BMC Medical Ethics, 2005; 6: 5-5 (más artículos en esta revista)

Top 10 la atención de la salud desafíos que enfrenta la ética pública: opiniones de Toronto en bioética

BioMed Central
Jonathan M Breslin (jonathan.breslin @ utoronto.ca) [1], Susan K MacRae (sue.macrae @ utoronto.ca) [1], Jennifer Bell (jah.bell @ utoronto.ca) [1], A Peter Singer (Peter.singer @ utoronto.ca) [1],
[1] Universidad de Toronto Centro Asociado de Bioética, 88 College Street, Toronto, Ontario, M5G 1L4, Canadá
[2] Departamento de Medicina de la Universidad de Toronto. Centro Asociado de Bioética, 88 College Street, Toronto, Ontario, M5G 1L4, Canadá

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Resumen
Antecedentes

Hay numerosos problemas éticos que puede incidir de los pacientes y sus familias en el cuidado de la salud. Este documento informa sobre los resultados de un estudio realizado con un grupo de bioética clínica en Toronto, Ontario, Canadá, cuya finalidad es identificar los principales retos éticos que enfrenta los pacientes y sus familias en la atención de la salud. Un modificados Delphi estudio se realizó con doce clínicas en bioética miembros del Grupo de Ética de la Universidad de Toronto, Centro Asociado de Bioética. El grupo se hizo la pregunta, ¿qué cree usted que son los diez principales problemas éticos que pueden enfrentarse a los canadienses en la atención de la salud? El grupo se preguntó a Rango de las diez principales retos éticos de Delphi en todo el proceso y se llegara a un consenso después de tres rondas.

Discusión

El desafío top ranking por el grupo fue el desacuerdo entre los pacientes / familias y profesionales de la salud acerca de las decisiones de tratamiento. El segundo mejor clasificado fue reto listas de espera. El tercer desafío se clasificó el acceso a los recursos necesarios para las personas mayores, enfermos crónicos y enfermos mentales.

Resumen

Aunque muchos de los desafíos enumerados por el grupo han recibido la atención del público significativo, ha habido muy poca atención que se presta a la parte superior ocupó el desafío. Nosotros proponemos varias medidas que se pueden adoptar para ayudar a enfrentar este desafío clave.

Antecedentes

No es raro que los profesionales de la salud a entrar en conflicto con la familia de los pacientes para los que les importa más de las decisiones de tratamiento. Algunos pacientes sufren inevitablemente las consecuencias de un error cometido durante su hospitalización o atención. Muchas personas que necesitan de las pruebas de diagnóstico o de los procedimientos quirúrgicos se ven obligados a esperar meses, e incluso tal vez años, para recibir estos servicios. Estos son sólo algunos ejemplos del tipo de problemas éticos que los pacientes y sus familias pueden enfrentar en el entorno de atención.

A pesar de que estos problemas se han discutido ampliamente en la literatura como aislados cuestiones éticas en la atención de la salud, ningún intento ha sido hecho para cotejar y establecer prioridades. Clasifican los primeros retos de la ética pública puede ser un medio eficaz y valiosa manera de llevarlas a la atención del público. Además, los esfuerzos para abordar los problemas éticos en la atención de la salud varían enormemente de una a otra, con algunos que reciben mucha atención por parte de los medios de comunicación y del gobierno, mientras que otros van en gran medida inadvertido, sino que sería valioso para descubrir si la atención prestada a estos Desafíos que se asigna apropiadamente. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue identificar los principales problemas éticos que enfrenta los pacientes y sus familias en la atención de la salud, desde la perspectiva de un grupo de clínicos bioethicsts.

¿Cómo se realizó el estudio

Un modificados Delphi estudio se realizó con doce clínicas en bioética miembros del Grupo de Ética de la Universidad de Toronto, Centro Asociado de Bioética. La justificación para la utilización de un panel de bioética en lugar de un grupo de miembros de la comunidad es que en bioética clínica tendrá una mayor familiaridad con la gama de retos que los miembros de la comunidad debido al hecho de que los problemas éticos son muy concentrado en su día a Días de trabajo.

Estos trabajos en bioética clínica en una amplia gama de instituciones de atención sanitaria, con inclusión de instituciones de nivel cuaternario (tanto para la atención pediátrica y de adultos), la geriatría y la atención a largo plazo, rehabilitación, adicciones y salud mental, los hospitales y la comunidad. Además, la experiencia de los miembros del grupo se refiere tanto ambulatorios y hospitalarios de atención de salud. El Grupo de Ética Clínica en el Centro Asociado de Bioética es el mayor institucionalmente afiliados colección de bioética clínica en Canadá, y quizá en el mundo. La mayoría de los miembros del grupo tienen varios años de experiencia en la ética clínica, y el Grupo de Ética Clínica en su conjunto llevan a cabo más de 1200 consultas por año. Creemos que, debido a su amplia experiencia en la ética de la consulta y la investigación de la bioética, este grupo sería capaz de ofrecer una perspectiva única informado sobre los problemas éticos que enfrentan los pacientes y sus familias. Los doce miembros de los grupos elegidos para el estudio representan un subconjunto de la más grande Grupo de Ética Clínica, y aunque otros miembros del Grupo de Ética Clínica participó en diversas etapas del proceso, sólo los resultados de los doce miembros de los grupos que participaron en todas las rondas se incluyeron en Los resultados.

En la primera ronda del proceso de la bioética se les proporcionó una lista de 38 temas que resume los temas tratados durante los dos años anteriores caso de los debates en la conferencia Centro Asociado de Bioética. La bioética se les pidió que proporcionar una lista de lo que cree que las diez principales desafíos que enfrenta la ética pública, que podría tirar de la lista de 38 temas o proporcionar más temas en sus propias palabras. En este contexto, la frase "los retos éticos que enfrenta el público" se quiso dar a entender cuestiones, situaciones o problemas, que tienen implicaciones éticas, y tendrán un efecto o afectar a la opinión pública de manera directa o indirecta. Aunque no existen criterios formales para determinar el impacto relativo de los distintos desafíos, los miembros del grupo consideró factores tales como la prevalencia del problema (¿con qué frecuencia se produce y es probable que ocurra en el futuro), el número de pacientes y familias y se Se verán afectados por el problema, y la gravedad de la repercusión en el público.

Cada uno de los miembros del grupo respondió por correo electrónico a su lista de clasificados desafíos, junto con una breve explicación de por qué han elegido los temas son importantes y difíciles. Dos de los autores (SKM y JB) agrupan y se han reformulado los temas que sea necesario para cumplir con un nivel deseado de especificidad, y cualquier temas de la lista original no clasificado por ningún miembro del grupo se cayó de la lista. A raíz de esto, una lista de 32 temas se alimenta de nuevo al grupo a la vanguardia de una cara-a-cara. El objetivo principal de esta reunión era que el grupo de reducir aún más la lista por agrupación similar retos juntos para asegurarnos de que todos los temas son, de hecho, distintos desafíos. A partir de esta reunión una nueva lista de 23 temas se distribuyó para la segunda ronda de clasificación, en el que los participantes se pregunta de nuevo a Rango de las diez mejores temas y dar razones para su clasificación. Esta tercera ronda de clasificación elaborado la lista final de los diez principales problemas. El proceso se detuvo después de la tercera ronda, porque la lista de retos que no pueden ser expresados ni más diferenciadas. La clasificación general se hizo según el método Delphi, en virtud del cual las mejores hipótesis citada por un miembro del grupo se asignó diez puntos, seguido por el segundo mejor clasificado escenario recibiendo nueve puntos, y así sucesivamente hasta el décimo mejor clasificado escenario. Los puntajes individuales se resume a crear una puntuación total de cada una de las hipótesis y la correspondiente lista de clasificados para el grupo. La puntuación máxima que podría alcanzarse a través de un único tema fue de 120, lo que daría lugar sólo si el mismo tema se clasificó como el mejor desafío por los doce miembros de los grupos.

Discusión

Los resultados del estudio figuran en la Tabla 1. Además de los rankings, los comentarios de los miembros del grupo realizadas durante el cara a cara y la tercera ronda de clasificación se recolectaron y servirá de base para gran parte del contenido en la sección de debate. Con un total de 113 sobre un máximo posible de 120 puntos, el mejor clasificado retos éticos que enfrenta el público en la atención de la salud fue el desacuerdo entre los pacientes y las familias y proveedores de cuidado de salud sobre las decisiones de tratamiento. Según el grupo, estos desacuerdos suelen adoptar una de dos formas: los profesionales de la salud puedan empujar una opción de tratamiento (ya sea para el tratamiento más o menos) que los pacientes y las familias profundamente inaceptable, o viceversa pacientes / familias pueden llevar a una opción de tratamiento (o más Menos el tratamiento, la diferencia de trato o, como en los tratamientos alternativos o complementarios) que los profesionales de la salud consideran inaceptables. Estamos ampliando sobre este desafío en la "Discusión" sección del documento a continuación.

El segundo mejor clasificado desafío de la ética pública en la atención de la salud, con total de 102 puntos, se las listas de espera. Este ha sido un problema creciente en la atención de la salud de Canadá como progresivamente creciente demanda de servicios de atención de salud ha puesto una presión creciente en la ya tensas Provincial sistemas de atención de salud en el país. Según el panel, a la espera de la atención necesaria en algunos casos puede comprometer el estado de salud y los resultados de los pacientes, impedir su capacidad de restablecer el funcionamiento normal en el trabajo y en casa, y también pueden contribuir a la angustia psicológica. Las listas de espera también puede contribuir a un uso inadecuado de recursos escasos como es el caso cuando las camas de agudos se utilizan para la atención a largo plazo los pacientes, camas de la UCI o de atención de pacientes crónicos. Las listas de espera también plantear la cuestión de las desigualdades entre las regiones geográficas o diversos centros de salud.

El tercer desafío era mejor clasificado cuestiones relacionadas con el acceso a los necesarios servicios de atención de salud para los ancianos, los enfermos crónicos y los enfermos mentales. Hay dos componentes de este conjunto de cuestiones: uno, de acuerdo con el panel, es la marginación de la población, como los ancianos y los enfermos mentales, debido a las actitudes negativas de muchos ciudadanos hacia esas poblaciones. El otro componente es la histórica falta de prioridad de las necesidades de esas poblaciones en la asignación de fondos de los planes de cuidado de la salud de Canadá: la mayor parte de la financiación ha ido hacia agudas, la atención a salvar vidas, al tiempo que la atención a largo plazo, la rehabilitación de atención, Y de la salud mental han sido muy insuficientemente financiados. Según el panel, social o económicamente desfavorecidos o los pacientes con enfermedades mentales requieren para garantizar la defensa adecuada de atender sus necesidades. La falta de cumplimiento del paciente o de auto-cuidado a veces se utiliza como razones para retirar los recursos. Según los miembros del grupo, tenemos una obligación ética de reconocer y desafiar creencias en torno a la edad, la cultura, y de las enfermedades mentales que son social y culturalmente construida, a fin de reducir el riesgo de daños emocionales y físicos de las personas vulnerables en nuestros hospitales y de enfermería Hogares. A menudo estos problemas surgen cuando los recursos son limitados.

El cuarto clasificado reto es la escasez de médicos de familia o de los equipos de atención primaria en las zonas rurales y las zonas urbanas. Según un estudio de 2002 publicado por el Instituto Canadiense para la Información de la Salud, la proporción de licenciados en medicina a partir de Canadá como una práctica general o médico de familia se redujo drásticamente, de un máximo del 80% en 1992 a sólo 45% en 2000 [1]. Esto se ha convertido en tal problema importante en la atención de la salud de Canadá que es uno de los principales problemas en la reciente negociación de los contratos entre el gobierno de Ontario y la Asociación Médica de Ontario [2, 3]. Muchos canadienses que viven en las zonas rurales simplemente no cuentan con médicos de familia, en los entornos urbanos muchos pacientes tienen que esperar tanto tiempo para ver a sus médicos de familia que algunas elegir a solicitar atención médica en las salas de emergencia como una alternativa. Esto sólo pone una presión adicional sobre el ya hizo hincapié en las salas de emergencia en las principales ciudades canadienses. La escasez de médicos de familia es de considerable preocupación para un país cuyo sistema de salud es universal y se centraron en un acceso razonable a médicamente necesarios servicios de atención de salud.

El quinto clasificado desafío ético frente a la opinión pública por el grupo fue el tema de los errores médicos. A pesar de los errores siempre han sido parte de la medicina, no fue sino hasta el informe de 1999 del Instituto de Medicina en los EE.UU., es Err Para Humanos: Construyendo un sistema de salud más seguro [4], que el público tuvo conocimiento de la forma común médica Los errores son en realidad. Ejemplos de tales errores pueden incluir cosas que afectan el único de los pacientes, como un paciente que está recibiendo la dosis equivocada o prescripción de la medicación, o un paciente de haber equivocado la cirugía, o las cosas que tienen un impacto en un mayor grupo de pacientes, como cuando una falla en el hospital Esterilizar el equipo quirúrgico. A pesar de los errores médicos no constituyen en sí mismos un desafío ético de por sí, lo hacen llevar con ellos importantes implicaciones éticas. Por ejemplo, la prevalencia de los errores médicos plantea cuestiones éticas, tales como si, en qué circunstancias, los errores médicos y cómo debe divulgarse a los pacientes y / o familiares.

Sexto en la lista, pero muy por detrás de la cuestión del error médico en la puntuación global, fue el reto que el uso adecuado de la medicina para el dolor en enfermos crónicos o terminales, y el uso de los cuidados paliativos al final de la vida. Por ejemplo, los proveedores de atención de salud a veces lucha con dolor cómo utilizar adecuadamente los medicamentos para pacientes con enfermedades terminales, porque el tratamiento del paciente suficientemente dolor puede acelerar la muerte del paciente. El grupo ha sugerido que este es uno de los factores que contribuyen a la generalización detrás de los menores de tratamiento del dolor en los enfermos crónicos y terminales. Otro reto que cae en esta categoría rodea el momento de los cuidados paliativos, es decir, la toma de decisiones en torno a si es el momento adecuado para pasar de una cura a un enfoque de la atención paliativa.

Séptimo en la lista de acuerdo con el grupo ha sido el reto de obtener el consentimiento informado en los servicios de salud. La investigación [5] y la experiencia del grupo han demostrado que existe una gran diferencia entre el consentimiento informado en la teoría y en el consentimiento informado en la práctica: muchos pacientes no pueden o no saben leer los formularios de consentimiento son pedirá que firme; consentimiento debates y evaluaciones de la capacidad Son a menudo superficial y apresurada debido a las limitaciones de tiempo, y esas mismas limitaciones de tiempo, generalmente, contribuyen a no utilizar el personal de los intérpretes con los pacientes cuyo primer idioma no sea el Inglés. La consecuencia de esto es que muchos pacientes pueden ser sometidos a intervenciones médicas sin prever adecuadamente el consentimiento informado. Desde el principio ético del respeto a la autonomía del enfermo, en los que la doctrina del consentimiento informado se basa, se ha convertido en un principio fundamental y fundacional en la occidental moderna atención de la salud, las consecuencias de este problema es preocupante.

La octava arriba desafío fue una familia de las cuestiones relacionadas con la participación de los participantes en la investigación. Hay una amplia gama de cuestiones éticas relacionadas con la investigación en la atención sanitaria, incluyendo la obtención de consentimiento informado, el equilibrio entre la prestación de los participantes con una indemnización justa y el riesgo de que la indemnización será una influencia coercitiva, el reto de equilibrar los beneficios y los riesgos de La investigación, las cuestiones en torno a la privacidad y la confidencialidad del paciente, la ética y la conveniencia de involucrar a los participantes en la investigación que no son capaces de dar un consentimiento informado.

El noveno clasificado desafío, terminando detrás de los problemas estrechamente relacionados con la investigación, fue el reto de sustituir la toma de decisiones. Cuando un paciente es incapaz de tomar una decisión particular, la atención de la salud, el equipo de atención médica se convertirá en el sustituto que toma decisiones para tomar la decisión. En función de la competencia puede haber una jerarquía jurídica de los encargados de adoptar decisiones, que normalmente coloca a la paciente más íntimo de la relación, en la parte superior (cónyuge o pareja) y otros familiares hacia la parte inferior de la jerarquía (muchas provincias canadienses y estados de EE.UU. han dicho Jerarquía en la atención de la salud por escrito el consentimiento legislación). En la experiencia de los miembros del grupo, sustituir la toma de decisiones a menudo se encuentran esta tarea a ser una pesada carga, y lucha con la responsabilidad que atribuye a una posible alteración de la vida (y, a menudo, de poner fin a la vida) de decisión en nombre de sus seres queridos. Esta carga se experimenta en la mayor medida cuando no se ha proporcionado orientación por parte del paciente en cuanto a lo que sus deseos sería en las actuales circunstancias. Cuando no existe una orientación de la paciente, a menudo se produce un conflicto entre los proveedores de atención de salud y la familia / sustituir los encargados de adoptar decisiones en cuanto a lo que sería en el mejor interés del paciente.

Por último, el décimo clasificado reto es el de la innovación quirúrgica. Este es un reto que los pacientes y las familias se enfrentan sólo indirectamente, como el público en general es probable desconocen cuáles son los problemas relacionados con la innovación quirúrgica. Quirúrgico innovación plantea cuestiones tales como, en caso de que las técnicas quirúrgicas innovadoras de la investigación y se consideró obligado a pasar por la aprobación ética de la investigación? Dado que la variación es a menudo parte de la rutina del proceso de perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, se hace difícil determinar cuando una cirugía se convierte en una experiencia de innovación que requiere la aprobación ética de la investigación. También, lo que la protección deberían estar en el lugar para asegurarse de que los procedimientos o técnicas innovadoras se pueden desarrollar al mismo tiempo los riesgos para los pacientes se reducen al mínimo?

Hay una serie de beneficios que pueden obtenerse con un ejercicio centrado en ranking de las diez principales cuestiones éticas pueden enfrentarse a la opinión pública. Estos comprenden el suministro de las nuevas contribuciones al conocimiento, la sensibilización del público, y volver a centrar la atención en la parte superior reto. Estos beneficios serán discutidos en el debate, la sección siguiente.

Proporcionar nuevas contribuciones al conocimiento

Entre las cuestiones descritas arriba como los problemas éticos por el grupo han sido discute en la literatura, algunas ampliamente. Y ha habido algunos intentos en el pasado para obtener las opiniones de determinados grupos sobre las principales cuestiones éticas en áreas específicas. Por ejemplo, en Ersek al. Investigados un grupo de enfermeras de oncología para obtener las cuestiones éticas decidido a ser más importante que el grupo [6]. Ligeramente a lo largo de diferentes líneas, Walker et al. Entrevistó a un grupo de médicos y enfermeras para obtener su percepción de la "ética de los problemas" en el cuidado de sus pacientes [7]. Sin embargo, estos estudios anteriores se han centrado en general, las opiniones de un grupo específico de profesionales de la salud sobre cuestiones éticas, en particular, los contextos de atención de salud. No intento nunca se ha hecho para solicitar la opinión de bioethicsts clínicos que se encuentran en una posición única para ofrecer comentarios sobre el global de las cuestiones éticas en el sistema de atención de salud. Además, a pesar de la amplia cobertura de los problemas éticos en el cuidado de la salud la literatura, no sistemática se ha procurado recopilar y clasificar este tipo de cuestiones desde la perspectiva del impacto en el público.

Sensibilizar a la opinión pública

Un segundo beneficio de este ejercicio es que puede ser parte de una estrategia eficaz para lograr estos retos a la atención del público. Otro componente de la estrategia de sensibilización de la opinión pública podría incluir un comunicado de prensa u otra forma de atención de los medios coordinados con la publicación del trabajo de investigación. Incluso el documento en sí mismo puede suscitar el debate y lograr que las cuestiones a la atención del público. Con ello no sólo se ayuda a informar al público sobre los problemas éticos que pueden enfrentar en el sistema de atención de salud a los que pueden estar mejor preparados para los desafíos, pero puede ayudar a obtener el apoyo del público en la promoción de medidas que se deben adoptar para hacer frente a los principales desafíos de .

Los retos descritos por el panel impacto pacientes y sus familias de diferentes maneras y en distintos grados. Por ejemplo, las listas de espera (2 º clasificado) y la escasez de médicos de familia (4 º clasificado) son los problemas que probablemente tendrá un impacto que se siente directamente por un gran porcentaje de la opinión pública. Lo mismo se puede decir del tercer clasificado desafío, el acceso a los recursos sanitarios necesarios para las personas mayores, enfermos crónicos y enfermos mentales, y el reto que tendrán un impacto cada vez mayor número de pacientes y familias en el futuro a medida que nuestra población envejece y el número De las personas mayores y los pacientes con enfermedades crónicas lugar. Este impacto directo en el público, combinada con la atención que cuestiones como las listas de espera reciben en los medios de comunicación, significa que algunos de los problemas descritos por el grupo de expertos ya están a la vanguardia de la atención del público. Por otra parte, el público es probable que sea en gran parte inconsciente de algunos de los otros problemas mencionados por el panel. Estos son los desafíos que tienden a efecto un menor número de pacientes y las familias, como las cuestiones relativas a la participación en la investigación (8 º clasificado), o puede afectar los pacientes y las familias más indirecta, como las cuestiones relacionadas con la innovación quirúrgica (en el puesto número 10 º).

Volver a centrar la atención en la parte superior reto

El resultado más interesante de este estudio es que el desafío ético clasificado más alto por el grupo es un reto que, en realidad, recibe muy poca atención en los medios de comunicación populares y en el nivel de gobierno, y un desafío de que la mayoría de los miembros del público son completamente Desconocen. No es sorprendente, sin embargo, que un grupo de bioética clínica clasifican los desacuerdos entre los pacientes y las familias y profesionales de la salud sobre las decisiones de tratamiento en la parte superior desafío ético frente a la opinión pública en la atención de la salud. No es de extrañar, ya que es probablemente la razón más común para las solicitudes de ética del Consejo, y una esfera en la que muchos bioeticistas se centran sus actividades de investigación. Un estudio realizado en 2001 por DuVal et al. Encontró que el disparador más común para la celebración de consultas entre la ética EE.UU. internistas fue un deseo de ayudar a resolver un conflicto [8]. Aunque el escenario más común en la que se producen estas discrepancias es la unidad de cuidados intensivos, que pueden, y de hecho ocurre entre los pacientes / familias y profesionales de la salud en casi todos los servicios de salud contexto: los cuidados paliativos, rehabilitación, salud mental, cirugía general, medicina interna, Medicina de familia, y así sucesivamente. Estos conflictos pueden ser tan graves como una lucha cargada de emociones más de una decisión de retirar un tratamiento de un enfermo terminal en la unidad de cuidados intensivos, o como mundanas como un médico de la familia se niega a aceptar a un paciente de la solicitud de antibióticos para una infección viral.

Según el grupo, es el final de su vida de atención de los casos críticos que tienden a ser los más cargada de emociones, y los más difíciles, ya que estos son los casos en los que la mayoría está en juego - que normalmente suma, literalmente, a los conflictos Más de la vida y la muerte. Un ejemplo paradigmático de lo que se ha convertido en el escenario más común supondría un paciente en las últimas fases de una enfermedad terminal, como el cáncer con múltiples metástasis, o un paciente de edad avanzada con múltiples co-morbilidad, que es ventilado en la unidad de cuidados intensivos. La familia se exige que "todo" se hace para mantener la vida del paciente, mientras que el equipo de la firme opinión de que someter al paciente a intervenciones agresivas ascendería a la tortura. Emociones corren alto, el conflicto se produce, inevitablemente, y de la comunicación se rompe.

Lo anterior es un ejemplo paradigmático de lo que se refiere a menudo en la literatura y por los profesionales de la salud en la relación clínica como una "inutilidad". Aunque existen volúmenes de la literatura sobre los problemas relacionados con la definición y el uso del concepto de inutilidad, profesionales de la salud sepan exactamente lo que se entiende cuando un compañero utiliza el concepto: los probables daños de la agresiva intervención (s) superan a los beneficios potenciales A tal grado que someter al paciente a la intervención (s) constituye una violación de sus profesionales (ya veces personales) valores. Desde la perspectiva de los profesionales de la salud, el "derecho" la decisión es obvia y no pueden entender por qué la familia no vemos la manera en que lo hacen. Esto conduce a menudo a estas familias están etiquetados como "irracional" o "poco razonable" por los miembros del equipo de atención médica.

La familia, por otra parte, considera que la situación muy diferente. Ellos tienden a centrarse en lo positivo, la celebración de la esperanza de que su ser querido le ganará a las probabilidades. Si el médico le dice a su ser querido tiene un 90% de probabilidades de mortalidad, lo que escuchan es que su ser querido tiene un 10% de posibilidades de sobrevivir. No son guiados por las tasas de éxito o de las estadísticas o pronósticos, que se guían por la devoción y / o el sentido del deber a su ser querido, un instinto de protección, y de la esperanza. También pueden ser guiados por profundas creencias religiosas, que dicen que también están en poder de la paciente. Desde la perspectiva de la familia, los profesionales de la salud están siendo insensible e irrespetuoso, poco dispuestos a escuchar o aceptar lo que es importante para ellos. A veces las familias se van tan lejos como para acusar al equipo de atención médica de querer retirar el tratamiento de ahorrar dinero o de dar los recursos a otro paciente. Muchos de los miembros del grupo informaron de que habían sido implicados en la ética consultas donde los miembros de la familia han expresado estos sentimientos.

¿Cuál es la causa de estos conflictos es un choque de los sistemas de valores. Es nuestro sistema de valores que influyen en las decisiones que tomamos, especialmente cuando nos enfrentamos a importantes decisiones que alteran la vida en el cuidado de la salud. Pero no se trata sólo de los pacientes y sus familias que se guían en sus decisiones de sus valores; profesionales de la salud también venir a los encuentros con sus pacientes y las familias con sus propios sistemas de valores, tanto personales como profesionales. El hecho de que Canadá es una de las naciones más diversas culturas en el mundo significa que los enfrentamientos entre los sistemas de valores de los pacientes / familias y profesionales de la salud pueden ser más comunes en la atención de la salud de Canadá instituciones que en otros países.

Abordar el reto arriba

En comparación con la atención que se presta a muchos de los problemas que figuran en el top ten, es notable cómo se ha prestado poca atención a la parte superior reto. Es especialmente notable teniendo en cuenta que estos conflictos se producen en las instituciones de atención de salud en todo el país sobre una base diaria. A continuación, se propone diversas medidas para ayudar a enfrentar este desafío superior.

1. Educar a los profesionales de la salud: Aunque la mayoría de los profesionales de la salud son ahora enseñan habilidades de comunicación, no se les enseñó la capacidad de negociación y mediación necesarias para hacer frente a graves desacuerdos. La clave es hacer un intento de comprender la perspectiva del paciente. Recomendamos que todos los programas profesionales de la salud - de pregrado, postgrado y continua - toma medidas para hacer frente a esta deficiencia;

2. Creación de las políticas de las instituciones de atención de la salud: Algunas instituciones han desarrollado políticas sobre los casos de desacuerdo, sobre todo al final de la vida, pero no hay coherencia en este ámbito a través de las instituciones. Algunas organizaciones nacionales de acreditación, tales como el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud http://www.cchsa.ca y de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud en los EE.UU. http://www.jcaho.org, requieren la atención de la salud a las instituciones Han puesto en marcha sistemas para hacer frente a las cuestiones éticas que enfrentan los pacientes, los miembros de la familia, y el personal. Recomendamos este requisito ser afiladas para incluir mecanismos para resolver los desacuerdos entre el equipo de atención médica y de las patentes o de su sustituto encargados de adoptar decisiones. Además, puede ser útil para estudiar la plausibilidad de enfocar el desarrollo de políticas en este ámbito a través de un proceso de consulta pública. Habiendo las partes interesadas con diversos sistemas de valores se reúnen para discutir el problema puede ser un enfoque más fructífero que la aplicación de la norma de arriba abajo;

3. Examen de la perspectiva del paciente: Los desacuerdos entre los pacientes o su sustituto encargados de adoptar decisiones y los equipos de atención de salud presentan un difícil problema sin solución perfecta. Lo que se necesita es una mejor comprensión de la perspectiva del paciente sobre este problema. Un excelente trabajo que se ha hecho en el intento de desplazar el centro de gravedad al final de su vida las cuestiones desde la perspectiva de los profesionales de la salud y los propios pacientes a los bioeticistas [9, 10]. Sin embargo, lo que todavía se necesita es calidad de la investigación que se centra específicamente en las perspectivas de los pacientes hacia los desacuerdos sobre las decisiones de tratamiento;

4. Presenta la información al público: Estudios de investigación como el nuestro son sólo una parte de una estrategia para hacer frente al reto arriba. Una parte clave de la estrategia sería un esfuerzo sistemático para mantener informado al público de tales investigaciones y los intentos que se hacían para hacer frente al desafío. Los consejos nacionales de salud u otros órganos similares sería un excelente mecanismo para reunir las diversas iniciativas descritas más arriba y de mantener informado al público. No sólo en caso de que el público se le mantenga informado de las medidas para hacer frente al desafío, sino que debe estar involucrado en el proceso mismo. Como se mencionó anteriormente, un ejemplo de participación de la ciudadanía en el proceso sería la de lograr la participación del público en la elaboración de políticas o directrices para ayudar a abordar la parte superior reto.

Limitaciones del estudio

Las principales limitaciones de este estudio se refieren a la generalización de los resultados. En primer lugar, el orden de prelación de los problemas pueden no ser generalizables a contextos fuera de Canadá. Algunos de los retos que la lista puede ser retos a los que son de particular porque el contexto canadiense de nuestro sistema de Medicare, como el problema de las listas de espera o la escasez de médicos de familia. Si este mismo estudio se llevaron a cabo en otros países, es posible que estos desafíos se clasificaron mucho más bajo que en nuestro estudio, o no puede ser clasificado como un gran desafío a todos. Sin embargo, creemos que, en conjunto, nuestros resultados son generalizables al menos a otras naciones industrializadas. El reto de error médico, por ejemplo, es un problema universal, porque la medicina es, por su naturaleza, una actividad humana. Mientras los seres humanos siguen siendo imperfecta, se producirán errores médicos. Además, nos predicen que ocupó el reto de la parte superior, los desacuerdos entre los pacientes y las familias y proveedores de cuidado de salud sobre las decisiones de tratamiento, que probablemente aparecerá en o cerca de la cima de las listas similares en otros países industrializados. Así pues, aunque el grupo se le pidió que informara sobre los retos éticos que enfrenta arriba canadienses en la atención de la salud, creemos que los resultados de este estudio podría ser de interés para otros países.

En segundo lugar, porque el grupo se componía de bioética clínica en Toronto, el ranking de los problemas pueden no ser representativos de los desafíos que enfrenta todo el público canadiense. Algunos de los problemas que podrían considerarse más o menos importantes o frecuentes en otras partes de Canadá, sobre todo porque hay algunos muy evidentes las diferencias entre los sistemas de atención de salud de las diferentes provincias. Sin embargo, por las mismas razones, como se ha mencionado anteriormente en el contexto de la generalización a otros países, creemos que los resultados son, en general, representante de los desafíos que enfrenta el público canadiense.

En tercer lugar, ya que nuestro grupo estaba compuesto enteramente de la bioética clínica, reconocemos que los resultados pueden no ser generalizables a otros grupos. Por ejemplo, si el grupo se compone de, o incluidos, los miembros del público, los administradores de los hospitales, o los médicos, los resultados podrían haber parecían muy diferentes. Por otra parte, aunque los miembros del grupo representan una amplia gama de servicios de salud instutitions, existen centros de atención de salud que no están representados en el grupo (por ejemplo, la atención en el hogar o la comunidad de medicina familiar). Sin embargo, creemos que esto no es una limitación importante del estudio porque el propósito no era hacer una reivindicación de hechos acerca de lo que, objetivamente hablando, son las diez principales desafíos que enfrenta la ética pública. Por el contrario, el propósito es identificar lo que los diez principales retos son, desde la perspectiva de un grupo de personal altamente calificado y con experiencia en bioética clínica que trabajan en una gran variedad de instituciones de atención de salud.

Por último, reconocemos que el proceso de modificación de Delphi que hemos presentado en este trabajo, porque no es típico de la cara-a-cara reunión de los miembros de los grupos que tuvieron lugar antes de la ronda final de clasificación. Una de las posibles limitaciones de la inclusión de un cara a cara durante la reunión de un proceso de consenso es que un miembro o miembros del grupo podrían ejercer influencia sobre los demás, con lo que el proceso sesgado lejos de un consenso verdadero. Sin embargo, creemos que este problema potencial es mitigado por el hecho de que el cara a cara no es realmente parte del proceso de clasificación, pero es un paso intermedio entre las rondas de clasificación con el fin de clarificar y diferenciar los temas. Así, el propio proceso de consenso no fue directamente afectada por el cara a cara.

Resumen

Los pacientes y sus familias se enfrentan a una serie de problemas éticos en la atención de la salud. Muchos de estos problemas no son diferentes de los tipos de problemas que enfrentan los pacientes y sus familias en otros países industrializados. Otros desafíos en la lista están más a nuestro particular contexto social, con sus raíces en la propia naturaleza del sistema canadiense de Medicare. Las listas de espera, el acceso a los cuidados necesarios para las personas mayores, enfermos crónicos y enfermos mentales, y la escasez de médicos de familia, son problemas que pueden tener repercusiones en los canadienses en mayor o menor grado que los ciudadanos de otras naciones. Curiosamente, estos tres contextos concretos desafíos fueron todos clasificados en el top cuatro de los diez principales problemas éticos que enfrentan los canadienses. Además, algunos de los retos que han recibido mucha más atención pública que otros. Puesto que se ha prestado poca atención a la parte superior ocupó el desafío, los desacuerdos entre los pacientes y las familias y profesionales de la salud sobre las decisiones de tratamiento, hemos sugerido varias medidas para ayudar a enfrentar este desafío superior.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

JMB contribuido sustancialmente a la redacción del artículo y dio su aprobación final para la versión que se publicará.

SKM contribuido de manera sustancial a la concepción y diseño, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del artículo y revisar críticamente, y dio su aprobación final para la versión que se publicará.

JB contribuido de manera sustancial a la concepción y diseño, el análisis y la interpretación de los datos, y le dio su aprobación final para la versión que se publicará.

PAS contribuido de manera sustancial a la concepción y diseño, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del artículo y revisar críticamente, y dio su aprobación final para la versión que se publicará.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Subvención de apoyo: Dr Singer es financiada en parte por Investigador Distinguido adjudicación de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud.