Epidemiologic perspectives & innovations : EP+I, 2005; 2: 4-4 (más artículos en esta revista)

Perspectiva histórica: los determinantes sociales de la enfermedad - algunas flores

BioMed Central
Michael Marmot (m.marmot @ ucl.ac.uk) [1]
[1] Universidad College de Londres, del Departamento de Epidemiología y Salud Pública Gower Street Campus, 1-19 Torrington Place, London WC1E 6BT, UK

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Introducción

Tuve dos grandes maestros en epidemiología: Len Syme y Geoffrey Rose. Uno tenía su forma de pensar por las ideas de Durkheim, un gran sociólogo, y la otra por Pickering, un gran especialista de la hipertensión. Uno ayudó a sentar las bases de la epidemiología social, y la otra, de ser escuchado, podría cambiar la manera en que pensamos acerca de la salud pública. Ambos llegaron a la conclusión de que la sociedad que importa para la salud y que no se puede entender la tasa social de la enfermedad simplemente mediante el estudio de las personas. La historia del establecimiento de las bases para la epidemiología social es engagingly establecidos en el documento de acompañamiento por Len Syme. [1] Geoffrey Rose's credo es bellamente articulado en su último libro [2].

Scientist como profesor y mentor

Syme la memoria de su importante papel en los orígenes de la epidemiología social es característicamente modesta. Él alude a sus estudiantes, pero su papel no transmite la mitad de ella. Nunca he encontrado a nadie en el mundo académico que había bastante la poderosa influencia sobre los estudiantes que Syme hizo. Con cohorte después de la cohorte de estudiantes que desarrolló relaciones especiales, que con ellos y ellos con él. Fue estimulante, desafiante, el fomento, sensible, manos fuera en su caso, cuando sea necesario orientar, crítica constructiva cuando, de la exaltación de los espíritus cuando se requiere, es decir, más o menos siempre.

Tengo la sospecha de que había pocos fracasos, en parte porque había "assortative apareamiento" - una equiparación de los profesores y estudiantes que tienen el derecho de química, sino también porque era simplemente tan bueno en lo que el mejor de la gente y, a continuación, ayudándoles con Su posterior carrera. No todos los estudiantes bajo su conjuro mágico - algunas tienen diferentes intereses y buscaron distintos mentores - pero mi imagino es que él ayudó a todo el que entró en su órbita.

Para algunos de nosotros la relación, que comenzó en Berkeley, se convirtió en una larga amistad de la vida y la colegialidad. Sabía lo mucho que influyó en mí mientras yo estaba en Berkeley, como estudiante de posgrado y joven maestro, y luego, después de haberlo abandonado, descubrí de nuevo la forma en que muchos de mis "original" pensamientos tienen sus orígenes en Berkeley.

Syme alienta el trabajo interdisciplinario. Él enseñó la importancia de pedir a la pregunta correcta. Nos alentó a buscar una idea de lo que se puede encontrar - y en el campus de Berkeley no hay escasez de visión. Y él mostró lo que significaba para examinar las causas sociales. Me referiré a cada uno de estos a continuación.

Análisis
'Los médicos no tienen especiales conocimientos sobre las causas de la mala salud "

Eso fue realmente impactante. ¿Cómo se atreve él? Pero Syme hizo decir que a sus alumnos. Como la mayoría de los médicos que supone que sólo los médicos pueden comprender las causas de la enfermedad. Es que, después de todo, que reclama a una cierta comprensión de la biología y la patología. Dar primacía a la biología traicionado un clásico equívoco de la noción de causa. Puede ser útil pensar en la acumulación de lípidos en el endotelio de las arterias coronarias como "la causa" de enfermedad coronaria - un buen patólogo en la perspectiva de causa -, pero lo que causa la acumulación de lípidos? Yo ahora uso la frase de Geoffrey Rose: las causas de las causas [3] (que tiene menos tendencia a asustar a los caballos que a otros términos que yo todavía uso), pero mi primera introducción al pensamiento de este tipo Syme.

Syme el argumento fue que la lectura de un libro de texto médico no confiere visión única de las causas sociales de la enfermedad. Así como la formación médica, o su equivalente, puede ser necesaria para comprender los mecanismos de la patología de manera desordenada comprensión de la sociedad es necesario entender las causas sociales de la enfermedad. No fue un científico social considera que la biología y las ciencias sociales sin importancia primordial. Ambos se necesitan. Esa lección ha permanecido conmigo.

"Tres preguntas"

En realidad cuatro. Hubo un meta-nivel. Syme enseñado que la primera, quizás el más importante, la pregunta era: "¿cuál es la pregunta?" Esto resuelto en tres cuestiones separadas se debe preguntar acerca de la ocurrencia de la enfermedad:

¿Por qué un grupo presentan una tasa mayor de la enfermedad que otra?

¿Por qué un individuo en un grupo se enferme y no otro?

Cuando una persona sucumbe a la enfermedad lo que determina que la enfermedad s / ¡él?

Syme señaló que la mayoría de los actuales "(1970, pero aún el caso) la investigación epidemiológica con la segunda de las preguntas: la búsqueda de factores de riesgo. En el decenio de 1970 es la presión arterial y el colesterol. En el 2000 se Proteína C Reactiva. El pensamiento es el mismo: un factor de riesgo de discriminar a los que se enferman de los que no.

Syme se refiere en su documento a John Cassel. Ambos Syme y Cassel se activa en la búsqueda de los individuos argumento de que 'los riesgos de la enfermedad parece variar en paralelo, es decir, personas en riesgo de una enfermedad parecía estar en riesgo de los demás que, según la sabiduría convencional, tienen diferentes patologías. Por lo tanto dos cuestiones diferentes (el segundo y el tercero en la lista anterior): ¿por qué una persona se enferme y lo que determinó la enfermedad de la que sufrió. Lisa Berkman y Syme escribió un importante documento de análisis: Clase social, de sensibilidad y de enfermedad [4]. En ella se señala que la clase social baja se asoció con un alto riesgo de una serie de enfermedades aparentemente no relacionadas. Es decir, se basa en una noción de susceptibilidad que pueden referirse a más de una enfermedad. Es una idea que hace muchos incómoda en el mundo de la investigación médica.

La hipótesis de susceptibilidad general conduce a un enfrentamiento de ideas. Una opinión es que bajo la condición de las personas, por ejemplo, tienen un alto riesgo de cáncer de pulmón a causa del tabaco; de cáncer de estómago a causa de la dieta; de accidente cerebrovascular debido a la dieta; de enfermedades del corazón debido a la dieta, el hábito de fumar, y pereza; de la enfermedad renal A causa de la infección; de suicidio a causa de ... Voy a pensar en algo, y así sucesivamente. Syme tiró el reto que puede haber un motivo subyacente común de estas diversas formas de enfermar - que se debe buscar. Por otra parte, se debe preguntar por qué una persona tiene otra enfermedad del corazón y, trágicamente, se quitó su propia vida.

Syme detalla cómo una comprensión de Durkheim lleva a la otra distinción crucial; entre inquiriendo después de las causas de la variación entre los individuos y la variación entre los grupos. La razón por la cual un hombre joven, en un barrio privado centro de la ciudad, se dispararon y no otra es la diferencia individual. La razón por la cual los jóvenes privados centro de la ciudad los hombres tienen una tasa más alta de muertes violentas que los hombres en los suburbios ricos es un tipo diferente de pregunta. Las respuestas a estas dos preguntas, la primera y la segunda de la tríada, puede no ser el mismo.

Teoría?

Syme sobre su desarme es' equivocado 'ignorar la teoría de los abogados. Descubrí, a la salida de Berkeley para el Reino Unido, que los dos peores críticas de los científicos sociales en contra de los epidemiólogos es que son positivistas y atheoretical. La manera más dura que eso! Una forma extrema de la reacción a la falta de positivismo es la teoría y construccionismo social. No existe una realidad objetiva - todo es una construcción social.

Mi primer encuentro con la extrema relativismo - verdad objetiva no sólo mejores o peores teorías - vino, en Berkeley, de Paul Feyerabend la filosofía de la ciencia seminario. [5] El regreso de allí fue el resultado de Syme general de estímulo para "ir adelante, el joven ' Y explorar. Nada se descartó. Muy magia! Feyerabend estaba trabajando en su libro, contra el método, y su captura fue frase: todo vale. Se trata simplemente de la arrogancia, dice Feyerabend, pensar que la ciencia moderna fue, de alguna manera, mejor que antes de la filosofía socrática. Pero, que protestaba, con la ciencia moderna, que son la eliminación de la viruela, y poner hombres en el espacio. "Simple tecnología! Magistrado de la ciencia por su rendimiento en función de sus propias luces ", fue la respuesta de Feyerabend. En otras palabras, sólo porque una teoría condujo a la eliminación de una enfermedad responsable de un flagelo de la humanidad es, en sí mismo, no hay prueba de que se trataba de una teoría mejor que uno que era internamente coherente. Yo estaba convencido sólo en parte. [6]

Este es, tal vez, una caricatura. Pero no mucho. Frente a ese tipo de teoría, uno puede ver por qué Syme podría haber buscado los hechos. Pero si una teoría es una forma de hacer sentido de las observaciones sobre el mundo entonces, yo diría, Syme tuvo nos tientas hacia la teoría. Es cierto que cuando empecé a estudiar el gradiente social en salud en Gran Bretaña [7] he pensado que no importa mucho cómo se clasifican las personas. De categoría profesional, la educación, todos los ingresos de las diferencias previsibles en la salud y la esperanza de vida. La posición social es claramente importante. ¿Qué importa si el investigador fuera un marxista o un weberiano? Sin duda fue junto a la teoría de punto. Dicho esto, reconoció que la teoría que tenemos todo el tiempo. Impregna nuestra muy observaciones. Reconociendo que no es a disminuir en el relativismo. Sin embargo, es una llamada a ponerse de pie de nuevo y hacer preguntas sobre lo que estamos haciendo y lo que significa.

Permítaseme ilustrar. Syme sugirió que "el control del destino" fue una influencia fundamental en la enfermedad. [8] Por separado Karasek y Theorell han venido desarrollando su trabajo cepa modelo. [9, 10] Se propone que no se trata simplemente de que la demanda de puestos de trabajo son importantes para la salud, Pero el desequilibrio entre la demanda y el control. Los trabajadores se enfrentan con grandes exigencias, pero que había poco control presentaban un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y de otro tipo. Es que la teoría? Sin duda fue una manera de dar sentido desconectado de algunos pensamientos y observaciones. Personas, que se remonta a Sir William Osler, de pensamiento que ha elevado la condición de las personas más ataques cardiacos que la condición de menor, ya que, entre otras influencias, de la alta tensión que entraña su exaltada posición. Sin embargo, en la década de 1970, nos mostró que en el funcionamiento británico, el más bajo de su estado mayor es la mortalidad por cardiopatía coronaria. [7] Este no es un fenómeno exclusivo de los funcionarios británicos, pero fue cierto en el caso de el país en su conjunto. [11] ¿que refutar la tesis de que el estrés es un factor importante en las enfermedades cardiovasculares? Karasek y Theorell, y Syme, proporciona un marco, la teoría, incluso, por qué no lo hizo. Control es probable que sea más baja en la condición de los grupos más bajos. De hecho, eso es lo que mostró. [12]

Si alguien está "haciendo teoría", sin duda es filósofos. Cuando llegué por primera vez a leer el trabajo de Amartya Sen - Sen es el mayor filósofo como economista - fue una revelación. [13] Fue un economista empírico que examinó la base teórica de lo que hizo. Uno de sus aportes fundamentales fue la idea de las capacidades. Lo importante a la desigualdad social no es tanto lo que uno tiene sino lo que uno puede hacer con lo que uno tiene. Esta "teoría" siempre una forma de pensar acerca de la importancia de control - es parte de la capacidad, lo que podría hacer con lo que había. Al mismo tiempo que Sen es deslumbrante con sus ideas, otro filósofo y un científico político, Doyal y Gough, elaboró una teoría de la necesidad humana, en el que sostuvo que la autonomía es una necesidad humana fundamental que atraviesan las culturas y, por lo tanto, era una forma Elevarse por encima de relativismo. [14] Este enfoque de las necesidades humanas me dio una forma de pensar acerca de mi propia lucha para comprender las razones de la gradiente social en la salud [15].

Esto por cualquier otro nombre es la teoría, y Syme contribuido a él activamente. Es, una vez más, demasiado modesto acerca de su propio papel aquí.

Conclusión
Causas sociales

Es, todavía, una insólita idea de que las enfermedades tienen la causalidad social y que los recursos sociales de la causalidad podría ser social por naturaleza. No necesitan, por supuesto. Syme pasó una buena parte de su vida tratando de alentar a las personas a cambiar su dieta y dejar de fumar. El vino fuera de la experiencia que afirman que es demasiado difícil cambiar las personas. Él iba a intentar algo más fácil: cambiar la sociedad. Syme's perdurable contribución ha sido como un defensor de la idea de que los procesos sociales pueden ser tanto causas de la enfermedad como son los procesos biológicos.

Si los recursos de las causas sociales de la salud debe ser social, ¿qué debemos hacer? Estoy ahora a mis oídos en una nueva Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. [3] Estamos tratando de tener un enfoque social a la reducción de las desigualdades en salud entre y dentro de los países. El énfasis se pone en acción. En mi opinión, existe una línea continua entre Syme las enseñanzas y mi propio actividades actuales. Yo culpo a Len Syme.