Los acontecimientos recientes en la financiación y organización del sistema de salud de Nueva Zelandia

El sistema de salud de Nueva Zelandia ha pasado por una serie de cambios estructurales bastante radical durante la última década más o menos. Lo más notable - y más radical - el 1993 fueron las llamadas "reformas de salud" en la que se trató de introducir al mercado, como incentivos en el sistema al exigir que los proveedores públicos y privados para competir por los contratos de servicios de los compradores públicos. Aunque es demasiado pronto para esperar grandes mejoras en el rendimiento del sector de la salud, el consenso general que surgió de la política de los analistas era que el nuevo sistema era poco probable de lograr importantes mejoras en la eficiencia [1 - 3]. Los acuerdos también fueron competitivos más bien ajeno a muchos de los que trabajan dentro del sistema de salud que estaban más acostumbrados a un estilo de sector público de la filosofía [4].

El nuevo milenio trajo una nueva ronda de reestructuración tras la elección de un trabajo dirigido por la coalición de gobierno. La dirección general del cambio esta vez fue más hacia una comunidad planificada y orientada hacia el sistema, con 21 juntas de distrito de salud (DHBs) que se encarga de la salud y la satisfacción de las necesidades de servicios de discapacidad de las personas que viven dentro de su distrito. Los objetivos de la reestructuración en DHBs se establecen en la Nueva Zelandia Salud Pública y Ley de la Discapacidad de 2000. Además de proporcionar adecuados servicios de salud y la discapacidad de todos los neozelandeses, los objetivos son reducir las disparidades en la salud (especialmente mediante la mejora de los resultados de salud de Mäori), para fomentar la participación de la comunidad (a través de los representantes elegidos, la apertura de la toma de decisiones y la consulta a la comunidad sobre Planificación estratégica), y para facilitar el acceso y la difusión de la información relativa a la prestación de servicios.

Un fuerte sistema de atención primaria se considera fundamental para mejorar el estado de salud de la población en general y, más en particular, a reducir las desigualdades en materia de salud. El gobierno ha dado prioridad a la aplicación de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud [5]. La estrategia es compleja y los diversos aspectos, e incluye cambios en la organización de los servicios de salud primaria y al nivel y forma de subvencionar estos servicios.

Al igual que en 1993, el sistema fundamental de la financiación de la atención de la salud a través de los impuestos generales se ha mantenido sin cambios durante esta última ronda de la reforma. Si bien la proporción de gasto público en el gasto total en salud se redujo desde un máximo de 88,1% en 1981/82 a 76,6% en 1992/93, que desde entonces ha mantenido bastante estable en torno al 77% del gasto total en salud [6, 7]. Sin embargo, después de constante aumento del 2,8% del gasto total en salud en 1989/90 a 6,8% en 1996/97, la cuota de seguro de salud privado en la financiación total, posteriormente se redujo a 5,7% en 2001/02 a raíz de una serie de aumentos en las primas de [ 6, 8]. La falta de crecimiento en el número de miembros de seguro de salud privado, junto con la subvención de los seguros privados en Australia, ha alentado a la industria de seguros de salud para presionar al gobierno por un mayor papel para los seguros privados en la financiación del sistema de salud.

Ahora estamos tres años en la nueva estructura. El DHBs están bien establecidos, con la segunda vuelta de las elecciones para la junta de miembros que ha tenido lugar en octubre de 2004. DHBs han estado activos en el trabajo con los proveedores de atención primaria de la salud para establecer redes de proveedores de Primaria de la Salud llama Organizaciones (PHOs), y en abril de 2005, 77 PHOs se había establecido a más del 90% de la población [9]. Si bien se han logrado avances importantes fuera de la comercial orientada hacia el medio ambiente que prevaleció durante la década de 1990 hacia un mayor enfoque de la comunidad del sistema de salud, el camino no siempre ha sido fácil. En este artículo se describe y analiza tres cuestiones: el proceso de transferir los fondos y la adopción de decisiones a la DHBs, la evolución en el sector de atención primaria de la salud, y el seguro de salud privado vestíbulo. Para colocar las cuestiones en un contexto histórico y político, el documento comienza con una breve visión general de Nueva Zelandia el sistema de salud y su desarrollo. Cada una de las tres cuestiones que se describen y discuten en más detalle.

Las raíces de Nueva Zelandia el sistema de salud como lo es hoy en día fueron formadas a través de la Ley de Seguridad Social de 1938, cuando el gobierno (del Trabajo) de la jornada esbozó su visión de los servicios de salud gratuitos para todos los neozelandeses, independientemente de su capacidad de pago. Sin embargo generalizada oposición de la profesión médica entiende que la Ley no se llegó a aplicar en su totalidad [2, 10]. Por el contrario, un sistema dual de financiación surgido en el que la salud mental, la maternidad, y los servicios hospitalarios son totalmente financiado por el gobierno, mientras que médicos de mantenerse el derecho de cobrar una tasa por encima de cualquier subvención para la práctica general de las consultas. Un doble sistema de suministro surgido también, la mayoría de primaria con servicios prestados en el sector privado, pero la mayoría de secundaria y terciaria servicios prestados por los hospitales públicos. Como la prestación pública de la ampliación de los servicios hospitalarios, el número de camas de hospital privado, inicialmente rechazada. Sin embargo, la introducción de un seguro médico privado en la década de 1960, junto con las subvenciones para el mantenimiento de los hospitales privados, con el tiempo invertido esta tendencia. [10, 11].

En el decenio de 1970, fue creciente preocupación de que "el patrón de fragmentación de la atención de salud significa que Nueva Zelandia carece de un servicio nacional de salud" [12]. Después de una serie de comentarios y propuestas, el 30 de las juntas locales hospital fueron reemplazados gradualmente por 14 juntas de área de salud entre 1983 y 1989. La financiación y la prestación de los servicios públicos de salud y servicios hospitalarios públicos se fusionaron en virtud de los consejos de salud del área. Sin embargo, los servicios médicos primarios sigue siendo financiado por separado y siempre. Así, la visión de un "servicio nacional de salud" sigue siendo ilusoria.

Zona de las juntas de salud tiene una serie de características que posteriormente fueron reintroducidos en 2001 como parte de la estructura del consejo de salud de distrito. Estas características incluyen:

• gestión de los asuntos públicos por una base local y (en su mayoría) elegido localmente bordo;

• la financiación por medio de una fórmula basada en la población;

• una reorientación fuera de los servicios curativos a la prevención;

• planificación de los servicios en consulta con las principales partes interesadas;

• un enfoque más estratégico de la prestación de servicios de salud, incluida la utilización de objetivos y metas nacionales.

Establecimiento de la zona de las 14 juntas de salud a largo no había sido completado antes de que se suprimieron en 1991 y la llamada 'split comprador-proveedor "se introdujo en 1993 después de dos años de preparación. En realidad la división sólo se aplica a los servicios que antes eran proporcionados por el área de las juntas de salud: es decir, los servicios de los hospitales públicos, los servicios de salud pública, y una gama limitada de servicios basados en la comunidad. Los papeles siempre han sido separados de la mayoría de los servicios primarios de salud y no se hizo ningún intento de aplicar el principio de financiación privada para los servicios hospitalarios. El principal objetivo de separar las funciones de proveedor y comprador era la consecución de mejoras en la eficiencia mediante la introducción de incentivos similares a las del mercado en el sistema de salud y que requieren un enfoque más comercial a la prestación de servicios de salud. La separación también permite de manera efectiva, por primera vez, la financiación de todos los servicios de salud (es decir, incluidos los servicios de atención primaria de la salud), que se fusionaron en una sola fuente de fondos. La financiación de los servicios de salud pública fue inicialmente "desagregado", y la posibilidad de un agente de compras a fin de garantizar que estos fondos no pueden ser gastados en lugar de los servicios de tratamiento. Sin embargo, estos arreglos son de corta duración y de 1996, el mismo se convirtió en la compra de las autoridades responsables de personal y los servicios de salud pública (aunque la financiación de los servicios de salud pública sigue siendo oído marcado específicamente para este propósito). Entre 1991 y 1997, el centro de responsabilidad formal para la compra de servicios de salud pasó de la compra de locales (de menos de 14 juntas de área de salud), a la compra regional (menores de 4 autoridades sanitarias regionales) a las centrales de compras (en virtud de una única autoridad de salud de financiación) [13] .

La naturaleza y el impacto de estos cambios han sido discutidos en detalle en otra parte [1, 3, 10, 13]. De la pertinencia de este trabajo es el hecho de que, mientras que la financiación de la atención primaria de salud ha sido efectivamente se fusionó con la financiación de otros servicios, Nueva Zelandia todavía carece de un sistema nacional de salud coordinado. El sistema no planificado y, a menudo, la falta de coordinación, la prestación de servicios sigue siendo fragmentada, y los problemas de acceso a la atención médica primaria del paciente debido a los altos copagos se mantuvo. Además, el partido laborista, que ganó el derecho a dirigir un gobierno de coalición tras la elección de 1999, se opone ideológicamente a "un modelo que promueve la licitación competitiva para contratos" [[14], p4].

La reestructuración comenzó una vez más a principios de 2000, el objetivo principal ser "el restablecimiento de un sistema no comercial, con la concentración en la prestación de servicios de calidad" [[14], p. 4]. La responsabilidad de la compra de servicios se transfirió de la central de compras agente (la Autoridad de Financiación de la Salud) para el Ministerio de Salud como una medida temporal hasta que el 21 DHBs podría establecerse. Como se señaló anteriormente, DHBs tienen una serie de paralelismos con la zona de las juntas de salud. Sin embargo, la gama de servicios cubiertos por DHBs es más amplio que los incluidos en el área de las juntas de salud. Es más importante, sus responsabilidades incluyen la atención primaria de la salud, así como los servicios de atención secundaria y terciaria. Algunas de las cuestiones que han surgido durante el proceso de transferir los fondos y la adopción de decisiones a la DHBs se examinan en la siguiente sección.

Entre 1993 y 1999, cuando el comprador-proveedor de arreglos se dividió en el lugar, los servicios de salud habían sido vendidos por los proveedores en gran medida en función de los costos y de volumen. El retorno a la financiación basados en la población a nivel de distrito, por lo tanto, requiere una cierta redistribución de los fondos a través de los 21 distritos. La fórmula que se está utilizando para determinar la existencia de un distrito de la proporción de la financiación pública se tiene en cuenta la composición demográfica de cada distrito, además de ajustes adicionales para las necesidades no cubiertas, los visitantes extranjeros y el grado de ruralidad. La percepción de la población con problemas de la financiación basada en la fórmula significa que muchos DHBs siguen descontentos con sus cuotas resultantes. Estos problemas incluyen: sistemáticamente inexactas las previsiones de población (principalmente como consecuencia de la rápida migración interna), la insuficiencia de ajuste para las personas que tienen una alta necesidad de servicios, pero que puede tener históricamente subutilizados estos servicios; ningún ajuste para los nuevos inmigrantes que a menudo tienen Necesidades especiales de los servicios de salud y la posibilidad de los médicos de migración "de las personas con en marcha de servicios especiales necesidades de las grandes placas que están en condiciones de ofrecer un servicio más completo. También ha habido mucho debate sobre la rapidez con la que se deberían reasignar fondos fuera de los tableros que son financiados a más de los que se estén financiados. Estas cuestiones han creado algunas tensiones entre los DHBs. A más largo plazo, el objetivo de lograr un acceso equitativo a los servicios para todos los neozelandeses podrán seguir comprometida si hay desigualdades inherentes dentro de la fórmula de financiación.

El establecimiento inicial de las 21 se presentaron en DHBs relativamente sin problemas [15]. En parte, esto se debía a que, en un esfuerzo por reducir al mínimo los problemas, el número y el tamaño de la DHBs se configura para que coincida con el implícito servicios y límites de la propiedad pública las organizaciones (antes llamado Hospital y los Servicios de Salud). Este enfoque pragmático facilitado la aplicación del nuevo modelo de los asociados y mantiene bajos los costes. Sin embargo también creó un gran número de consejos para una población de sólo cuatro millones de habitantes. Un gran número de DHBs aumentos de los costos de las transacciones (por ejemplo, los asociados de la burocracia y de seguimiento de los flujos de pacientes a través de las fronteras de distrito) y puede resultar en pérdidas de las posibles economías de escala. También ha significado que los escasos conocimientos se propaga muy finamente, sobre todo en esferas como la salud Mäori y de la salud pública [[15], p.100]. El tamaño de los 21 DHBs varía entre unos 33000 y más de 430000 personas [16]. La dinámica, la gestión y la problemática de estas 21 organizaciones, por lo tanto, variar significativamente. El objetivo del gobierno para lograr la equidad de acceso a los servicios para todos los neozelandeses de todas las regiones puede ser difícil cuando hay tal diversidad entre las organizaciones que se encargan de asignar los fondos a los proveedores dentro de sus distritos.

Aunque DHB propio establecimiento fue relativamente suave, el proceso de transferir los fondos y la adopción de decisiones a los distritos no ha sido libre de problemas. La devolución de los fondos involucrados, entre otras cosas, la transferencia de la responsabilidad de numerosos contratos de los servicios del Ministerio de Salud a la DHBs. El DHBs encontró que muchos de los contratos eran inexactos o incompletos y en algunos casos hubo largas demoras en obtener copias de los contratos [15]. El DHBs por lo tanto, no tienen la información que necesitan para controlar los servicios que se prestan en virtud de los contratos.

La devolución de los fondos para algunos servicios no ha producido tan pronto como inicialmente se había previsto. A principios de 2005, el Ministerio de Salud todavía sigue encargándose de la financiación de todos los servicios públicos de salud, la discapacidad y para los servicios de apoyo para las personas de edad inferior a 65 años. El ministerio también ha mantenido el control sobre gran parte del gasto discrecional, de modo que el dinero transferido a la nueva DHBs ya veces es etiquetado para el gasto en servicios específicos. Las razones de esta falta de plena devolución de los fondos no son claros. Puede estar asociada con una capacidad limitada en algunos DHBs para gestionar más contratos. Más fundamentalmente, que puede reflejar una percepción por parte del ministerio que, no obstante el deseo de fomentar la respuesta a las necesidades y preferencias locales, la compra de algunos servicios - especialmente en algunos servicios de salud pública - puede ser mejor gestionada a nivel nacional.

Incluso cuando los fondos han sido plenamente a las DHBs, esto no implica por DHBs plena autonomía en la toma de decisiones. Una característica clave de las reformas que en esta ocasión ha sido la elaboración por el Ministerio de Salud de dos generales de las estrategias nacionales para proporcionar orientación estratégica a los sectores de la salud y la discapacidad en general y de garantizar un grado de coherencia que las decisiones son descentralizadas [17 , 18]. Las estrategias también se han elaborado para orientar el desarrollo de servicios para los sub-grupos de la población (como Mäori y de las personas de más edad) [19, 20] y de los diversos sectores del sistema de salud (como la atención primaria de salud) [5] . Los 21 DHBs están obligados a cumplir con el marco y las prioridades esbozadas en estas estrategias nacionales en la elaboración de los planes anuales y planes estratégicos, todos los cuales deben ser firmados fuera por el Ministro de Salud. Sin embargo los límites entre las responsabilidades del Ministerio y de la DHBs son, por ahora, de ningún modo claro. Si bien el modelo de turnos de la DHB locus de la toma de decisiones para la financiación y el suministro o la compra de servicios a nivel de distrito, el control de la dirección estratégica por el gobierno central limita la toma de decisiones locales. Además local y las prioridades nacionales a veces pueden entrar en conflicto.

El ministro se ha mostrado en ocasiones cierta renuencia a permitir la DHBs para tomar decisiones sobre la prestación de determinados servicios en sus zonas, en especial cuando se trata de la desinversión en algunos servicios. Por ejemplo, en una ocasión el ministro DHB invirtió la tendencia a la decisión de dejar de prestar horas después de los servicios quirúrgicos en un hospital rural debido a la preocupación por la seguridad de los pacientes. Esto es visto por algunos como el ministro DHBs interferir con las preferencias locales [[15], p.98]. Como DHBs convertido en el más establecido y con más experiencia, el ministro y el ministerio pueden estar más dispuestos a permitir que la DHBs un mayor grado de autonomía en la toma de decisiones. Sin embargo, estas tensiones entre el centro y las regiones no son de ninguna manera única (o nuevo) a Nueva Zelanda. Más bien reflejan la naturaleza jerárquica de un sistema financiado por los impuestos en el que una organización (el gobierno central) se encarga de la financiación del sistema mientras que otras organizaciones (la DHBs) son responsables de gastar el dinero.

Como se señaló anteriormente, la evolución reciente en el principal sector de la salud incluyen cambios tanto en la forma en que se organizan los servicios, así como en el método y el nivel de subvención para estos servicios. La reestructuración consiste en la agrupación de los médicos generales (GP), enfermeras de atención primaria y otros proveedores de atención primaria de la salud bajo paraguas grupos llamados Organizaciones Primaria de la Salud (PHOs). PHOs Estas son organizaciones sin ánimo de lucro que con DHBs contrato para proporcionar un conjunto completo de servicios de prevención y tratamiento para las poblaciones de sus matriculados. PHOs están obligados a participar en sus comunidades que rigen sus procesos, y para trabajar con sus enrolees para desarrollar servicios que reflejen sus prioridades y necesidades particulares. En algunos distritos, PHOs se han establecido sobre una base geográfica por lo que la membresía es determinado por zona de residencia. En otros distritos, la gente puede elegir entre dos o más PHOs para que PHOs competir de manera efectiva, tanto para médicos y para pacientes individuales. PHOs - como DHBs - varían de tamaño, desde alrededor de 3000 a más de 330000 pacientes [9].

Con respecto a la financiación de la atención primaria de salud, un objetivo clave del gobierno de la Atención Primaria de la Salud es la estrategia para eliminar la barrera de costes que en la actualidad disuade a algunas personas no busquen atención. Las subvenciones del gobierno para la práctica general de los servicios (y también para los productos farmacéuticos) históricamente han sido pagados en una cuota por el servicio, en Nueva Zelandia, con las subvenciones están dirigidas a los bajos ingresos y las personas de alto riesgo. Debido a que los niveles de subsidio no han sido regularmente con el aumento de la inflación, y porque los médicos se reservan el derecho de establecer sus propios niveles de copagos, esto se ha traducido en un costo importante barrera para algunas personas a los servicios de GP [21, 22]. En una encuesta nacional realizada en 2002/03, alrededor del 6% de los adultos informaron de que no había visitado un médico de cabecera en los últimos 12 meses a causa de su coste [22].

En un esfuerzo para eliminar o reducir esta barrera de costes, el paso a PHOs se está acompañado de tres cambios en la forma en que los subsidios del gobierno para la atención primaria se les paga:

• un cambio en la forma en que el servicio médico de subvención se paga de cuota por servicio a los pagos a los médicos de capitación de fondos PHOs;

• la introducción gradual de los subsidios gubernamentales para mayor práctica general de los servicios y los productos farmacéuticos de todos los neozelandeses [23];

• un cambio de las subvenciones que se orientan hacia la necesidad de los individuos de alto hacia los subsidios que se pagan sobre una base universal.

La mayor parte de los fondos pagados al gobierno PHOs está determinado por dos fórmulas alternativas de capitación, una de las cuales - el 'acceso' fórmula - ofrece una tasa más alta de la subvención. Esta fórmula sólo se aplica a los PHOs en el que el 50% o más de su población adscrita es o Mäori o el Pacífico, o que viven en una zona pobre (tal como se define en el Índice NZDep2001 que combina 8 censo de las variables que reflejan aspectos de la privación material y social. ) Todas las demás PHOs se pagan en virtud de la 'Provisional' fórmula a menor tasa de capitación. Como su nombre indica, el pago a proveedores en este nivel inferior se destina sólo como medida provisional, con el propósito de ampliar gradualmente la tasa más alta de la subvención a todos los neozelandeses en los próximos años. Mayores tasas de subvención ahora se pagará a todo el PHOs para los niños hasta la edad de 17 años (desde octubre de 2003) y para los de 65 años o más (desde julio de 2004). Los subsidios serán aumentado gradualmente en otros grupos de edad a través de hasta julio de 2007, momento en el que la mayor capitación tasas se aplicarán a la totalidad de la población [23].

Pago a PHOs por las dos fórmulas diferentes que ha introducido algunas inequidades en el sistema y ha causado gran preocupación entre muchas personas que trabajan en el sector. Debido a que el pago de capitación cubre todos enrolees en un PHO, más ricos de personas que pertenecen a PHOs que se pagan en virtud de la fórmula de acceso será para pagar menos GP consultas que las personas más pobres que pertenecen a otras PHOs.

El diferencial de la subvención también ha estimulado los niveles de agresión - y por momentos áspero - la competencia entre los proveedores en algunos distritos. Se ha alentado a PHOs para competir a alistarse general de las prácticas que tienen una alta proporción de personas privadas de sus registros. También ha alentado a las prácticas individuales de los pacientes activamente matricularse particular como medio de obtener la elegibilidad para las subvenciones superiores a través de la fórmula de acceso [24]. En las zonas donde hay tanto acceso y PHOs provisional, los pacientes tienen un incentivo para buscar entre los médicos sobre la base del precio. Desde una perspectiva administrativa, el paso de "pago por servicio" a los reembolsos de pago de capitación PHOs ha significado que han tenido que hacer frente a muchas dificultades técnicas y la creación de nuevos sistemas de gestión durante la fase de establecimiento [25]. Todas estas presiones y no han creado un ambiente inestable, que no se alinean con el gobierno la visión de un sector de la salud primaria en la que los servicios están específicamente diseñados para satisfacer las necesidades de una población estable e identificable.

Evaluación preliminar de los efectos de la subvención aumenta en las tasas de pacientes indica que las tasas que cobran a los pacientes por los médicos no siempre han caído tanto como cabría esperar, aumenta la subvención había sido aprobada en el pleno a los pacientes [26]. Una encuesta de GP tasas en febrero de 2004 demostró que los médicos pertenecientes a PHOs financiado por la fórmula de acceso son en general de la tarificación de todos sus pacientes que las tasas son significativamente más bajos que otros PHOs [27]. Sin embargo las tasas en otros PHOs (es decir, los que perciben en el marco del "interino" fórmula) fueron en general más alto que en las prácticas de GP que no pertenecen a un PHO a todos. Esto indica que la mayor subvención pagada a PHOs no siempre ha sido transmitida a los pacientes como el gobierno había esperado. Una última encuesta encontró que los honorarios que se cobran a las personas de 65 y más años se redujo en una media del 24% tras la introducción de una subvención para los pacientes de este grupo, el 1 de julio de 2004 [26]. Sin embargo las cuotas cobradas a estos pacientes ha aumentado en un promedio del 12% en los meses antes de la introducción de la subvención.

Como resultado de la información de esta evaluación, el gobierno está trabajando en colaboración más estrecha con PHOs y Juntas de Distrito de Salud, en un esfuerzo por asegurarse de que GP tasas se fijan a niveles razonables. Sin embargo, los niveles de subvención no se ajusta automáticamente en función de la inflación. Mientras los médicos de mantener el derecho de establecer sus propios niveles de tasas, el bajo coste del acceso universal a la atención primaria de salud podría ser difícil de lograr y de mantener en el largo plazo.

A diferencia de Australia, el seguro de salud privado en Nueva Zelanda es no regulada y, desde la abolición de la exención tributaria de las primas a finales de 1980, no recibe ninguna asistencia financiera directa del gobierno. Tampoco ha sido un tema de debate público de manera significativa. Sin embargo, el tema es de interés, en primer lugar, porque la política del gobierno hacia la industria de los seguros privados en Nueva Zelanda contrasta marcadamente con la de Australia, y en segundo lugar, porque la industria está actualmente presionando para el cambio basado en gran parte los mismos argumentos que los que se utilizaron para Apoyar la introducción de los seguros de salud privados plan de incentivos en Australia.

En octubre de 2004, el sector de los seguros publicó dos informes en un plazo de dos días, en las que se ejerció presión directa del gobierno para la asistencia a los seguros privados como medio de mejorar la eficiencia, la equidad y la elección en el sector de la salud [28, 29]. El primer informe fue encargado por la Cruz del Sur Sociedad de la asistencia médica, que proporciona seguro de salud a alrededor de las dos terceras partes de las personas que tienen cobertura de seguro de salud privado en Nueva Zelanda. Escrito en colaboración con algunos australianos, en el informe se alegó que la industria de seguros de salud en Nueva Zelanda se enfrenta a "grave declive" y de que, sin la asistencia del gobierno, la cobertura de seguro de salud "pueden reducir a la mitad en los próximos 10 años" [[28], pi ]. La solución propuesta fue un 30% de descuento sobre las primas de seguros similar a la de Australia. Los autores sostuvieron que la experiencia australiana "..... demuestra que una rebaja en las primas de seguro de salud ha aumentado la cobertura a un nivel saludable, la reducción de la presión sobre el sistema de salud pública, la mejora de la equidad del sistema de salud (por el gobierno de pagar Algunos costos de la salud tanto de las personas aseguradas y no aseguradas) y, en general, garantizado el futuro de la industria de seguros de salud "[[28], pi].

El segundo informe, publicado por la Asociación de Fondos de Salud de Nueva Zelandia (es decir, el órgano que representa los intereses de la industria de seguros de salud), afirmó que "la salud pública es la inflación en niveles récord" [[29], p. 1], y Que esas tasas de crecimiento "en poco tiempo se volverá insostenible" [[29], p.13]. Sobre la base de un estimado de salud pública, factor de inflación de 8 3 63 2050! En el informe se sugiere que los costos podrían ser contenida si contestable la financiación iba a ser introducido en el sistema de DHB. Asimismo, propuso que las personas que ganan por encima de 38000 dólares neozelandeses debería estar obligado a comprar su propio seguro de salud, con el gobierno la devolución de la cuantía de sus impuestos que, de otro modo se han utilizado para la compra de los servicios de salud. De las contribuciones hechas por los empleadores deberían quedar exentos de la franja beneficio fiscal. DHBs luego vender sus servicios a las personas que están aseguradas privada a un precio igual al coste real del servicio. En el informe se afirma que un sistema de ese tipo alentaría a los dos DHBs y de las personas (o sus empleadores) para centrarse en la rentabilidad, y así ofrecer los incentivos necesarios para mantener la salud de inflación.

Interpretación de los datos que constituyen la base de las denuncias hechas en cada uno de estos informes es muy cuestionable. Esta observación se aplica tanto a las pruebas presentadas para demostrar que hay un problema con los actuales mecanismos de financiación, en Nueva Zelandia, así como al impacto de las soluciones propuestas. Incluso la premisa básica de que es un seguro de salud privado en grave declive no está bien apoyado. Si bien la proporción de la población cubierta por el seguro privado ha descendido desde un máximo de alrededor del 45% a finales de 1980 [30] se ha mantenido bastante estable en torno a un tercio de la población en los últimos cinco años [28]. Y aunque la proporción de los asegurados con cobertura completa (por oposición para cubrir principalmente de los servicios hospitalarios) ha disminuido de 20% en 2000 al 14% en 2004 [28], esto podría también reflejar las mejoras en el acceso a la financiación pública, como los servicios de atención primaria de la salud Tanto como una respuesta a los aumentos en las primas de seguro.

También es difícil aceptar que Nueva Zelandia debe seguir Australia, en la introducción de una desgravación fiscal del 30% sobre las primas. En Australia, la devolución es una parte de un conjunto de subsidios y regulaciones. La separación de los efectos precisos de la reducción de los efectos de los otros componentes del paquete es problemático y requiere la adopción de una serie de hipótesis. Aún así, parece que hay cierto consenso entre los analistas que, si bien la rebaja parece haber estimulado un aumento en la cobertura de los seguros a corto plazo, el tamaño del efecto puede haber sido menos de que el gobierno esperaba, y tal vez no hayan sido Suficientemente grandes para justificar el gasto [31, 32]. Por otra parte, las cifras recientes sugieren que la cobertura de seguro de salud en la disminución de Australia es ahora [33].

Es aún más difícil de justificar una subvención con el argumento de que reducirá la presión en el sistema de salud pública. Como Richardson señaló recientemente en este diario, en Australia, los cambios en público y privado cama números indican que los problemas de acceso al sistema de salud pública están determinados principalmente por las limitaciones del lado de la oferta, más que por un exceso de demanda provocado por la incapacidad de Pagar un seguro de salud privado [34]. Vaithianathan, también, ha demostrado que la demanda de camas de hospital público es poco probable que la disminución de subsidios, ya que un seguro es más probable que aumente la cobertura de los seguros de personas que previamente pagados directamente por el uso de camas de hospital privado, más que de las personas que actualmente uso público Hospitales [35]. Incluso si una subvención es realmente fomentar un cambio del sector público al sector privado, Frech III y Hopkins han sugerido que, desde un punto de vista teórico, la óptima subvención puede en realidad ser negativa (es decir, un seguro de salud privado deben gravarse) [32] .

En el segundo informe [29], mientras que la principal justificación para un mayor papel para el seguro de salud privado es la escalada de los costos en el sector público, el significado del término "salud pública inflación" no es claro. En algunos casos, [por ejemplo [29], p.12], el término parece aplicarse a los cambios en los gastos en salud pública, mientras que en otros casos, al parecer, se refiere a los aumentos en costos de hospital público ajustado por rendimiento hospital [[29], p. 9]. Ninguno de estos son buenos indicadores de los aumentos de los costos a través de todos los servicios que son financiados con fondos públicos, pero de cualquier forma, la estimación parece haber sido simplemente extrapolados para el año 2050, por lo tanto, producir una estimación de los gastos en salud pública que es a la vez excesiva y , Que es más importante, periodístico. Incluso si esa cifra podría ser fundamentadas, hay poca evidencia de la literatura internacional en apoyo de la afirmación de que la financiación de seguros de recurso es probable que ayudar en el control de costes. En todo caso, el total de gasto en salud tiende a ser mayor en los sistemas de seguro financiados por que en los sistemas que son en su mayoría financiados por los impuestos generales [36, 37]. Las razones para este aumento del gasto incluyen la dificultad de contener los costos en un sistema donde hay múltiples compradores, y que los reembolsos son por lo general de una tasa por el servicio.

Si bien el gobierno no responder públicamente a las reivindicaciones y propuestas hechas por el sector de los seguros de salud en estos dos informes, lo hizo tomar dos acciones decisivas. En primer lugar, se pidió información de la Tesorería de ambos de los informes inmediatamente antes de su publicación [38, 39]. En segundo lugar, el mismo día en que el segundo informe se hizo pública el Ministerio de Salud publicó su propio informe sobre la futura financiación de los servicios de salud en Nueva Zelanda [40]. Una de las conclusiones de este informe - que de hecho se ha escrito para el Ministerio hace dos años, pero que no habían sido puestos en libertad - es que "no debe haber subsidios públicos de seguro de salud privado en Nueva Zelanda" [[40], P.xiv]. Las principales razones detrás de esta conclusión fueron (a) las desigualdades probablemente se intensifiquen, porque los gastos de los seguros privados aumenta con los ingresos, (b) el control del gasto sanitario es más difícil en virtud de un seguro privado que bajo financiación pública directa, (c) un mayor valor Es probable que se logrará mediante el aumento de los gastos en el sector público debido a la prestación de servicios tiende a ser más caros y los costes de administración tienden a ser mayores en el sector privado, y (d) debido a la demanda de los seguros privados es relativamente insensible a los cambios de precios, el costo De un seguro de salud subvención será mayor que el valor de los servicios de salud que son estimulados por esa subvención.

En resumen, mientras que un descuento en el seguro privado puede mejorar la salud de la industria de los seguros privados, parece haber poca evidencia de que sería útil cualquier contribución a la mejora de la salud de los neozelandeses. Más fundamentalmente, el actual gobierno habría que cualquier cambio en las disposiciones de financiación para alinearse con los principios que inspiran la Estrategia de Salud de Nueva Zelandia. Uno de estos principios es: "oportuno y el acceso equitativo de todos los neozelandeses a una gama completa de servicios de salud y la discapacidad, independientemente de su capacidad de pago" [[17], p.vi]. Como Richardson ha señalado, la voluntad igualitaria de la igualación de acceso a la asistencia sanitaria independientemente de la capacidad de pago, y la reducción de las desigualdades en salud son "más fácil de lograr a través de un sistema obligatorio de la salud pública" [[34], p.5]. En cambio, los fondos de recurso y de la subvención de los seguros privados son los más adecuados para un sistema de salud destinadas a maximizar la elección individual.

En este trabajo se ha descrito y discutido algunas de las cuestiones que actualmente se encuentran en Nueva Zelandia sistema de salud. Muchos de estos temas no son nuevos, sino más bien la renovación de las manifestaciones de los debates que han sido recurrentes en las diversas características de las olas de la reforma del sector salud. En particular, la división de responsabilidades entre el centro y las regiones, incontrolada GP copagos para las consultas, y el tratamiento fiscal de un seguro de salud privado son todas las cuestiones que han cuestionado en repetidas ocasiones la toma de decisiones.

Durante todo período de cambio, hay inevitablemente conflictos, las tensiones y los desacuerdos que se dibujan nuevas fronteras y de los diferentes actores para empujan posición. Esto sin duda ha sido, y sigue siendo, en este caso la última ronda de reformas en Nueva Zelanda, muy especialmente en el sector de la atención primaria de la salud. A medida que el sistema madura, de los límites de responsabilidad en todo el sector debería ser más clara. Si la visión de una comunidad orientada hacia el sistema se convierta en una realidad, la plena transferencia de responsabilidades desde el centro a los distritos será fundamental como la DHBs seguir para fomentar su capacidad, la capacidad y la experiencia. El Ministerio de Salud puede entonces concentrarse en la dirección estratégica para el sector y sobre el adecuado control de los rendimientos a través de mecanismos de rendición de cuentas.

A pesar de las tensiones y dificultades derivadas de la aplicación de la nueva estructura, el sector ya que parece ser mucho más fuerte el desarrollo de un sentido de dirección y propósito. Esto está en marcado contraste con la década de 1990 en la que el cambio hacia una más orientada al mercado sistema dio lugar a un alto grado de incertidumbre para, de la alienación y, muchos proveedores de servicios [41]. Otra diferencia es que el gobierno ha invertido en una serie de proyectos de evaluación de servicios de salud por los investigadores en esta ocasión. Estas evaluaciones deberían destacar los principales puntos fuertes y débiles de los nuevos arreglos institucionales, y, en caso necesario, indicar las zonas donde más se requieren ajustes.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.