- Paciente iniciado el cambio entre privados y públicos de hospitalización hospitalización en el oeste de Australia 1980 - 2001: un análisis utilizando datos vinculados

Coexistencia de salud pública y privada de seguros, como en Australia, ha sido objeto de un intenso debate entre los economistas de la salud y encargados de formular políticas [1]. La principal cuestión en torno a este debate ha sido la forma en que la mezcla de público y privado, la financiación de la atención de la salud influye en la demanda de seguro privado de salud (PHI) y si la presión fuera de la IPS tiene el sistema público [2].

Falling PHI miembros, observado desde la introducción de Medicare en 1984, se pensaba que se había aumentado la demanda sobre el sistema público [3], lo cual ha impulsado el gobierno federal para aplicar las políticas destinadas a fomentar la posesión de la PHI a la presión ejercida fuera de los hospitales públicos y restaurar Equilibrio al sistema de atención de salud [3 - 5]. Desde 1995 tres grandes reformas de las políticas se han introducido en Australia [6]. En primer lugar, en 1995 se introdujo la contratación selectiva. El entonces gobierno federal del Trabajo aprobó una legislación que permite a los planes de salud privados selectivamente contrato con los hospitales y los médicos, a fin de mejorar la competencia en precio y calidad. En segundo lugar, las subvenciones del gobierno de la IPS fue presentado en 1997 por la coalición conservadora del gobierno federal como un medio probado de descuentos, un límite de una cantidad fija con independencia del coste de la ISP, junto con un impuesto sobre la renta por pago de altos ingresos sin PHI. El descuento de parte de la política fue sustituido en 1999 por una organización no significa una comprobación de un descuento del 30% para el ISP al alcance de todos. Por último, en 2000, la vida de la comunidad de calificación se introdujo. Esta política relajado el anterior sistema de calificación estrictas comunidad al permitir que el precio de la PHI que se variaron según la edad en la que se sumó un miembro [6].

El australiano Healthcare Acuerdo de la Comunidad 1998-2003 cometidos y los estados para examinar la relación entre IPS y cubrir la utilización de los servicios hospitalarios por pacientes privados. La investigación de esta relación se está convirtiendo en una prioridad ya que existe desacuerdo entre los comentaristas como a la eficiencia financiera de la rebaja del 30% [5, 7 - 10]. Hasta la fecha, los análisis de los efectos de las políticas encaminadas a apoyar ISP en Australia se han centrado principalmente en los cambios en la proporción de la población cubierta por PHI [3, 6, 11, 12]. Sin embargo, la modificación de la proporción de la población cubierta no podrá traducir directamente al aumento de la utilización y, por lo tanto, reducir la presión sobre el sistema público. La relación entre el ISP y el tipo de cubierta uso hospitalario es complejo debido a la universalidad de Medicare en Australia significa que cualquiera puede ser tratado en un hospital público sin cargo alguno, independientemente de su condición de seguro.

El derecho de las personas a elegir entre lo público y lo privado, de seguro, independientemente de la condición jurídica (pública o privada que los asegurados) de las hospitalizaciones anteriores o la posesión de la PHI está protegida por los principios de Medicare establecidos en la Ley de Seguro de Salud de 1973. Así, alterna entre el uso del público y sistema de información de salud protegida se inició exclusivamente por los pacientes basado en la elección y no por mandato de gobierno, a pesar de que esta 'elección' puede ser limitado, en algunos casos, por nivel socioeconómico y de localización, el acceso factores. Nosotros proponemos que, dado que la posesión y utilización de los ISP no son equivalentes, el análisis de la eficacia de las recientes estrategias gubernamentales para aliviar la presión sobre el sistema público no puede ser realizada por las evaluaciones de los cambios en la posesión de la PHI solo. Más bien, los cambios en la elección, como se refleja en el paciente inició el cambio entre el público y los sistemas de seguro privado debe analizarse.

El objetivo de este estudio fue identificar y medir los cambios en las pautas de comportamiento de conmutación entre lo público y lo privado asegurado la condición de la hospitalización por parte de la población de Australia Occidental utilizando nuestro binomio metodología novedosa para el análisis de datos longitudinales.

WA Enlace en el Sistema de Datos [13] se utilizó para extraer todos los datos de morbilidad hospitalaria sistema de registros (HMDS) a partir del 1 ^{º de} enero de 1980 a ³¹ de diciembre de 2001, que contiene la identificación del paciente y encriptada episodio número, edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de Separación, el pago de clasificación (público, privado, asegurados, o de "otros"), y el tipo de hospital. La "otra" categoría de pago, que incluía el privado sin seguro (2,2% del total de episodios), la compensación de los trabajadores (1,8%), vehículos de motor (0,7%), personal de las fuerzas de defensa (0,3%) y de Asuntos de Veteranos (1,7%) Clasificaciones fue eliminado de la serie de datos, con lo que sólo las categorías de público y privado asegurado. Esto se hizo debido a que el estudio se refiere a los turnos electivos entre ISP públicos y categorías; no se exige el pago obligatorio clasificaciones debido a los acuerdos de financiación, privada o episodios para que los pacientes pagado el costo total.

Esta investigación se ha hecho uso de los registros de la HMDS que es el sistema de información hospitalaria para los hospitales de agudos WA. Los datos recogidos por el HMDS son la identificación del paciente, socio-demográfico, los servicios, la administración y la información de diagnóstico clínico. Cada WA define como un hospital de agudos instalación ha de proporcionar datos a través de la Ley de Salud o de los hospitales privados como parte de su licencia y de pie cada día y cirugía también deben proporcionar datos. El HMDS incluye la información de los pacientes para todos los hospitales de agudos de clase A, las unidades de cirugía de día, geriátricos y servicios de hospitalización psiquiátrica en los hospitales generales y, a partir de julio de 1993, recién nacidos sanos nacidos en el hospital. No incluye pacientes de autónomos geriátricos y psiquiátricos, geriátricos hostales o unidades de rehabilitación, sin embargo, la mayoría de los hospitales metropolitanos han geriátricos y psiquiátricos unidades adscritas de los que se prevé la HMDS. Durante la vida útil de este estudio no hubo cambios significativos en la cobertura de HMDS.

Para cada individuo en el conjunto de datos de todos los registros hospitalarios se agruparon en episodios de la atención, mediante la separación y fechas de admisión temporal para definir periodos contiguos de la utilización de servicios de atención de salud. Así, un episodio de la atención se podría haber hecho una o más transferencias entre hospital. Cada episodio de la atención fue asignado a una de las dos clasificaciones de pago admisibles (pública o privada asegurado) sobre la base del pago inicial de clasificación en la admisión, donde inter-hospital transferencias participaron. Asignación de público o PHI estado se basa únicamente en el pago de clasificación y no en el tipo de hospital. Esto se hizo debido a que el enfoque de este documento (en consonancia con el enfoque de la formulación de políticas públicas en Australia) fue el uso de la información de salud protegida en lugar de hospital tipo.

Estratificación se basa en la edad de admisión en el primer episodio de cada binomio. Cada episodio de la atención fueron asignados a uno de cuatro grandes categorías de edad (0-16 años, 17-39 años, 40-69 años y 70 + años), elegida para representar a IPS la segmentación del mercado (niños, adultos jóvenes, la edad media y la vejez ) Tras consulta con un seguro de salud privado local.

Para cada individuo en el conjunto de datos, con derecho episodios de la atención se agrupan cada vez más, a partir del índice (primer episodio de la atención) para formar hospital pareados que tales episodios 1 y 2 binomio formado hospital 1, episodios 2 y 3 binomio formado hospital 2 y Así sucesivamente (véase la figura 1]. Hospital pareados fueron categorizados en función de la combinación secuencial de pago clasificaciones de sus dos contingentes episodios de la atención de la siguiente manera:

(I) Concordante público pareados que contiene sólo episodios de la atención pública.

(Ii) Concordante privado pareados asegurado en privado que contiene sólo episodios de la atención.

(Iii) (mixto) discordantes pública a la privada ha pareados primer episodio de la atención pública y privada como el segundo asegurado.

(Iv) discordantes (mixto) privado al público pareados tenido el primer episodio de la atención privada como asegurado, y el segundo como público.

La intra-pareado intervalo se define como el tiempo en días entre la separación final de la primera parte de la atención y la admisión en el segundo episodio de la atención. El promedio intra-pareado intervalo se calcula para cada binomio clasificación en el año de la admisión del segundo episodio de la atención (un término que posteriormente se refieren como el binomio año) y expresada como cociente entre la suma de la media dentro de la pareado intervalo De todos los pareados en ese año, independientemente de la clasificación. Estamos posteriormente referirse a esta medida como la gran media. Por lo tanto, una proporción mayor que uno para un pareado clasificación es indicativa de una intra-pareado intervalo más largo que la media para ese gran binomio año. El binomio año indica el año en que el switch (elección) se hizo.

La proporción de cada tipo de discordantes pareado en relación con el número total de pareados con un primer episodio de la atención en el período de referencia se determinó el pago de clasificación independiente para todos los intervalos intra-pareado (en todo el año) en el conjunto de datos.

Este análisis se realizó por separado para cada grupo de edad para todo el período de observación y dos períodos de tiempo predefinidos (1981 a 1989 y de 1990 a 2001) elegido para representar a las dos principales épocas de la política de atención de salud en Australia. La primera se refiere a la extracción y re-introducción de la atención gratuita en hospitales públicos, mientras que el segundo se refería a los cambios en las políticas federales de salud encaminadas a apoyar PHI [5, 12, 14, 15]. Hospital pareados estaban en la partición de los dos períodos de tiempo usando el año de la admisión de la segunda episodios de la atención. Los valores obtenidos se trazan las líneas de tendencia como segmentado, y el promedio de las tasas de pérdida de la clasificación de cada uno de los pagos anuales de los intercambios intracomunitarios pareado intervalo se calculan mediante mínimos cuadrados en forma.

El HMDS archivo de datos figuran datos relativos a 1979946 personas de las cuales 1185014 (60%) tenían por lo menos un pareado válida. El 7561486 registraron episodios de la atención de estas personas formadas 6376472 distintas hospital pareados (véase el cuadro 1]. De ellos, aproximadamente la mitad (51%) tuvieron una intra-pareado intervalo de un año o más. Detalles de la distribución de los pareados por el hospital dentro de la pareado intervalo se muestran en la tabla 2. Se observaron diferencias significativas en las características de haber pareados intra-pareado intervalos de menos de 1 año en comparación con los de un año o más. Las mayores diferencias se observaron en relación con el tipo de hospital y categoría pareado.

La distribución de la primera pareado episodios en cada año de observación fue más uniforme en pareados con menos de un año dentro de la pareado pareados en comparación con el intervalo más largo dentro de la pareado o intervalo de todos los pareados en el archivo de datos como se muestra en la figura 2 (A]. La reducción de los primeros episodios en pareado pareados con intervalos = un año fue directamente proporcional al número de años que permanecen en un segundo episodio (lo que se completa un conjunto) se puede observar. La falta de primeros episodios observados en 1980 fue el resultado de una reducción en el volumen de datos en el archivo original HMDS para ese año, más probable es que haya sido causado por un error de extracción.

Figura 2 (B] se muestra la distribución de las segundas episodios más de pareados en el período de observación. La proporción de episodios de la segunda aumentó en el período de observación, independientemente de la duración del intervalo dentro de la pareado. Esta es una función del aumento del número de personas elegibles para completar un conjunto con un segundo episodio con el tiempo avanzaba.

La proporción de la media dentro de la pareado intervalo observado para cada categoría pareado relativo a la gran media por grupo de edad y pareado año se muestra en la figura 3. Discordante pareados había la más larga dentro de la pareado intervalos, con una media de un coeficiente relativo a la media anual de gran intra pareado intervalo de 1,35, mientras que los tipos concordantes pareados había el menor dentro de la pareado intervalos, siendo su ratio de 0,65. El patrón general indicó que el más largo el tiempo transcurrido entre el primer y el segundo episodio de un conjunto, más probabilidad existe de un cambio en el pago de clasificación, sobre todo cuando el primer pago de clasificación fue privado. Las tendencias también indicó que, dentro de cada grupo de edad, las personas con público concordantes pareados, en promedio, había más cortos intervalos entre episodios (ratio 0,5) que los individuos privados concordantes con pareados (ratio 0,8).

La supresión / reintroducción de la atención gratuita en hospitales públicos (1980 - 1984) que previamente se haya demostrado que han tenido un efecto significativo en el uso de los seguros en las clasificaciones de pacientes [16]. En este estudio no se observaron diferencias significativas con respecto a cuando el primer episodio de un conjunto ocurrió (antes o después de Medicare), sin embargo el punto en el momento del segundo episodio no se corresponden con el cambio de comportamiento como puede observarse en la figura 3.

Las diferencias en la tendencia se observó en los cuatro grupos de edad. El grupo de edad de 0-16 años una tendencia hacia una reducción de la intra-pareado intervalo asociado a discordantes pareados privado al público después de 1985. Esto no fue observado durante los fines de los años 1980 y principios de 1990 en los otros tres grupos de edad. El grupo de edad de 40-69 años muestran una tendencia similar al patrón de 17-39 años de edad hasta el año 2000, cuando la media dentro de la pareado intervalo asociado a discordantes privado al público pareados reducido drásticamente. Además hubo un fuerte aumento de la media dentro de la pareado intervalo asociado a discordantes público a privado pareados (también observó en el estrato de 0 a 16 años de edad) observadas en ese momento. En el grupo de mayor edad (70 + años), la diferencia media en los intercambios intracomunitarios, pareado intervalo entre lo público y lo privado concordantes pareados mucho más pequeños que se observan en cualquiera de los otros tres grupos de edad.

Más de todos los grupos de edad la tendencia concordante pareados en que se de una lenta reducción media intra-pareado intervalo, con exclusión de la de 1983 - período de 1984, donde el promedio intra-pareado intervalo para concordantes pareados privado aumentó en todos los grupos de edad.

Se observaron diferencias en el ritmo de pérdida de la opinión pública y privadamente asegurado el pago clasificaciones entre grupos de edad, como se muestra en el cuadro 3. A través de todos los grupos de edad las mayores pérdidas, en todos los intervalos intra-pareado, se produjo a partir de la clasificación privada de pago asegurado. Las mayores diferencias en las tasas de pérdidas se observaron en los 70 + años, y los grupos de edad 17-39 años, donde un adicional 2,39 y 1,78 por ciento de los asegurados privadamente episodios, respectivamente, se perdieron por cada año de intervalo dentro de la pareado. Las tasas de pérdida de la privada asegurado el pago de clasificación más cortas dentro de la pareado intervalos (que se define como 0 a 13 años) fueron mayores que las tasas de pérdida durante largos intervalos intra-pareado (definida como mayor de 14 años) en todos los grupos de edad con La mayor diferencia se observó en el grupo de edad de 40-69 años y el más pequeño de los 70 años de edad. La definición de corto y largo intra-pareado intervalo se basa en un observó sustancial cambio de pendiente (inflexión) en la segmentación de las líneas de tendencia.

La figura 4 muestra el grado de cambiar de privado a público los episodios más de las dos épocas designadas en la atención de la salud política. En todos los grupos de edad la tasa media de conmutación fuera de la del sector privado en 1991-2001 (época 2) fue más bajo que el observado en 1981-1990 (época 1). La disminución de la tasa fue pequeño (media en todos los grupos de edad -0,35% intra-pareado por año), pero estadísticamente significativa. Además, las pruebas de significación de la diferencia entre cada par de proporciones (versus era 1 era 2) indica una diferencia significativa para la mayoría, como se indica en la figura 4.

Asimismo, se encontró que en la intra-pareado intervalo de aumento, la diferencia entre las proporciones de discordantes pareados con un primer episodio privados versus públicos primer episodio aumentó de 4,2% en un año al 34,3% en los 18 años (datos no presentados). Esto indica que, en general, independientemente de la edad, se observa una mayor conmutación fuera de la PHI que el público fuera de la clasificación.

Como era de esperar, debido a su mayor capacidad para desplazarse de un pago respectivas clasificaciones, privado pacientes resultaron ser más propensos a cambiar las clasificaciones de pago en su próxima admisión pública de los pacientes, independientemente de la duración de tiempo entre los dos episodios. Hay una serie de posibles explicaciones para esta incluido putativo estructurales y cognitivas razones de la conducta observada. Estructuralmente, el promedio de pacientes que comienza con un público clasificación es probable que sea de menor nivel socioeconómico medio que el promedio del paciente que comienza con una clasificación de los asegurados privados. La opción de la ex paciente para usar su PHI en la próxima hospitalización será dependen de ellos teniendo a cabo, o por lo menos mantener (si hubieran privado cubrir en el episodio inicial, pero no usarlo) privado cubrir en el ínterin. El mismo requisito no existe para un paciente asegurado inicialmente privada de acceder a una clasificación de público en la próxima ocasión. También los pacientes con seguro privado que experimentan trauma o una enfermedad aguda evento puede, en algunas circunstancias, ser admitidos en una situación de emergencia pública como un paciente, con lo que en cierta medida se desestime el paciente de ejercer su preferencia. Cognitiva explicaciones incluyen la posibilidad de que los ISP pueden no ser tan arraigada culturalmente como Medicare (sistema público) en esta población y, como consecuencia, el uso de información de salud protegida puede ser más dependiente comercializados valor de uso de proposiciones de Medicare. En otras palabras, el ISP puede ser percibido por la población como un buen mercado, mientras que el sistema público (Medicare) puede ser percibida como un derecho fundamental.

También se encontró que el grado de cambiar de ISP hacia el sistema público fue inversly proporcional a la duración de tiempo entre los episodios. Posiblemente, los individuos sanos fueron más propensos a cambiar al sistema público de los individuos enfermos, en el supuesto de que una duración relativamente breve de los intercambios intracomunitarios pareado intervalo puede tomarse como un indicador del aumento de la morbilidad. Este fenómeno es congruente con los informes de que la disminución de la proporción de la población que puede optar a la celebración de la PHI desde la introducción de Medicare en 1984, se ha atribuido en gran medida a jóvenes y personas saludables abandono [11, 12]. Este resultado indica la presencia de una importante subvención cruzada entre los de bajo riesgo y de alto riesgo las personas que agrava aún más la posibilidad de una selección de precios "espiral de muerte" de su PHI [11]. Mejorar el perfil de riesgo de los titulares PHI ha sido un foco importante de la política reciente del gobierno federal, con la introducción de toda una vida de estrellas comunidad en el año 2000 en un esfuerzo por alentar a más jóvenes, más saludable sacar a los individuos y permanecer en PHI fondos. Nuestra conclusión de que en todos los grupos de edad la tasa global de conmutación fuera de la ISP fue ligeramente mayor en el período 1981 - 1990 en comparación con la tasa en el período 1991 - 2001, sugiere que esas políticas han tenido un efecto en el comportamiento coherente con la intención del gobierno .

Una alternativa, pero menos probable explicación de nuestros resultados, puede ser diferencias sistemáticas en el proceso de toma de decisiones cognitivas entre dentro de la larga pareado en comparación con intervalos más cortos entre intra-pareado intervalos. Por ejemplo, las preferencias individuales históricos pueden jugar un papel en el corto intervalo de conmutación, pero no puede ser más importante intervalos más largos, que las decisiones pueden hacerse en forma aislada. Si bien es importante tener en cuenta esta alternativa, consideramos que si los cambios observados en los interruptores fuera de la ISP se debe en gran parte a diferencias en la toma de decisiones cognitivas, uno esperaría ver un fenómeno similar en el cambio de un público fuera de la clasificación. Ese fenómeno no se observa en nuestros datos.

En todos los grupos de edad, nuestro análisis indica que la tasa global de conmutación de la clasificación privada de pago fue ligeramente mayor en el período 1981 - 1990 en comparación con la tasa en el período 1991 - 2001, lo que sugiere que las políticas tuvo un efecto sobre el comportamiento coherente con La intención del gobierno.

Este estudio hecho uso de los AT de datos del Proyecto Enlace en el que es único en Australia y es uno de sólo un pequeño número de registro basado en la población sobre los sistemas de vinculación en el mundo. El uso de datos administrativos tiene fortalezas y debilidades. Por ejemplo, los datos pueden ser inexactos debido a los errores de grabación o codificación [17] o vinculación errores. Para este estudio de pacientes individuales registros estaban vinculados por equiparación probabilística, utilizando un algoritmo informático automatizado basado en la probabilidad de que dos registros de las diferentes personas que tengan el mismo identificador y dos registros de la misma persona con diferentes identificadores. Las probabilidades fueron agregados en un puntaje y compararse con un umbral para determinar si un partido se hizo. Esta técnica generalmente se ha considerado que tienen un cierto valor predictivo positivo del 95-99% y un valor predictivo negativo de 98-99% [18]. De validación de la calidad de la actuación de adecuación se ha llevado a cabo en el Registro de WA Proyecto Enlace en el uso de técnicas de muestreo y de las proporciones de desajustes y pérdida de las coincidencias fueron en el orden de aproximadamente el 0,11% [18].

Enlazado de datos tienen la ventaja de apoyo a un amplio y diverso programa de investigación a un costo relativamente bajo, una vez que la infraestructura esté en su lugar. Ellos tienen la capacidad de proporcionar un basados en la población vista de los acontecimientos longitudinalmente por personas con experiencia en todas las instituciones [17]. Habida cuenta de los objetivos de este estudio, este último punto hace que el uso de los datos vinculados particularmente apropiado.

El enfoque que hemos adoptado con el fin de analizar el uso de información de salud protegida y de Medicare por parte de la población de Australia Occidental es única por lo menos en dos aspectos. En primer lugar, el estudio se realizó a nivel de la población, debido al uso de datos de morbilidad hospitalaria. Por lo tanto, la "población de referencia" no es sólo un concepto abstracto como convencional en la investigación cuantitativa, sino un descriptor operativa de la muestra de estudio. En segundo lugar, nuestro 'metodología binomio' no ha sido informado previamente en la literatura y representa un nuevo método de análisis de datos longitudinales sobre el uso de seguro de salud. El binomio metodología ha permitido a los patrones que se medirán basado en el comportamiento de los individuos en lugar de los cambios promedio en privado - pública generada a partir de la mezcla de que los episodios de la atención. Sin embargo, reconocemos que, puesto que el análisis se basó en los episodios de la atención, el paciente inició el cambio como parte de la transferencia de un hospital no puede ser analizado. Esta limitación puede haber afectado a nuestras conclusiones acerca de los intervalos intra-pareado.

Este trabajo está dedicado a explicar el binomio técnica por primera vez y su aplicación para hacer frente a un conjunto inicial de cuestiones relativamente descriptivo (es decir, las burlas a lo que está sucediendo). La próxima fase de la investigación, es un análisis más analítico que reconoce que una amplia gama de posibles variables explicativas puede predecir basado en el binomio fenómeno de la conmutación (el por qué). Por ejemplo, las tasas de hospitalización en los períodos establecidos antes y después de un conjunto, estratificado por diferentes longitudes de la estancia y / o diferentes DRG pesos. Además, el tipo de admisión (en caso de emergencia o electivos) de los miembros del binomio también pueden ser importantes predictores. Creemos que el binomio metodología descrita en el presente documento permitirá importantes avances que se hizo en la investigación de tales variables explicativas.

Nuestro estudio encontró que la población de Australia Occidental exhiben diferentes patrones de comportamiento en el pago de conmutación de las clasificaciones de hospitalización para pacientes hospitalizados entre 1980 y 2001. Privada de los pacientes tenían más probabilidades de pasar que el pago de clasificación pública pacientes con intervalos más cortos entre los episodios correspondientes a una mayor probabilidad de privado a público de conmutación. Sin embargo, la tasa media de cambio de una empresa privada de los asegurados clasificación fue mayor entre 1981 y 1990 que entre 1991 y 2001, lo que indica que las recientes reformas de la política de atención de salud implementado por el gobierno federal para promover la adopción de PHI han tenido un impacto en el comportamiento.

Profesor D'Arcy Holman es un director independiente de la Salud FHH Fondos inc que es el mayor proveedor de seguros de salud privados en Australia Occidental.

El manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores y los requisitos para la autoría se han cumplido como se describe a continuación. REM fue responsable de la concepción y el diseño del estudio, el análisis y la interpretación de los datos, y la redacción y revisión del documento. CDJH encargada de la concepción y el diseño del estudio, la interpretación de los datos, y revisar el documento.