Malaria Journal, 2005; 4: 22-22 (más artículos en esta revista)

Los costos y los efectos a nivel nacional de un mosquitero tratado con insecticidas programa: el caso de Malawi

BioMed Central
Warren Stevens (wstevens@mrc.gm) [1], Virginia Wiseman (virginia.wiseman @ lshtm.ac.uk) [2], Juan Ortiz (jortiz@unicef.org) [3], Desmond Chavasse (chavasse @ psikenya. Org) [4]
[1] MRC Laboratories, PO Box 273, Banjul, The Gambia
[2] Unidad de Política de Salud, la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, Keppel Street, London, WC1E 7HT, UK
[3] UNICEF, PO Box 30375. Lilongwe 3, Malawi
[4] PSI Malaria Department, Po Box 22591-0400, Nairobi, Kenya

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Resumen
Antecedentes

Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) son una intervención para reducir la carga de la malaria, aunque hay un debate en cuanto a la mejor forma de garantizar que son utilizados universalmente. Este estudio es un análisis coste-efectividad de una intervención en Malawi, que se inició en 1998, en el distrito de Blantyre, antes de la ampliación de la nación. Durante el período de 5 años, 1,5 millones de mosquiteros tratados con insecticidas que se han vendido.

Métodos

Los costos se calcularon a posteriori mediante el análisis de los datos sobre los gastos. Los costes y los efectos se miden como coste por tratarse-net año (costo / TNY) y el costo neto por distribuida.

Resultados

El coste medio / TNY se calculó en $ 4,41, y el coste medio / ITN distribuidos en $ 2,63. También muestra evidencia de economías de escala, con el costo / TNY caída de $ 7,69 en el primer año (72196 ITN) a 3,44 dólares en cinco años (720577 ITN). Coste / ITN distribuido disminuyó de $ 5,04 a $ 1,92.

Conclusión

La combinación de la orientación y la comercialización social tiene el potencial de ser rentable y capaz de lograr altos niveles de cobertura, y es posible que el aumento de los rendimientos a escala que se puede lograr.

Antecedentes

El coste-efectividad de los mosquiteros tratados con insecticida en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la malaria en los países endémicos se ha demostrado una y otra vez [1 - 3]. ¿Es considerada como una de las más rentables formas de reducir la carga de paludismo, con un costo estimado por años de vida ajustados por discapacidad (DALY) evitado, de menos de $ 50 [4]. Sin embargo la mayoría de los estudios se han realizado a lo largo de lado los juicios, y, como tal, que equivale a poco más de las medidas de coste-eficacia, dejando una necesidad de mejorar las estimaciones de la verdadera rentabilidad de este tipo de programas en la práctica. Con uno de los principales objetivos de lucha contra el paludismo está a la consecución de al menos el 60% de cobertura de las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años con el MTI, las evaluaciones de la relación costo-eficacia de los diferentes métodos de financiación y prestación de redes a gran escala es desesperadamente Necesario.

Las diferencias en las medidas de coste-eficacia en los ensayos y en las intervenciones en la práctica son comprensibles, debido a los inevitables cambios en los rendimientos a escala asociados a la expansión de las intervenciones [5, 6], las dificultades operacionales asociadas con programas de este tamaño [7 , 8] y la constante de los rendimientos a escala que normalmente se asocian con la prestación de servicios de atención primaria de la salud. [9, 10] Una serie de intervenciones, que han sido evaluados junto a los ensayos, han demostrado ser mucho menos eficaz y, a menudo, más costoso, una vez que han sido ampliadas y se realicen fuera de los confines de la fijación de juicio [11].

El debate en cuanto a la mejor manera de lograr cambios a largo plazo en los niveles de utilización de mosquiteros malaria en los países endémicos se ha centrado en torno a la relación de correspondencia entre la necesidad de impacto inmediato para la salud y la necesidad de sostenibilidad a largo plazo de este cambio en la cobertura . Los que abogan por la distribución universal de la libertad de las redes han dado prioridad a la necesidad de resultados inmediatos en términos de mejora de salud, mientras que los que abogan por el desarrollo de los mercados internos de los MTI deseo de garantizar la sostenibilidad a largo plazo de la utilización de mosquiteros tratados con insecticidas. El modelo de Malawi es una tercera vía que combina la tradicional, la comercialización social con importantes subvenciones altamente orientados distribución a través de la red nacional de servicios de salud pública. La comercialización social ha sido definida como la aplicación de las "tecnologías de marketing comercial para el análisis, planificación, ejecución y evaluación de programas destinados a influir en el comportamiento voluntario de los destinatarios con el fin de mejorar su bienestar personal y el de su sociedad" [12] . Además de esto, el modelo se ha presentado con el desafío de lograr altos niveles de cobertura en un período relativamente corto de tiempo, mientras que el desarrollo y el mantenimiento de un mercado local de mosquiteros tratados con insecticidas que podrían sostenerse en el futuro, cuando el dinero de los donantes reprioritizes o seca .

Si bien existe una pequeña pero creciente literatura busca en la aplicación de técnicas de mercadeo social para la distribución de mosquiteros tratados con insecticidas [2, 13 - 17] el mismo no puede decirse de los análisis económicos. Se ha dicho que la comercialización social tiene costos adicionales que las redes de distribución gratuita no, como la publicidad, imagen de marca, la promoción y los minoristas' márgenes, y sin embargo ha habido un solo publicado, estudio de coste-efectividad de un proyecto de comercialización social, y que se considera Para ser rentable [2]. En la actualidad, la literatura sobre el coste-efectividad de las intervenciones de distribución de mosquiteros tratados con insecticidas se mide utilizando sólo la retirada inmediata, directamente los resultados de salud, y hace caso omiso de los beneficios de desarrollar el mercado de futuros la accesibilidad. Esto es comprensible, ya que las formas convencionales de evaluación económica tienden a pasar por alto cuestiones de la sostenibilidad [18]. No obstante su valor viene en la practicidad y en la capacidad de hacer comparaciones entre las diferentes metodologías con objetivos similares, en líneas generales, y muy importante, al reconocer que los recursos disponibles para los servicios de salud son insuficientes para satisfacer todas las posibles aplicaciones para ellos. Esta evaluación analiza la relación costo-eficacia de una intervención de mercadeo social ITN en términos de coste por ITN y distribuido costo por tratarse-net-año.

En 1998, la USAID contrató Population Services International / Malawi para diseñar y aplicar un programa de mercadeo social de ITN en el distrito de Blantyre. La estrategia del programa aprobado se ha publicado en detalle en otra parte [19]. En resumen, la estrategia consiste en segmentar el mercado tal que una más cara azul cónico neto (kit de tratamiento con insecticida) se pone a disposición de los consumidores por un valor de $ 5-6 por conducto de los puntos de venta del sector privado, destinados a aquellos que pueden pagar un precio neto comercialmente. Un subvencionados verde rectangular neto (con un kit) se pone a disposición de las mujeres embarazadas y los niños menores de 5 años por $ 0,6, a través de los servicios públicos de salud. Las redes de marca y promovido fuertemente a la opinión pública a través de una serie de medios de comunicación y los canales de comunicación interpersonal.

Durante los próximos tres años en la ejecución de la red de venta en el comercio y el modelo de servicio de salud se amplió a nivel nacional, gracias a un esfuerzo de colaboración entre el Gobierno de Malawi, el UNICEF, la USAID y el Departamento de Desarrollo Internacional. En enero de 2003, los mosquiteros tratados con insecticidas se emitió a través de los puntos de venta comerciales y los servicios públicos de salud en los 27 distritos del país. Para mejorar aún más el acceso a mosquiteros tratados con insecticidas, en el año 2003, sin marca verde rectangular redes (con un kit) fueron entregados a través de los grupos de base comunitaria en el precio subvencionado de $ 1,2. Durante este último período de 12 meses informó de aquí (de octubre de 2002 - septiembre de 2003), un total de 942.000 se vendieron las redes de los cuales 8% fueron cónico azul redes, el 16% fueron sin marca verde rectangular se entreguen a través de redes basadas en la comunidad de canales y 76% eran verdes Rectangular emitido a través de las redes de servicios públicos de salud. En el momento de escribir, el programa sigue a vender alrededor de 100000 por mes MTI la nación, con aproximadamente la misma proporción de cada tipo de red.

Métodos

Los costos se tomaron de los gastos financieros, datos registrados en el curso de los primeros cinco años del programa. Dado que el estudio fue retrospectivo, no se incluyen los costos de investigación. Los costos se refieren al distrito de Blantyre sólo en el primer año, y en todo el país a partir del año dos.

Los costos se desglosan en gastos de capital, que fueron anualizada y descuentos a través de su ciclo de vida, y los gastos recurrentes o programa. Este último se desglosa en gastos directamente relacionados con la ITN programa, y los costos compartidos que se prorrateará utilizando uno de los tres indicadores. El primero era el presupuesto por partidas, el segundo es el volumen total del producto y la tercera fue la facturación total de las llamadas de los agentes. Un adecuado método de prorrateo fue escogida para cada tipo de gastos, por ejemplo, en términos de reparto de alquiler de almacenes, el volumen de producto se utilizó, como los mosquiteros tratados con insecticidas tener mucho más espacio que los preservativos o sobres de sales de rehidratación oral, que también son entregados por la ISP / Malawi. Considerando que, con el costo de comisiones de ventas, el número de llamadas de ventas se utilizó, lo que representa el mejor esfuerzo relativo de los agentes de ventas.

Bienes de inversión anualizada se extiende a lo largo de la vida supone, tomado directamente de la KINET estudio 2, por lo que la comparación con otros estudios, el objetivo principal de este estudio, podría ser más transparente. La marca se estimó en siete años; vallas y vehículos fueron ocho años, y los ordenadores, el mobiliario y los mosquiteros fueron cinco años. La tasa de descuento utilizada fue del 3%, y los costos se miden en una combinación de moneda local (Malawi Kwacha) y en dólares de EE.UU., dependiendo de si los recursos fueron adquiridos o pagado a nivel local o extranjero. Todos los gastos fueron traducidos a dólares de EE.UU. sobre la MK-US $ tipo de cambio de 1 de julio de ese año.

Resultados
Costas

El costo financiero del programa, se muestra en el Cuadro 1, durante los primeros cinco años fue de poco más de 6 millones de dólares, con un coste económico de 1998-2003 de poco más de US $ 3500000. En este tiempo, un poco menos de 1,5 millones de mosquiteros tratados con insecticidas y 300000 re-tratamiento kits que se han vendido. El cuadro 2 muestra el desglose de los gastos por rubro, con los costos que componen el 3%, los gastos de capital que conforman el 57% y los gastos periódicos que componen el 40%. El mayor coste es el de las redes y los insecticidas, que constituyen el 60% de los costes totales, seguido por los funcionarios, que representaban el 10%. Los gastos generales, incluidos los gastos generales, y los gastos de apoyo técnico de la ISP / oficina de Washington también fue del 10%.

Consecuencias

Como se trata de una evaluación retrospectiva de un programa de trabajo en curso, en lugar de un juicio, el impacto sobre la salud no se obtuvieron datos, y por lo que la atención se centra en los resultados del proceso, incluyendo el número de redes distribuidas y el número de tratados neto años. Esta última medida viene de la literatura anterior sobre el CEA de MTI [2] y no requiere traducción directa en beneficios para la salud. Esto permite que los resultados de este estudio se compararon con los de otros estudios. La elección de costo por tratarse-net-año (TNY) es conservador, ya que asume cero se benefician de una red sin tratamiento insecticida y tratamiento se supone últimos 6 meses. La discusión se basa en la literatura sobre la eficacia de los mosquiteros tratados con insecticidas para estimar el probable impacto para la salud y más reconocibles medidas de costo-efectividad.

Coste y eficacia

El promedio de costo económico neto por entregar y el costo medio por tratarse-net-año, en los cinco años, es de $ 2,63 y $ 4,41, respectivamente. Esta cifra es superior al de otros estudios, donde las estimaciones de $ 8 y $ 4 [2, 3] han demostrado. El aspecto interesante de este estudio es el ahorro de costes de las ganancias de la producción en los niveles superiores, o lo que suele denominarse escala de las economías de eficiencia (SES) que se hacen, como se muestra en el Cuadro 2, donde el costo por tratarse-net gotas de años $ 7,69 a $ 3,44 como el rendimiento pasa de 72196 a 720577 MTI.

Discusión

Es de vital importancia para la formulación de políticas para tener información sobre los costos y los efectos de la ampliación de las intervenciones del paludismo, incluido el suministro de mosquiteros tratados con insecticidas. Los recientes trabajos en este ámbito, sin duda, ha ayudado a empezar a abordar esta cuestión. Por ejemplo, la labor de la Comisión de Macroeconomía y Salud ha proporcionado las estimaciones preliminares de costes de la ampliación de 5 relacionados con el paludismo, entre ellas el diagnóstico y el tratamiento durante más de cinco años, quimioprofilaxis o tratamiento para las mujeres embarazadas, el suministro de mosquiteros tratados con insecticidas y Rociamiento residual de los hogares para la prevención del paludismo [22]. Varios países están también experimentando con la expansión de las intervenciones destinadas a mejorar la gestión de la casa de la malaria. Lecciones aprendidas en Ghana, Uganda, Nigeria, Burkina Faso, Zambia y Kenia están siendo compartidos [23]. Si bien no hay duda de que los investigadores están prestando más atención a cuestiones relativas a los costos y los efectos de la ampliación de las intervenciones de la malaria, todavía queda un camino por recorrer, especialmente en lo que respecta a la entrega de mosquiteros tratados con insecticidas. En particular, los costos de la ampliación de los MTI se limita actualmente a un número relativamente pequeño de estudios basados en la evaluación de los ensayos o estudios de investigación que a menudo son de escala limitada. Estos estudios también no se tiene en cuenta el inevitable crecimiento de la expansión en el tiempo que está presente en la ejecución de muchas intervenciones de salud pública. El objetivo de este estudio es comenzar a abordar estas lagunas mediante la incorporación de trabajo de campo en curso en la relación costo-eficacia debate en torno a la entrega de mosquiteros tratados con insecticidas.

La expansión de la entrega de ITN

Una de las principales conclusiones de este estudio es que hay una considerable expansión de las economías de eficiencia que se hizo. Tabla 3 nos muestra la escala de las economías de eficiencia (SES) en los cinco años y se refiere a los aumentos en el rendimiento de los mosquiteros tratados con insecticidas. SES se ha separado en dos componentes, la "adquisición SES 'y la' distribución SES '. Esto nos permite ver en qué medida el SES son un componente de este método de distribución y qué parte de la SES se debe principalmente al mayor poder de negociación de escala. Como se desprende de estos datos, aproximadamente la mitad de la eficiencia relativa de ahorro a través del tiempo se deben a la reducción de los costes de adquisición o producto.

Se podría SES estima que estos podrían haber sido disfrutado por cualquiera de los otros métodos de distribución, mientras que la distribución de SES es probablemente más estrechamente relacionada con las características específicas de la distribución método empleado, aunque esto es pura especulación, puesto que no hay comparación. Lo que podemos decir es que los sistemas de salud, en particular los sistemas de salud del sector público no son reconocidos por sus economías de escala o de la caída de los costos marginales, y que los últimos estudios relativos a la apertura de los servicios públicos a la competencia privada ha tendido a aumentar la rentabilidad y retornos A escala [20]. Una cosa es cierta, hay una creciente convicción de que la confianza en el supuesto de rendimientos constantes a escala es limitar el valor y la viabilidad de estudios de coste-eficacia a la formulación de políticas [5, 21].

Actualmente, a pesar de la evidencia de la relación de costo-efectividad de los mosquiteros tratados con insecticidas y los objetivos y el compromiso político de los asociados en la iniciativa para aumentar la cobertura en toda el África subsahariana el 60% más allá de la marca, no ha habido la velocidad de los progresos en la ampliación de Esta intervención que ha sido necesario. Un reciente estudio realizado por el CDC y el UNICEF estudió los cambios en la cama y ITN-net uso en Malawi en su conjunto entre 2000 y 2003 [22]. Los hogares de al menos un netas han aumentado del 12% al 43%. En los grupos destinatarios, el 35% de los niños menores de 5 años dormía bajo una red de la noche anterior, un aumento del 8% y de manera similar, el 32% de las mujeres embarazadas que dormían bajo una red de la noche anterior, frente a sólo un 8% tres años antes. Estos son cambios importantes en un período relativamente corto de tiempo.

En este momento, esto es en parte debido a la falta de compromiso financiero, que es, a su vez, debido a la falta de un consenso sobre: a) la mejor manera de llevar a cabo esta expansión, y b) la cantidad es probable que los costos. El primero de estos dos no se pueden responder a menos que el resultado deseado, ya sea puro corto plazo mejora de salud, de desarrollo a largo plazo de una red sostenible de la cultura, o los dos, se aclaró. El segundo tiene que considerar el hecho de que las economías de escala pueden existir. Si las estimaciones de los costos de la consecución de ciertos objetivos se basan en datos de coste-efectividad de los ensayos a pequeña escala, y el modelo constante en los rendimientos a escala existe la posibilidad de que esto podría drásticamente sobreestimar el verdadero costo, si la evidencia presentada aquí sobre los rendimientos a escala es No una anomalía. Sin más evaluaciones de los programas a escala para comparar, esto sólo se puede especular.

Conclusión

La eficacia de los mosquiteros tratados con insecticida para reducir la carga de la malaria en el África subsahariana se ha demostrado en repetidas ocasiones y el debate en este ámbito debe, y, en cierta medida, ha pasado de un valor marginal para la medición de la productividad marginal. El objetivo de los economistas y los políticos es para determinar el método, o combinación de métodos, que pueden garantizar la mejor forma de lograr un alto nivel sostenible de utilización de este producto en las comunidades donde los beneficios son más altos.

Es más que probable que, con el doble objetivo de impacto en la salud a través de altos niveles de cobertura, y sostenibilidad a largo plazo del suministro de mosquiteros tratados con insecticidas en esos mismos países, de que una estrategia que implica una combinación de los diferentes métodos de distribución va a ser necesario. En este trabajo se sugiere que una combinación de técnicas estándar de comercialización social, en combinación con la orientación de los grupos vulnerables con mosquiteros tratados con insecticidas altamente subvencionados a través de los comerciales y los sectores formal de salud, podría alcanzar niveles relativamente alto de la cobertura en las zonas urbanas y rurales y en los grupos vulnerables más Tiempo con la inversión adecuada.

Además, en contra de las pruebas de peso en la expansión de las intervenciones de salud pública y de atención primaria de la salud en general, puede ser posible para lograr estos altos niveles de la distribución de mosquiteros tratados con insecticidas y el rápido aumento de la cobertura mientras que la unidad de mantenimiento de los costos bajos y lograr el aumento de Los rendimientos a escala. Para justificar esa conclusión, y para comparar y contrastar con otros métodos híbridos de ITN entrega, evaluaciones económicas de gran escala es necesario que los programas se lleven a cabo.

Contribuciones de los autores

Warren Stevens recopilado y analizado los datos y escribió el primer borrador del documento. Virginia Wiseman aconseja sobre la metodología y el análisis y participó en la nueva redacción del documento. Juan Ortiz y Desmond Chavasse concibe el estudio, participaron en la recogida de datos y también en el desarrollo de la intervención, y la nueva redacción del documento final.

Agradecimientos

Los autores desean acknowledgePSI / Malawi, Malawi el Ministerio de Salud y Población, el Programa Nacional de Lucha contra el Paludismo, el UNICEF, el Distrito de Gestión de Equipos de Salud, la malaria InitiativeandMalawi Blantyre Integrado de enfermeras por su papel en la ejecución del programa nacional de ITN. John Kadzandira del Centro Social o Researchprovided theITN cobertura de los datos. Agradecemos a la Agencia de los Estados Unidos para el Departamento Internacional, el UNICEF y el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional para el apoyo financiero del programa.