Reproductive Health, 2005; 2: 3-3 (más artículos en esta revista)

La mortalidad materna en las zonas rurales de Gambia, un estudio cualitativo sobre el acceso a la atención obstétrica de emergencia

BioMed Central
Mamady Cham (mamady_cham@hotmail.com) [1], Johanne Sundby (johanne.sundby @ medisin.uio.no) [2], Siri Vangen (siri.vangen @ fhi.no) [3]
[1] Departamento de Estado para la Salud, Facultad de Medicina y la Salud Sede, Banjul, The Gambia
[2] Instituto de Medicina Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oslo, Noruega
[3] Instituto Noruego de Salud Pública, Oslo, Noruega

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Resumen
Antecedentes

La mortalidad materna es el indicador fundamental con la mayor disparidad entre los países desarrollados y los países en desarrollo. El carácter difícil de medir la mortalidad materna se ha hecho necesario realizar una acción orientada hacia el medio de la recopilación de información sobre dónde, cómo y por qué las muertes están ocurriendo, qué tipo de medidas son necesarias y se han adoptado. Una muerte materna es un examen en profundidad de investigación de las causas y circunstancias de las muertes maternas. Los objetivos del presente estudio fueron describir el socio-cultural y de servicios de salud los factores asociados con la mortalidad materna en las zonas rurales de Gambia.

Métodos

Se revisaron los casos de 42 muertes maternas de las mujeres que en realidad trató de llegar o han llegado a los servicios de salud. Una técnica de autopsia verbal se aplicó el 32 de los casos. Clave de las personas que habían sido testigos de cualquier etapa durante el proceso que condujo a la muerte fueron entrevistados. La atención de la salud del personal que participó en la prestación de la atención a los fallecidos también fue entrevistado. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y analizados utilizando un enfoque de la teoría fundamentada. La definición estándar de la OMS de las muertes maternas se utilizó.

Resultados

El tiempo que demora en el seno de cada fase del modelo se estimó a partir del momento en que la mujer, su familia o proveedores de la salud se dieron cuenta de que había una complicación hasta la decisión de solicitar o aplicación de la atención se hizo. Los siguientes temas evolucionado tan importante: la subestimación de la gravedad de la complicación, la mala experiencia con el sistema de atención de salud, la demora en llegar a un servicio médico adecuado, la falta de transporte, la prolongada transporte, la búsqueda de atención sanitaria en más de una instalación médica y retraso en la recepción Pronta y adecuada atención después de llegar al hospital.

Conclusión

Las mujeres buscan acceso a la atención de las emergencias obstétricas, pero a causa de una variedad de problemas, la atención adecuada a menudo se retrasa. Desorganizado la atención de la salud con la falta de respuesta rápida a situaciones de emergencia es un factor importante que contribuye al mantenimiento de una alta tasa de mortalidad.

Antecedentes

La mortalidad materna es el indicador fundamental con la mayor disparidad entre los países desarrollados y los países en desarrollo [1, 2]. Las causas de las muertes maternas son similares en estos países, sin embargo la distribución de las causas difieren en cierto modo de una región a otra [3].

La medición de la mortalidad materna es muy difícil para los dos razones de orden práctico y conceptual. Los enfoques disponibles en la actualidad son complejos, recursos e impreciso, y los resultados que el rendimiento a menudo son engañosas [4]. El carácter difícil de medir la mortalidad materna requiere para realizar una acción orientada hacia el medio de la recopilación de información sobre dónde, cómo y por qué las muertes están ocurriendo, qué tipo de medidas son necesarias y se han adoptado [5]. La evaluación de la repercusión de las medidas preventivas demandas exacto conocimiento acerca de cómo se salvaron muchas vidas. Con frecuencia, la respuesta a los "por qué" no es simple. La muerte puede ocurrir como resultado de una serie de acontecimientos interconectados en lugar de un solo factor. Responder a los "por qué" de este modo cuestión requiere un examen sistemático de cada muerte materna, a fin de encontrar información sobre los acontecimientos que rodearon la muerte. Una muerte materna es un examen en profundidad de investigación de las causas y circunstancias de las muertes maternas, tales como problemas en el acceso a la atención, la mala gestión y la insuficiencia de las rutinas [6]. Los niveles de mortalidad materna en Gambia son inaceptablemente altas y se clasifican entre las más altas de África, que se estima en 1050 por 100000 nacidos vivos, y son mayores en las zonas rurales que en las zonas urbanas [7]. Causas obstétricas de las muertes maternas en Gambia están bien documentados [7 - 11], pero se presta poca atención a los factores que contribuyen a ello. Con el fin de alcanzar el objetivo de desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad materna, el acceso de las mujeres a la buena calidad de la atención de la salud integrados en un marco de derechos humanos es un factor importante. El acceso a la atención obstétrica de emergencia social y una mejor condición de la mujer son dos elementos que pueden contribuir significativamente a este objetivo. Información sobre cada sitio puede ser un factor clave para el cambio de políticas y de acción, aunque en general las causas de las elevadas tasas de mortalidad materna son bien conocidas. La influencia de un local de acceso a la atención materna estudio sobre la mejora de la prestación de servicios y la organización se ha demostrado en Malí [12].

Los objetivos del presente estudio fueron describir el socio-cultural y de servicios de salud los factores asociados con la mortalidad materna en las zonas rurales de Gambia. Estamos encaminados a identificar los factores que, si se evita, puede haber impedido esas muertes. Un elemento clave de este estudio es tratar de crear un operativo comprensión del concepto de acceso. El estudio se llevó a cabo en Centro y Alto Río divisiones entre enero y septiembre de 2002. Los principales resultados cualitativos de las autopsias verbales realizadas en 32 muertes maternas se presentan. El análisis socio-demográfico de los antecedentes, causas médicas y gestión de los casos se presenta en otro documento [13].

Área de estudio

Central y Alto Río Divisiones se encuentran por lo menos 300 km de la capital, Banjul, y las carreteras están en malas condiciones en general. En 2002 la población total de las dos divisiones se estimó en 400917 [14]. Los habitantes son principalmente agricultores de subsistencia, y que son en general pobres.

Hay diecisiete instalaciones médicas en la zona uno de los cuales hospital de referencia. Este hospital es el único servicio de proporcionar servicios integrales de atención obstétrica de emergencia (EOC) [15]. Los otros servicios de salud básica proporcionar EOC. El acceso general a las instalaciones de los servicios básicos de salud en el país es buena, con más del 85% de la población que vive a menos de 3 km de una atención primaria de la salud o de difusión posterior y el 97% dentro de los 5 km [16]. La distancia de otras instalaciones de salud en la zona para el hospital de referencia varía de 17 a 115 km. La cobertura de atención prenatal en el país es excepcionalmente alto, como el 96% de las mujeres embarazadas que asisten a los centros de atención prenatal por lo menos una vez durante el embarazo [17]. Los niveles de mortalidad materna en esta región son, sin embargo, entre los más altos del país [7].

Modelo

Se utilizó la definición estándar de la OMS de muerte materna [18]. Como la mayoría de los problemas de salud, las causas de muerte materna se puede ver ya sea en sentido estricto o en sentido amplio. Una visión amplia que tome en cuenta individual, la comunidad y el servicio de salud los factores que contribuyeron a la muerte, no sólo la médica de la causa. Los "Tres fases del Modelo de retardo" [19], fue escogida para clasificar los factores asociados con la mortalidad materna en el presente estudio. El modelo se basa en el hecho de que alrededor del 75% de las muertes maternas son el resultado de causas directas: hemorragia, parto obstruido, sepsis, la eclampsia y las complicaciones del aborto [4]. La mayoría de estas muertes se pueden prevenir con una pronta y adecuada las intervenciones médicas. Los retrasos en el logro de una atención adecuada son importantes factores que contribuyen a las muertes maternas. Tadeo y Maine [19] han sostenido que no recibía una atención adecuada en el tiempo es la razón por la abrumadora de mujeres mueren en los países en desarrollo. La falta de atención, argumentaron, puede estar relacionada con tres factores: la demora en tomar la decisión de buscar atención cuando se desarrollan complicaciones; un retraso en la instalación médica obstétrica de alcanzar una vez que la decisión de buscar atención se ha hecho, o retraso en la recepción adecuada y Atención adecuada una vez un centro médico se ha alcanzado. Retraso en la decisión de buscar atención médica puede verse influida por diversos factores, como los agentes que participan en el proceso de toma de decisiones, características de la enfermedad, y la experiencia con el sistema de salud o la distancia al centro de salud. Demora en llegar a un servicio médico adecuado se ve afectado por la distribución de los servicios de salud, la disponibilidad de transporte, las condiciones de la carretera o el costo de transporte. Demora en recibir la atención adecuada y apropiada, una vez que la instalación se alcanza se debe principalmente a dificultades operacionales en el sistema de atención de salud. Tales deficiencias pueden ser caracterizadas por la escasez de suministros, equipo, la falta de personal capacitado, la incompetencia del personal disponible, o la falta de coordinación de servicios de emergencia. El retraso modelo ayuda a identificar la comunidad y los servicios de salud los factores que contribuyen a las muertes maternas y, como tal, es útil en el diseño de las intervenciones y las estrategias de las medidas preventivas.

Métodos
Recolección de Datos

Este estudio es parte de un estudio en profundidad sobre la mortalidad materna en la zona descrita anteriormente. El principal grueso de la mortalidad materna en los estudios de Gambia abarcar otras esferas [7 - 11]. Tenemos, en el periodo de tiempo elegido, identificó un total de 42 muertes maternas, haciendo uso de diferentes instalaciones de la comunidad y de la salud de casos de estrategias. Los casos identificados fueron en realidad las mujeres que trataban de llegar o han llegado a los servicios de salud. Médicos y sociales detalles acerca de los casos mortales se envía para su publicación en otros lugares. Una técnica de autopsia verbal [20], fue posible realizar el 32 de las mujeres que murieron. Estamos encaminados a la identificación de las diversas circunstancias que contribuyeron a la muerte, a menudo llamada la "carretera de la muerte" [21, 22]. Esto incluyó una visita a la casa y la aldea de los fallecidos y todos los servicios de salud en la que solicita la atención. Clave de las personas que habían sido testigos de ninguna etapa en este proceso fueron entrevistadas.

En la comunidad, se realizaron entrevistas con los miembros de la familia u otras personas, por lo general a los presentes durante el tiempo que el fallecido desarrollado la enfermedad, o aquellos que acompañaron a los servicios de salud y estaban con ella en el momento de la muerte. Se trata principalmente de las leyes, las parteras o el esposo de la fallecida. La OMS basa, de autopsia verbal cuestionario [10] se administró. Una entrevista con los familiares del difunto se realizó en la casa del fallecido, al menos, una semana después, pero un plazo de veinte y cinco semanas después de la muerte.

A menudo utilizado un grupo de entrevista, como toda la familia participó en la revelación de sus versiones sobre el contexto de la muerte, y para dar un literal en la cuenta final de fallecidos enfermedad hasta su muerte. Cuestiones específicas como el tiempo necesario para decidir a solicitar atención médica; de atención de los lugares en que se solicitó; limitaciones financieras; los factores culturales que influyen en proceso de búsqueda de atención, medios de transporte y el tiempo para llegar a un centro médico fueron explorados y registrados.

También entrevistamos a la atención de la salud del personal que participó en la prestación de la atención a los fallecidos, conductores de ambulancia, generador de los operadores y personal de laboratorio. Otras personas entrevistadas en la comunidad local de los taxistas y los capitanes de transbordadores.

Análisis

Las entrevistas con el personal se realizaron de forma independiente. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas en el texto completo. El material transcrito fue clasificada y analizada usando una teoría basada en. Teoría basada en texto es una entrevista método de análisis utilizado para estudios cualitativos en el sector de la salud, donde la base para el análisis no es un modelo teórico per se, pero la atención se centra más bien en los temas identificados de importancia para el tema estudiado [23]. Interpretación de los resultados con el fin de proporcionar explicaciones plausibles de lo posible y luego se realiza.

La aprobación ética

El estudio fue aprobado por un comité de ética de Gambia Gobierno y el Consejo de Investigación Médica y los laboratorios regionales de la Comisión de Ética Médica de Noruega. Oral consentimiento de cada participante.

Resultados
Demora en la decisión de buscar atención

La demora se calcula desde el momento en que alguien, ya sea la mujer o de su familia se dio cuenta de que había una complicación hasta que la decisión de la solicitud de atención médica se hizo. En siete de los 32 casos, el proceso de búsqueda de atención médica se retrasó después de haber tenido conocimiento de la complicación. El retraso varió de dos horas a cinco días. Las razones mencionadas por el retraso fueron subestimación de la gravedad de la complicación, las creencias culturales o mala experiencia con el sistema de salud.

Subestimación de la gravedad de la complicación

Anterior embarazos sin complicaciones pueden influir en las medidas adoptadas durante el embarazo en curso que pueden conducir a un retraso en el proceso de toma de decisiones. La mujer o sus familiares embarazos anteriores utilizado como herramienta de predicción de riesgo. El marido de una mujer fallecida, narró:

"Este fue su noveno embarazo. Todos los embarazos anteriores se entregaron en casa. Ella siempre dio a luz sin que ni siquiera se pide la ayuda de las parteras tradicionales. Pensamos que entregará esta vez sin problema ".

En otro caso una madre en la ley-narrado:

"Ella barrió la casa y preparó el desayuno. Al mediodía estaba acostado en la sala quejándose de los dolores. Pensamos que entregará sin ningún problema como en su último embarazo. Fue después de las 2:00 de la tarde ella no entregar entonces hemos decidido a buscar el transporte para llevarla al centro de salud ".

Creencia cultural

En la sociedad de Gambia el embarazo y el parto se consideran por lo general como totalmente mujeres entidad. Las mujeres de edad en su menopausia se consideran expertos sobre el embarazo y el parto, especialmente en las zonas rurales del país. Estas mujeres se consulta si se advierte una complicación durante el embarazo, trabajo de parto o durante el puerperio. Cuando consultadas, suelen decidir lo que se debe hacer y se toma su asesoramiento. Palabras de los ancianos son difícilmente desafiado en las sociedades de Gambia. En el caso por debajo de una mujer mayor aconseja una mujer en trabajo de esperar hasta después del próximo musulmanes rezando tiempo (después de tres horas) antes de buscar atención médica. La razón del retraso es que se cree para evaluar el progreso en el trabajo en momentos concretos correspondientes a los musulmanes rezar:

"Trabajo y el parto tiene lugar en determinados momentos ... ... .... Estos tiempos se corresponden con los musulmanes rezando veces. Era cerca del mediodía y la próxima vez se orando 2:00 pm por lo que pensó que entregará por entonces. Fue entonces cuando después de ella no hemos decidido entregar a la llevaron al centro de salud ".

La experiencia con el sistema de atención de salud

Otros testimonios indicaron que factores estructurales en los servicios de salud materna disposición desalentado a las mujeres no busquen atención. Los servicios de atención prenatal se ofrece en días específicos en cada comunidad durante los días de semana solamente. Esto da la impresión de que los servicios de salud materna están disponibles sólo en los días en que se celebran las clínicas. Una madre en la ley-narrado:

"El jueves por la noche se quejó de dolor abdominal ... ... ... En todo el fin de semana fue con dolor abdominal intenso, pero hemos tenido que esperar hasta el lunes siguiente, ya que es el día en que las mujeres embarazadas son atendidas. El dispensario está cerrado los sábados y domingos ".

Pobre proveedor de actitud, el temor de los castigos por los proveedores de salud sobre la base de experiencias anteriores o simplemente chismes pueden llevar a retrasos en el proceso de toma de decisiones. Una partera narrada

"Ella era vómitos durante toda la noche, a la mañana siguiente, el esposo decidió tomar a su centro de salud, pero se negó ... ... ... Que todavía no ha obtener una tarjeta de la atención prenatal. Teme las enfermeras, porque si ella va a quejarse de los vómitos se le pedirá la tarjeta y sin que ellos [enfermeras] le dirá a todos sus saladas palabras. Ella puede ser insultado o bien no se da la medicina ".

La información de los proveedores de atención de que no se entiende con claridad, puede dar lugar a retrasos en la búsqueda de atención médica. Una mujer con embarazo gemelar se aconsejó a entregar en el hospital. Sin embargo, la información proporcionada dar lugar a la siguiente situación:

"Le dijeron que había embarazos gemelares por la enfermera. Le dijo a la enfermera que le presente un informe al hospital cuando en trabajo de parto. Cuando comenzó el trabajo, decidimos ir al hospital. Ella les dijo que no se informe al hospital comenzó antes del inicio del trabajo ".

Obstáculos a la búsqueda de atención puede no aparecer como tal a los proveedores de atención cuando hacen recomendaciones. La mujer puede que no los ven como un problema, ya que no se le da espacio para hablar de estos con la enfermera.

La falta de dinero y la negativa a recibir atención médica no fueron identificados como factores que afectan el proceso de búsqueda de atención de salud. En veinte-dos de los treinta y dos mujeres, no se dispone de fondos cuando la complicación. En todos estos casos la mujer fue llevada a un centro médico sin dinero y un familiar se quedan atrás para recaudar fondos en la comunidad, para poder pagar en una etapa posterior.

Demora en llegar a un centro médico adecuado

Una vez adoptada la decisión de buscar atención médica se han hecho, había otros obstáculos que hay que superar para llegar a un centro médico. Veintisiete de los 32 las mujeres se demoraron en llegar a un servicio médico adecuado. Las razones de este retraso se pueden agrupar en tres categorías: la falta de transporte, el transporte y la prolongada búsqueda de la atención en más de una instalación.

La falta de transporte

Las dificultades de transporte, como las malas condiciones de las carreteras, la falta de transporte disponible y / o de la insuficiencia de medios de transporte se han mencionado. Los familiares expresaron a menudo escasez de transporte como graves obstáculos. La falta de transporte motorizado obligado a algunas familias a optar por otros medios de transporte como el uso de un carrito (asno, buey o caballo), o en casos extremos, caminaron. El marido explicó:

"Ella comenzó a verter la sangre tarde en la noche justo después de las oraciones noche [5:00 pm ].... nos llevaron a la carretera principal [carretera asfaltada] para buscar el transporte. Estuvimos allí [carretera] hasta doce medianoche, pero no pudo conseguir el transporte. Todos los vehículos que venían estaban llenos. Fuimos a casa y se despertó temprano en la mañana del día siguiente para tomar el primer transporte ".

Transporte han surgido dificultades, incluso después de llegar a la primera instalación médica, ya que algunos de los centros de salud carecen de una ambulancia. Si una instalación tiene una ambulancia que habitualmente presta servicios múltiples propósitos y pueden no estar disponibles en ciertos momentos. Una partera narra:

"El paciente llegó al centro de salud en alrededor de las 4:00 pm ... .... No puede ser administrado aquí porque ella puede necesitar una operación [cesárea]. Tenemos previsto evacuar al hospital, pero nuestra ambulancia había una avería hace una semana. Se buscaron en el transporte en el pueblo durante toda la noche, pero no pudo conseguir una. A la mañana siguiente fuimos al departamento de agricultura de buscar su vehículo de transporte, pero ya había dejado de caminar. Regresó alrededor de las 11:00 horas y posteriormente se llegó a transportar al paciente al hospital ".

La falta de combustible para la ambulancia también se mencionó. En tales ocasiones, los familiares o acompañantes se reunieron costo del combustible. El marido narrado:

"Tomé mi mujer al centro de salud ... ... Dos horas más tarde la enfermera me dijo que ella [mi esposa] se transferirá al hospital, pero que la ambulancia no tenía combustible. Se me pidió que comprar combustible para la ambulancia a tomar mi esposa. Compré veinte litros de diesel ".

Algunas comunidades en Gambia tienen - con la asistencia de las autoridades de salud - trató de establecer con base en la comunidad de sistemas de transporte de emergencia, tales como carros de caballos o en bicicleta ambulancias, pero es difícil garantizar su sostenibilidad.

Prolongado de transporte

De larga distancia, la visita a diferentes centros de salud, las malas condiciones de la carretera y los vehículos que viajan contribuido al prolongado tiempo. Varios testimonios de relieve este. El marido explicó:

"Ella fue admitido en el hospital durante dos semanas y dado de alta un lunes. A su vuelta a nuestro pueblo [85 kilómetros de distancia del hospital] que cayó inconsciente. Nos llevaron al centro de salud en nuestra aldea en la que fue trasladada a otro centro de salud [20 kilometros]. Ella fue de nuevo trasladado al hospital [60 km]. Pasó unas horas en el hospital y murió ".

La búsqueda de atención en más de una instalación médica

La búsqueda de atención en un nivel inadecuado de las instalaciones en realidad los retrasos de acceso al tratamiento adecuado. La incapacidad para proporcionar los servicios obstétricos de las fuerzas de salud periféricos para referirse a todas las mujeres que necesiten esos servicios al hospital más cercano: 26 de las 32 mujeres visitaron más de un servicio médico de atención durante el proceso de búsqueda, el 18 de las 26 mujeres visitó dos centros de salud mientras que Las otras 8 mujeres visitó tres instalaciones diferentes. Así, la mujer accede a un centro de atención médica, pero no la atención de la salud adecuada. El marido de una fallecida, narró:

"Nos llevaron al centro de salud en la aldea ... ..... Ella fue examinado por la enfermera, que más tarde trasladado a otro centro de salud [44 km]. Allí pasó la noche y la mañana siguiente fue de nuevo trasladado al hospital [36 km]. En el camino al hospital, tuvimos que cruzar el río en dos diferentes puntos de cruce. Inmediatamente después de llegar al hospital falleció ".

Retraso en la recepción de una pronta y adecuada atención después de llegar al hospital

Treinta y un mujeres experimentan retraso en la recepción de una pronta y adecuada atención obstétrica en el hospital. La falta de transfusiones de sangre y suministros médicos básicos se mencionan en los testimonios. Una madre en la ley-explicó:

"Cuando llegó al hospital, ellos [el médico y las enfermeras] nos dijo a encontrar dos botellas de sangre para su [nuestra paciente]. Fuimos al laboratorio, pero el hombre en el laboratorio dice que no hay sangre. I donó una botella y compró otra en el laboratorio. Después de dar su [del paciente], la sangre se nos pidió para recibir las otras dos botellas. Fuimos de nuevo al laboratorio, pero el hombre insistió en el laboratorio no había sangre. Yo le pagó D300.00 [equivalentes a 12,00 dólares de los EE.UU.] antes de obtener los dos botellas de sangre ".

El marido de una mujer fallecida, narró:

"Ella fue vertiendo sangre en el hogar por lo que la llevaron al centro de salud. No se nos dijo que se necesitan con urgencia bolsas de sangre, pero la sangre no se disponía. Luego fue trasladado al hospital [60 km]. En el hospital bolsas de sangre fueron terminados. Ella estaba en el hospital desde el medio dia hasta el día siguiente por la tarde, pero no había recibido sangre. Tarde en la noche murió ".

Un laboratorio oficial, narró:

"Aquí están los pacientes al hospital acompañado por la mujer de edad que no son aptos para donar sangre. Además la mayoría de los hombres en este ámbito se muestran renuentes a donar sangre y prefiere comprar la sangre ".

Demora en la prestación de una pronta y adecuada atención por el equipo médico se puso de manifiesto también en los testimonios. Una partera narra:

"Ella fue llevado al hospital el 13 de alrededor de las 9:00 am a otro centro de salud. El médico diagnostica y vio a su lado-presentación. Él [médico] nos pidió [parteras] para observar su. No se adoptaron medidas por los médicos hasta los 15 o tarde en la noche [48 horas después] cuando se la llevó al teatro. Él [médico] intentó la versión cefálica externa que no antes de una cesárea se realizó. El paciente fue muerto de ruedas desde el teatro ".

La mala gestión de la disponibilidad de personal, en particular los médicos, ha sido mencionada como un factor que contribuye a la mala atención. Una partera narra:

"Solía existir cuatro médicos en la unidad de maternidad, pero en julio fueron los tres juntos en vacaciones. Ahora sólo un médico está disponible para la unidad. Él hace pupilo rondas, realiza y dirige las operaciones de la clínica de pacientes ambulatorios. Incluso cuando hay cuatro médicos que por lo general tienen problemas con ellos [los médicos] porque no hay gallo deber de los médicos en el lugar. Después de las horas normales de trabajo, cuando hay una emergencia, siempre es difícil verlos ".

Discusión

Gambia fue el primer país en aplicar un enfoque de hermandad para medir las tasas de mortalidad materna [9]. Antiguos estudios de las muertes maternas en Gambia indica una disminución en el número [10]. Sin embargo, los factores relacionados con la prestación de atención de salud puede contribuir a mejorar aún más [16], ya que por debajo de la atención se ha demostrado como un factor que contribuye a la supervivencia de los pobres [8]. Se utilizó múltiples fuentes de información, como la salud de los trabajadores de identificación, los dirigentes de la comunidad de los conocimientos, los archivos del hospital después del parto y visitas de seguimiento para identificar las defunciones maternas que tuvieron lugar en los centros de salud.

La muerte materna es a menudo el resultado de una larga y compleja cadena de retrasos, y sólo en pocos casos la muerte se puede atribuir a un evento específico [24 - 26]. Cualquier demora puede ser fatal para una mujer con complicaciones obstétricas. Contrariamente a la creencia común, de que las mujeres no buscan atención y mueren en la comunidad, hemos identificado un número de las mujeres que inicialmente la intención de cumplir en casa, pero trató de obtener la asistencia una vez se produjo una complicación. Los problemas encontrados tratando de hacerlo, ponen de manifiesto los principales obstáculos en el acceso a la atención adecuada dentro de un plazo aceptable.

Demora en la decisión de buscar atención médica

Demora en la decisión de buscar atención médica por parte de la mujer o de su relación suele ser considerado como totalmente paciente factor. En primer lugar, la enfermedad o complicaciones deben ser reconocidos y clasificados como anormales. El reconocimiento de una enfermedad puede verse influida por factores como la prevalencia de la afección [27]. En un estudio entre mujeres embarazadas en el Senegal, el 13% considera fiebre, palidez y mareos como normal signos de embarazo debido a que estas condiciones son comunes entre las mujeres embarazadas en la zona [28]. En Tanzania, las mujeres rurales parecen evitar ir al hospital por temor a la discriminación, las barreras económicas y geográficas y la diferente interpretación de los signos de peligro [29]. Crear conciencia es una cuestión de educación en salud para los trabajadores de la salud y la comunidad. Un papel de la atención prenatal es apropiado para abordar estas cuestiones y para ofrecer la atención la búsqueda de soluciones de antemano. El acceso a la asistencia de personal calificado en el parto incluye la mejora de los conocimientos técnicos, así como habilidades de actitud, la comunicación, la información y asesoramiento sobre los principios de remisión [30].

Brown [31] definió la cultura como un "conjunto complejo" que se refiere al patrón aprendido de pensamientos y conductas características de un grupo social. Se trata de la religión, el parentesco, los conocimientos, creencias, arte, moral y tener hijos prácticas. La tendencia a actuar o no en presencia de una complicación también se ve influida por la interpretación apoyada por creencias culturales. Varios estudios realizados en África y en otras partes [24, 32, 33] han puesto de manifiesto cómo la cultura influenciada proceso de búsqueda de atención de salud. Las creencias religiosas se mencionó a haber influido en el proceso de búsqueda de atención en nuestro estudio. Jansen [34] afirma que la religión, la medicina y la magia están íntimamente entrelazadas. Si las barreras a la atención médica son demasiado abrumadora, una base cultural garantía de que "más que probable que las cosas van bien" puede causar una vacilación en el reconocimiento de signos tempranos de complicaciones.

Factores relacionados con los servicios de salud se han limitado a mencionar el proceso de toma de decisiones en este estudio. Mala experiencia con el sistema de salud se llevan a la mayoría de reticencia o la no utilización de los servicios de atención de salud. Pobre proveedor de actitud hacia los pacientes ha sido identificada como un factor importante a la baja tasa de utilización de los servicios en Kigoma [21] y para el cumplimiento de baja a un hospital de referencia de alto riesgo por las mujeres embarazadas [28]. Las barreras de comunicación entre los laicos, como una expresión de los profesionales de los proveedores de atención puede conducir a graves malentendidos. Mujeres en Gambia a menudo recurrir a la entrega a domicilio la asistencia de una partera tradicional o un familiar como su primera opción. Sundari [25] identificadas familiarizadas ajuste en el centro de salud, siendo atendidos por extraños, la falta de apoyo a la familia, ser un asistente masculino proveedor de atención, la reducción de la autonomía, la falta de simpatía y comprensión por parte de la atención de la salud personal y no ver la Necesidad de atención, ya que algunos de los factores que contribuyen a la no utilización de los servicios de salud durante el parto y el parto.

Demora en llegar a un centro médico adecuado

La falta de sistemas de transporte público en las zonas rurales requiere que las comunidades necesitan para formar la asociación con los propietarios de locales comerciales de transporte para abordar el problema de transporte. Esta estrategia fue adoptada en el Norte y el oeste de Nigeria [35] y ha contribuido a la reducción de la mortalidad materna y el costo de transporte.

Los principales centros de salud están ubicados estratégicamente en Gambia, pero para acceder a ellos no significa necesariamente para recibir la atención apropiada. A veces utilizando estos sitios como el punto de entrada a los servicios de salud pueden retrasar aún más los intentos de acceder a una atención adecuada. Los esfuerzos para la transferencia de los centros de salud en pleno funcionamiento las unidades básicas obstétrica de emergencia podría reducir el retraso causado por largo tiempo de transporte.

Ser incapaz de sufragar los gastos inmediatos de la atención de la salud no se considera como un obstáculo principal. Algunos centros de salud apoyados por organizaciones no gubernamentales (ONG) y las asociaciones locales han puesto en marcha un sistema de reparto de costes con el fin de proporcionar una atención sanitaria de calidad.

Retraso en la recepción de una pronta y adecuada atención después de llegar al hospital

Un estudio multicéntrico de tres países de África Occidental-, informó de que la mayoría de las mujeres clasificadas como "cuasi" fueron remitidos desde otro centro [36], poniendo de relieve la necesidad de distinguir entre las personas que llegan en estado crítico y los que Desarrollar uno. Insuficiencia en la atención de la salud puede deberse a uno o una cadena de los siguientes eventos: la escasez de suministros médicos, la falta de equipo, falta de personal capacitado, y la incompetencia del personal disponible. Fallos en el sistema de salud se ha identificado como un factor importante que contribuye a la mortalidad materna [8, 10, 21, 37, 38].

Conclusión

El hecho de no recibir el tratamiento adecuado en el tiempo puede verse en un "derecho de acceso a la atención de la salud". El acceso de la mujer a los servicios adecuados es una preocupación en Gambia. Este estudio revela que las mujeres tratan de hacer llegar servicios de salud adecuados cuando ocurra una emergencia, sino que son muchos los obstáculos que demora este proceso. Mejora de la accesibilidad y la calidad de los servicios de EOC en la zona es necesario si las muertes maternas se deben prevenirse

Conflicto de intereses

No existen intereses en competencia para este estudio. El estudio fue financiado en parte por un gobierno noruego cuota del subsidio para los estudiantes de países en desarrollo para estudios superiores en Noruega. Este proyecto también fue financiado por el Participativo de Salud y Nutrición de la Población Proyecto (PHPNP) del Departamento de Estado para la Salud de Gambia.

Contribuciones de los autores

Mamady Cham hizo la recopilación de datos sobre el terreno, el análisis principal, escribió el primer borrador del documento y examinó el documento final.

Johanne Sundby previsto el estudio actual y presenta la metodología, y participó en la redacción del primer proyecto, y escribió la versión final del documento.

Siri Vangen asistida en el análisis de datos como el segundo revisor del texto, contribuyó a la primera redacción del documento y examinó el documento final.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a los familiares y miembros de la familia del fallecido por su voluntad y coraje en narrar lo que había ocurrido. También expresamos nuestro agradecimiento y reconocimiento a todo el personal de salud en Centroamérica y el Alto Río Divisiones. Nuestro especial agradecimiento a los asistentes de investigación y el conductor.