AIDS Research and Therapy, 2005; 2: 4-4 (más artículos en esta revista)

La administración de suplementos de vitamina para la prevención de madre a hijo del VIH y el parto prematuro: una revisión sistemática de ensayo aleatorio de los que más de 2800 mujeres

BioMed Central
Edward Mills J (millsej@mcmaster.ca) [1], Wu Ping (pwu@ccnm.edu) [2], Dugald Seely (dseely@ccnm.edu) [3], Gordon Guyatt H (guyatt@mcmaster.ca) [1]
[1] Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, McMaster University, Hamilton, Canadá
[2] Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido
[3] de la División de Epidemiología Clínica, Canadá Colegio De Naturopathic Medicine, Toronto, Canadá
[4] Hospital para Niños Enfermos, de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

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Resumen
Antecedentes

Los estudios observacionales han indicado que los bajos niveles séricos de vitamina están asociados con un aumento de madre a hijo (TMI) del VIH y el aumento de parto pretérmino. El objetivo de determinar la eficacia de las vitaminas en la prevención de la transmisión de madre a hijo y por parto prematuro revisar sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios disponibles [ECA]. Hemos llevado a cabo registros sistemáticos, de 7 de las bases de datos electrónicas. Se extrajeron los datos de la ECA independientemente, por duplicado.

Resultados

Se incluyeron 4 ensayos en la revisión. De los tres ensayos sobre la vitamina A, dos sugirió ninguna diferencia en la transmisión de madre a hijo, mientras que el tercero y más grande de ensayo (n = 1078) sugiere un aumento del riesgo de transmisión de madre a hijo (riesgo relativo 1,35, 95% intervalo de confianza [IC], 1.11-1.66, P = 0,009). Dos de los ensayos de vitamina A para abordar los efectos de la suplementación de parto prematuro, un sugirió un beneficio (RR 0,65, IC del 95%, 0,44-0,94) y el otro ninguna diferencia. Los tres ensayos de vitamina A no se encontraron efectos significativos sobre la mortalidad infantil en 1 año. De los dos ensayos que miró multivitamínico uso, sólo uno se dirigió a la prevención de la transmisión de madre a hijo, y encontró una no significativa RR de 1,04 (95% IC, 0.82-1.32). Dos de las multivitaminas ensayos no encontró efectos significativos sobre la validez de plazo de entrega. El único multivitamínico juicio el examen de la mortalidad infantil en 1 año arrojó una no significativa RR de 0,91 (95% IC, 0.17-1.17).

Conclusión

Ensayos aleatorios de vitaminas para prevenir la transmisión de madre a hijo han producido resultados sin pruebas sólidas de beneficios y no han podido excluir la posibilidad de daño.

Introducción

En África, el 55% de los VIH-1 positivos adultos son mujeres, la mayoría en edad fértil [1]. Los datos de los dispensarios prenatales muestran que en varias partes del sur de África, más del 30% de las mujeres embarazadas están infectadas por el VIH-1. El crecimiento más rápido ha sido en Sudáfrica, donde la prevalencia de la infección en adultos aumentó de 5% en 1990, a más de 25% en 2002 [1]. Madre a hijo (TMI) del VIH-1 puede ocurrir durante el embarazo, parto y post-parto a través de la lactancia materna. En estudios observacionales de cohortes, el acumulado de las tasas de transmisión son entre el 25% y el 45% de todos los niños nacidos con el VIH-1 de madres infectadas en África en comparación con el 10-30% en los países más ricos [1]. Esta diferencia es mucho, pero no totalmente consolidadas por el riesgo de transmisión postnatal en las poblaciones en las que la lactancia materna es común.

Transmisión de madre a hijo es responsable de 5-10% del total de nuevas infecciones por el VIH en muchos países en desarrollo, con más de 500000 niños que se infectan cada año [1]. En muchos países industrializados, la introducción del tratamiento antirretroviral (ARV) para la prevención de la transmisión de madre a hijo se ha reducido drásticamente las tasas de transmisión entre los que no son madres lactantes. La mejora es evidente a medida que más mujeres entran en el embarazo mientras que la combinación de terapia ARV [2, 3]. El limitado acceso a los ARV's en todo el continente africano, sin embargo, ha llevado a una búsqueda de alternativas más económicas. Los estudios observacionales que demuestra una asociación entre los bajos niveles dietéticos y bioquímicos de micronutrientes y la transmisión de madre a hijo han alimentado la hipótesis de que la administración de suplementos de micronutrientes, en particular de vitamina A con multivitamínicos y combinaciones, puede reducir la transmisión vertical [4 - 9].

La administración de suplementos de vitamina puede reducir la transmisión vertical, ya sea a través de la lactancia materna intraparto o rutas por la reducción de carga viral de VIH en las secreciones del tracto genital inferior y en la leche materna, respectivamente [10]. Otras posibilidades terapéuticas son la mejora de los mecanismos de la placenta y del tracto genital inferior integridad [11], y la mejora del feto y del recién nacido inmunidad gastrointestinal [12]. Los investigadores han llevado a cabo varios ensayos aleatorios hacer frente a los efectos de la administración de suplementos de vitamina sobre la TMI. Con el fin de determinar la efectividad de estos tratamientos en la prevención de transmisión de madre a hijo y parto prematuro, se realizó una revisión sistemática de estos ensayos aleatorios. Además, se abordó el efecto de la vitamina A y multivitaminas sobre la mortalidad en la niñez.

Métodos

Con la ayuda de un especialista en información, nosotros (EM, PW) realizó una sistemática, en todos los idiomas de búsqueda de las siguientes bases de datos electrónicas de forma independiente, por duplicado: MedLine (1966 - enero de 2005), AMED (1985 - enero de 2005), AltHealthWatch (1990 -- Enero de 2005), CinAhl (1982 - enero de 2005), Embase (1980 - enero de 2005), y en la Cochrane Library (2004, número 2). Complementamos esta búsqueda mediante el examen de las secciones de referencia de los artículos pertinentes y mediante la búsqueda de los ensayos no publicados en el National Research Register (UK) (octubre de 1998 - de enero de 2005) y Clinicaltrials.gov (febrero de 2000 - de enero de 2005).

Selección de resúmenes

Dos de nosotros (EM, PW) evaluaron de forma independiente los resúmenes de los artículos recuperados. Los estudios elegibles cumplían los siguientes criterios: (1) original fueron ensayos controlados aleatorios que examinaban pacientes VIH +, ya sea mediante la vitamina A, o multivitaminas tratamiento durante el embarazo, (2) examinar los resultados de la transmisión de madre a hijo o parto prematuro. Se excluyeron cualquier análisis anteriores de la misma prueba en nuestro meta-análisis y se utilizan los datos más recientes disponibles [13]. Kappa resultados reflejan oportunidad ajustados en función de un acuerdo entre observadores en el proceso de identificación estudio.

La evaluación de la calidad

Pre-especificado criterios de calidad incluyen: métodos de asignación al azar, ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los pacientes y de la condición de asesores, el uso de placebo, el consentimiento informado, a priori, el tamaño de la muestra estimaciones, el uso de la intención de tratar, y las fuentes de financiación. Además, se estableció contacto con los autores de los estudios para la aclaración de los métodos de estudio.

La evaluación de la calidad de los ensayos incluidos en una revisión sistemática es importante en la determinación de validez de juicio, el potencial de la introducción de sesgos y heterogeneidad y el estudio de análisis de subgrupos. La evaluación de la calidad se realizaron de forma independiente, por duplicado (EM, PW). La evaluación de la calidad se utilizan como elementos, a priori, las explicaciones de la heterogeneidad.

Abstracción de datos

Se extrajeron los datos de forma independiente, por duplicado (EM, PW) [14]. Hojas de resumen de los datos se elaboraron y en el grupo experimental (EM, PW, de DS) para determinar los resultados de interés y reproducibilidad.

Análisis estadístico

Se determinó de acuerdo entre los encuestados utilizando el estadístico kappa. Se presenta estudio sobre el tamaño de la muestra y dosificación utilizando datos descriptivos. Los resultados medidos fueron el número de nacidos vivos, número de embarazos no. Nuestro criterio principal de valoración de los meta-análisis de la transmisión de madre a hijo es la condición de los niños la infección en el último momento. Con el fin de proporcionar una mejor estimación de los efectos del tratamiento, se realizó un meta-análisis. Nuestro criterio principal de valoración para el meta-análisis de la validez de plazo de entrega era prematuro se define como <37 semanas. También determina la mortalidad en la niñez en 1 año donde informó. Todos los resultados fueron tratados como los resultados dicotómicos, [15] y la adecuada los riesgos relativos (RR) y aplicable intervalos de confianza del 95% [IC]: se determinaron. Se calcularon los RR de datos en bruto, en caso de ser proporcionada. El análisis agrupado de riesgo relativo se realizó utilizando un modelo de efectos aleatorios. Pusimos a prueba de heterogeneidad utilizando la Zalen prueba y prueba de la I 2 [16]. A priori las explicaciones de la heterogeneidad incluyó evaluación de la calidad de los temas, el diseño, y la duración del seguimiento. StatsDirect se utilizó para todos los meta-analíticos (StatsDirect, Copyright 1993-2004, Manchester).

Resultados

La Figura 1 muestra el rendimiento de nuestros registros sistemáticos. , De 27 de los resúmenes de ensayos clínicos que parecían pertinentes, se examinaron 16 artículos completos. Cuatro ensayos cumplieron los criterios de inclusión y están incluidos en esta revisión sistemática. Κ inicial de las decisiones sobre la inclusión de los estudios fue de 0,9, lo que sugiere casi perfecto acuerdo. Tres [17 - 19] estudios cumplieron los criterios de inclusión de examen de madre a hijo del VIH y tres estudios [13, 17, 20] cumplieron con inclusión de parto prematuro. Tres estudios examinaron el papel de la vitamina A para la prevención de la transmisión de madre a hijo [17, 18] y 1 estudio [19] examinó el papel de la vitamina A ambos y un multivitamínico 2 × utilizando un diseño factorial 2. Se identificaron 1 no publicados y no declarada estudio [21], de la que sin embargo no se pudo obtener resultados.

Estudio de las características

Detalles de cada uno de los ensayos se pueden encontrar en el cuadro 1 (de ficheros adicionales 1] en relación con: la intervención; normas de atención para todos los participantes, el número de madres azar y el período de gestación en que fueron matriculados, el número de vivir Nacimientos; cumplimiento; resultados medidos y los resultados. El cuadro está dividido en 2 secciones para reflejar detalles con referencia a los suplementos de vitamina A sola o una combinación de multivitaminas. Una breve reseña de los estudios encontrados se proporciona aquí.

Vitamina A

Fawzi et al publicó, en varios análisis factorial de la misma prueba la evaluación de los efectos de la vitamina A, multivitaminas y de la exclusión de la vitamina A, en la transmisión vertical del VIH-1 y la mortalidad infantil en las mujeres embarazadas en Dar-es-Salaam, Tanzania (n = 1078 ) [19]. Mujeres VIH + en la presentación de las clínicas prenatales entre las 12 y 27 semanas de embarazo fueron asignados aleatoriamente a recibir (i) de vitamina A sola o el placebo correspondiente y, (ii) las multivitaminas con exclusión de la vitamina A se pongan en venta o placebo. 985 niños nacidos vivos de la muestra total de 898 que tienen por lo menos una muestra para la prueba del VIH. De ellos, 268 dieron resultado positivo para el VIH-1 a las 6 semanas de edad. Detalles de los análisis anteriores, en 1998 también se indican en la Tabla 1 en la sección de la vitamina A.

En un ensayo aleatorizado de grupos paralelos en Durban, Sudáfrica, Coutsoudis et al azar 728 mujeres embarazadas infectadas con el VIH o bien placebo (n = 360) o retinil palmitato de vitamina A + B-caroteno, vitamina A con adicional en el momento del parto (n = 368) [17]. Los datos sobre la infección por el VIH a los 3 meses estuvieron disponibles para 502 niños del total de 661 nacidos vivos.

Otro ensayo de grupos paralelos por Kumwenda et al azar 697 mujeres embarazadas infectadas por el VIH en Blantyre, Malawi a una intervención de vitamina A cuando se añadió a sus suplementos (n = 340) o placebo (n = 357) [18]. Hubo un total de 622 nacidos vivos (incluidos los 14 pares de gemelos), sin embargo, 32 fallecieron a los lactantes antes de las 6 semanas de edad, lo que hace su estatus de VIH undeterminable.

Multivitaminas

Como se ha descrito anteriormente, el ensayo factorial de Fawzi et al (2002) [19] realizó examinó el impacto de la vitamina A ambos multivitaminas y de la TMI en la mortalidad infantil. Las características y los resultados de los análisis anteriores por Fawzi et al (1998) también figuran en el cuadro 1 [13]. En un análisis de subgrupos, que no figuran en el cuadro 1, la administración de suplementos multivitamínicos y de la reducción de la muerte prolongada supervivencia libre de VIH en mujeres con baja inmunológica materna y el estado nutricional (RR de muerte de 0,30, 95% CI, 0.10-0.92).

Friis et al (2004) [20] llevó a cabo un ensayo aleatorio paralelo de micronutrientes versus placebo. Examinaron un subgrupo de las mujeres embarazadas con infección por VIH (n = 360) matriculados entre el período de 22 y 36 semanas de gestación (activo grupo de n = 189, grupo control, n = 171). El estudio no se vio obstaculizada por el examen de las infecciones por el VIH infantil o la presentación de informes específicos número de nacimientos por el VIH.

De metodología de presentación de informes

Tres estudios se describe la generación de secuencia [13, 18, 20] Dos informó de la asignación [18, 20]. Sólo 1 estudio describió que desconocía [20]. Cuatro estudios informaron de la obtención de consentimiento informado [13, 17, 18, 20]. Cinco estudios informaron a priori el tamaño de la muestra de estimación [13, 18 - 20, 22] y 4 informaron de análisis por intención de tratar [13, 17, 19, 20]. Todos los estudios reveló las fuentes de financiación.

Meta-análisis

El RR combinado de la vitamina A para la prevención de la transmisión de madre a hijo dado un RR de 1,05 (95% CI, 0.78-1.41, p = 0,2, 2 = 75%, la heterogeneidad P = 0,01) (figura 2]. El impresionante variabilidad en los resultados se refleja en gran medida la no superposición de los intervalos de confianza entre los dos estudios sugirieron que no hay diferencias entre el tratamiento y el control, y la Fawzi estudio sugiere que el daño. Dos ensayos estudiaron la protección de la vitamina A para el parto prematuro y arrojó una no significativa RR combinado de 0,85 (95% CI, 0.53-1.37, p = 0,5, 2 = 77%, la heterogeneidad P = 0,03) (figura 3 ). Tres ensayos examinan la función materna de los suplementos de vitamina A en los niños de la mortalidad a 1 año. El RR combinado fue 1,05 (95% CI, 0.88-1.27, p = 0,5, I 2 = 0%, la heterogeneidad P = 0,8).

Este único ensayo por Fawzi et al. Examinar un multivitamínico para la prevención de la transmisión de madre a hijo arrojó una no significativa RR de 1,04 (95% IC, 0,82-1,32) (figura 2]. El único ensayo examinar multivitamínico ingesta materna de los niños de mortalidad en 1 año arrojó una no significativa RR de 0,91 (95% IC, 0.17-1.17). Dos ensayos estudiaron el papel de las multivitaminas para la prevención de parto prematuro. El RR combinado arrojó una no significativa RR de 0,88 (95% CI, 0.73-1.06, p = 0,1, I 2 = 0%, la heterogeneidad P = 0,8) (figura 3].

Discusión

Los resultados de esta revisión deberían ser de interés para los clínicos y los encargados de formular políticas por igual. Hemos encontrado que, a pesar de comienzos de los estudios observacionales sugieren una asociación entre la deficiencia de vitamina A y la disminución del riesgo de transmisión de madre a hijo [4 - 9], ECA no muestran tal efecto y, de hecho, plantear la posibilidad de aumento del riesgo. Del mismo modo, el único ensayo con el examen de la administración de suplementos de multivitaminas no disminuir la TMI. La suplementación con vitamina A, o multivitaminas no se asoció con una reducción de la mortalidad en la niñez. Si bien un ensayo sugirió multivitaminas podría disminuir la validez de plazo de entrega, los resultados no son consistentes.

Existen varias limitaciones a considerar en esta revisión. Debido al pequeño número de estudios incluidos en cada análisis por separado, los métodos disponibles para explorar la posibilidad de sesgo de publicación se uninformative. Hemos tratado de reducir este impacto potencial en la búsqueda sistemática de las bases de datos, contacto con los autores, y en busca de estudios no publicados a través de los registros. Otra limitación es que los efectos múltiples de la misma madre tenía sobre los resultados de nuestro análisis [23]. Esta información no fue presentada de forma conjunta en los estudios o por contacto con los autores y, a pesar de evaluaciones sistemáticas de la presente han demostrado que no confundir significativamente meta-análisis, en teoría podría afectar a las estimaciones del efecto [23]. Por último, todos los estudios compararon la administración de suplementos de vitamina frente a placebo. Es posible que un juicio examen de los ARV más micronutrientes vs ARV por sí sola dar resultados generalizables a la actual situación deseada.

A fuerza de nuestra meta-análisis es que hemos utilizado un modelo de efectos aleatorios ya que esto supone una distinta efecto de cada estudio y toma de estudio de la variabilidad entre en cuenta como una fuente adicional de variación. Estos efectos se supone están distribuidos al azar y el punto central de la distribución es el centro de estimar el efecto combinado. Así, el modelo de efectos aleatorios da mayor peso a los estudios más pequeños que hace el modelo de efectos fijos, y los resultados en general con intervalos de confianza y una estimación más conservadora de que el efecto modelo de efectos fijos. Esto es especialmente justificada en el presente estudio hemos identificado como una heterogeneidad significativa en nuestro análisis conjunto de la vitamina A sobre la transmisión de madre a hijo (I 2 = 75%, la heterogeneidad P = 0,01) y parto prematuro (I 2 = 77%, la heterogeneidad P = 0.03) .

Hemos encontrado grandes y sin explicación heterogeneidad entre los estudios en el meta-análisis de la vitamina A para la prevención de la transmisión de madre a hijo. No hemos podido explicar esta heterogeneidad utilizando nuestro determina a priori las explicaciones de la heterogeneidad. Sin embargo, las pruebas biológicas mejor puedan explicar este fenómeno. La TMI es más probable que ocurra durante el proceso de parto por vía vaginal. Por lo tanto, es importante que una ampliación de la investigación del juicio por Fawzi et al. Vaginal demostrado que el VIH-1 diseminación de virus, en realidad aumentó en las mujeres que recibieron suplementos de vitamina A, pero no en el caso de otros suplementos de micronutrientes (74,8% vs 65,1%, P = 0,04) [24]. Esto apoya la verosimilitud de que la vitamina A puede contribuir a un aumento del riesgo de transmisión. No parece que haya pruebas que demuestran el mismo riesgo con el uso de otras vitaminas y multivitaminas puede proporcionar un cierto nivel de protección para las mujeres que viven con el VIH [25, 26].

También hay otra explicación para la diferencia entre el juicio por Fawzi et al (2002) [19] y el juicio en Sudáfrica y Malawi [17, 18]. En los ensayos que no encontró efecto, los suplementos se dieron durante el período prenatal sólo, mientras que en la administración de suplementos de Tanzania juicio continuó durante el período prenatal y la lactancia materna. Puede ser que un período más largo de la administración de suplementos a mayor n dio lugar a una mayor potencia para detectar efectos. De hecho, a principios de análisis de esta muestra por Fawzi (2000) no puso de manifiesto este efecto [22]. Es posible, además, que existen diferencias geográficas entre Tanzania y de los otros países (Sudáfrica y Malawi). Es posible que el estado nutricional importante en relación con la administración de suplementos nutricionales asociados con la progresión del VIH, tales como el selenio [27 - 29], es diferente en Tanzania.

La realización de ensayos para evaluar el impacto de las intervenciones en la TMI es éticamente difícil, pero políticamente ojo-apertura. El artículo 29 de la Declaración de Helsinki principios éticos para la realización de la investigación en seres humanos se establece que "los beneficios, riesgos, cargas y efectividad de un nuevo método a prueba contra los mejores de la actual profilácticos, de diagnóstico, terapéuticos y métodos. Esto no excluye la utilización de placebo, o ningún tratamiento, en estudios que no demostrado profiláctico, de diagnóstico o terapéutico de existir [30] "Sin embargo, en muchas naciones empobrecidas, el suministro de antirretrovirales que también resultar en incentivo de participar, un factor que Es en gran medida considerado contrarias a la ética de la contratación. Se proporcionó tratamiento antirretroviral a estas poblaciones de las naciones en desarrollo, las vitaminas tendría que ser probado en presencia de los tratamientos antirretrovirales, tales como la dosis única de nevirapina a corto o dosis de zidovudina [2]. Sin embargo, el acceso a los tratamientos antirretrovirales en los países en desarrollo es muy limitada y si bien el Fondo Mundial para el SIDA, la malaria y la tuberculosis está haciendo grandes avances en el acceso a los antirretrovirales para las naciones empobrecidas, la probabilidad de un tratamiento eficaz incluso en el embarazo no está garantizado. Los investigadores de los ensayos que nos han presentado pruebas de manera pragmática, ya que ofrecen resultados a la población con la que tendría por objeto generalizar.

Más de 95% de VIH-1 en niños infectados adquirieron la infección de su madre [1]. Madre a hijo es prevenible en gran medida con intervenciones accesibles a los países de escasos recursos: prevención de la transmisión sexual del VIH-1 a través de la educación para las mujeres en edad de procrear, sobre todo mujeres muy jóvenes, el acceso a pruebas de VIH-1 y la reducción de la Los embarazos no deseados por las mujeres infectadas por el VIH informado de su estado serológico, y ARV basado en la prevención de madre a hijo. Prevención de madre a hijo es el más rentable antirretroviral método y una de las más atractivas las intervenciones para la prevención del VIH-1. Un rápido incremento de la aplicación es crucial para permitir a programas de prevención de madre a hijo a afectar a la transmisión de la carga de la pediátrico de VIH / SIDA. Esas iniciativas nacionales deberían crear un continuo de atención, incluido el acceso a los ARV, de todos los miembros de las familias afectadas.

El uso de vitaminas como un tratamiento para prevenir la transmisión de madre a hijo parece aconsejable en el estado actual de las pruebas que indican una falta de efecto consistente en la prevención de la transmisión vertical [2, 3, 31]. Sin embargo, en los entornos sociales donde la pobreza y las circunstancias impiden una nutrición adecuada, la aplicación de programas de nutrición para las mujeres embarazadas pueden desempeñar un papel en la prevención de otros nocivos resultados del embarazo. Los ensayos futuros evaluar el impacto de la nutrición eficaz en las mujeres embarazadas que viven con el VIH no sólo son un importante esfuerzo en frenar la epidemia y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también un imperativo de los derechos humanos [32]. Pruebas específicas destinadas a las mujeres con un bajo estado nutricional puede proporcionar un nuevo armamento en la lucha contra el VIH / SIDA.

En resumen, que los resultados de nuestra revisión sistemática y meta-análisis no apoyan el uso de suplementos de vitamina A como una ayuda para reducir el riesgo de madre a hijo del VIH-1, y puede, de hecho, aumentar el riesgo. Con respecto a la protección contra el parto prematuro, la administración de suplementos de vitamina A no demostró una protección estadísticamente significativa tendencia. No se encontró papel de los suplementos de vitamina A materna en la reducción de la mortalidad en la niñez en 1 año. Asimismo, se encontró que la administración de suplementos multivitamínicos no mostró efectos sobre la madre al hijo, la mortalidad en la niñez en 1 año, o la prevención de parto prematuro.

Conflicto de intereses

El autor (s) declaran que no tienen interés en competencia.

Contribuciones de los autores

Concepto, protocolo: EM, PW, GG

La búsqueda de datos y la abstracción: EM, PW, DS

El análisis de los datos: EM, PW, GG, DS

Manuscrito proyectos: EM, PW, GG, DS

Aprobación del manuscrito final: EM, PW, GG, DS

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Cuadro 1. Las características de los estudios.
Agradecimientos

Los autores se agradecen a Peter Brocklehurst crítica de las revisiones.