Health and Quality of Life Outcomes, 2005; 3: 35-35 (más artículos en esta revista)

Efectos de un programa de auto-cuidado en la calidad de vida de los pacientes cirróticos refiriéndose a Teherán Hepatitis Centro

BioMed Central
Mitra Zandi (zandimitra@yahoo.com) [1], Mohsen Adib-Hajbagheri (adib1344@yahoo.com) [1], Robabeh Memarian (memarian-2004@hotmail.com) [2], Anooshiravan Kazem Nejhad (kazemnejad21 @ hotmail . Com) [2], Seyed Moayed Alavian (sm_alavian@yahoo.com) [3]
[1] Kashan Universidad de las Ciencias Médicas y de Servicios de Salud, kashan, Irán
[2] Universidad Tarbiat Modarres, Teherán, Irán
[3] Baghiyatallah Universidad de las Ciencias Médicas, el Centro de la Hepatitis Teherán, Teherán, Irán

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Resumen
Antecedentes

Enfermedad hepática crónica especialmente la cirrosis hepática es uno de los problemas médicos que reduce sustancialmente la calidad de vida de sus víctimas. Debido a la naturaleza crónica e irreversible de la enfermedad, las necesidades de los programas de auto-cuidado que se desarrollarán de acuerdo a las necesidades del cliente y mantener su independencia y su sentido de bienestar. El propósito de este estudio fue determinar los efectos de una auto-cuidado programa educativo sobre Calidad de Vida (QoL), de una muestra de pacientes cirróticos iraní.

Métodos

Un estudio cuasi-experimental se realizó en 44 pacientes cirróticos en Teherán Hepatitis Center. Longitudinal caso de registro y asignación aleatoria técnica se utiliza para dividir la muestra en experimental (n = 21) y control (n = 23). Enfermedad hepática crónica cuestionario (CLDQ) se utilizó para medir la calidad de vida. El grupo experimental recibió un cuestionario para evaluar sus necesidades educativas. Un auto-cuidado programa educativo se llevó a cabo y los pacientes fueron seguidos durante 3 meses. Luego, la calidad de vida de ambos grupos se comparó con estadística descriptiva y analítica.

Resultados

El grupo experimental y control son las mismas en relación con los factores de eficacia en la calidad de vida, como la edad, sexo, etc (P> 0,05). No hubo diferencias significativas entre CDV puntuación media de ambos grupos antes de la intervención, sin embargo la calidad de vida mejoró significativamente en el grupo experimental después de la intervención (P = 0,001), mientras que la disminución de la calidad de vida en el grupo control.

Conclusión

El resultado de este estudio confirma los efectos positivos de la educación y de programas de autocuidado en la calidad de vida de los pacientes cirróticos. Amplias de educación y auto-cuidado, junto con los programas de seguimiento a largo plazo, como el programa llevado a cabo en este estudio se sugieren.

Antecedentes

Cirrosis representa una etapa tardía de una progresiva fibrosis hepática se caracteriza por la distorsión de la arquitectura hepática y la formación de nódulos de regeneración. En general, se considera a ser irreversibles en sus etapas avanzadas [1, 2].

Si bien el abuso de alcohol es la causa más común de cirrosis en el mundo occidental, la hepatitis B es la causa principal en el tercer mundo [1]. La única relativamente aceptable remedio para esta enfermedad es el transplante de hígado, que actualmente se realiza con muchas limitaciones en el Irán debido a la compleja operación técnica y elevados gastos [3].

La cirrosis del hígado es la tercera causa de muerte en personas entre las edades de 25 y 65 años, superado sólo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Cirrosis y enfermedades crónicas del hígado representaron más de 25000 muertes y 373000 egresos hospitalarios al año en el adulto en los Estados Unidos. El costo de la cirrosis en términos de sufrimiento humano, la carga financiera, y la pérdida de vida productiva es devastador [2, 4, 5].

Complicaciones como la encefalopatía, ascitis, peritonitis bacteriana, y frecuente sangrado varicoso de las venas alterar dramáticamente el bienestar de los pacientes cirróticos [6], así como su calidad de vida. Los estudios han demostrado los efectos negativos de la enfermedad en los pacientes de las actividades, el funcionamiento social y emocional [7 - 10]. Debido a la naturaleza irreversible de la enfermedad, y porque las terapias actuales no son todavía lo suficientemente buenas y disponibles, los pacientes la calidad de vida ha pasado a ocupar el primer plano de preocupación del paciente.

Varios estudios han documentado problemas de salud relacionados con la calidad de vida (CVRS) se asocia con la hepatitis crónica [11, 12]. En 1998, Foster et al comparó la calidad de vida relacionados con la salud (CVRS) de hígado de los pacientes con hepatitis viral ByC, y la informó de que el funcionamiento social, la energía y la fatiga y el papel de las limitaciones por problemas físicos fueron significativamente más afectada en pacientes con hepatitis C [14] . Younossi et al encontró un creciente deterioro de la CVRS genéricos con el aumento de la gravedad de la enfermedad, mientras que Marchesini et al encontró que la mayoría de los factores determinantes de problemas de salud fueron gravedad de la enfermedad y calambres musculares [7, 8, 15].

Estos estudios contribuyeron sustancialmente a nuestro conocimiento de la física, social y mental, problemas de hígado de los pacientes crónicos. Sin embargo, poco se publicarán en relación con la calidad de vida de estos pacientes crónicas del hígado en Irán. Además, ninguno de estos estudios incluyen el efecto de los programas de auto-cuidado en la calidad de vida de estos pacientes, mientras que la calidad de vida de la investigación, así como el auto-cuidado de investigación podrían contribuir a cumplir con la búsqueda de una mejor vida para estos pacientes crónicos. Según Orem, el auto-cuidado es un comportamiento aprendido, que puede satisfacer muchas necesidades de los pacientes, proporcionar el crecimiento y el desarrollo, y prevenir la desviación de la salud [16]. Así, el propósito de este estudio fue determinar los efectos de un programa de auto-cuidado en la calidad de vida de una muestra de pacientes cirróticos iraní.

Métodos

Este estudio cuasi-experimental se realizó con dos experimento (n = 21) y control (n = 23) en grupos de Teherán Hepatitis Centro (THC) en el año 2002. Utilizando un método de registro longitudinal caso, 44 pacientes cirróticos fueron seleccionados durante un período de cuatro meses. Edad entre 20 y 65 años, no tener una coexistencia de enfermedades crónicas debilitantes [es decir, la diabetes, la insuficiencia renal crónica (IRC), los accidentes cerebrovasculares, enfermedad inflamatoria intestinal, la epilepsia y los tumores malignos] y, de preferencia, que vive en Teherán) fueron considerados como criterios de inclusión. Trescientos pacientes cirróticos fueron en el marco del THC en el momento de estudio. Los pacientes tuvieron una visita de rutina cada seis meses que iba a cambiar a una visita mensual en caso de cualquier problema ocurrido. Un total de 49 pacientes cirróticos fueron remitidos para su rutina (mensual o semestral) durante la visita (primeros 4 meses de los) período de estudio. De ellos, 44 pacientes tenían la inclusión de criterios y 5 pacientes fueron excluidos debido a que tenía una enfermedad crónica que coexisten (4 a causa de la diabetes y el 1 de FCI). Asignación aleatoria técnica fue utilizada para dividir la muestra en el grupo experimental y control. Para ello, los pacientes fueron asignados a los grupos, como todos los demás.

Instrumentos

Cuatro instrumentos se utilizaron incluido un cuestionario de datos demográficos (que consiste en preguntas relacionadas con la edad, sexo, nivel de educación, estado de guerra, el número de hijos, ocupación, la frecuencia de hospitalizaciones, etiología, la duración y la gravedad de la enfermedad), es necesario Cuestionario de evaluación, un cuestionario de autoevaluación, y la CLDQ cuestionario.

El cuestionario de evaluación de las necesidades

Necesidad de evaluación de la forma más coherente de una lista previa de 20 preguntas escritas relacionadas con los problemas comunes tales como la fatiga, prurito, sequedad de boca, calambres musculares flatulencia, y también los problemas comunes relacionados con la dieta y el regimiento de la terapia de drogas. Cada paciente quería responder a las preguntas de "sí" o "no". Al final de las formas de evaluación de las necesidades de los pacientes se les pidió a determinar su propio tiempo preferido para asistir a los programas educativos.

El cuestionario de auto-informe

Seis auto-cuidado listas de control fueron diseñados de acuerdo con los seis problemas comunes y el contenido de los programas educativos (es decir, la nutrición, el control de preocupación y depresión, sequedad de boca, prurito, fatiga, calambres musculares). Cada lista se presentó por 30 días e incluyó una lista de auto-cuidado de las actividades relacionadas con un problema común. Los pacientes se les pidió que hacer una revisión diaria de las listas de verificación y marcar actividades de autocuidado que seguir. Todas las listas de control se les dio a todos los miembros del grupo experimental y se les instruyó cómo rellenarlos. También se les dio instrucciones de regresar a las listas de control del investigador en el final de cada mes y de las nuevas auto-cuidado listas de control se les dio a ellos para el nuevo mes (una muestra se presenta como lista de control de ficheros adicionales [véase la archivo adicional 1]].

CDV instrumento

CLDQ: CLDQ El hígado es el primer instrumento específico para la medición de la calidad de vida en la enfermedad hepática crónica (EPC), desarrollado por Younossi et al. [6]. El CLDQ incluye 29 temas en los siguientes dominios: síntomas abdominales, fatiga, síntomas sistémicos, la actividad, la función emocional y preocupación. Tiene 7 escala likert tipo de respuestas que van desde "todo el tiempo" con "ninguna de las veces" (29-203 gama posible de peor a mejor QoL) [6]. La validez de constructo de la CLDQ fue apoyada por una fuerte correlación con los pacientes a nivel mundial de estrellas resultados (r = 0,84, p = 0,02) [6, 8]. Una particular fortaleza de la CLDQ es que todas las fases del proceso de validación incluyeron pacientes con ambas hepatocelular y enfermedad hepática colestásica de diversa gravedad (no a la cirrosis cirrosis C del Niño). De esta forma, la CLDQ amplia aplicación en la investigación hepatología.

Traducción de CLDQ

La versión original de CLDQ fue traducido al farsi de acuerdo a la normalización de las directrices propuestas por Guillemin et al. [17]. Un nativo Inglés orador que viven en Irán, que entiende el idioma farsi bastante bien y no tienen conocimientos acerca de la calidad de vida llevado a cabo la traducción de vuelta. La versión final derivados de la conciliación de la original y la traducción y prueba de nuevo el 5 de los pacientes con enfermedades crónicas del hígado. La validez de contenido traducido CLDQ fue aprobada por 10 miembros de la facultad médica en la universidad de Teherán. Traducido CLDQ también se repitió en 5 pacientes en 2 semanas para el análisis de test-retest. Confiabilidad se determinó a partir de alfa de Cronbach y test-retest. Alfa de Cronbach fue superior a 0,91 para dominios y se fue del 0,93 por puntajes generales. Rango de correlación de Spearman fue 0,89 también para CLDQ y ya era superior a 0,73 para CLDQ dominios.

El procedimiento

En la primera fase, todos los sujetos se les administró CLDQ y demográficas cuestionario. El grupo experimental fue, además, dada la necesidad cuestionario de evaluación para determinar sus propias necesidades educativas, así como su propio tiempo preferido para asistir el programa educativo. La gravedad de la enfermedad fue diagnosticada y documentada por un médico en los pacientes.

Luego, el de los pacientes y de sus datos demográficos se analizaron las necesidades educativas. Aunque las necesidades educativas son de alguna manera diferentes para los diferentes pacientes, sin embargo, todos ellos se expresaron su interés por la intención de la plena programa educativo.

El contenido del programa educativo fue diseñado [en seis dominios] basado en el contenido del cuestionario de evaluación de las necesidades y los dominios de CLDQ cuestionario. [Estos fueron consistía en la naturaleza de la enfermedad, las estrategias de supervivencia en los síntomas sistémicos, las estrategias de supervivencia en la preocupación y la depresión, técnicas de relajación, la dieta y la nutrición, y las terapias médicas, sus efectos secundarios y el alivio de los factores].

El grupo experimental se dividió en cuatro grupos pequeños en relación con sus niveles de educación y tiempo libre. El contenido del programa educativo fueron similares en todos los grupos, excepto por su sencillez [basado en el nivel educativo temas]. Cuatro sesiones educativas se celebraron para cada grupo. Cada sesión duró 45 minutos y 5-6 pacientes con 3-4 parientes participaron en cada período de sesiones [los familiares que desempeñan una función de apoyo para mantener y restaurar los clientes' independencia de lo posible].

Las sesiones educativas consistió en una charla dictada por el investigador principal. También hay margen para preguntas y debates. Carteles, diapositivas y maniquí también se utilizaron para facilitar el proceso de aprendizaje de los participantes. Educación panfletos o folletos (total, 5 volantes y 2 folletos) que abarca todos los contenidos relacionados con la libre y una lista de control de atención se dio a los pacientes al final de cada período de sesiones. El contenido de las cuatro sesiones educativas se resumen en la Tabla 2.

La autoevaluación de las listas de control se les dio a los pacientes después del cuarto período de sesiones de enseñanza. Los pacientes quería hacer un diario sobre las listas de verificación y en cada marca de auto-cuidado actividad si les siguieron. Listas de verificación fueron similares para todos los pacientes y no se modificó durante el estudio. Los pacientes que siguieron el programa durante 3 meses y se registran las intervenciones en el auto-reporte listas de comprobación. El principal investigador llamó a los pacientes cada dos semanas y la revisión de su cumplimiento para la educación y reforzado para completar los formularios de memoria libre. Las listas de control se completó regresó al investigador en una visita mensual al final de cada mes y de las nuevas auto-cuidado listas de control se les dio a ellos para el próximo mes. Después de seguimiento por tres meses, todos los pacientes (incluidos los controles y los grupos experimentales) completaron el CLDQ una vez más. Luego se analizó la CLDQ y los dos grupos fueron comparados. Este estudio recibió la aprobación ética del comité de ética de la Universidad Tarbiat Modarres. Todas las materias previstas consentimiento por escrito antes de la participación. El grupo control recibió también el material didáctico al final del tercer mes de observar la ética. El análisis de los datos fue realizado por SPSS utilizando estadística descriptiva y analítica.

Resultados

Un paciente en el grupo experimental y tres en el grupo control murieron durante el estudio para cambiar el número de sujetos en cada grupo en 20. Los datos demográficos de ambos grupos se presentan y se comparan en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.

En general, 14 familiares participaron en las sesiones educativas, con un rango de 30 a 50 años de edad y la mayoría entre los 40 y los 50. Trece familiares son mujeres, la mayoría de ellos tenía diploma de la escuela secundaria (6 personas) y la mayoría eran de los esposos de los pacientes (9 personas).

De los pacientes necesidades educativas se utilizaron como base para la planificación de las sesiones educativas. La más común de las necesidades educativas incluyen: controlar o reducir la distensión abdominal (la mayor necesidad,% 70); formas curativas en la cirrosis (ser tratable o no tratable), la manera de controlar la fatiga (65%); principios de la atención y los medicamentos adecuados (% 60); preocuparse (55%), prurito y en el control de la fatiga (50%), la forma de disminuir los calambres musculares, boca seca, y la disnea; patrones de actividad, el descanso y el sueño, vías de transmisión, así como las pruebas de diagnóstico (45% ), Y los procedimientos de diagnóstico (40%).

En general, los temas que marcó los pacientes en las listas de control fueron evaluados más de 3 meses. Todos los pacientes marcó el temas de nutrición, de los cuales el 95% se observaron. Temas para la fatiga, la ansiedad y la depresión se marcó en el 60% de los casos y el resto señaló que no hay ningún problema en este sentido. Temas para calambres musculares, boca seca, prurito y se marcó en 40%, 30% y 20% de los casos respectivamente, y el resto no informó problema conexo.

La figura 1 muestra la puntuación total de CLDQ en ambos grupos antes y después de la intervención. La media de puntuación de CLDQ en el grupo de control antes de la intervención fue de 137 a 112,2 cambiado y después de 3 meses, que muestra un marcado descenso y una diferencia significativa por test de Wilcoxon (p = 0,001). En el grupo experimental, la puntuación media es 139 y cambió a 171,6, que mostraron un aumento y una diferencia significativa de la misma prueba (P = 0,001). No hubo diferencia significativa entre las puntuaciones de calidad de vida de ambos grupos antes de la intervención, que fue verificado por la prueba de Mann-Whitney (P = 0,75). De hecho, no hubo diferencias significativas antes de la intervención en la puntuación total de la calidad de vida entre los dos grupos, pero la misma prueba mostró una diferencia significativa (P = 0,001), lo que indica una mejora en la calidad de vida del grupo experimental después de 3 meses.

Cada dominio en el CLDQ se comparó antes y después de la intervención en ambos grupos. En la forma presentada por la Figura 2, hubo una diferencia significativa entre el promedio de resultados de la actividad (P = 0,001), se preocupe (P = 0,001), y emocionales (P = 0,001) los dominios en el grupo de control antes y después de la intervención con un descenso después de 3 meses. En otras palabras, los sujetos en el grupo control experimentaron más emocional, la ansiedad y la actividad de los problemas, pero no se demostró una diferencia significativa en sistémico (P = 0.59) y abdominal (P = 0,39), así como síntomas de fatiga (P = 0,9) después de 3 meses (Figura 2].

Por otra mano, observó una diferencia significativa entre las puntuaciones medias de los síntomas abdominales (P = 0,001), fatiga (P = 0.001), síntomas sistémicos (P = 0,001), la actividad (P = 0,01), se preocupe (P = 0,001) Y emocional (P = 0,001) los dominios en el grupo experimental antes y después de la intervención con un aumento global que antes (figura 3]. En consecuencia, los sujetos de este grupo menos experimentado abdominal, sistémico, emocional, fatiga, problemas y preocupaciones, así como la mejora de la actividad.

Hubo una diferencia significativa entre el grupo experimental y control en todos los dominios CLDQ después de la intervención, como lo confirma la prueba de Mann-Whitney (P = 0,001). En otras palabras, los sujetos en el grupo experimental experimentaron menos sistémica, abdominal, emocional, la fatiga y los problemas que el grupo control. Así, hipótesis de investigación, "la calidad de vida de los pacientes cirróticos mejorará después de la auto-cuidado programa", se verificó.

Sin embargo, el test de Wilcoxon no mostró diferencias significativas en la severidad de la enfermedad antes y después de la intervención en el control (P = 0,057) y experimental (P = 0,66). En otras palabras, la intervención no tuvo efecto sobre la severidad de la enfermedad. Prueba de Mann-Whitney también no mostró diferencias significativas en ambos grupos antes y después de la intervención (P = 0,73).

Discusión

Según sabemos, éste es el primer estudio que evalúa los efectos de un centro de enseñanza / programa de auto-cuidado en la calidad de vida de los pacientes cirróticos. Los resultados de este estudio confirman los efectos beneficiosos de la educación y de los programas de auto-cuidado en la salud relacionados con la calidad de vida y también apoyó las conclusiones de estudios anteriores de que los pacientes informaron de mejoría en la calidad de vida después de auto-cuidado y programas de educación [18]. Este es un hallazgo importante ya que los pacientes cirróticos muestran una significativamente peores enfermedades específicas y genéricas de CVRS que los no-pacientes cirróticos o controles sanos [19].

La mayoría de los pacientes en nuestro estudio eran hombres con edad entre 20-50. Los factores etiológicos más comunes para su cirrosis fueron también la hepatitis B, cirrosis criptogénica, hepatitis autoinmune, y de la hepatitis C. Estos resultados fueron similares a la anterior estudio realizado por Alavian et al [3].

Los médicos se han centrado tradicionalmente en las enfermedades orgánicas y su tratamiento. Los pacientes, sin embargo, están preocupados por sus síntomas, independientemente de la presencia de orgánicos o no orgánicos conclusiones. Por otra palabra, la calidad de vida es la vanguardia de la preocupación de los pacientes [20, 21]. Dado que las terapias actuales no son todavía lo suficientemente buenas como para erradicar la enfermedad, la atención dispensada a los pacientes debería centrarse en considerablemente su calidad de vida [21].

Las estrategias de afrontamiento y de los medios para el control o la reducción de los síntomas como distensión abdominal, fatiga y prurito fueron más comunes entre las necesidades educativas de nuestros pacientes. Estos resultados indican que nuestros proveedores de servicios de salud incluyendo los médicos y personal de enfermería no ejercer suficiente esfuerzo para la educación de los pacientes. Esto también se hace evidente en el bajo nivel de calidad de vida de ambos grupos experimental y control antes de la intervención de que fue inferior a los resultados de la calidad de vida en personas sanas por los demás investigadores [7, 8, 22]. Por lo tanto, se debe prestar más atención a esta importante cuestión.

La gravedad de la enfermedad no se redujo después de la intervención, ya que no es la intención. Sin embargo, los cambios positivos que se produjeron en todos los aspectos de la calidad de vida del grupo experimental. Esto fue especialmente evidente en la preocupación y emocional dominios de la calidad de vida. Parece que el auto-cuidado programa ha realizado positivos cambios conductuales y cognitivos en el grupo experimental. Esos cambios de conducta se predice por Johnston y Orem [23, 16]. La salud en relación con la calidad de vida en general se refiere a los pacientes la percepción de su funcionamiento físico, funcionamiento social, papel de funcionamiento, la salud mental, vitalidad, dolor, y el funcionamiento cognitivo. En muchos casos las mejoras en la salud relacionados con la calidad de vida son un resultado natural de la mejora de los resultados clínicos. Sin embargo, los pacientes la percepción de su calidad de vida es también mejoró cuando están facultadas por bien diseñado programas educativos. El empoderamiento de los pacientes tienden a sentirse más personalmente capaz de impacto positivo en sus resultados. Para los pacientes con condiciones crónicas, la salud relacionados con la calidad de vida puede mejorar significativamente cuando están entrenados en técnicas de auto-gestión de la facultad y con la educación. Por lo tanto, se puede decir que la educación y auto-cuidado de programas como los programas realizados en el presente estudio podría satisfacer muchas necesidades de estos pacientes crónicos y se las habilite para que puedan mejorar su calidad de vida.

Estudio de las limitaciones

La intervención tiene dos componentes; las sesiones educativas, y el subsiguiente programa de auto-cuidado. Sin embargo, no sabemos exactamente a qué componente de los cambios en la calidad de vida podría ser atribuido. ¿Es el programa educativo solo, alterar la percepción y entendimiento de los temas, o es el programa educativo auto-cuidado, más que mediado el cambio?

A pesar de la activa y continua participación de los pacientes en la gestión de sus propios problemas puede tener un papel importante en la mejora de la calidad de vida en el grupo experimental, sin embargo, la forma en que la intervención podría ser alteración de la calidad de vida según el registro de CLDQ, la cuestión es que no es Completamente claro. Esta es una pregunta interesante para futuras investigaciones.

A pesar de que tratamos de utilizar una muestra aleatoria en el grupo experimental y control, sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, la aleatorización no podrá asegurar un equilibrio entre las armas.

El CDLQ es el primer instrumento de CVRS específicos de la enfermedad para los pacientes con Enfermedad hepática crónica. Aunque las aportaciones de los pacientes con una variedad de tipos y fases de la enfermedad hepática se han utilizado para la elaboración de la escala. Sin embargo, el número de pacientes con Childs C fueron relativamente bajas en el original de los estudios de validación [5], de modo que el instrumento puede tener validez limitada en pacientes con Childs C. Sin embargo, hemos utilizado sólo la CLDQ para medir la calidad de vida, sin embargo, el uso de otros Objetivo escalas, tales como el estado funcional, etc, podría añadir la fiabilidad de los resultados en el futuro los estudios.

Conclusión

El resultado de este estudio confirma los efectos positivos de la educación y de programas de autocuidado en la calidad de vida de los pacientes cirróticos. La aspiración excesiva de pacientes en los programas educativos se confirmó. Lamentablemente no sistemática y organizada programa educativo está ahora existen para estos pacientes crónicos. Amplias de educación y auto-cuidado, junto con los programas de seguimiento a largo plazo, como el programa llevado a cabo en este estudio se sugieren. También hubo cierta ambigüedad en relación con el componente que realmente afectado a la calidad de vida en el presente estudio. Por lo tanto, se sugiere un estudio más a fondo para saber a qué componente de la variación en la calidad de vida podría ser atribuido.

Conflicto de intereses

El autor (s) declaran que no concurrentes.

Contribuciones de los autores

MZ: Iniciación y diseño de la investigación, la recopilación y el análisis de los datos y la redacción del proyecto de documento, TAC: co-análisis y la revisión editorial de los proyectos de documentos, MR: supervisor, AKN: supervisor, SMA: supervisor, compañeros de análisis y traducción De los proyectos de documentos,

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Auto-cuidado en el prurito
Agradecimientos

Los autores desean dar las gracias a todos los pacientes que participaron en esta investigación.