La reducción de la mortalidad perinatal entre los bebés indígenas en Queensland: la primera prioridad debería ser mejorar la atención primaria de la salud o de un mejor acceso a la atención hospitalaria durante el parto?
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La tasa de mortalidad perinatal entre los australianos indígenas sigue siendo el doble que la del resto de la comunidad. El objetivo de nuestro estudio fue estimar la medida en que aumente el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro entre los bebés indígenas en Queensland cuenta por sus constantes exceso de mortalidad. Si una gran proporción de esas muertes puede explicarse por la desfavorable peso al nacer y la edad gestacional distribución de los indígenas recién nacidos, y después de que sugeriría que se debe dar prioridad a la aplicación de las intervenciones de la atención primaria de la salud para reducir el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro (por ejemplo, Las intervenciones para reducir el tabaquismo materno o infecciones genitourinarias). Por el contrario, si sólo una pequeña proporción se explica por el peso al nacer y la edad gestacional, y luego otras estrategias podría considerarse como la mejora del acceso a la alta calidad de la atención hospitalaria en todo el tiempo de reclusión.
Basados en la población, el estudio descriptivo de las tasas de mortalidad perinatal entre indígenas y no indígenas bebés, en Queensland, estratificados por peso al nacer y la edad gestacional.
Indígenas bebés tienen el doble de probabilidades de morir que sus contrapartes no indígenas (tasa ratio1998-2002: 2,01, 95% ci 1,77, 2,28). Sin embargo, por separado dentro de los estratos de peso al nacer y la edad gestacional, indígenas y no indígenas las tasas son similares. El Mantel-Haenszel proporción de la tasa ajustada por peso al nacer y la edad gestacional fue 1,13 (0,99, 1,28). Esto significa que la mayor parte del exceso de mortalidad en los bebés indígenas se debe en gran medida desfavorable a su peso al nacer y edad gestacional de las distribuciones. Si los bebés indígenas tenían el mismo peso al nacer y la edad gestacional de distribución como sus homólogos no indígenas, y luego de la relativa disparidad se reduciría en 87% y 20 menos Indígenas bebés que mueren cada año en Queensland.
Nuestros resultados indican que las madres indígenas en alto riesgo de estos pacientes (por ejemplo, los indígenas las madres en trabajo de parto prematuro), tener un buen acceso a la atención médica de alta calidad en todo el tiempo de reclusión. La razón principal Indígenas bebés tienen un alto riesgo de muerte es debido a que nacen demasiado pronto y demasiado pequeños. Por lo tanto, para reducir el exceso relativo de las muertes entre los bebés indígenas, se debe dar prioridad a la atención primaria de salud en iniciativas encaminadas a reducir la prevalencia de bajo peso al nacer y parto prematuro.
Desde una perspectiva de salud pública, el principal problema obstétrico y perinatal en Australia es la mala salud de las madres y los bebés indígenas. Aunque Australia tiene en su conjunto una de las más bajas tasas de mortalidad perinatal (PMR), de cualquiera de las economías de mercado establecidas [1], los aborígenes australianos han PMRs que son por lo menos dos veces mayor que sus homólogos no indígenas [2, 3].
Además, el exceso relativo de las muertes entre los bebés indígenas no ha mejorado con el tiempo. En Queensland, en 1987-1989, la PMR fue 2,2 veces más alta entre los indígenas en comparación con los no indígenas y los bebés en el período 2000-2002 la tasa fue aún 2,1 veces superior. La misma falta de progreso es evidente en otros estados [4 - 6].
El riesgo de muerte perinatal está fuertemente relacionada con un bebé al nacer y la edad gestacional. Por ejemplo, el riesgo de muerte de un bebé moderadamente pretérmino (33 a 36 semanas de gestación) en Queensland es 8,2 veces mayor que la de un bebé y de un bebé muy prematuros (27 a 32 semanas) el riesgo es 41,3 veces mayor. Del mismo modo, un bebé nacido a término, pero pesaron menos de 2500 g fue 6,3 veces más probabilidades de morir que un bebé que pesó más de 2500 g. En Queensland, los bebés indígenas son 1,6 (95% ci: 1.5,1.7) veces más probabilidades de nacer prematuros (<37 semanas de gestación) y 2,2 (2.0,2.5) veces más probabilidades de ser el bajo peso al nacer en el plazo que los no indígenas Bebés [3]. Similares diferencias en el peso al nacer y edad gestacional se han registrado en los otros Estados de Australia [2, 5, 7 - 10].
El objetivo de este trabajo es estimar el número y la proporción de muertes entre los bebés indígenas que se explica por su mayor riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Esta estrategia de análisis asume que la distribución de peso al nacer y la edad gestacional entre los bebés indígenas refleja la prevalencia de los factores de riesgo prenatal, tales como el tabaquismo, las infecciones, nutrición de la madre y el estrés psico-social, mientras que el exceso de mortalidad que sigue siendo después de que el exceso de bajo peso al nacer y Prematuros de riesgo entre los indígenas se quita los bebés podría decir algo sobre la calidad de la atención médica en el momento del parto.
Aunque este razonamiento tiene muchos defensores [11 - 13], factores de riesgo, como el tabaquismo y la infección es probable que también tienen al menos un pequeño efecto sobre la mortalidad que es independiente del peso al nacer y la edad gestacional. Es decir, el ajuste de las tasas de mortalidad perinatal por peso al nacer y la edad gestacional no es una perfecta manera de evaluar la calidad de la atención médica en el momento del parto. Es similar al caso de la mezcla ajustes utilizados en otros entornos para permitir diferencias en el riesgo [14, 15]. Estos ajustes no se espera que eliminar todos la confusión. En cambio, el razonamiento es que las tasas ajustadas, aunque no perfecta, proporcionar una manera útil de identificar las cuestiones de política, el establecimiento de programas, y facilitando el debate.
Para ser más específicos, si una gran proporción de esas muertes puede explicarse por la desfavorable peso al nacer y la edad gestacional distribución de los indígenas recién nacidos, y después de que sugeriría que se debe dar prioridad a la aplicación de las intervenciones de la atención primaria de la salud para reducir el riesgo de bajo peso al nacer y Parto prematuro (por ejemplo, las intervenciones para reducir el tabaquismo materno o infecciones genitourinarias). Por el contrario, si sólo una pequeña proporción se explica por el peso al nacer y la edad gestacional, y luego otras estrategias podría considerarse como la mejora del acceso a la alta calidad de la atención hospitalaria en todo el tiempo de reclusión.
Los datos fueron obtenidos de la población basada en Queensland Perinatal de recopilación de datos para los cinco años de 1998 a 2002. Este fue el más reciente período de cinco años para los que se dispone de datos completos. La base de datos incluye información sobre todos los vivos y los muertos de al menos 20 semanas de gestación o 400 g de peso al nacer. Una muerte perinatal se define como una muerte o la muerte de un bebé vivos dentro de los 28 días de nacimiento. Nuestro conjunto de datos integrado por 231039 nacimientos y 2255 defunciones de madres no indígenas y 13920 nacimientos y 273 muertes de las madres indígenas. La condición de indígena se basa en el auto-reporte de la condición de indígenas de la madre y la edad gestacional se basa en la mejor estimación clínica, que pueden ser derivados a partir de la fecha de la última menstruación, el ultrasonido en el embarazo precoz o la madurez de puntuación en el neonato Nacimiento. El método utilizado no es registrada.
En el presente trabajo se informe de los resultados de un procedimiento de Mantel-Haenszel, que se utiliza para determinar la relación entre la mortalidad perinatal y de la condición de indígenas ajustado por el efecto de bajo peso al nacer y parto prematuro. La proporción y el número de muertes que podrían evitarse fueron estimados por comparación de las tasas crudas y ajustadas.
También utilizan modelos de regresión de Poisson para ajustar las tasas de mortalidad perinatal para el peso al nacer y la edad gestacional. Estamos equipados de diversas sola semana o cuatro semanas categorías de la edad gestacional y 250 gy 500 g categorías de peso al nacer. Los resultados fueron los mismos que usando el método de Mantel-Haenzel con amplias categorías de la edad gestacional y el peso al nacer, y hemos incluido estas con preferencia a los modelos de regresión de Poisson para facilitar su interpretación.
La tasa bruta de mortalidad perinatal entre los indígenas recién nacidos fue de 19,6 por cada 1000 nacimientos, que fue 2,01 (95% ci: 1.77,2.28) veces más alta que la tasa entre los no indígenas bebés. Cuando las tasas de mortalidad perinatal se compararon dentro de cada peso al nacer y la edad gestacional estratos, las estimaciones puntuales sugirió que los bebés indígenas fueron sólo un poco más de probabilidades de morir que los no indígenas bebés (Figura 1]. La prueba de homogeneidad de las razones de tasas a través de los estratos no fue significativa (χ 2 (3) = 5,78, p = 0,1226), lo que sugiere que el efecto de la condición de indígenas es la misma en todo el peso al nacer y la edad gestacional estratos (con excepción de las estadísticas de ruido) y Que es apropiado utilizar la combinación ajustada estimación: MH ajustado RR = 1,13, 0.99-1.28.
Estos resultados sugieren que si la población indígena de los bebés tenían el mismo peso al nacer y la edad gestacional de distribución como no indígenas recién nacidos, y después de la relativa disparidad se reduciría en un 87% y habrá menos muertes de los 20 indígenas bebés por año.
La mortalidad entre los bebés indígenas se ha mantenido el doble que la de sus contrapartes no indígenas durante más de una década. Se encontró que la mayor parte de este exceso de mortalidad se debe a que los bebés indígenas corren mayor riesgo de haber nacido demasiado pronto y demasiado pequeños. En contraste, la tasas de letalidad Indígenas de los bebés que nacieron prematuros o de bajo peso al nacer fueron similares a sus contrapartes no indígenas.
El uso de un marco defendido por varios epidemiólogos perinatales [11 - 13], estos resultados sugieren que, en términos generales, el acceso a la atención de alta calidad durante el parto es adecuada para las madres y los bebés. Es decir, inicialmente prioridad debe ser dada a la atención primaria de salud intervenciones para reducir la proporción de prematuros y de recién nacido de bajo peso.
Los factores de riesgo para el parto prematuro y el bajo peso al nacer incluyen el tabaquismo, gentio de infecciones de las vías urinarias, la mala nutrición de la madre y el estrés psico-social [16 - 19]. Varios estudios han informado una alta prevalencia de estos factores de riesgo entre los indígenas en comparación con las madres no indígenas.
Más concretamente, la prevalencia de tabaquismo entre las mujeres indígenas durante el embarazo se ha informado de que más de un 60%, que es por lo menos 3 veces la prevalencia de las mujeres no indígenas [9, 20, 21]. Una reciente revisión de Cochran encontró que existen eficaces las intervenciones de la atención primaria de la salud para ayudar y apoyar a las mujeres a dejar de fumar que llevan a un menor número de recién nacidos prematuros y mejores pesos al nacer [22]. Además, sabemos que las mujeres indígenas son más de dos veces más riesgo de tener una infección de las vías urinarias durante el embarazo en mujeres no indígenas [23]. En estudios en el extranjero, las intervenciones de la atención primaria de la salud para detectar y tratar asintomáticos bacteruria Se ha demostrado que la disminución de los nacimientos prematuros en un 40% [24].
En Australia, el mejor ejemplo que tenemos de una iniciativa de atención primaria de salud encaminadas a reducir los factores de riesgo entre los indígenas es la madre la Mujer Fuerte Fuerte Fuerte bebés programa Cultura en el Territorio del Norte [25]. Este programa dio lugar a principios de la asistencia para el aumento de la atención prenatal, un número reducido de las enfermedades de transmisión sexual y una menor proporción de bebés de bajo peso al nacer [26].
Aunque esos resultados son alentadores, si importante es que se ha hecho en el conjunto de Australia, una financiación adecuada iniciativa nacional que se necesita. Esta iniciativa incluiría fondos para mejorar el acceso a culturalmente apropiados de atención primaria de salud durante el período prenatal, que se obtendrá, entre otras cosas, las intervenciones para dejar de fumar, la detección y el tratamiento del tracto génito-urinario infecciones, la detección de la violencia doméstica, y programas destinados A reducir el consumo de alcohol y la mala nutrición.
No sería un caso de una estrategia única. En lugar de las asociaciones locales, posiblemente con diferentes tipos de modelos de servicios se necesitarían para ejecutar la iniciativa nacional. Este enfoque fomentará la creatividad, la innovación y la asunción de riesgos, que serán los ingredientes esenciales para hacer frente a una situación que ha resultado difícil de mejorar.
Uso de las estadísticas vitales para establecer programas tiene una larga y continua tradición en salud pública [27]. Las ventajas de tales estadísticas son conveniencia, de bajo coste y el total de enumeración. Las desventajas son insuficientes y datos inexactos, que crean incertidumbre sobre la validez de los resultados [27]. Este estudio utiliza cuatro variables: la muerte perinatal, peso al nacer, la edad gestacional, y la condición de indígenas. Es poco probable que un importante número de muertes perinatales se perdieron debido a que se compararán con las notificaciones al Registro General de nacimientos, defunciones y matrimonios. También es poco probable que existen importantes errores en la medición del peso al nacer. En consecuencia, las principales áreas de incertidumbre son indígenas y de la condición de la edad gestacional.
Con respecto a la condición de indígenas, algunas madres pueden ser reacios a identificarse como indígenas, otros pueden ser no indígenas Indígenas con un hombre, o parteras no podrán pedir a la madre o haga una adivina [28]. Sin embargo, de todos los tipos de datos de mortalidad, mortalidad perinatal proporciona la estimación más exacta de indígenas exceso de mortalidad debido a que el numerador (número de muertes perinatales) y el denominador (número de nacimientos) de la tasa se puede obtener de un conjunto de datos. Esto contrasta con las tasas de mortalidad de adultos en que la identificación de los pueblos indígenas pueden ser diferentes en la muerte datos de registro (el numerador de las tasas de mortalidad) y los datos de población (el denominador). Este problema de la numerador no ser apropiado para el denominador no es exclusivo de las comparaciones de los indígenas y no indígenas australianos, que dificulta la interpretación de la carrera específica de las tasas en todo el mundo [29, 30]. Así, la rutina de todos los datos disponibles de mortalidad, perinatal datos es la más válida estimación de la mortalidad por exceso de los pueblos indígenas y robusto proporciona apoyo a los debates de política.
Por varias razones, la edad gestacional es que se sabe que son menos precisas entre los indígenas que no indígenas bebés [31]. No obstante, el trabajo realizado en Queensland y en otros lugares ha demostrado que la edad gestacional en combinación con el peso al nacer proporciona una mejor estadística de ajuste de las tasas de mortalidad más peso al nacer solos [32, 33]. Por lo tanto, considera que es mejor que presente peso al nacer y la edad gestacional tasas ajustadas, y no sólo peso al nacer tasas ajustadas.
Aunque las tasas de mortalidad perinatal en Queensland han disminuido durante los últimos 16 años, las tasas en las poblaciones indígenas siguen siendo, al menos, el doble de las de la población no indígena. Nuestro análisis, estratificados por peso al nacer y la edad gestacional, sugieren que la prioridad para reducir el exceso de mortalidad entre los bebés indígenas es la atención primaria de salud para reducir la prevalencia de factores de riesgo durante el período prenatal. Un enfoque de atención primaria de la salud abarca un componente tan necesario de un cambio hacia el empoderamiento de las mujeres indígenas y el aumento de la conciencia y la propiedad de la salud que tiene el potencial de desempeñar un papel importante en la reducción de la desigualdad social que se ha traducido en resultados, como las que se encuentran De la mortalidad perinatal.
TJ realizó el análisis estadístico y participó en la redacción del manuscrito. MC concibe el estudio y su diseño, y participó en la redacción del manuscrito. Ambos autores leído y aprobado el manuscrito final.