Population Health Metrics, 2005; 3: 4-4 (más artículos en esta revista)

Pediatric apendicitis tasa de ruptura: un indicador de las disparidades en el acceso a la atención médica

BioMed Central
Kathleen A Jablonski (kjablons@gwu.edu) [1], Mark F Guagliardo (markg@gwu.edu) [2]
[1] El Centro de Bioestadística de la Universidad George Washington, 6110 Ejecutiva Boulevard, Suite 750, Rockville, Maryland 20852, EE.UU.
[2] Departamento de Prevención y Salud de la Comunidad, de la Universidad George Washington Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud, Washington, DC, EE.UU.
[3] Center for Health Services and Community Research, Children's National Medical Center, 111 Michigan Avenue, NW, Washington, DC 20010, USA

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Resumen
Antecedentes

Los EE.UU. Informe Nacional de Disparidades de Salud es un esfuerzo reciente para medir y vigilar las disparidades raciales y étnicas en materia de salud y asistencia sanitaria. El Informe es un trabajo en progreso, e incluye algunos indicadores específicos a los niños. Un indicador digno de consideración es racial / étnico diferencias en la tasa de malos resultados para la apendicitis aguda pediátrica. Bad resultados para esta condición son indicativos de la falta de acceso a la asistencia sanitaria, que se presta la asistencia sanitaria y social a los cambios en las políticas.

Métodos

Se analizó la base de datos de pacientes ingresados KID, una muestra nacionalmente representativa de la hospitalización pediátrica, para comparar las tasas de apendicitis ruptura entre blancos, afroamericanos, hispanos y asiáticos los niños. Hemos ponderado modelos de regresión logística para obtener estimaciones nacionales de relativa odds tasa de ruptura de los cuatro grupos, ajustado para tener en el desarrollo, biológicos, socioeconómicos, los servicios de salud y de hospitales, los factores que podrían influir en las enfermedades resultados.

Resultados

Ruptura fue un resultado mucho más gravosas que la cirugía oportuna y evitar la ruptura. Ruptura casos había un 97% más elevados gastos del hospital y 175% más estancias hospitalarias que no ruptura casos en promedio. Estas cargas afectan desproporcionadamente a los niños de las minorías, que había un 24% - 38% más de probabilidades de ruptura apendicitis que los niños blancos, de ajustar por edad y sexo. Estas diferencias se han reducido, pero sigue siendo significativa después de ajustar por otros factores.

Conclusión

El raciales / étnicas en el ámbito pediátrico apendicitis resultado son grandes y se pueden prevenir con un diagnóstico oportuno y la cirugía para todos los niños. Además, la estimación de esta disparidad mediante la encuesta KID es un proceso relativamente sencillo. Por lo tanto pediátrica apendicitis tasa de ruptura es un buen candidato para su inclusión en el Informe Nacional de Disparidades de Salud. Como con la mayoría de otras disparidades de salud y la asistencia sanitaria, los esfuerzos para reducir las disparidades en los ingresos, la riqueza y el acceso a la atención más probable es que las probabilidades de mejorar el resultado favorable para esta condición también.

Antecedentes

La persistencia de las disparidades raciales y étnicas en la salud y el cuidado de la salud es un tema importante en la política de cuidado de la salud de América. El Instituto de Medicina informe, "Tratamiento desigual: Frente a las disparidades raciales y étnicas en el cuidado de la salud" [1], describe y pone de relieve el problema, y "Gente Sana 2010 [2] ha hecho disparidad eliminación de uno de sus dos objetivos generales. En respuesta a estas preocupaciones Congreso encargó a la Agencia de Investigaciones de Salud y Calidad (AHRQ) para preparar un Informe Nacional de Disparidades de Salud [3, 4]. Para vigilar el progreso hacia el alivio de las disparidades. Más de 250 medidas de la calidad de la asistencia sanitaria y el acceso se consideraron para el informe. Sin embargo, aunque muchas de las medidas son pertinentes a los niños, sólo 16 son específicas de los niños. De ellos, sólo dos se trate de servicios de hospitalización pediátrica. Por lo tanto, el Informe Nacional podría mejorarse mediante la incorporación de nuevos marcadores de la salud pediátrica y de las disparidades de salud.

Apendicitis resultado es un buen candidato medida porque es el más común intraabdominal procedimiento quirúrgico realizado sobre la infancia [5], y puede ser el más común de cualquier cirugía en los adolescentes [6]. Además, no tiene vínculos conocidos con el comportamiento social o de los factores de riesgo, y sólo cuenta con una opción de tratamiento - apendicectomía. Oportuna la cirugía en pocas horas o días de la aparición de los síntomas es necesaria para evitar la ruptura y otras complicaciones, que son costosos [7] puede resultar en la pérdida de órganos internos, la infertilidad femenina e incluso la muerte [8].

Por lo tanto, es desconcertante que las disparidades raciales y étnicas en la tasa de apendicitis ruptura (AR) Recientemente se han notificado entre los niños de California y Nueva York [9]. En comparación con los niños blancos, las probabilidades de ruptura fue elevado tanto como el 47% de niños afroamericanos, el 45% de los niños hispanos, y 116% para los niños de América de Asia, después de los ajustes por factores de riesgo biológico, la edad y el género. Las disparidades fueron mejorado, pero sigue siendo evidente después de los ajustes a los ingresos, los seguros, y las características del hospital. Posteriormente, Ponsky et al. [10] analiza una amplia muestra de los casos pediátricos de apendicectomía independiente EE.UU. hospitales infantiles. Aunque los datos carecen de un indicador de etnia hispana, encontraron que las probabilidades de ruptura fue de 16% mayor para los afroamericanos y el 66% más alto para los asiáticos en comparación con los blancos.

Aunque innovadora, ni el anterior estudio utilizó una muestra representativa nacional, lo que limita su utilidad para el Informe Nacional de Disparidades de Salud. Sin embargo, un estudio federal subutilizadas, AHRQ's Healthcare Costo y Utilización Project (HCUP) Niños de la base de datos de pacientes ingresados (KID), puede ser utilizado para el propósito. KID es un muestreo estratificado nacional de pediatría de los vertidos. Su última versión, de 2000, contiene 2516833 vertidos procedentes de hospitales de 2784, ponderada para representar a los vertidos 7291032 pediátrica nacional. Por lo tanto, KID está especialmente calificado para responder a las preguntas acerca de los servicios de hospitalización pediátrica, incluidos los servicios de cirugía de emergencia, en el plano nacional. En el presente trabajo se presentará un informe las estimaciones más recientes de la frecuencia de apendicitis aguda pediátrica, y AR tasas de entre todos los niños de EE.UU., y determinar si las diferencias ya se ha informado en las tasas de AR son evidentes en el plano nacional. Si KID tiene pruebas de las disparidades en las tasas de AR, a continuación, esta información debe incluirse en el Informe Nacional.

Métodos
Fuente de datos

Este fue un estudio de cohortes retrospectivo de la base de datos de pacientes ingresados Kid's (KID) 2000, un miembro de AHRQ's Healthcare Costo y Utilización Project (HCUP) de las bases de datos de la familia [11]. La base de datos se ha diseñado específicamente para permitir a los investigadores a realizar el seguimiento y analizar las tendencias nacionales en la utilización de hospitalización pediátrica, los resultados y la calidad. KID 2000 contiene resúmenes 2516833 finito que representa una población de 7291039 niños derivados de la pediatría de los vertidos de 2784 los hospitales de 27 estados durante el año natural de 2000. El marco de muestreo incluye todos los vertidos procedentes de la comunidad pediátrica, la no rehabilitación de los hospitales en el Estado HCUP pacientes ingresados Bases de datos (SID), que podría ser igualado a la Asociación Americana de Hospitales datos de la encuesta. Es a partir de esta última que se deriva KID hospital de las características de cada descarga. Asunto pesos se basan en la estratificación en seis características hospital. Admisión de edad fue <21 años para todos los casos. El procedimiento de muestreo seleccionado el 80 por ciento de los nacimientos no pediátricos vertidos procedentes de cada hospital en el marco de muestreo. El diseño de muestreo y ponderación de los detalles se describen en otra parte [11].

Casos

Hemos seguido los métodos de Guagliardo et al. [9] para la identificación de la no incidentales apendicitis casos pediátricos y los casos con rotura o complicaciones. Los casos se limita a los niños de 4 a 18 años de edad a causa de apendicitis aguda rara vez se diagnostica de manera oportuna para los niños muy pequeños, independientemente de la raza / etnia o el acceso a la atención consideraciones [12]. Apendicitis casos se define como cualquier descarga con toda la CIE-9 CM diagnóstico código en el rango 540.X. Se excluyeron los casos de apendicectomía se incidentales (CIE-9 CM Código de Procedimiento 47.1X) o hay condiciones comórbidas que pudieran obstaculizar el oportuno diagnóstico de la apendicitis, tales como lesiones al tracto GI, GI tumores, o la enfermedad inflamatoria intestinal. (Una lista completa está disponible en los autores que lo soliciten.)

Dentro de esta muestra, los casos de ruptura o de otras complicaciones se identificaron como cualquiera de los siguientes CIE-9 CM diagnóstico códigos: 540.0 (apendicitis aguda con peritonitis generalizada), 540.1 (apendicitis aguda con absceso peritoneal), 567.2 (peritonitis supurativas otros), 569,5 (absceso de intestino), 614.3 (aguda parametropatía y celulitis pélvica), y 614,4 (crónica o no especificada parametropatía y celulitis pélvica). Guagliardo et al. [9] Además, los casos de apendicitis clasificadas con los códigos 682.2 (celulitis y abscesos-tronco) y 998.59 (infección postoperatoria otros) que tienen complicaciones. Sin embargo estamos de acuerdo con los revisores y los editores de esta revista que estas condiciones pueden surgir después de la intervención en tanto complicada y no complicada apendicitis casos. Por lo tanto, todos los análisis eliminado de los 73 casos, ya sea con 682,2 o 998,59 que de otro modo no cumplir los requisitos de inclusión. Para ser coherentes con los informes anteriores que se refieren a todos los casos de ruptura o de otras complicaciones como "ruptura casos", aunque técnicamente no se rompió todo.

Finalmente, se excluyen los casos con la raza / etnia designaciones que fueron desaparecidos, nativos americanos, o "Otros", ya que hay muy pocos de estos casos para un análisis significativo. Esto nos dejó con una muestra final de 32784 casos, lo que representa un ponderado de contar con 62555 pacientes.

Variables
Análisis

Como se señaló en Guagliardo, et al. [9], la mayoría de estudios previos de AR [13 - 15, 18] encontró pocas pruebas de la raza / etnia disparidades debido a que sus modelos de regresión overcontrolled de los factores que median disparidades. Overcontrolling es un peligro metodológicas comunes [24]. Con el fin de revelar las disparidades en los diferentes niveles de control de los factores de mediación que hemos desarrollado cuatro modelos de regresión logística. El primer modelo utilizado raza / etnicidad por sí solo como predictor de las probabilidades AR. El segundo modelo incluyó el desarrollo biológico y covariables, el género y la edad. Este modelo es de interés, ya que ajusta por factores que no son susceptibles de la política de salud o cambios en la política social. Las disparidades reveladas por este modelo debe ir dirigido cambios de política. El tercer modelo añade los factores sociales y del sistema, código postal mediana de los ingresos, los seguros y el tipo de fuente de ingreso. La última y más plena modelo añade el hospital de nivel factores, el volumen y la gestión de pediatría del hospital de enseñanza. Aunque overcontrolled, nos informe el máximo modelo porque es más comparable a estudios publicados anteriormente, y por el hecho de llevar interesantes revelaciones sobre las covariables.

Todos los análisis fueron realizados con SAS 9.1.3 [25]. Hemos probado para mulitcollinearity entre nuestras variables usando el índice collinearity (PROC REG con la opción COLLINOINT) [26]. Las frecuencias y los medios se han calculado con el SAS SURVEYFREQ y SURVEYMEANS procedimientos de estudio apropiadas usando las variables de ponderación. Regresiones se modelaron con PROC SUVEYLOGISTIC, un procedimiento de regresión logística ponderada, teniendo en cuenta el diseño de la muestra y muestra la gestión pesos utilizando los métodos descritos en Houchens y Elixhauser [27]. Hemos especificado el hospital y el grupo estudio en el estrato CATEGORÍA STRATUM y declaraciones. Estos métodos aseguró imparcial estimaciones de la varianza.

Resultados

Hubo 40762 casos de apendicitis aguda en KID 2000. Nuestra exclusión de los casos con problemáticas raza / etnicidad diagnóstico códigos limitado nuestro análisis a 32784 casos. Ponderado, estos casos representaron aproximadamente 62555 niños hospitalizados por apendicitis aguda en el año 2000. Todos los valores de la tabla están ponderados para representar a las estimaciones nacionales.

Cuadro 1 se compara el número y la proporción de ruptura apendicular (AR) y la no ruptura de los resultados para todas las variables de estudio. Todas las variables, excepto el género mostró variaciones estadísticamente significativas en las tasas de AR entre los grupos (P <0,05). AR tasas más altas se observaron para los niños que son minorías, jóvenes, de códigos de área más pobres, que carecen de un seguro privado, de los que se hace referencia en otro lugar distinto a la ED, de alta de un hospital docente, y dado de alta de un hospital de gran volumen.

Utilización medidas fueron mucho más altos para los casos de AR. La media de duración de la estancia hospitalaria fue de 5,5 días para los casos de AR, o 175% más alto que la media de 2,0 días de no ruptura de los casos. La media total de los cargos fueron 97% más altos para los casos de AR, en $ 17905 dólares frente a 9076.

Las probabilidades de AR se presentan en la Tabla 2. En el primer modelo, las probabilidades de no ajustada por raza / etnicidad categorías, todos los grupos minoritarios tienen el 36% -40% más de probabilidades de ruptura frente a los blancos. Estas probabilidades descenso, pero siguen siendo importantes en la mesa para los tres grupos minoritarios, incluso como covariable factores de ajuste se añaden. El segundo modelo incluye las covariables, género y grupo de edad. El género es irrelevante a las probabilidades de ruptura en este y todos los modelos. Por otra parte, la edad es significativa en todos los modelos que incluyen. Como era de esperar, los niños más pequeños están constantemente un mayor riesgo de ruptura - entre 27% y 105% mayor en función del grupo de edad y covariables de ajuste utilizado. El tercer modelo incluye el sistema de asistencia sanitaria y social factores. Los seguros privados y los ingresos son más altos de protección contra la AR en el presente, así como el modelo final. Los niños a que se refiere el hospital de un servicio de urgencias no había atención médica ajuste de casi 30% mayores probabilidades de que los niños ingresados AR directamente del desempeño del hospital ED. Este modelo tiene la fuente de admisión para el final, el máximo modelo, que incluye características como covariables hospital. En este modelo de enseñanza y no la enseñanza de los egresos hospitalarios son indistinguibles de las probabilidades de AR. Sorprendentemente, el menor volumen de descarga pediátrica parece haber sido un factor protector contra las probabilidades de AR. En comparación con los niños tratados en los hospitales en el cuartil más alto volumen, los niños de alta de los hospitales en los tres grupos de menor volumen representaba el 21% -28% más de probabilidades de evitar la AR.

Discusión

Ruptura apendicular (AR) es mucho más gravosas de lo apendicectomía sin ruptura. La media total de gastos del hospital fueron 97% más altos para los casos de AR, mientras que tiempo promedio de hospitalización fue de 175% más de tiempo. Estas cargas adicionales cayeron desproporcionadamente sobre los niños de las minorías. Resultados para el primer modelo de regresión en el cuadro 2 se muestran sin ajustar raciales / étnicas en la apendicitis aguda resultado. Sin embargo, el segundo modelo de regresión es más relevante para el objetivo nacional de reducción de las disparidades, debido a la inclusión de los ajustes por factores que no son susceptibles de cambios en la política de salud, la política social o la práctica de la medicina - la edad y el sexo del paciente. Las disparidades reveladas en este modelo debe ser objeto de eliminación. Niños afro-americanos tienen aproximadamente un 38% más de probabilidades de apendicitis ruptura (AR), en comparación con los blancos, y la relativa probabilidades no están mucho mejor para los niños hispanos o asiáticos - el 24% y 32% mayor, respectivamente.

Estas estimaciones nacionales disparidad difieren en cierto modo de conclusiones reportadas para otras muestras. Entre 1997 California pediátrica vertidos Guagliardo et al. [9] encontró que afro-americanos y los niños blancos habían indistinguibles AR tasas, mientras que los niños hispanos y asiáticos tenían mayor probabilidad de AR - 45% y 30%, respectivamente. Han encontrado un patrón diferente de las disparidades entre 1995 Nueva York vertidos. Allí, los niños hispanos y blancos eran indistinguibles, mientras que los niños afro-americanos tenían un 47% mayor probabilidad de Asia y el 116% de los niños tienen mayor probabilidad de AR. En una muestra de los vertidos procedentes de hospitales infantiles Ponsky et al. [10] encontraron que los niños afro-americanos tienen 13% mayor probabilidad de Asia y los niños tienen 66% mayor probabilidad de AR en comparación con los niños blancos. Sin embargo, no pueden identificar los niños hispanos en su muestra, y que utiliza diferentes variables de ajuste.

A pesar de la incomparability de las muestras estudiadas hasta el momento, está surgiendo un patrón. Blanco niños nunca han estado en el que se encontró una mayor probabilidad de AR que cualquier grupo minoritario, mientras que los niños de las minorías en general, se encuentran a la apendicitis tienen peor evolución que los niños blancos. La pregunta clave sigue siendo. ¿Por qué hay raciales / étnicos disparidad en los resultados de apendicitis aguda?

Para explorar esta cuestión es útil para ver la apendicitis aguda como un "retraso sensible" condición [28]. Una vez que su reloj se inicia entonces la ruptura, la más amplia infección, la hemorragia y la muerte son inevitables sin cirugía. A falta de prueba en contrario, se considera generalmente que la enfermedad progresa a la misma tasa media para todos los grupos sociales. Por lo tanto las diferencias entre los grupos en la demora media de los principales hitos en el curso de la enfermedad debe de la cuenta de las disparidades. Los hitos de la primera queja incluir dolor abdominal, de urgencia, el reconocimiento de sus padres, la búsqueda inicial de la atención profesional, el rendimiento de los procedimientos de diagnóstico y / o derivaciones a otros centros sanitarios, la eventual diagnóstico correcto, y finalmente una intervención quirúrgica. Las reducciones en el tiempo entre cada uno de estos hitos reducirá la posibilidad de ruptura. Las investigaciones sugieren que en los EE.UU. hay poca o ninguna demora entre el diagnóstico y la cirugía [12]. Los niños llegar a la sala de operaciones con rapidez una vez que el diagnóstico se realiza. Por lo tanto, la hemos descubierto las disparidades se deben probablemente a más largo promedio de los retrasos para las minorías antes de su diagnóstico.

Los factores que pueden retrasar la búsqueda de atención y el diagnóstico oportuno incluir la salud de la familia creencias y condición económica, la cobertura de los seguros, médico de calidad y proveedor de servicios de salud a distancia. Esperábamos que nuestros modelos de regresión completa que se analicen los efectos de algunos de estos factores. Dos de las covariables utilizadas son tomadas de los principales ámbitos en general, que participan en la producción de las minorías raciales / étnicas en la salud y el cuidado de la salud - los ingresos [29] y el tipo de seguro [30]. Como mediadores de la disparidad como estas se añaden a los modelos de regresión, la aparente raza / etnicidad diferencias deberían disminuir y eventualmente desaparecer si todos los factores explicativos se podrían incluir. Sin embargo, todo nuestro modelo en el Cuadro 2 no ha logrado este ideal. En todos los grupos minoritarios que aún tienen mayores probabilidades de AR con respecto a los niños blancos. Esto puede deberse a que nuestros representantes se cuentan la falta de covariables de sus dominios. Por ejemplo, el tipo de seguro puede ser demasiado grueso de una medida de la calidad de los seguros, por ejemplo, en privado asegurado niños blancos fueron mejores en los planes privados asegurado que los niños de las minorías. También es posible que los conjuntos de datos derivados administrativamente como KID 2000 no contienen proxies importante disparidad de los factores que producen. Dos ejemplos son el idioma y las diferencias culturales entre los pacientes y sus proveedores de servicios de salud [31, 32], y el nivel de disponibilidad geográfica de los proveedores de atención local [33]. La inclusión de más y mejores covariables podría haber influido en todas las raza / étnicas. Además, el comportamiento de estas covariables en modelos de regresión podría señalar socioeconómicos, demográficos y factores de los servicios de salud que se orienten a lograr mejores resultados y menos desigualdad. Sin embargo, la búsqueda de una plena exposición de modelo no puede excusar las disparidades reveladas en nuestro segundo modelo (Tabla 2]. El puesto de manifiesto las disparidades en el modelo que debe seguir siendo como la disparidad de los indicadores nacionales y debería ser objeto de reducción [34].

La disparidad diferencias encontradas entre California, Nueva York y la muestra nacional en curso sugieren que los factores socioculturales locales están en juego. Guagliardo et al. [9] sugiere un vínculo entre la odds de nacidos en el extranjero en los dos estados y las probabilidades de AR. Se trabajó con la hipótesis de que en general el grado de aculturación podría ser un importante precipitator de las disparidades, a través de las barreras del idioma, las preferencias tradicionales para la curación y la preocupación entre los inmigrantes indocumentados para lograr la participación del sistema de salud.

Un definitiva comprensión de las causas de la disparidad en las tasas de AR pediátricos requerirá prospectivo, la recopilación de datos primarios, incluidos los familiares de entrevistas en profundidad y comentarios de casos, con especial atención a la fecha de la mencionada hitos a descubrir las consecuencias sociales, económicas, proveedor de los sistemas de salud y circunstancias Asociados con el retraso en la cirugía. Sin embargo, precisa que las causas de las disparidades siguen siendo poco claras, no deben hacernos olvidar el principal objetivo de este informe. Las disparidades son reales, ocurren a escala nacional, y que probablemente debido a factores socioeconómicos, culturales y de los factores del sistema de salud.

Si bien el covariables en el modelo más completo, no toman en cuenta todas las diferencias, y no son el foco principal de este estudio, sus efectos sin embargo, son dignas de mención. El efecto negativo de los bajos ingresos es compatible con un gran literatura sobre la renta, la riqueza y la salud [35, 36]. Como se encontró en estudios previos [9, 14, 15, 18], a partir de la admisión servicio de urgencias (SU) del hospital que realiza la apendicectomía reduce las probabilidades de AR. En contraste, los pacientes que van a otras opciones de cuidado de la salud antes de la remisión a las instalaciones quirúrgicas tienden a tener peores resultados, aparentemente debido a la demora adicional. Hay resultados similares en el infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y la literatura [37]. Los pacientes con dolor torácico o síntomas de un accidente cerebrovascular debería ir inmediatamente a la comisaría más cercana ED. Sin embargo, sería prematuro recomendar que todos los niños con dolor abdominal informe de inmediato a la comisaría más cercana ED. Dolor abdominal tiene muchas causas [8], y de esa recomendación de moscas en la cara de décadas de esfuerzos para reducir la utilización innecesaria ED [38]. Una cuidadosa y exhaustiva investigación es necesaria para una óptima desarrollado recomendaciones para reducir las tasas de AR y utilización innecesaria ED [38 - 40].

Enseñanza de los hospitales tienen la reputación de menor satisfacción de los pacientes, pero los resultados médicos, mejor que los que no los hospitales de enseñanza [19, 20, 41, 42]. Apreciación de AR han sido desiguales. Braveman et al. [15] reportaron mejores resultados para los adultos de alta de los hospitales de enseñanza, mientras Guagliardo et al. [9] encontró peores resultados para los niños de alta de los hospitales de enseñanza. Aquí, ajustado probabilidades de AR se estima que el 6% más alto para los niños de alta de los hospitales de enseñanza, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. Sin embargo, los futuros estudios deberían considerar la posibilidad de AR hospital docente como una covariable.

De todas las covariables, pediátrica descarga volumen dado los resultados más sorprendentes resultados. Contrariamente a la "práctica hace la perfección" máxima [21], ninguna de las anteriores muestras a gran escala pediátrica estudios [9, 10] encontraron una relación entre el volumen y el resultado. El actual análisis mostró realmente el efecto inverso. Los hospitales en el grupo de más alto volumen significativamente mayor AR tasas. Esto es difícil de explicar. Es posible que los hospitales de alto volumen han desfavorable personal-a-paciente ratios, dando lugar a retrasos adicionales en la atención. También podría ser que estos hospitales están ubicados en las zonas subatendidas, y por lo tanto más de sus pacientes deben viajar más lejos para el servicio, lo que puede retrasar el diagnóstico. Sabemos de los estudios no publicados que prueba estas hipótesis. Es interesante observar que Smink et al. [22] encontraron significativamente mayores tasas de apendicectomía negativa en los hospitales de bajo volumen. (A negativo apendicectomía innecesaria la cirugía es una resultante de un diagnóstico incorrecto.) Smink et al. Se analizó la versión de 1997 de KID. La comparación de sus resultados representativas a nivel nacional con la nuestra, parece que dos tipos de error podría ser en efecto. Instalaciones de bajo volumen excesivo de las tasas podría tener un diagnóstico equivocado y prematuro de la cirugía, mientras que las instalaciones de alto volumen podría tener excesivo de las tasas de retraso en el diagnóstico y retraso en la cirugía. Tenemos previsto otro estudio para explorar estas cuestiones. Recomendaciones no son posibles en este momento.

Otras limitaciones

Casi el 20% de los casos tienen derecho KID faltaban raza / etnia o estaban en la India o América "otras" categorías. Así que no se utilizaron en los análisis. Afortunadamente estos casos no difieren de nuestra muestra de la tasa de AR (30% versus 31%, p <0,52), la reducción de la probabilidad de que nuestros análisis son parciales. Sin embargo, el problema podría ser grave si el porcentaje de desaparición de la raza / etnia casos aumenta en versiones futuras de KID. Esto pone de relieve el peligro de las iniciativas para prevenir la colección de la raza / etnia de datos en bases de datos administrativas de atención médica, tales como California, la Proposición 54 [43].

Hospital de la propiedad (pública o privada) se considera a menudo como una covariable en los datos administrativos estudios. Sin embargo, muchos estados en el sistema KID 2000 informó de la propiedad con una "público o privado" categorización, lo que hace imposible la distinción en el análisis actual. No consideramos esto una grave limitación, ya que un estudio anterior mostró la propiedad a no ser un factor de riesgo de la apendicitis pediátrica ruptura [9].

Es muy común en el cuidado de la salud de la literatura de usar código postal mediana de los ingresos como sustituto de los ingresos de las personas como lo hemos hecho. Sin embargo, siempre existe el riesgo de falacia ecológica - el sesgo que puede producir el uso de datos agregados en lugar de las mediciones del nivel individual [44]. Los estudios han demostrado que el conjunto de datos estadísticos del censo de grupo y bloque censal niveles son útiles para proxies a nivel individual medidas [45]. Sin embargo, código postal indicadores socioeconómicos son un tanto insensible a la variación geográfica en los indicadores de salud [46]. Si bien esto podría disminuir el poder predictivo de nuestro indicador de ingresos, podemos pensar en ninguna razón por la que sería sesgado.

Conclusión

El primer Informe Nacional de Disparidades de Salud establece que, "Si bien la coherencia de las medidas de un año a otro es muy conveniente, las medidas seleccionadas para su inclusión en el primer informe nacional sobre desarrollo humano representan una pequeña parte de las medidas disponibles en la actualidad y se espera que evolucionen en el ámbito de la salud Atención de la medición en sí evoluciona. "[4] En este artículo se propone una nueva medida para su inclusión en los futuros informes - de la tasa de ruptura apendicular (AR). Los niños de las minorías con apendicitis aguda en los EE.UU. son el 24% -38% más probabilidades que los niños blancos a la experiencia (AR) y sus complicaciones y gastos. AR porque se puede evitar con la oportuna cirugía, y porque la tasa de progresión de la infección no está vinculado a factores culturales, estos resultados disparidades se deben probablemente a diferencias en el acceso oportuno a una atención de calidad. Algunos de los factores que desempeñan un papel en la AR puede ser objeto de la asistencia sanitaria y los cambios en las políticas sociales. Valdría la pena tratar de reducir las disparidades de seguros asociados a las diferencias, las diferencias de ingresos, los patrones de referencia y / o familias que buscan la forma de atención de urgencia, y en la práctica hospitalaria diferencias. Sin embargo, existen importantes disparidades residual no atribuible a estos factores. Se necesitan investigaciones adicionales para descubrir y abordar las causas.

Independientemente de las causas, las diferencias son reales y significativos. Debe ser un objetivo nacional para reducir o eliminar las disparidades en el riesgo de AR. Análisis de datos KID apendicitis aguda pediátrica de los resultados es relativamente sencilla. Por lo tanto, la financiación del Congreso para el estudio debe seguir, y KID las disparidades de las tasas de AR y debe incluirse el seguimiento a través del tiempo como un indicador de la raciales / étnicas en el Informe Nacional de Disparidades de Salud.

Lista de abreviaturas

AHRQ - Agencia de Investigaciones y Calidad de Salud

AR - apendicitis ruptura, la ruptura apendicular

HCUP - costes de la asistencia sanitaria y la utilización de proyectos

KID - Kids base de datos de pacientes hospitalizados

Informe nacional sobre desarrollo humano - National Healthcare disparidades informe

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

Ambos autores contribuyeron igualmente a la escritura de la presentación, discusión y conclusiones. QUÉ obtenidos los datos, todos los análisis estadísticos realizados, y escribió los métodos y resultados de las secciones. MFG conceptualizado el proyecto y realizó la mayor parte de la búsqueda en la literatura.

Agradecimientos

MFG esfuerzos fueron apoyados en parte por la subvención de los NIH 1P20MD000165 Centro Nacional de Salud para Minorías y Disparidades de Salud, "Washington-Baltimore Centro Para Mejorar la Salud Infantil disparidades" (Investigador principal: Jill G. Joseph, MD, PhD). Nuestro CIE-9 esquema de agrupación y selección de casos se tomaron de Guagliardo, et al. [9] reconoce agradecidamente la contribución del médico co-autores de ese documento, Stephen J. Enseñar y James M. Chamberlain, en el desarrollo de los planes de clasificación y selección.