BMC Pediatrics, 2005; 5: 14-14 (más artículos en esta revista)

Comportamiento secuelas después de la enfermedad de Kawasaki aguda

BioMed Central
Daniel Conway-Carlton (Robert.Tulloh @ ubht.swest.nhs.uk) [2], Raju Ahluwalia (Robert.Tulloh @ ubht.swest.nhs.uk) [2], Lucy Henry (Lucy.Henry @ kcl.ac . Uk) [4], Colin Michie (colinm@easynet.co.uk) [3], Louise Wood (Robert.Tulloh @ ubht.swest.nhs.uk) [2], Robert Tulloh (Robert.Tulloh @ ubht. Swest.nhs.uk) [1]
[1] Departamento de Cardiología Pediátrica, el Hospital Real de la Infancia, el Alto Maudlin Street, Bristol, BS2 8BJ, UK
[2] Departamento de Cardiología Pediátrica, Guy's y St Thomas' Hospital Trust, Guy's Hospital, St Thomas' Street, London, SE1 9RT, UK
[3] Departamento de Pediatría, Hospital Ealing, Uxbridge Road, Southall, Middlesex, UB1 3EW, UK
[4] Instituto de Psiquiatría, de Crespigny Park, London, SE5 8AF, UK

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Resumen
Antecedentes

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica y puede afectar a la función cerebral aguda. El objetivo del presente estudio fue el de medir una serie de parámetros de comportamiento y sociales dentro de una cohorte de pacientes con la enfermedad de Kawasaki.

Métodos

Los padres de los niños con diagnóstico pasado de la enfermedad de Kawasaki fueron reclutados para completar el comportamiento de varios cuestionarios de cribado. Sesenta y cinco conjuntos de cuestionarios relativos a la cohorte de pacientes recibieron fueron elegibles para la inclusión. Dos se utilizaron grupos de control, un hospital (HC) y el control de un hermano de control (SC).

Resultados

40% de la enfermedad de Kawasaki presentan elevados de la internalización de las puntuaciones en la clínica o límite de rango clínico. Esto en comparación con el 18% de los controles de los hospitales y el 13% de los controles hermano. Además, la enfermedad de Kawasaki (EK) grupo se mostraron como las que experimentan mayores dificultades total general en comparación con los controles (13,7 KD, HC 8,6, SC 8,9). El grupo KD alcanzado las puntuaciones más altas de comportamiento dentro de la internalización de sub-categorías de problemas somáticos (KD 61, HC 57, SC 54) y retirado rasgos (KD 56, HC 53, SC 51). La KD grupo se muestra también que sufren más problemas de pensamiento (KD 57, HC 53, SC 50) en comparación con los controles. Otras dificultades relativas a la conducta (3,3 KD, HC 1.4) y de las interacciones sociales (6,7 KD, HC 8.3) son también de relieve para la KD grupo de hospital en comparación con los controles. Por emisión de positrones tomograms se realizaron en nueve pacientes para investigar los graves problemas de comportamiento. Tres mostraron cambios menores, posiblemente una resolución de la vasculopatía cerebral.

Conclusión

La enfermedad de Kawasaki puede estar asociada con importantes secuelas de comportamiento. Esta es una consideración importante en el seguimiento a largo plazo y la remisión a un psicólogo clínico puede ser necesario en pacientes seleccionados.

Antecedentes

En 1967, Tomisaku Kawasaki describió por primera vez una enfermedad de niños llamado 'febril aguda mucocutánea síndrome de los ganglios linfáticos "[1]. Ahora se ha vuelto más conocida como la enfermedad de Kawasaki. Los criterios diagnósticos de acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades (Atlanta) se presentan a continuación. Fiebre de 5 días más 4 de los 5 restantes criterios [2], además de la fiebre o los aneurismas de la arteria coronaria en la ecocardiografía y 3 criterios adicionales son generalmente necesarios para un diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki que se hizo [3] (véase el cuadro 1].

Cardiaca pueden ocurrir complicaciones, que incluyen los aneurismas de la arteria coronaria, que se han documentado, como durante el desarrollo de la enfermedad en el 25% de los pacientes tratados con aspirina sola (determinado en la ecocardiografía) [3, 4]. El tratamiento con gammaglobulina intravenosa y aspirina ha demostrado reducir considerablemente la incidencia de este [5, 6].

Patológicamente, la enfermedad de Kawasaki es una vasculitis multisistémica que afecta a las pequeñas y medianas arterias. La inflamación es progresiva, inicialmente leves que afectan a la subendothelium y sólo avanza a una panarteritis severa de las arterias coronarias. Lesionado arterias se debilitan y, por tanto, los aneurismas pueden formar como resultado [3].

Neurológicas y psicológicas complicaciones asociadas con la enfermedad de Kawasaki también se han señalado, a pesar de los informes en esta materia son limitadas. Complicaciones neurológicas incluyen meningitis aséptica que ocurren en 26-50% de los casos, así como la parálisis del nervio facial, la pérdida auditiva neurosensorial, hemiplejia, infarto cerebral y graves letargo, que han sido señalados en diversos estudios de casos [3 - 6]. Amano y Hazama han examinado muestras histológicas de la enfermedad de Kawasaki 30 pacientes y encontró pruebas de la ocurrencia de endoarteritis y periarteritis en el cerebro [3] y es probable que muchas de las CNS complicaciones son secundarias a ese proceso de vasculitis cerebral [8] .

Irritabilidad extrema es un bien documentado visto en la observación de los niños durante la fase aguda de la enfermedad, que en general se resuelve después del tratamiento. Sin embargo, un estudio reciente realizado por el Rey y de los trabajadores han informado de que pueden desarrollar problemas de conducta o persisten una vez que la fase aguda de la enfermedad ha pasado y después continuar durante meses o años después de la inicial de la enfermedad [7]. El estudio consistió en 32 pacientes con la enfermedad de Kawasaki en los EE.UU. y se utilizan como controles de los hermanos. Ellos demostraron que la enfermedad de Kawasaki aguda post pacientes tuvieron una mayor tendencia a la internalización de Nueva York y problemas de comportamiento, aunque no firme etiología fue descubierto [7]. Sin embargo, este estudio es un tanto limitada ya que se llevó a cabo sobre una cohorte relativamente pequeño y no incluyó un grupo control de pacientes que habían sido hospitalizados por un período de tiempo similar.

Son estas secuelas de comportamiento que nos interesa como hemos documentado muchos casos en la clínica informó de problemas de comportamiento que persiste por meses y años después del episodio inicial de la enfermedad de Kawasaki.

Nosotros inicialmente establecidos para la detección de posibles problemas de comportamiento dentro de una cohorte de pacientes británicos. 123 niños con un pasado diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki revisada en un largo plazo, el seguimiento de la enfermedad de Kawasaki clínica fueron incluidos. Los padres se les pidió en el momento de su visita a contestar una serie de preguntas relativas a la conducta y ciertos aspectos de la enfermedad de su hijo. Además, 142 cuestionarios utilizados por un nacional de la enfermedad de Kawasaki grupo de apoyo para padres se revisaron retrospectivamente. Todos los datos fueron recogidos entre 1996-1999, con 265 niños a los que se examinaron en total. Las preguntas de la clínica y dentro del grupo de cuestionario fueron derivados de Rutter B del cuestionario, con el fin de identificar cambios significativos en la salud física y psicológica desde la perspectiva de los cuidadores del niño [3]. Los resultados demostraron que el 90 de los niños (34%) sufrieron de los cambios de comportamiento, con una duración de más de un año después de su recuperación de las fases agudas de la enfermedad de Kawasaki. Estos problemas de comportamiento son suficientemente significativas para llevar a consulta con un psicólogo educacional, psicólogo clínico o un médico general. Los problemas de conducta reconocidas en la información que se incluye la hiperactividad, disminución de la concentración, el aumento de la agresión y labilidad emocional.

Sobre la base de estos resultados iniciales, por lo que comenzó a investigar para estas dificultades de comportamiento en una forma más detallada y cuantitativa de moda dentro de un británico cohorte de pacientes la enfermedad de Kawasaki.

No hay nada en el actual protocolo de gestión que tiene por objeto hacer frente a dificultades de comportamiento, ni en el consejo dado a los padres. Encontrar una correlación significativa entre la enfermedad de Kawasaki y secuelas de comportamiento sería un punto de partida para una importante nueva dimensión en la gestión a largo plazo de la enfermedad. Abrigamos la esperanza de proporcionar un mayor conocimiento y conciencia en la conducta secuelas, lo cual llevaría a anteriores referencias a un psicólogo infantil cuando sea necesario, más específico asesoramiento a los padres sobre la mejor manera de administrar sus hijos, así como ofrecer garantías de que la conducta del niño Puede ser dentro de la normal secuelas de la enfermedad de Kawasaki.

Métodos

Un estudio retrospectivo fue seleccionado como el método más apropiado en vista de la frecuencia poco común de la enfermedad de Kawasaki en el Reino Unido población. Los padres de los niños que se habían visto en la clínica entre 1995 - 2001 se contactó telefónicamente e informado consentimiento verbal adquirida. Cuando los padres no pueden ser contactados por teléfono, una detallada carta de presentación se explica la naturaleza de la investigación fue enviada a los padres y se les invitó a responder. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local.

La enfermedad de Kawasaki grupo de pacientes (grupo KD)

Los criterios de inclusión para esta etapa de la investigación fueron: (a) todos los pacientes menores de 18 años en el momento del diagnóstico y en el momento del estudio tenían entre 3 y 18 años de edad, (b) un diagnóstico de KD oficialmente de que se haya alcanzado acuerdo A los criterios en el cuadro 1, (c) nivel suficiente de Inglés hablado por padres / tutores de entender cuestionarios, y (d) no historia de la CNS no guardan relación con la disfunción KD, o cualquier otra historia de enfermedad grave.

112 conjuntos de los cuestionarios se enviaron a los padres. Se recibieron 77 cuestionarios y 65 fueron adecuados para la inclusión de acuerdo a nuestros criterios predeterminados.

Controles

Dos grupos de control con características diferentes se han utilizado. La primera consistió en la anterior pacientes hospitalizados que habían permanecido en el hospital por un corto período y sometido a un cateterismo cardíaco, con el seguimiento a intervalos regulares. Este grupo fue escogido con el fin de controlar por los efectos de una estancia hospitalaria en el comportamiento de los niños. Los pacientes que habían progresado a la cirugía, o sufrieron de un trastorno o no vinculados CNS otras enfermedades crónicas no se consideran adecuados para la inclusión. Esos controles se corresponden con la KD grupo, de la mejor manera posible, de acuerdo a la edad y el sexo. 47 conjuntos de los cuestionarios se enviaron y 23 fueron devueltos.

El segundo grupo control consistió de los hermanos de la KD grupo acompañado por edad y sexo, de la mejor manera posible. Este grupo de control se seleccionó con el fin de controlar por la influencia de la genética y el entorno sobre el comportamiento de los niños. 31 conjuntos de los cuestionarios se enviaron y 17 fueron devueltos.

Detalles de los grupos se incluyen en la Tabla 1.

Instrumentos de recogida de datos

Las madres de los pacientes fueron enviados a cabo una serie de cuestionarios de examen psicológico dificultades de comportamiento, que fueron invitados a completar. El cuestionario conjunto integrado por: el Niño Behaviour Check List - CBCL/4-18 (Achenbach 1991) [13]; Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (Goodman 1997) [14], y el índice de estrés Maternidad - ISP, (Abidin 1983) [15 ]. Una hoja de información general también fue ideado para la inclusión de los cuestionarios.

El Niño Behaviour Check List (CBCL) pruebas de los informes de los padres de un niño de las competencias y cuantifica los problemas emocionales y de comportamiento a lo largo de categorías predeterminadas. Tiene una semana de test-retest fiabilidad de r = 0,93 [13]. El CBCL se utilizó para obtener informes estándar de los padres sobre el comportamiento y los problemas emocionales de sus hijos. El CBCL problemas contiene 120 artículos y medidas en dos grandes categorías: Internalización de los problemas (que consta de las escalas: ansiedad / depresión, quejas somáticas y comportamiento retirado) y Externalising quejas (agresivo, y de la conducta). Adicional escalas de los problemas sociales, problemas de pensamiento y problemas de atención también se incluyen.

La crianza de los hijos índice de estrés (ISP) breve formulario está diseñado para medir subraya que ocurren dentro de la relación padre-hijo y dan una idea de si las dificultades se originan de los padres, el niño o su interacción. Utiliza las siguientes categorías; Total estrés, la angustia los padres, los padres de niños interacción disfuncionales, y los niños difíciles. Asimismo, las puntuaciones de la respuesta defensiva se registraron.

El Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ), en busca de comportamiento, emocionales y / o dificultades en la relación de los niños, así como un hecho positivo que las tasas de categoría social y de las interacciones fuertes. El SDQ proporciona resultados a través de 5 subescalas; conducta, la hiperactividad, emocional, de pares, y prosocial problemas. También se genera una puntuación total de dificultad.

Análisis estadístico

Una forma de análisis de la varianza (ANOVA) se llevaron a cabo en cada una de las medidas, con Bonferoni pruebas post hoc para examinar las diferencias entre los grupos. Test exacto de Fisher también fue empleada para poner a prueba la fortaleza de una tendencia dentro de los grupos. Medios para cada medida y los errores estándar se presentan en la Tabla 2.

Resultados

Cuando se le preguntó por una sola pregunta, el 56% de la cohorte de pacientes la enfermedad de Kawasaki se informó de que se experimentan leves a graves dificultades: emocional, social o de comportamiento. Esto en comparación con el 35% de los controles de los hospitales y el 46% de los controles hermano. En cuanto a las puntuaciones sobre el comportamiento infantil Check List (CBCL), el grupo constantemente KD logrado mayores resultados de comportamiento significa que los dos grupos de control en todas las categorías. (Tabla 2].

Puntuaciones significativamente más altas de comportamiento fueron alcanzados por el grupo en el KD retirado (P = 0,045) y somáticos (P = 0,030) categorías, en comparación con el hermano controles (Tabla 3]. Esto sugiere una mayor tendencia hacia la internalización de comportamientos dentro del grupo KD. De hecho, el 40% de la KD grupo entra dentro de la gama clínica o límite para la internalización de los problemas, en comparación con el 18,2% de los controles en el hospital y el 12,5% de los controles hermano (FE = 0,040). No se observaron diferencias significativas entre los grupos se encontraron para la externalización de los problemas. La KD grupo se observa un comportamiento significativamente más altas puntuaciones en la categoría de pensamiento problema de la CBCL en comparación con el hermano grupo control (P = 0,006). Pensamiento problemas denunciados incluían obsesiones, compulsiones, así como el comportamiento extraño. Los resultados de las categorías sociales y de escolaridad de la CBCL no sugieren diferencias significativas entre los tres grupos.

Puntuaciones en el Cuestionario de Capacidades y Dificultades mostró el grupo KD alcanzar mayores puntuaciones medias de los dos grupos de control dentro de las cuatro categorías de conducta negativos, pares, emocional e hiperactividad. A lo largo de la positiva prosocial categoría (calificación social y de las interacciones fuertes) KD el grupo logró una puntuación media más baja que el control de ambos grupos. La KD grupo fueron significativamente menos útil y considerada (prosocial categoría) que en el hospital grupo control (P = 0,045). La KD grupo también experimentaron significativamente más problemas relacionados con su conducta, tales como rabietas, desobediencia y argumentativa comportamiento en comparación con el hospital grupo control (P = 0,030). Gran total dificultades de comportamiento experimentado en el KD grupo en comparación con el hospital también se demostraron los controles (P = 0,048).

En el Índice de estrés parental, el grupo alcanzó un mayor KD puntajes promedio en comparación con los grupos control. Sin embargo, las diferencias estuvieron a la altura de importancia. Puede haber aquí una tendencia hacia una 'difícil' niño ser la principal fuente de estrés en la relación padre-hijo (P = 0,084), pero se requiere mayor investigación para confirmar esto.

No se demostraron diferencias significativas entre el hospital y el control de los grupos de control de hermanos dentro de cualquiera de los cuestionarios.

13 pacientes en el grupo KD se documentaron como que padecen o han sufrido de dilatación de la arteria coronaria o aneurismas secundaria a su enfermedad de Kawasaki. No se observaron diferencias significativas o tendencias que se mostraron significación al comparar la media de las puntuaciones de comportamiento KD grupo con dilataciones o aneurismas y el grupo KD sin dilataciones o aneurismas.

Además, no se observaron diferencias significativas o valores significación se aproxima demostrado al comparar la edad de aparición de la enfermedad de Kawasaki con media de las puntuaciones de comportamiento.

Discusión

Nuestras indicaciones iniciales de que un número importante de niños sufren secuelas de comportamiento en el corto y mediano plazo después la enfermedad de Kawasaki fue confirmado por una investigación más detallada. La KD grupo presentó puntajes más altos en las medidas de las dificultades emocionales y de comportamiento en comparación con los dos grupos de control, con la aparición de diferencias significativas entre los KD demostrado grupo y los controles a través de diversas categorías de los cuestionarios. El CBCL estos mostraron la existencia de diferencias significativas entre el grupo KD hermano y el grupo de control, mientras que el SDQ mostró diferencias significativas entre los KD y el hospital grupo control.

Como el Rey et al. (2000) [7], hemos demostrado una fuerte preponderancia hacia la internalización de los problemas de una naturaleza en el grupo KD. 40% de la KD grupo se han mostrado a la internalización de las puntuaciones en la clínica o límite de rango clínico, lo que representa una incidencia dos veces mayor que la de los grupos de control. En consonancia con ello, las puntuaciones fueron significativamente más alta alcanzada por el grupo en comparación con KD hermano controles dentro de la internalización de sub-categorías de problemas somáticos y retirado rasgos. Sin embargo, a diferencia de King et al., Nuestros resultados también resaltar aún más las dificultades relacionadas con el pensamiento y la conducta existentes en el grupo KD.

Es importante para los padres, no se demostraron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la participación en actividades y pasatiempos, la interacción social o rendimiento en la escuela. Esto, con suerte podría constituir la base de tranquilizar a los padres algunos consejos.

Sin embargo, a pesar de la ausencia de vínculo entre los efectos adversos en la general del niño social y rendimiento académico, la alta incidencia de la clínica y la frontera-la internalización de comportamiento clínico debe hacer el pediatra consciente de la posible necesidad de derivación a un psicólogo clínico durante largo plazo Gestión. En cuenta el hecho de que la internalización de la conducta puede ser más difícil de detectar que la externalización de los rasgos manifiestos, algunas preguntas de selección simple en la conducta del niño se debe plantear a los padres durante el seguimiento a largo plazo de la enfermedad de Kawasaki.

Este estudio tiene algunas posibles fuentes de sesgo. La relativamente baja tasa de retorno de los cuestionarios se plantea la posibilidad de la libre sesgo de selección. Bias procedentes de los padres respuestas a los cuestionarios también pueden existir. La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad poco frecuente en relación con la posibilidad de graves complicaciones cardiacas. El temor y la ansiedad asociada probable que sea experimentado por los padres puede servir para exagerar cualquier comportamiento observado dificultades en la mente de los padres. Esto se reflejaría en el comportamiento superiores a los previstos resultados. Sin embargo, el CBCL ha argumentado para mitigar este sesgo y por otra parte, Green et al (1998) sugieren que el CBCL es, de hecho, intrínsecamente conservadoras en discriminar leves problemas de conducta y emocionales [16]. El tamaño relativamente pequeño de los grupos, en especial los controles, podría haber limitado el alcance de los importantes problemas emocionales y de comportamiento visto, y nosotros, por lo tanto, esperar a ver resultados más significativos surgir en caso de que el tamaño de los grupos se amplíe.

Patológica asociaciones

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que parece haber una predilección a las arterias coronarias, a pesar de que también se ha demostrado que afectan a los arterias cerebrales. Pruebas de que la naturaleza de las consecuencias derivadas de la vasculopatía cerebral vienen de un solo fotón de la tomografía computarizada de emisión estudio realizado en 21 niños en Japón por Ichiyama y Nishikawa. Fueron capaces de demostrar localizado hipoperfusión cerebral que ocurren en el 29% de los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki [17].

Lupus eritematoso sistémico es también un órgano de múltiples vasculitis sistémica, que se sabe que afectan el sistema nervioso cerebral (CNS), que causan diferentes síntomas neuropsiquiátricos [18, 19]. Múltiples áreas de hipoperfusión se ha demostrado en estudios SPECT de los pacientes positivos para el lupus síntomas neuropsiquiátricos [20]. Curiosamente, un estudio de 35 pacientes por Colamussi et al. (1995) encontró que, en ausencia de síntomas neuropsiquiátricos, la absorción fue normal en casi todos los pacientes, mientras que hipoperfusión se demostró en la mayoría de los pacientes con graves secuelas neuropsiquiátricas [21].

Se sugiere que estas áreas de hipoperfusión documentado en el lupus y la enfermedad de Kawasaki puede ser causada por un proceso de vasculitis cerebral isquémico resultante desigual en las áreas. El daño a la CNS, que es probable que surjan, puede alterar la función neurológica durante algún tiempo después de la fase aguda de la enfermedad, y este, sin duda, ofrecer una explicación razonable de por qué las dificultades de comportamiento que se ha demostrado que persisten en el medio-largo Plazo.

De hecho, las pruebas viene de Suzuki et al, (2000) quien sugirió que la remodelación de los aneurismas coronarios es un proceso que continúa durante muchos años después de la aparición de la enfermedad [22]. Uno podría suponer que la continuación de problemas de comportamiento puede ser el resultado de un paralelo proceso de remodelación que se forman en el cerebro.

Por lo tanto, las pruebas de los sistemas CNS patología refuerza aún más nuestra convicción de que los cambios de comportamiento que surgen secundaria a una vasculopatía cerebral, y no son meramente psicológicos debido a la complicaciones de una enfermedad aguda grave.

Más evidencia experimental

Con el fin de investigar cualquier identificable CNS patología que afecta el cerebro, activa o de otro modo, hemos realizado PET (glucosa y amonio) y MRI después, el 7 de la enfermedad de Kawasaki pacientes con graves dificultades de comportamiento (Cuadro 4]. En los siete casos, estos se llevaron a cabo por lo menos 6 meses después de su último episodio de la enfermedad de Kawasaki. Tres de estos pacientes se ha informado de que reducirá ligeramente la captación de trazador, que se producen dentro de los lóbulos occipitales, aunque otras zonas también fueron afectadas en dos de los casos. Aunque estos cambios mínimos son de significado incierto, que puede representar la solución de áreas de hipoperfusión cerebral secundaria a vasculitis cerebral que se produjo durante la fase aguda de la enfermedad. Un estudio ético aprobado con una mayor base de pacientes sería el siguiente paso para investigar estos cambios aún más.

Resumen

En conclusión, hemos demostrado importantes secuelas de comportamiento puede ocurrir después de la enfermedad de Kawasaki aguda. Por lo tanto, el pediatra debe tener en cuenta la posible necesidad de un seguimiento a largo plazo de la enfermedad de Kawasaki en la clínica de los pacientes, incluso en ausencia de los aneurismas de la arteria coronaria. Los padres han dicho que puede ser experimentado dificultades de comportamiento puede ser normal dentro de la secuelas del proceso de la enfermedad y pueden estar tranquilos de que no parecen afectar el rendimiento escolar a cualquier grado significativo. Sin embargo, algunas preguntas de sondeo se debería pedir para dar cuerpo a otras posibles causas antes de que las dificultades se atribuyen a la enfermedad de Kawasaki. El pediatra debe considerar la derivación a un psicólogo clínico en caso necesario. Este efecto, puede resultar ser un requisito común en la gestión a largo plazo, cuando se considera que el 40% de la KD grupo en este estudio entra dentro de la clínica o el límite de rango clínico para la internalización de los problemas.

Las investigaciones futuras deberían examinar las dificultades de comportamiento en mayor detalle, el empleo de pruebas formales neuropsiquiátricos. Además, una mayor investigación en esta área es necesaria para descartar otras posibles causas de las secuelas de comportamiento. En particular, el estándar de tratamiento con gammaglobulina intravenosa y aspirina deben eliminarse como posibles factores etiológicos.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Estamos muy agradecidos a la enfermedad de Kawasaki grupo de apoyo para su asistencia a la financiación de este estudio. También queremos dar las gracias a las familias de los pacientes que han contribuido con este estudio, así como a sus médicos para remitir a los pacientes a la Clínica de Kawasaki.