Re-interpretar los datos sobre el coste y la eficacia del cribado de la población para el cáncer colorrectal en Australia

En 1996, Salkeld et al. [1] encontró que el promedio de detección de riesgo para la población australiana cáncer colorrectal mediante una prueba de sangre oculta en las heces (FOBT), en comparación con la práctica actual, costaría 24660 dólares por año de vida ganado (AVG). Debido a la incertidumbre acerca de la eficacia de FOBT cribado, que informe una serie de valores, entre $ 12695 y $ 67848 por AVG. Ensayos controlados aleatorios de cribado de la población con FOBT realizado en el Reino Unido [2] y Dinamarca [3], pero después de publicado Salkeld et al. "S estudio, han reducido esta incertidumbre. El análisis costo-efectividad basados en el Reino Unido los datos de los ensayos [4] sugieren un costo por año de vida ganado entre £ 1371 - £ 5,685 (aproximadamente $ AU3 ,370-13974) y el análisis de los datos de ensayos danés [5] sugieren una Coste por año de vida ganado entre 17.000-42000DKK (aproximadamente $ AU3 ,916-9672).

Tres años antes de la publicación del estudio de Salkeld Bolin [6] discutieron las ventajas del uso de la colonoscopia para el cribado de la población, y en 1996, sugirió la colonoscopia era rentable [7]. En 1997, pregunta si ha llegado el momento de utilizar la colonoscopia para cribado de la población en Australia [8]. Kermond [9] respondió sugiriendo enema de bario de doble contraste (DCBE) no debe pasarse por alto el argumento de la colonoscopia es 10 veces más caro, aún se producen falsos negativos y las tasas de complicaciones son mayores. Bolin argumentó, en el mismo número de la MJA, que la sensibilidad de la colonoscopia supera DCBE, la tasa de complicaciones es de sólo 0,1% y las diferencias de costo son en realidad menos de los sugeridos por Kermond [9].

Bolin FOBT también alegó que en uno y tres años y una colonoscopia a los 10 años, en el supuesto de un período de 10 años durante los cuales el cáncer es detectable y curable (conocido como el tiempo), son modalidades rentables de CRC de detección, probablemente refiriéndose Posteriormente a los datos publicados en 1999 [10]. Para esta investigación, los autores de Australia sustituido los valores de los parámetros de los costos en un modelo de EE.UU. de la relación coste-eficacia de la Convención de cribado [11] y generalizadas de los resultados a la población australiana. Se informó de los cambios en los costos y el cambio en años-vida ganados, en comparación con la práctica actual, las estrategias de cribado para competir que abarcan FOBT, colonoscopia, sigmoidoscopia flexible y DCBE [10]. En el supuesto de que la sociedad está dispuesta a pagar hasta $ US40, 000 (aproximadamente $ AU65, 449, en precios de 2002) por AVG, Bolin propone que FOBT anual, trienal FOBT, DCBE trienal, DCBE cinco años, cinco años y diez colonoscopia Años colonoscopia son rentables y llegó a la conclusión de que los médicos tienen la opción de ofrecer a los individuos una variedad de alternativas de detección, incluida la colonoscopia [10]. Desde la publicación de la investigación Bolin ha argumentado, en cuatro ocasiones distintas que cribado de la población con colonoscopia es rentable [12 - 15]. La última de ellas, en 2002 [14], y provocó MACRAE Hebbard [16] Bolin criticar a la interpretación de los datos epidemiológicos.

En 2004, O'Leary et al. [17] también se dirigió a la población en torno a las cuestiones económicas de detección en Australia. Se estima el coste-efectividad, en comparación con la práctica existente, de FOBT, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia, la sigmoidoscopia flexible y la encontró y la colonoscopia son rentables, pero no se FOBT.

Hay importantes diferencias en la forma en que Salkeld et al. [1], Bolin et al. [10] y O'Leary et al. [17] Informe de Australia costo y la eficacia de datos. Salkeld et al. Informa de un incremento de coste-efectividad, O'Leary et al. Ambos informes y media de los ratios de coste-efectividad, sin embargo, sacar sus conclusiones a partir de un promedio de análisis. Bolin sólo calcula la rentabilidad media de los coeficientes. La proporción correcta para la toma de decisiones es un incremento de coste-efectividad: McMahon [18] argumenta el uso de la media de los coeficientes no es significativa; Drummond [19] y [20] de oro tanto discutir por qué en lugar de media incremental coste-efectividad son Pertinentes para la toma de decisiones y, por tanto Torgerson [21] y Neuhauser y Lewicki [22] proporcionan ejemplos de cómo el medio de los análisis fangosas aguas. En su muy citado documento de 1975, Neuhauser y Lewicki [22] revisó los datos sobre el cribado de CCR. Ellos ilustran el hecho de que en repetidas ocasiones de probar una muestra de heces hasta seis veces, cuando el anterior resultado de la prueba fue negativa, que captura todos los casos de CCR, a un costo promedio por caso de dólares de 2451. También hizo un análisis incremental, con los mismos datos, y mostró el coste incremental por caso detectado, de la quinta a la sexta ronda de la prueba fue de $ 47 millones. Esto ilustra que, en promedio, los análisis pueden ser engañosas.

Tenemos cuatro objetivos en este trabajo: en primer lugar, para demostrar por qué incrementales, y no medio, la relación coste-eficacia se debe utilizar para la toma de decisiones, en segundo lugar, el costo de actualizar los datos comunicados por Salkeld et al. [1], Bolin et al. [10] y O'Leary et al. [17] a 2002 los precios del dólar australiano, en tercer lugar, para el cálculo incremental coste-efectividad de la Bolin datos, y en cuarto lugar, a fin de examinar los resultados de nuestro nuevo análisis, la comparación de los resultados de los tres estudios anteriores. Esto proporcionará los lectores con una actualizada y adecuada evaluación de la actual relación coste-eficacia de los datos basados en la población CRC programas de cribado en Australia.

Promedio de coste-efectividad de las intervenciones de la atención de la salud son las cantidades por las que los costos del cambio de una línea de base de comparación (C Δ Δ C), dividido por la cantidad de beneficios para la salud que el cambio de una línea de base de comparación (Δ E Δ E). La línea de base de comparación es a menudo la práctica existente. Nos ilustran con este método hipotético datos en la Tabla 1 mediante la presentación de la modificación de los costos y los efectos sobre la salud que se derivan de la atención de la salud que compiten cuatro alternativas. Si seguimos con la práctica existente, no hay cambios en los costos o de efectos en la salud. Sin embargo, si estamos comprometidos con la generación de efectos en la salud y queremos ser eficientes, entonces debemos elegir la opción más barata que mejora los resultados de salud. Los datos del Cuadro 1 muestran que 4 de Intervención genera la mejor relación de (Δ Δ C C) y (E Δ Δ E) en comparación con la práctica actual. Cambios en los costos por $ 145000 y efectos en la salud del cambio por 150 y el coste por AVG es de $ 967.

Rechazamos intervenciones 1 y 2. Las razones se encuentran en la Figura 1 (que es un gráfico de los datos en la Tabla 1]. 1 Intervención genera menos beneficio para la salud y el mayor costo que la Intervención 4, una situación que se describe como "simple dominio '. Para esta comparación, Intervención 4 es preferido sobre los costes y los resultados. Intervención 2 también genera menos efectos en la salud, pero se diferencia de Intervención 1 en que es más barata que la Intervención 4; sin embargo, el coste por AVG de Intervención 2 es mayor que el coste por AVG de Intervención 4. Esta situación se conoce como 'extendido dominio' y sólo es relevante si el costo de la intervención 4 ($ 145.000) supera la cantidad total de dinero disponible para la toma de decisiones. En vez de escoger más de 2 Intervención de Intervención 4, que sería mejor (más productiva eficiente) para elegir algunos mezcla de las prácticas existentes y de intervención 4. Esto implica que algunos proporción de la población recibiría Intervención 4 y el resto recibirá la práctica existente. Esto plantea cuestiones de equidad en el acceso y por lo plantea otra serie de problemas para la toma de decisiones. Si el presupuesto disponible es superior a $ 145000, hay otra cuestión a considerar. ¿Invertir en las más costosas pero más eficaces de intervención 3? Algunos se necesita cuidado al tomar esta decisión. La media de coste-efectividad de Intervención 3 ($ 1200 por AVG), representada por la línea discontinua en la Figura 1, es engañosa. Es calculado mediante la comparación de Intervención 3 a la práctica existente y, sin embargo, la decisión pertinente es si debemos invertir en la Intervención 3, dado que hemos establecido Intervención 4 como la opción más rentable. Debemos tener en cuenta los cambios en los costos incrementales y los efectos sobre la salud en comparación con la siguiente mejor alternativa, Intervención 4. El incremento de coste-efectividad de las intervenciones 4 y 3 están marcados con líneas continuas en la Figura 1. Cuando una alternativa más eficaz también los gastos de más, entonces la toma de decisiones debe comparar el aumento de los costos con el aumento de los efectos [19]. La única forma de lograrlo es llevar a cabo un análisis incremental, que nos ilustran en el cuadro 2. Invertir en la Intervención 3, en comparación con el 4, cambios de los costos totales por $ 155000 y AVG por 100, dando un incremento de coste-efectividad de $ 1550 por AVG no los 1200 dólares por AVG como ya se estima a través del promedio de coste-efectividad y se ilustran en el cuadro 1 .

Imagínese que usted ha decidido tomar unas vacaciones en un balneario. Usted se enfrenta a una decisión entre una norma de apartamentos por $ 1000 y un Penthouse apartamento por $ 1300. Dado que usted ha decidido a tomar las vacaciones (y por tanto uno de los apartamentos), que es la diferencia de costo (300 dólares) que usted compare a la diferencia en el beneficio (ático vs apartamento estándar). En caso de no percibir el beneficio adicional de ser un valor de la extra de $ 300, entonces usted rechaza el ático. Este simple ejemplo ilustra la importancia de pensar sobre las decisiones en términos de cambios incrementales. Un promedio de análisis de las dos opciones en comparación con el «no de vacaciones" puede llevar a una mala decisión.

Hemos convertido el Bolin de dólares EE.UU. estimaciones en dólares de dólares australianos con el tipo de cambio en el artículo original [10] y ajustado las estimaciones comunicadas por Bolin, Salkeld y O'Leary a precios de 2002 utilizando un índice de precios de la salud [23]. Como Salkeld y O'Leary informó incremental coste-efectividad, únicamente necesitamos para calcular incremental coste-efectividad de la Bolin datos. Hemos logrado esta ingresando informó de las estimaciones de la (C Δ Δ C) y (E Δ Δ E) en el software de análisis de decisión [24]. Suponiendo que los de 5 años el tiempo (el período en el que el cáncer puede ser detectados y curados), que incluyen 13 estrategias de detección y de la práctica actual de comparación. Por 10 años de tiempo de permanencia, de las estimaciones (Δ Δ C C) y (E Δ Δ E) se notificaron diferentes, adicionales, las frecuencias de FOBT, la sigmoidoscopia flexible y DCBE de cribado, por lo que en 27 estrategias y la práctica actual de comparación. Hemos clasificado todas las estrategias de aumento de costo, estimado de los gastos adicionales y la eficacia, y excluye todas las estrategias de otras opciones que prevaleció sobre la base de 'simple' o 'extendido' dominante. Por último, informó de las estrategias no se excluyen, ya sea debido a la 'simple' o 'extendido' el dominio y presentar el correspondiente incremento de coste-efectividad.

En el cuadro 3, se describen todas las estrategias evaluadas por los autores de los tres estudios.

En la Figura 2, que ilustran los costos y los efectos de las estrategias de todos los denunciados por Bolin, en el supuesto de 5 años de tiempo de espera. Las estrategias de la izquierda y por encima de la frontera de costo-eficacia, definida por la línea continua, están excluidos, bien por «simple» o «extendido» dominante. Los tres restantes (un-dominado) las estrategias, que definen la frontera de costo-eficacia, se EXISTENTES PRÁCTICA, DCBE3 y FOBT1 + DBCE3. En el cuadro 4, se presenta todos los costos correspondientes, beneficios de salud y el costo-efectividad, e indicar las opciones que son 'simplemente' dominado. En el cuadro 5, se presenta la incremental coste-efectividad de las opciones que sobreviven a las pruebas de 'simple' o 'extendido' dominio; definir estas opciones rentables de la frontera.

En la figura 3, se ilustran los costos y los efectos de las estrategias de todos los denunciados por Bolin, en el supuesto de 10 años de tiempo de espera. En este caso EXISTENTES PRÁCTICA, FOBT2, DCBE5, DCBE3, FOBT1 + DCBE5 y FOBT1 + DCBE3 definir la relación costo-efectiva frontera. En el Cuadro 6, correspondiente informe de todos los costes, beneficios para la salud y el coste-efectividad, e indicar las opciones que son 'simplemente' dominado. En el cuadro 7, se presenta la incremental coste-efectividad de las opciones que sobreviven a las pruebas de 'simple' o 'extendido' dominio; vez más, estas opciones definen la frontera rentable.

El incremento de coste-efectividad derivada de la Salkeld datos, en precios de 2002, para FOBT, es de $ 30556 por AVG, y el 2002 incremental coste-efectividad de la O'Leary datos son de $ 17356 por AVG para FSIG y 26587 dólares por AVG para COL .

Estos resultados definen las opciones de selección que se prefieren (es decir, no dominada), por la medida de la rentabilidad, basados en la población para la detección CRC en Australia. Sin embargo, la decisión de elegir la que más depende de factores adicionales que se discuten a continuación.

Hemos definido y media de los ratios de coste-efectividad y hacemos hincapié en este último son relevantes para la toma de decisiones. Se calculó incremental coste-efectividad, en precios de 2002, por una serie de estrategias de cribado de la población, para la que había informado anteriormente Bolin media de coste-efectividad. Para la estimación de Bolin (Δ Δ C C) y (E Δ Δ E), por un 5 años el tiempo, encontramos sólo DCBE3 ($ 49792 por AVG) y FOBT1 + DCBE3 ($ 139952 por AVG) preferido (no dominada). Por 10 años de tiempo de permanencia, FOBT2 ($ 39459 por AVG), DCBE5 ($ 43687 por AVG), DCBE3 ($ 80616 por AVG), FOBT1 + DCBE5 ($ 185054 por AVG) y FOBT1 + DCBE3 ($ 235859 por AVG) preferido (no Dominado).

Incremental coste-efectividad son útiles para la toma de decisiones cuando un valor límite de AVG se especifica. Bolin argumentó en 1996 [7] que $ US40, 000 por AVG es la línea de corte (aproximadamente $ AU65, 449, en precios de 2002). Preferimos una decisión norma descrita por Garber y Phelps [25] que establece una AVG vale aproximadamente el doble de la media anual de ingresos per cápita. Que este valor derivado de un modelo óptimo de la vida útil del gasto para la atención médica y explorar su relación con el criterio de coste-eficacia. Ellos evaluaron el modelo en términos de la maximización de utilidad para las personas, con una función de utilidad de los ingresos y la salud. Su artículo implica, de Australia, un racional de corte para una AVG es de aproximadamente $ AU39, 000 [26].

Si aplicamos esta regla a nuestra interpretación de los datos de Bolin, no recomienda ninguna adicionales para las actividades de cribado de la población de 5 años el tiempo de permanencia, y para los de 10 años de tiempo, sólo recomendar FOBT2. Sobre la base de los datos O'Leary y Salkeld recomendamos COL y FOBT1, respectivamente. Los resultados en los cuadros 4 y 6 ilustran la colonoscopia estrategias, defendido por Bolin, que causa entre 33 y 1322 años de vida y que se perdieron entre $ M17 y M87 de dólares que se desperdician. Nos mostró que todas las opciones colonoscopia fueron dominados por más alternativas rentables.

A pesar de nuestro nuevo análisis, la decisión sobre qué modelo de cribado de CCR es óptima para el australiano, el promedio de población de riesgo sigue siendo ambigua. Si bien el incremento de coste-efectividad de dos estudios de apoyo FOBT anual [1] o bienal FOBT [10], el más reciente estudio apoya la colonoscopia [17]. Por lo menos ahora tenemos incremental coste-efectividad en el año 2002 los precios. Si bien dos de los estudios de cribado de acuerdo en que se prefiere FOBT, no hemos investigado el por qué O'Leary [17] el análisis conduce a una conclusión diferente. La respuesta puede buscarse en una cuidadosa evaluación de estructuras de modelos, la perspectiva especial aprobada para cada análisis y los valores utilizados para los parámetros, que está más allá del alcance de este comentario. Además, no hemos tratado de modelar el efecto de la incertidumbre sobre las conclusiones. Esto requeriría el acceso a los modelos, datos y software utilizados en cada uno de los tres estudios anteriores. Los formuladores de políticas deben revisar los tres documentos y emitir un juicio sobre los que ellos creen los mejores estimaciones de los cambios en función de los costos y beneficios de salud, determinar su disposición a pagar por el proyecto de beneficios para la salud y tomar su decisión en el contexto de otros logístico, social Y cuestiones políticas.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.