Emerging Themes in Epidemiology, 2005; 2: 4-4 (más artículos en esta revista)

¿Son causas sociales tan diferente de todas las otras causas? Un comentario sobre Sander Groenlandia

BioMed Central
Ezra Susser (ess8@columbia.edu) [1], Sharon Schwartz (sbs5@columbia.edu) [3]
[1] Department of Epidemiology, Columbia University, Mailman School of Public Health, 722 West 168th Street, New York, NY 10032, USA
[2] Epidemiología de los Trastornos Neurológicos en el Estado de Nueva York Instituto Psiquiátrico, NY, EE.UU.
[3] Associate Professor of Clinical Epidemiology, Columbia University, Mailman School of Public Health, 722 West 168th Street, New York, NY 10032, USA

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Sander Groenlandia elegante del documento [6] plantea profundas interrogantes sobre la forma en que elegimos y evaluar las acciones de salud pública. Estamos de acuerdo con el principal objetivo de su argumento con respecto a la política de salud pública. Tenemos algunas preocupaciones, sin embargo, acerca de su tratamiento de las causas sociales, y en este punto nos centramos nuestra crítica.

Groenlandia contrafactual propone una definición de una causa que se enmarca en términos de acciones con diferentes alternativas posibles resultados. Sugiere que, en virtud de este marco, las condiciones sociales - como la situación socioeconómica, sexo, raza o - presentan un dilema para la inferencia causal. No pueden ser consideradas como causas a menos que puedan ser reformulada en términos de medidas de alternativa. Groenlandia enfoque de este problema es que, afortunadamente, no para despedir a las causas sociales, sino más bien para "identificar las posibles causas dentro de los eventos ordinarios". Él sugiere que considerar otras medidas para cambiar las condiciones sociales, y sus posibles resultados diferentes.

No creemos que se justifica al señalar en la identificación de causas sociales o de las características que presentan especialmente grave problema de la inferencia causal. Incluso en este marco de medidas de alternativa, problemas similares se refieren a todo tipo de exposiciones en los estudios observacionales. Es importante reconocer esta similitud, ya que si la exposición social se perciben como las más problemáticas para el estudio de la causalidad, la investigación de estas causas y su remedio se puede poner en una situación de desventaja.

En primer lugar, en nuestra determinación de sus efectos causales, la mayoría de las exposiciones se estudian son más afines a las condiciones que las acciones. Para inferir una relación causal de una exposición, nos imaginamos que podríamos eliminar la exposición al mismo tiempo que "todas las otras cosas se mantuvo la igualdad", y comparar los resultados con arreglo a las condiciones expuestas y no expuestas. En otras palabras, comparar lo que ocurrió con la condición de la exposición, con lo que habría sucedido con la condición de no exposición con "todo lo demás se mantienen constantes". 1 Este no es verdaderamente equivalentes a una comparación de los resultados de otras acciones, tales Como la eliminación o no eliminación de la exposición. Si se ha eliminado de hecho la exposición, todas las demás cosas que no se han mantenido iguales.

La mayoría de las causas que estudio son similares a causas sociales en este sentido. Considere el ejemplo clásico de fumar cigarrillos. Si las personas no están en condiciones de humo de los cigarrillos, es posible que sea como consecuencia beber más alcohol, tener más episodios de depresión, o de ganar más peso. Todas las demás cosas no permanecen igual. Así, cuando la construcción de un contrafactual que se compara con el tabaquismo no fumar, no somos realmente comparar los posibles resultados de otras acciones. Nos vemos obligados a comparar los resultados bajo dos condiciones alternativas, una de las cuales es necesariamente contrafactual.

En segundo lugar, la mayoría de las exposiciones examinamos puede considerarse como la consecuencia de una acción anterior, y como un posible mediador de su efecto sobre la salud. Como se señaló anteriormente, Groenlandia sugiere que se podría replantear causas sociales (por ejemplo, años de educación) como los posibles resultados de las anteriores medidas alternativas (por ejemplo, mejores escuelas para mejorar los resultados educativos), que a su vez puede mejorar la salud. Pero con la misma legitimidad, la mayoría de las otras exposiciones podrían ser reformulada, de la misma manera. Podríamos replantear la actividad física como un posible resultado de las anteriores medidas alternativas para aumentar la actividad física, que a su vez puede mejorar la salud. Por todas estas exposiciones, nos esforzamos continuamente para comprender mejor tanto los antecedentes que conduzcan a la exposición, y de los mecanismos biológicos que conectarlos a enfermedades.

En tercer lugar, si bien algunas condiciones de llegar a ser más manipulables que otras, que no suele saber de antemano cuáles serán. A juicio del investigador sobre lo que son las condiciones y no son manipulables tiende a ser más influenciado por los valores científicos que por datos empíricos. Desde luego, no tienen datos empíricos en apoyo de la opinión de que las causas sociales son por lo general menos manipulables que otros. En una primera impresión, el hábito de fumar cigarrillos puede parecer ser una acción fácilmente manipulables. Pero ha resultado ser muy difícil para reducir la epidemia de tabaquismo en todo el mundo durante el último medio siglo. Si bien el consumo de cigarrillos por persona ha disminuido en algunos países de ingresos altos en las últimas décadas, el impacto global sobre la salud sigue acumulando, con un aumento estimado de la enfermedad relacionada con el hábito de fumar y la muerte de ingresos bajos y medianos países, en los que la gran mayoría de los En el mundo más de mil millones de fumadores viven ahora [1, 2]. Por otro lado, el aumento de los niveles de la enseñanza, lo que puede parecer a primera vista más difícil, de hecho ha sido logrado en gran parte del mundo en el mismo período. Con respecto a los "fijos" características tales como el sexo, que tratamos de modificar su relación con la salud y la enfermedad, mediante la manipulación de las experiencias biológicas y sociales por igual.

A pesar de estas diferencias, estamos de acuerdo con Groenlandia en su punto central acerca de la formulación de la política de salud pública. Los efectos de las acciones de salud pública y las políticas "no se corresponden con la eliminación simple" (editor, cita a Groenlandia). Por lo tanto, hay que diferenciar claramente dos iniciativas: la identificación de las causas y la evaluación de las intervenciones para eliminar estas causas.

Supongamos que iniciar una acción de salud pública para reducir el consumo de tabaco en una población. Sea cual sea la acción que puede ser (por ejemplo, la prohibición de la producción y la venta de cigarrillos), no es plausible pensar que podría resultar en una población en la que fumar cigarrillos se ha reducido, si bien todas las otras cosas se mantuvo la igualdad. La población va a cambiar en su composición y tiempo histórico; el declive de la industria tabaquera puede conducir al desempleo y los consiguientes problemas de salud en algunas regiones, la apertura de nuevos mercados para los cigarrillos, en otras áreas, y así sucesivamente.

Los estudios epidemiológicos de las causas proporcionará importantes pistas para el diseño de intervenciones preventivas, pero no una buena estimación de los efectos de estas intervenciones. Al igual que Groenlandia, abogamos por estudios que comparar directamente los efectos de otras acciones de salud pública (uno de los cuales puede ser la inacción). También creemos que, en la medida de lo posible, estos estudios deberían comparar los efectos de las medidas alternativas a través de múltiples dominios de la salud y no sólo de un único dominio.

Por último, aunque los epidemiólogos sugieren que la mayoría de los casos las condiciones de estudio en lugar de acciones, contrafactual razonamiento es aplicable a nuestra disciplina. La inclusión de condiciones, como causas tiene una larga tradición en virtud de un razonamiento contrafactual. En una primera contribución a contrafactual razonamiento acerca de la causalidad, el filósofo Mackie [3] argumentado que debemos tener en cuenta las condiciones, así como las medidas que deben posibles causas (capítulo 2). En el campo de la psicología, Shadish et al. [4] contrafactual adoptar el enfoque de la definición de causas, indicando claramente que las causas son tan definidas nonmanipulable manipulables, así como eventos. Desde la epidemiología, citamos Rothman y Groenlandia: "Podemos definir una de las causas de una enfermedad específica como un antecedente evento, condición o característica que es necesaria para la ocurrencia de la enfermedad en el momento en que se produjo, dado que se fijan otras condiciones ". [5] (p. 8, la cursiva es nuestra).

Nota

Como Groenlandia describe, cuando se estudia una exposición como una causa, nuestro objetivo es comparar los resultados de las mismas personas en los expuestos y los no expuestos estado. No podemos lograr este objetivo, pero sólo aproximados. Por lo tanto, medir directamente los resultados expuestos en el marco del Estado, lo que efectivamente ocurrió, pero no en el marco del estado no expuestas, en el que no se producen y, por lo tanto, es contrafactual. Utilizamos los resultados en otro, grupo no expuesto como sustituto de lo que habría ocurrido con el grupo expuesto que no habían sido expuestos.