismo de contabilidad para la sobrecarga de hierro hepático importante es posiblemente multifactorial, incluyendo sideroblastic anemia refractaria y transfusión de sangre, aunque el paciente recibió sólo un número limitado (<10), de las transfusiones de sangre. Una sobrecarga de hierro hereditaria asociada como receptor de transferrina 2 Hemocromatosis italiano en este paciente no se puede descartar.
Lesiones premalignas han sido previamente descritos en pacientes con sobrecarga de hierro en ausencia de cirrosis, aunque las lesiones fueron descubiertos en el contexto clínico de un HCC [7, 8]. A nuestro entender, este es el primer caso de una zona de premalignas por imitación de imágenes de un HCC, pero microscópicamente exhiben aún bien conservada arquitectura, en una de otra fibrótica hígado.
El nódulo hyperarterialized no corresponde a un nódulo macroscópicamente visible, sino a una mal definida área de preservación arquitectónica organización. Sin embargo, esta zona es considerada como premaligna basa en los siguientes argumentos: arterial hypervascularization con arterias aisladas en el parénquima [3]; pérdida de hierro [10], y de glucógeno, y la presencia de focos de hepatocitos claro [11]. El diagnóstico de una hiperplasia nodular focal (FNH)-al igual que los nódulos como se describe en la cirrosis [12 - 14], en particular relacionados con el alcohol, parece poco probable debido a la pérdida de hierro y a la presencia de focos de hepatocitos claro. No obstante, que el diagnóstico no se puede descartar, y siempre debe tenerse en cuenta, sobre todo si un trasplante de hígado está previsto. Recientemente, se ha informado de que la coexistencia de la sobrecarga de hierro puede empeorar significativamente el curso de la FNH [15]. Por desgracia, y porque ningún material congelado de la lesión (que no es visible) que estaba disponible, en este caso no específico estudios moleculares podrían llevarse a cabo para resolver esta importante cuestión.
Nuestro caso refuerza observaciones anteriores [7, 8] muestra que la malignidad puede rebasamiento cirrosis en la sobrecarga de hierro (Fig. 10]. Un menor grado (etapa) de la fibrosis en las zonas carentes de hierro podría ser una consecuencia directa de la pérdida de hierro (menor toxicidad) y / o relacionadas con el proceso maligno [16, 17], en su primera fase (como se denota por la ausencia de desorganización celular , Y la negatividad de la MIB-1 inmunoticción). Se llegó a la conclusión de que este paciente necesita una estricta vigilancia, ya que pueden correr el riesgo de recurrencia. De hecho, claro focos de hepatocitos carentes de hierro, también se observaron fuera de la zona de los nódulos [10].
La posibilidad de premalignancy o malignidad debe considerarse incluso en ausencia de cirrosis, cuando un nódulo se observó en un paciente con pasado o presente la sobrecarga de hierro hepático.
AFP - α-fetoproteína; ALAT - alanina aminotransferasa, ASAT - aspartato aminotransferasa; IMC - índice de masa corporal; CRBP1 - celular de la proteína de unión de retinol 1; FNH - hiperplasia nodular focal; Hb - hemoglobina; Ht - hematocrito; HCC - hepatocellar carcinoma ; RM - resonancia magnética; PAS - ácido periódico de Schiff; PT - protrombine tiempo; RBC - glóbulos rojos; α-SMA - α-actina de músculo liso; WBC - glóbulos blancos de la sangre.
Un Sá Cunha realizó la cirugía. JF Blanc recogido las referencias y contribuido a la escritura. H Trillaud examinó la RM. V De Ledinghen, hepatólogo, estuvo a cargo del paciente. C Balabaud escribió el documento. P Bioulac-Sage interpretarse la histología hepática y contribuido a la escritura. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.