World Journal of Surgical Oncology, 2005; 3: 43-43 (más artículos en esta revista)

En la extensión de la linfadenectomía cistectomía radical para el cáncer de vejiga

BioMed Central
M Hammad Ather (hammad.ather @ aku.edu) [1], Sadaf Fátima (dr_sadafatima@yahoo.co.uk) [1], Orhun Sinanoglu (orhundr@hotmail.com) [2]
[1] Departamento de Cirugía, Hospital de la Universidad Aga Khan, Karachi, Pakistán
[2] Taksim Enseñanza Clínica de Urología del Hospital, de Estambul, Turquía

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Resumen
Antecedentes

El beneficio de la linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de la vejiga urinaria es controvertido. Aunque la inclusión de disección de los ganglios linfáticos en conjunción con cistectomía radical para los pacientes con ganglios clínicamente negativos es bien aceptada, sin embargo, la extensión de la disección ganglionar sigue siendo polémico, sobre todo en pacientes con enfermedades graves y T 1 G 3 cáncer. La medida primaria de la vejiga tumor, el número de ganglios linfáticos y eliminado el tumor de los ganglios linfáticos carga son importantes variables pronósticas en los pacientes sometidos a cistectomía. Se analizó el impacto de la medida de linfadenectomía durante cistectomía radical en la supervivencia en la literatura contemporánea.

Métodos

Un Pubmed búsqueda se llevó a cabo por la bibliografía publicada en los últimos 15 años, con el cáncer de la vejiga, cistectomía radical, la supervivencia, las complicaciones y la linfadenectomía como las palabras clave. Hemos discutido la medida de linfadenectomía en la supervivencia y su base anatómica para determinar el número óptimo de los ganglios linfáticos y que debe eliminarse el concepto de densidad de nodo.

Resultados

La evidencia de la literatura contemporánea anunciar un aumento de las tasas de supervivencia después de la cistectomía en pacientes con cáncer de la vejiga con diagnóstico de las fases III o IV, enfermedad que han tenido relativamente más ganglios linfáticos examinados, lo que sugiere que incluso algunos pacientes con la enfermedad en estadio superior pueden beneficiarse de la linfadenectomía pélvica extendido en el momento De la cistectomía. Los estudios también indican que la linfadenectomía más extensa mejoró significativamente el pronóstico de los pacientes con cáncer de la vejiga, no sólo mediante el suministro de información pronóstico, pero quizá también es debido a su inherente valor terapéutico.

Conclusión

Extended disección de los ganglios linfáticos mejora el control local y la supervivencia. Sin embargo, en ausencia de este ensayo aleatorio controlado sigue siendo una cuestión dubitable.

Antecedentes

El cáncer de vejiga es el segundo tumor más frecuente del tracto urogenital con carcinoma de células de transición compuesto de alrededor de 90% de todos los tumores malignos primarios de vejiga [1]. La mayoría de estos tumores son superficiales en la presentación inicial, limitado a la mucosa, sub-mucosa o lámina propia. En los cánceres superficiales, las tasas de recurrencia después del tratamiento inicial son el 50-80% con progresión a la enfermedad invasiva del músculo en el 10-25% de los casos, mientras que en los músculos de enfermedad invasiva es del 50% de riesgo de recurrencia loco-regional y metástasis a distancia.

Los carcinomas de células transicionales (TCC) se origina en la mucosa vesical, invadiendo progresivamente la lámina propia y más secuencial implica muscularis propria, la grasa perivesical y estructuras pélvicas contiguas con aumento de la incidencia de afectación ganglionar en progresión [2, 3].

La cistectomía radical es la piedra angular del tratamiento para el cáncer de vejiga invasivo en pacientes cuya condición médica permite grandes procedimiento quirúrgico [1, 4]. Cinco años de la esperanza de vida es de 75% para T 2 lesiones, el 40% de T 3 y 25% para T 4 lesiones [5]. El resultado para los pacientes con cáncer de vejiga han mejorado debido principalmente a los avances en la técnica quirúrgica y una mejor atención peri-operatorio. Sin embargo el 70% de los pacientes con ganglios positivos desarrollar la enfermedad en caso de recidiva tumoral tratada por la cistectomía sola. La correcta estadificación de la enfermedad y la oportuna institución de tratamiento adyuvante podrían hacer la diferencia.

Además de la evaluación del tumor primario en una cistectomía espécimen, la evaluación de los ganglios linfáticos regionales también es importante, no sólo a la etapa de la enfermedad con precisión, sino también a identificar la necesidad de tratamiento adyuvante. Preoperatorio de los estudios de imagen TAC o una resonancia magnetica a echar de metástasis ganglionares microscópicas en hasta un 70% de los pacientes [3, 7, 8], y esto deja evaluación histológica como la única herramienta fiable en la escena con precisión la enfermedad. La incidencia de la participación de los ganglios linfáticos regionales después de la cistectomía radical es entre 14% y 28% [[5, 6], y [8]]. Estas tasas se correlacionan con la etapa del tumor, mayor es el escenario, mayor es la incidencia de la que participan los ganglios linfáticos [5, 10, 11]. Afectación ganglionar se asocia con aumento del riesgo de recidiva local y la progresión de la enfermedad, con tasas de supervivencia varían de 20% a 40% en pacientes con y sin metástasis en los ganglios linfáticos, respectivamente [5, 10].

Linfadenectomía pélvica es realizada de forma rutinaria como parte de cistectomía radical de los cánceres de la vejiga, pero hay una falta de consenso acerca de la intención (terapéuticos o de diagnóstico) y los límites de la disección de los ganglios linfáticos. Se realizó la mayoría de las veces como escala procedimiento. Algunas de las principales autoridades creen que tiene un potencial terapéutico adyuvante de la cistectomía radical [12, 13].

Los límites absolutos o la amplitud de la linfadenectomía para los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa no ha sido definido con precisión. Las recientes directrices para el tratamiento del cáncer de vejiga invasivo muscular por la Asociación Europea de Urología recomendar disección de los ganglios pélvicos limitados. Esta consiste en extraer el tejido en la fosa obturador en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa [14]. Considerando que varios autores han observado una mejora de 5 años de supervivencia con una amplia disección de los ganglios linfáticos pélvicos en pacientes con ganglios positivos cáncer de la vejiga [2, 3, 15].

En la presente revisión, hemos tratado de analizar la literatura actual para ver si hay datos convincentes para apoyar la observación de algunos autores que amplia linfadenectomía pélvica se asocia con baja pélvica y distante recurrencia y la supervivencia.

Extensión de la linfadenectomía

El número mínimo de ganglios linfáticos que se extirparon con el fin de obtener una ventaja terapéutica sigue siendo un tema de controversia. Estudios anatómicos han definido la ilíaca externa e interna de los ganglios linfáticos y el obturador nodos como el sitio principal de drenaje linfático de la vejiga y la ilíaca común nodos como el sitio de secundaria de drenaje, con el trígono y de la pared posterior de drenaje directamente en el pre - Sacra nodos [16].

La función y el alcance de la linfadenectomía en el cáncer de vejiga no está bien definido, por el contrario, los pacientes con gástrico [17], [18] de mama, colorrectal y tumores [19] el impacto de la linfadenectomía ha sido bien estudiado y no ha habido un consenso Que completa disección de los ganglios linfáticos con la eliminación de un número mínimo de los ganglios linfáticos correlaciona con una mejor supervivencia. Directrices para la gestión de colon y el cáncer rectal indican que por lo menos 12-14 ganglios linfáticos deben ser recuperados por el patólogo en pacientes con cáncer colorrectal [18] y por lo menos 10 ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de endometrio [20], pero este conocimiento Que falta en los casos de cánceres de la vejiga.

Varios autores han postulado que el número de ganglios linfáticos examinados en la cistectomía espécimen puede tener un impacto sobre los resultados de los pacientes tratados para el cáncer de vejiga primario [9, 13], mientras que otros han informado de un mejoramiento de la supervivencia con una amplia disección ganglionar [15, 22] . Linfadenectomía extensa aumenta el tiempo de funcionamiento y, teóricamente, puede aumentar el riesgo de hemorragia y linfocele formación, pero los estudios no han mostrado un aumento significativo en las tasas de morbilidad con este procedimiento [22].

Número de los ganglios linfáticos y el impacto en la supervivencia

Hay muchos factores que pueden influir en el resultado de pacientes con cáncer de vejiga entre ellos el T-etapa, la N-etapa y el número total de ganglios linfáticos recuperados. Skinner et al, [13] señaló que los factores de pronóstico importantes incluyen la edad, el género y la condición de los ganglios linfáticos, pero el número de nodos involucrados fue la única variable pronóstica más importante. Lerner et Al, [2] señaló que los 5 años de probabilidad de supervivencia en los casos con 5 o menos implicados nodos fue casi el doble que aquellos con 6 o más nodos implicados. Mills et Al, [23] estudió un grupo de 83 pacientes con ganglios positivos informó de la enfermedad y resultados similares. La mediana del número de nodos recuperados se 20/case. Una parte significativa de supervivencia se observaron diferencias cuando los pacientes con menos de 5 nodos implicados fueron comparados con más de 5 involucrados los ganglios linfáticos (p = 0,0027), sin embargo este significado se perdió en el análisis multivariante. Stein et al, [22] verificó el impacto de los ganglios positivos sobre univariado y análisis multivariado con un corte de 8 nodos implicados [18]. Vieweg et al, [24] informó de que en los casos con enfermedad de órganos, no hay diferencia entre la supervivencia N 0 y N 1 grupos beneficio en la supervivencia, pero constantemente se redujo de 1 a N N 3 enfermedad. Konety et al, [25] estudiaron 20799 pacientes tratados de cáncer de vejiga y primaria informaron resultados similares. Llegaron a la conclusión de que, independientemente de la etapa del tumor, por lo menos 14 ganglios linfáticos deben ser extirpados de los pacientes sometidos a cistectomía radical. Herr et al, [26] estudiaron el impacto de los ganglios linfáticos en un grupo de 322 pacientes sometidos a disección de los ganglios pélvicos. Se observó que en los pacientes con pN 0 mejora de la condición de la supervivencia y el control local fue visto cuando el límite era de 8 ganglios linfáticos examinados. Sin embargo, en pacientes con ganglios patológicamente que participan al menos 9 ganglios linfáticos deben ser removidos.

Extensión de la disección anatómica

Poulsen et al [15], estudiaron la influencia de la extensión de la disección ganglionar en la supervivencia después de cistectomía radical para el cáncer de la vejiga. Se compararon 126 pacientes que se sometieron a una amplia disección pélvica con límites proximal hasta la bifurcación de la aorta y 68 pacientes sometidos a disección ganglionar limitada proximal con límites de hasta el ilíacos comunes. La prevalencia global de las metástasis ganglionares fue ligeramente mayor en los pacientes con disección ampliada, en comparación con aquellos con disección limitada. Extended disección se asoció con una mejora de 5 años de supervivencia libre de recurrencia en los pacientes con tumor confinado a la vejiga (pT 3 bis o menos), pero esto no es cierto en el caso de los tumores de penetración en la pared de la vejiga. Esta fue una retrospectiva, no aleatorios y el estudio anatómico de cartografía y el número de ganglios linfáticos recuperados no se mencionó.

Herr et al, [21] introdujo el concepto de densidad de los ganglios linfáticos que indica la relación entre el número de nodos eliminado al número de implicados nodo. Encontraron relación basada ganglionar, lo que refleja la calidad de la disección de los ganglios linfáticos, es una variable pronóstica importante para la supervivencia y el control local en pacientes con ganglios linfáticos positivos cáncer de la vejiga después de la cistectomía radical. Más tarde Stein et al, [22] informó de su experiencia de 244 pacientes con ganglios linfáticos involucrados tratamiento primario para el carcinoma de células transicionales de vejiga. Se informó de que el general y la supervivencia libre de recurrencia fue significativamente patológicos relacionados con el subgrupo de tumores primarios de vejiga, los pacientes con enfermedad organoconfinada tener una mejor supervivencia en comparación con aquellos con tumores extravesicales. Los pacientes con un ganglio linfático densidad de 20%, o menos, había una mejor supervivencia libre de recidiva en comparación con los que tienen más de un 20% (p <0,001), sin embargo este estudio se limita sólo a los ganglios linfáticos positivos casos, la linfadenectomía se hizo en En bloque la moda, y la localización anatómica exacta de la extirpados los ganglios linfáticos no se conocía. En un intento de estandarizar el grado de disección, Leissner et al [9] estudió un grupo de 447 pacientes que se extendió a lo largo de linfadenectomía con cistectomía radical para el cáncer de la vejiga. Las directrices para la linfadenectomía fueron para eliminar obturador, internas, externas y ilíaca común, pre-sacro y de los ganglios linfáticos en ambos lados de la bifurcación aórtica. El número medio de nodos recuperados se 16.7/patient. Observaron que, en general, el tumor, la supervivencia específica (P-valor <0,013) y la sobrevida libre de enfermedad fue significativamente (P-valor <0.016) cuando los pacientes con ≥ 16 fueron extirpados los ganglios linfáticos en comparación con aquellos con <15 ganglios removidos, excepto Para aquellos con lesiones T-4. En presencia de metástasis nodales pacientes sólo se beneficiaron por la eliminación de por lo menos cinco ganglios linfáticos metastásicos, lo que contribuirá a que el efecto terapéutico de la linfadenectomía ampliada.

Los dos posibles razones de una mejor supervivencia en pacientes con linfadenectomía ampliada se explica por linfadenectomía que permiten una mayor precisión en escena de manera adyuvante se puede empezar antes. La otra posible explicación podría ser el aumento de la probabilidad de la eliminación de los depósitos nodal tumor. Pruebas concluyentes no puede ser derivado de un estudio retrospectivo y revisión de la literatura.

Mills et al [23] informó de su experiencia de 83 pacientes con tumores de los ganglios positivos los que se realizó linfadenectomía pélvica. Anatómica de cartografía se hizo en el grupo de nodos recuperados. Supervivencia correlacionado con el número de ganglios linfáticos, quimioterapia adyuvante, la penetración capsular y el sitio de metástasis de los ganglios. El análisis univariado, la supervivencia es mejor cuando más de 5 ganglios linfáticos positivos fue removido sin embargo esto no fue significativo y sólo los ganglios linfáticos penetración capsular demostrado un efecto significativo en la supervivencia. Este fue un estudio retrospectivo de nuevo, pero sólo los ganglios linfáticos pélvicos, fueron disecados, por lo tanto, la condición nodal de los sitios proximal se desconocía.

Vazina et al [27] examinó los resultados de 176 pacientes que fueron tratados con disección de los ganglios linfáticos hasta la bifurcación aórtica. La mediana del número de ganglios linfáticos extirpados fue 25/case. Se observó que la tasa de afectación ganglionar de la pelvis disminuyó gradualmente a sitios de la aorta. Se informó de que estos tumores no presentan metástasis salto como todos. Los pacientes, excepto uno que había participación de los ganglios linfáticos o en la aorta por encima de la bifurcación ilíaca común o región también había ganglios linfáticos positivos en distal (pélvica y peri-vesical). Un paciente que había participación de la ilíaca común de los ganglios linfáticos, sin la participación de los ganglios linfáticos distal, tenía un tumor primario en el trígono explicando que se trata, presumiblemente, debido a la directa drenaje linfático de la zona de trígono ilíaca común a la región. Bochner et al, [28] informó de la condición de la supervivencia de 144 pacientes que fueron operados de cáncer de la vejiga primaria, de las cuales 56 sometieron a la disección estándar de los ganglios pélvicos mientras que 88 pacientes habían extendido disección. Aunque, el rendimiento de los ganglios fue mayor en la disección extendido que en la disección estándar, pero ambos tipos tuvieron un porcentaje similar de pacientes con ganglios linfáticos positivos, sin embargo extenderse linfadenectomía mejor pronóstico proporcionado información a través de una evaluación más precisa del número total de ganglios linfáticos extirpados O el número de ganglios linfáticos involucrados. Linfadenectomía ampliada de que 33% de los pacientes con metástasis ganglionares microscópicas de la ilíaca común de los ganglios linfáticos, que explica el valor terapéutico de la disección pélvica. Este es también el apoyo de un estudio europeo de un grupo de 290 pacientes, que fueron sometidos a extenderse a lo largo de linfadenectomía radical con cistectomía radical [29]. En esta serie, se observó que el 57% de los pacientes con afectación ganglionar en el nivel que tenía metástasis nodal en el nivel II y el 31% tenía nivel III nodos implicados. Del mismo modo, el 35% de los pacientes con ganglios de nivel II implicados tenían afectación ganglionar nivel III, por lo que concluyó con una fuerte recomendación para que las linfadenectomía en todos los pacientes sometidos a cistectomía radical para el cáncer de la vejiga con una finalidad curativa. Los tres niveles linfadenectomía fueron definidos por los autores como; nivel I, distal a la bifurcación de la arteria ilíaca común, el nivel II bifurcación aórtica distal hasta nivel Iy nivel III de la aorta proximal a la bifurcación.

Conclusión

Más de la mitad de los pacientes con localmente avanzado (pT 3 bis, 3 ter pT, pT 4 bis y / o pN +) tratados con cirugía radical tendrá la progresión de la enfermedad en cinco años. En escena adecuada afecta los resultados de los pacientes con cáncer de la vejiga. Esta información es importante no sólo para la terapia y el pronóstico, pero también en la identificación de los individuos para tratamiento adyuvante. La evidencia de los estudios contemporáneos indican que la linfadenectomía más extensa mejoró significativamente el pronóstico de los pacientes con cáncer de la vejiga. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que una amplia disección de los ganglios linfáticos puede proporcionar no sólo la mejora de la información pronóstica, pero también un beneficio terapéutico clínicamente significativa para ambos ganglios linfáticos positivos y negativos de los pacientes sometidos a cistectomía radical. Sin embargo, en ausencia de ensayo controlado aleatorio, el valor científico de la evidencia actual es en el mejor de nivel 2.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

MHA. Concebido de la idea, ayudó en la literatura y elaboró parte del manuscrito.

SF hizo la búsqueda en la literatura, la mayoría de redactado del manuscrito.

OS Escribió el proyecto inicial y ayudó en la búsqueda bibliográfica. Todos los autores han leído y aprobado el proyecto final.