Malaria Journal, 2005; 4: 31-31 (más artículos en esta revista)

El tratamiento preventivo intermitente de la malaria durante el embarazo: un estudio cualitativo de los conocimientos, actitudes y prácticas de los gerentes de salud de distrito, el personal de atención prenatal y de las mujeres embarazadas en Korogwe Distrito, el noreste de Tanzania

BioMed Central
Godfrey Mubyazi (mubyazig@hotmail.com) [1], Paul Bloch (pbloch@dblnet.dk) [2], Mathias Kamugisha (mkamugisha@hotmail.com) [3], Andrew Kitua (akitua@hotmail.com) [4 ], Jasper Ijumba (jasperijumba@hotmail.com) [5]
[1] Instituto Nacional de Investigación Médica, la estación de investigación de Ubwari, PO Box 81, Muheza, Tanzania
[2-1-2920, Charlottenlund, Dinamarca
[3] Amani Centro de Investigaciones Médicas, PO Box 4, Amani, Tanzania
[4] National Institute for Medical Research, Headquarters, P.O. Box 9653, Dar es Salaam, Tanzania
[5] Centre for Enhancement of Effective Malaria Interventions, P.O. Box 9653, Dar es Salaam, Tanzania
[6] University of Dar es Salaam, Department of Zoology, P.O. Box 35064, Dar es Salaam, Tanzania

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.

Resumen
Antecedentes

El tratamiento preventivo intermitente de la malaria durante el embarazo (IPTp) es una intervención clave en la estrategia nacional para el control de la malaria en Tanzania. SP, el actual fármaco de elección, se recomienda que se administre en el segundo y tercer trimestre del embarazo durante la atención prenatal (ANC) visitas. Para permitir un adecuado diseño de la prevista ampliación de los servicios de IPT en Tanzania es útil para entender la estrategia del IPTp aceptabilidad a los administradores de salud, proveedores de servicios de ANC y mujeres embarazadas. Este estudio evalúa los conocimientos, actitudes y prácticas de estos grupos en relación con el control de la malaria, con énfasis en los servicios de IPTp.

Métodos

El estudio se realizó en febrero de 2004, en el Distrito Korogwe, Tanzania. Se trataba de entrevistas en profundidad con el oficial médico de distrito (DMO), el hospital de distrito oficial médico a cargo y personal de los servicios de salud correspondientes a los dos dispensarios periféricos, y separar grupos de discusión (GDD) con el distrito del Consejo de los miembros del Equipo de Gestión de la salud a nivel de distrito y Las mujeres embarazadas en el dispensario y de la comunidad.

Resultados

El conocimiento de los riesgos del paludismo durante el embarazo es alta entre las mujeres embarazadas, aunque algunas mujeres no coma y convulsiones asociadas con la malaria. En contacto con los curanderos tradicionales y auto-medicación con hierbas locales para la gestión de la malaria se informó a ser comunes. Las mujeres embarazadas y el personal del ANC fueron en general al tanto de SP como de las drogas recomendadas para IPTp, aunque algunas enfermeras y la mayoría de las mujeres embarazadas expresaron su preocupación por el uso de SP durante el embarazo. Algunas mujeres embarazadas que, en ocasiones, testificó el ANC permitir que el personal de las mujeres que tragar comprimidos SP en el hogar, lo que da un margen para algunas mujeres a tirar SP comprimidos después de salir de la clínica. La DMO se muestran escépticos acerca de la salud de los trabajadores el cumplimiento de la terapia directamente observada en la administración de SP para IPTp debido a la escasez de agua limpia y tazas en el ANC clínicas. La intensificación de la sensibilización de las mujeres embarazadas sobre los beneficios de IPTp fue sugerido por los participantes en el estudio es un instrumento importante para mejorar el cumplimiento IPTp.

Conclusión

El éxito de la aplicación de la estrategia en Tanzania IPTp depende de la adecuada planificación de, y el apoyo a, la capacitación de personal de salud y sostenido de sensibilización de las mujeres embarazadas en el centro de salud y de la comunidad sobre los beneficios de IPTp para las mujeres y sus bebés por nacer.

Antecedentes

El paludismo sigue siendo una importante carga de salud pública en Tanzania, un país que cuenta con la tercera mayor del mundo en población de riesgo de paludismo estable, después de Nigeria y la República Democrática del Congo [1]. Alrededor de 35 millones de la población de Tanzania están en situación de riesgo, mujeres embarazadas y niños menores de cinco años los grupos más vulnerables [1, 2]. El NMCP de mitad de período del Plan Estratégico para 2002-2007 los informes de que la malaria representan alrededor del 1,3% de reducción en el crecimiento económico nacional, el 30% de la carga de morbilidad nacional. Hay alrededor de 1,7 millones de casos al año entre las mujeres embarazadas de los solos. Un estudio reciente en el norte de Tanzania informó de la malaria a ser responsable de alrededor del 20% de todas las muertes entre las mujeres embarazadas [3], mientras que la malaria relacionados con la anemia contribuye significativamente a la mortalidad materna en Tanzania [4].

Durante décadas, la cloroquina (CQ) fue la primera línea de drogas para el tratamiento del paludismo no complicado en Tanzania [5, 6]. La acumulación de pruebas de la creciente resistencia del parásito a CQ y tratamiento de las tasas de fracaso llevó al Ministerio de Salud (MS), en sustitución de CQ con SP como primera línea en el año 2001 [1, 7 - 10]. SP también ha sido recomendada para IPTp fines. De acuerdo con los lineamientos nacionales de políticas de su administración en las clínicas ANC debía comenzar desde entonces, sin embargo, una formación adecuada de los servicios y dadores de sensibilización de la comunidad se realiza de manera eficaz, posteriormente, en la mayoría de los distritos (Dr. Pasiens Mapunda, CEEMI Director y el doctor MW-Marero NMCP, comunicación personal). A la luz de la creciente resistencia del parásito, la recomendación de política de SP para tratamiento curativo y preventivo contra el paludismo era la izquierda como una estrategia al mismo tiempo una adecuada terapia de combinación se está considerando [7].

En un intento por alcanzar los objetivos de la Declaración de Abuja de 2000 relativa a la reducción de la carga de malaria, muchos sub-Sahara Africano de países (entre ellos Tanzania) han orientado a reducir la carga de la malaria a través de IPTp y los mosquiteros tratados con insecticida [2, 11] . En virtud de la IPTp estrategia se recomienda que todas las mujeres embarazadas en zonas endémicas de malaria recibirán una de tres comprimidos de dosis única de SP por lo menos dos veces durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. ANC clínicas se consideran un importante objetivo de los puntos de entrada a las mujeres embarazadas como los registros muestran que aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas de Tanzania asistir a dicha clínica por lo menos una vez durante su embarazo [12, 28], si bien esta última cifra contradice el 98% informó de la tasa de asistencia De otra fuente [40]. No obstante, la medida en que los servicios públicos y privados se ajusten a las directrices IPTp queda por ver [12].

Si bien la evidencia empírica de Kenia [13, 14] y Malawi [15, 16, 18, 19] indican IPTp de alta eficacia en la reducción de la anemia durante el embarazo y el aumento de peso al nacer, los informes sobre el tratamiento y los fracasos SP a la resistencia del parásito del paludismo en los países endémicos ha Estimuló debates acerca de la conveniencia de SP [10, 20, 22] y ha hecho que algunos países de África NMCPs recomendar la terapia de combinación [21, 23]. Dependiendo de más documentación científica sobre seguridad y eficacia en el embarazo, combinados con artemisinina (ACT) puede ser una buena alternativa a la SP en el futuro [12]. Sin embargo, hay críticos debates acerca de las posibles limitaciones de la ACT en términos de costo a los pobres, su régimen de tratamiento complicado y el limitado conocimiento acerca de la aceptación entre los usuarios [20, 24 - 26, 28]. El UNICEF y el PNUD / Banco Mundial / OMS Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR) ha advertido que considera una intervención eficaz en los ensayos clínicos pueden no ser fácilmente transformado en la realidad de las operaciones de control [22].

Para reducir la morbilidad materna y la moral y mejorar la salud de su bebé, se centró ANC conjunto de los defensores de la oportuna y adecuada atención durante el embarazo y la oportuna asistencia a las clínicas ANC es un factor clave para la eficacia de la prestación de servicios IPTp [30]. Sin embargo, la insuficiencia / asistencia irregular se ha observado en algunos sub-Sahara países africanos [29]. En Tanzania, sólo el 40% de las mujeres embarazadas en los centros de salud ofrecen a pesar de que algunos registros muestran una alta tasa de asistencia a los centros de atención prenatal [40]. Un estudio en Kenia encontró fines de la fecha de la primera dosis de SP correspondiente con fines de la inscripción en el ANC clínicas en las mujeres embarazadas [17]. Otro estudio del mismo país que, a pesar de encontrarse de alta conciencia sobre la estrategia IPTp, sólo el 5% de las mujeres embarazadas que habían recibido dos o más dosis de SP como tratamiento preventivo y sólo el 14% de las mujeres recibieron al menos una dosis [18]. De igual manera se informó de los resultados de Malawi en que menos del 40% de las 391 mujeres embarazadas encuestadas en el distrito de Blantyre recibido el pleno régimen de dosis de SP para IPTp [17]. En dos estudios transversales financiado por la Organización Mundial de la Salud en el distrito de Muheza, Tanzania (Massaga et al, comunicación personal) y Mpwapwa distrito en el centro de Tanzania (Magesa et al, comunicación personal), bajo el cumplimiento de la utilización de SP se atribuye en parte A los proveedores de servicios de salud y usuarios miedo de los efectos secundarios del SP y su insuficiente conocimiento de la dosis correcta. NMCP de mitad de período del Plan Estratégico para 2002-2007 se señala que los efectos secundarios graves de SP son raros y que el temor entre los usuarios se ha visto agravada por informes especulativos de los medios de comunicación.

El presente estudio se llevó a cabo en el Distrito Korogwe, Tanzania, en febrero de 2004 y se evaluó (a) el grado en que el personal (clínicos y las enfermeras) a las instalaciones de salud pública y de las mujeres embarazadas de comprender y evaluar la estrategia de la IPTp, (b) a nivel de distrito Gestores de la salud "la opinión de la conveniencia de la estrategia IPTp y posibles obstáculos para su aplicación efectiva a nivel de distrito y (c) la opinión de cada una de estas poblaciones de estudio acerca de los cambios programáticos que puedan mejorar la prestación de los servicios de los CAP y aumentar el cumplimiento de IPTp En el ANC clínicas.

Métodos
Diseño del estudio

Este estudio fue transversal, en la naturaleza y es parte de las actividades programadas para la rápida evaluación de la aceptabilidad y la viabilidad de la estrategia IPTp a nivel de distrito, utilizando herramientas de recolección de información desarrollada por el Centro de Fortalecimiento de las intervenciones eficaces de la Malaria (CEEMI), Dar Es Salaam. Las herramientas que se refinarían en caso necesario que se adopten en el principal estudio que se realizó más tarde en el distrito de Muheza. Este último distrito tiene un registro de p. Falciparum la resistencia a la SP [7, 9, 39]. Korogwe fue seleccionado para este estudio piloto, debido a su cercanía con Muheza y probabilidades de tener resistencia a los medicamentos similares y características socio-económicas a las de Muheza. Dado que se trata de un estudio experimental y dado el limitado marco de tiempo de estudio, se consideró viable para cubrir dos dispensarios rurales del gobierno con la opinión de que el principal estudio abarcaría más instalaciones de salud - gubernamentales y no gubernamentales tanto de las zonas rurales y en zonas urbanas y periurbanas - Urbanos.

Área de estudio

El estudio se llevó a cabo en Korogwe Distrito en la región de Tanga, el noreste de Tanzania. El distrito tiene cuatro divisiones, a saber, Bungu, Korogwe, Magoma y Mombo, 20 pabellones y 133 aldeas y una superficie de 3756 km 2. El distrito limita con Muheza, Lesotho y Handeni distritos al este, el norte y el sur-oeste, respectivamente. Hay tres hospitales (uno de propiedad del gobierno y dos por la Iglesia), cuatro centros de salud rural del gobierno, 47 dispensarios y 16 puestos de salud de aldea. El Censo Nacional (2002) muestra que el distrito tiene 261004 habitantes y el 1,4% la tasa anual de crecimiento de la población. Las tribus principales son las Zigua, Sambaa y Bondei. La agricultura en pequeña escala de cultivos de alimentos, principalmente de maíz, arroz, plátanos y frijoles y los cultivos comerciales como el café, anacardo, té, naranjas, cardamon son la principal actividad económica de la mayoría de los residentes.

Dirigidos los servicios de salud y aldeas

Dos dispensarios gobierno, Ngombezi y Kwamsisi, fueron seleccionados para el estudio y se encuentra lejos de cada uno. Dentro de la zona de captación de los dos dispensarios, tres pabellones fueron seleccionados, basados principalmente en la accesibilidad. Por último, cuatro aldeas fueron seleccionadas al azar entre las siguientes salas: Mgombezi Ward (Kitifu Tabora y aldeas), Korogwe Ward (Kwakombo aldea) y Kwamsisi Ward (Kwamsisi aldea).

Estudio de las poblaciones

El estudio incluyó a nivel de distrito de salud oficiales que fueron miembros del Consejo de Distrito Equipo de Gestión de la Salud (CHMT), dispensario de salud basada en el personal responsable de los servicios de los CAP y las mujeres embarazadas elegibles para los servicios de los CAP. Un total de 11 miembros de distrito y directores de CHMT participaron en calidad de informantes clave en el estudio. Se trata de la DMO, el Hospital del Distrito de oficial médico en el cargo (DHMOI), Oficial de Enfermería de Distrito, Secretario de Salud del Distrito, Distrito de salud reproductiva e infantil Coordinador, Laboratorio de Tecnología de Distrito, Distrito de Farmacia, Odontología Oficial de Distrito, Distrito de la Escuela de Salud Coordinador, Oficial de Salud del Distrito Y un servicio de salud privado distrito representativo.

De cada uno de los dos dispensarios estudio de un funcionario médico a cargo y dos de personal de enfermería que participan en la prestación de los servicios de los CAP fueron seleccionados para participar en el estudio. Seis grupos de mujeres embarazadas, con 8-12 participantes por grupo, participó en grupos de discusión (GDD).

Métodos de recolección de datos

La información ha sido recogida a través de entrevistas en profundidad con la DMO, la DHMOI y servicio de salud basada en el personal y por separado a través de GDD CHMT con los miembros y las mujeres embarazadas. Entrevistas separadas con la DMO y la DHMOI se organizaron para dar a los altos funcionarios médicos de distrito la oportunidad de expresar sus experiencias y opiniones independiente como encargados de las decisiones fundamentales, en virtud de sus posiciones. Las entrevistas con la DMO y DHMOI, así como las mujeres embarazadas con GDD dirigida opiniones acerca de la justificación y viabilidad de la estrategia IPTp, la disponibilidad y utilidad de las directrices nacionales IPTp.

Centro de salud al personal que se les pidió que manifestaran sus opiniones acerca de las fortalezas y debilidades de los servicios de los CAP (incluidos los relacionados con IPTp) y la utilización de esos servicios por las mujeres embarazadas. También se hizo la Evaluación de los conocimientos, actitudes y prácticas del personal en relación con la prevención de la malaria y la gestión de los casos y, más concretamente, el enfoque IPTp.

CHMT miembros se les pidió sus opiniones acerca de la aceptabilidad de SP para IPTp y los reales o posibles dificultades prácticas en la aplicación de la estrategia de IPTp en el distrito.

Seis GDD se celebraron para las mujeres embarazadas. Dos se celebraron en Kitifu aldea, dos en Kwakombo aldea, una aldea en Tabora y uno en Kwamisi pueblo. El FGD Kwamsisi celebrada en la aldea se organizó en el dispensario local ANC siguiente asistencia, ya que fue visto por los dirigentes locales como el medio más conveniente para la movilización de las mujeres para el estudio basado en la dispersión de los caseríos. GDD en el estudio de otras aldeas se celebraron en la aldea de las oficinas gubernamentales y los líderes del gobierno de la aldea ayudó a movilizar el FGD participantes. Las mujeres embarazadas se les pidió que dieran su opinión sobre el uso de SP durante el embarazo por las mujeres embarazadas o que asisten a optar a la atención prenatal.

Todos los grupos de la población de estudio se les preguntó por sus sugerencias con respecto a lo que se podría hacer para mejorar el ANC y IPTp servicios, es decir, posibles medidas para fortalecer la aplicación de la estrategia de IPTp y el mejoramiento de su aceptación por parte de los usuarios.

El análisis de los datos

El GDD se tomaron notas a mano y luego validado durante la transcripción de la escucha de grabaciones hechas durante las sesiones de debate. Resumen de las transcripciones de las notas manuscritas de ambas GDD y entrevistas en profundidad se prepararon todos los días inmediatamente después de la recogida de datos y se elaboraron más tarde en la triangulación después de completar toda la encuesta.

Consideraciones éticas

El estudio se llevó a cabo en virtud de la aprobación por el Instituto Nacional de Investigación Médica de Tanzania (NIMR). Oral consentimiento informado en los distritos, de la sala y de aldea se solicitó antes de la recogida de datos. Poblaciones de estudio fueron invitados a participar y solicitó su consentimiento, tras una explicación sobre el propósito del estudio. También se les advirtió que un rechazo no tendrá pena alguna a los mismos.

Resultados
Conocimientos y actitudes acerca de la malaria, la SP y IPTp entre personal de salud

El personal de salud, tanto en el dispensario y de distrito fueron en general conscientes de que SP es el fármaco recomendado para el tratamiento preventivo de la malaria en mujeres embarazadas. Una asertiva declaración de un funcionario médico que certifique esta fue: "Sí, sabemos a través de presunción de prescripción de SP, que el Ministerio de Salud está decidido a proteger a las mujeres embarazadas, que son los grupos más vulnerables, junto con los menores de cinco años y que deberían recibirlo De forma gratuita "cargo". - En los cargos de los dos dispensarios IPTp reconoció haber recibido directrices del Ministerio de Salud.

Distrito CHMT miembros agradeció la "abundante" oferta de SP en centros de salud públicos (lo cual fue confirmado por otros funcionarios de los servicios de salud a nivel dispensario). A diferencia del común de la escasez de CQ en el pasado, la SP es fácilmente disponible en todo momento. El distrito CHMT miembros y dispensario informó personal ocasional escasez de antipiréticos (paracetamol principalmente) en el nivel primario los servicios de salud debido a la sobre-prescripción.

La mayoría de los entrevistados en los centros de salud informaron de que habían recibido quejas de los miembros de la comunidad en sus respectivas zonas de captación sobre SP. Un funcionario médico dijo explícitamente que: "Algunos Algunas mujeres que se acercan a la institución de salud SP tomar de mala gana, por temor a sus efectos secundarios. Esta es una indicación de que puede haber una proporción significativa de los que no cumplen las mujeres embarazadas que toman SP comprimidos, pero sin tragar ellos a la salida de la clínica "clínica". Aunque la mayoría de la clínica informó a los oficiales se han referido unos pocos casos debido al fracaso del tratamiento o efectos secundarios graves, se desprende de las conversaciones que los pacientes que comúnmente se experimenta a sí mismos, incluso cuando los efectos secundarios leves o molestias. En el gobierno del Distrito Korogwe hospital se informó de que sólo dos casos han sido previamente ingresados con SP reacciones adversas relacionadas con el (es decir, el síndrome de Steven-Johnson). En Ngombezi Dispensario sólo había un registro de un paciente que ha desarrollado este tipo de reacción adversa. En el transcurso de la discusión con el oficial a cargo del dispensario afirmó que: "Sólo unos pocos pacientes son de la opinión de que si toman SP y desarrollar reacciones adversas, se debe a algunas condiciones adicionales o anormalidades en sus órganos Es decir, además de la infección de la malaria "infección". Además, se señaló que algunos pacientes no gusta Fansidar ®, pero estaban dispuestos a tomar Metakelfin ®, en la creencia de los dos fármacos a ser diferentes. El sentimiento general es que SP es sinónimo de Fansidar ®, pero no Metakelfin ® mientras que, en realidad, los dos regímenes de drogas son los mismos.

El DHMOI argumentó que una de las razones de los pobres IPTp cumplimiento de los servicios podría referirse a prescripciones inadecuadas. Las mujeres embarazadas consultar a los servicios de salud privada podrán optar por los fármacos que no sean SP y debido a su afán de lucro pueden aceptar esas instalaciones de los clientes la demanda de drogas particular, aunque no óptimas. La DMO cree que las percepciones negativas de la comunidad de SP es probable que continúe la reducción de cumplimiento a menos que exista un entorno propicio para la aplicación de la estrategia DOT ANC en la clínica. Basándose en su experiencia como DMO para Korogwe Distrito y (anteriormente) Tunduru Distrito (que se encuentra en el sur de Tanzania) cree que la estrategia DOT sería eficaz si el problema con la escasez de agua limpia y de los receptáculos en los centros de salud periféricos se resolvió. Además, argumentó que incluso si las mujeres embarazadas se convenció a traer agua y tazas para ANC clínicas, la calidad del agua y de higiene estándar probablemente no mejore de manera sustancial. La que se solicita que aportan las mujeres a lo largo de tazas de agua y también introducir la desigualdad, ya que los hogares más pobres no pueden darse el lujo de comprar agua limpia y tazas. Al expresar estas opiniones, se estaba refiriendo a la ANC Nacional Manual de Capacitación para los trabajadores de la salud clínica que se afirma que las mujeres embarazadas deben tomar SP bajo supervisión del proveedor de servicios en clínicas de la ANC y que el agua, las tazas y las instalaciones para el lavado de las tazas con agua jabonosa Y enjuague con agua limpia entre la utilización debería estar disponible en las clínicas.

El CHMT miembros indicaron que algunos dispensarios se encuentran muy lejos de las carreteras principales y de difícil acceso, incluso por los vehículos. Además de la rutina de salud que afectan a las actividades de supervisión, las largas distancias y los problemas de transporte se encuentran entre los factores de desalentar la utilización de los servicios de los CAP en los centros de salud periféricos. Estos factores pueden inducir a las mujeres embarazadas a consultar a los curanderos tradicionales o parteras tradicionales, independientemente de los posibles riesgos para la madre y el feto que puede atribuirse a la falta de servicios obtenidos de tales proveedores alternativos.

Conocimientos relacionados con la malaria en las mujeres embarazadas

La malaria durante el embarazo se informó de las mujeres en Kwamsisi y Kitifu aldeas de contribuir a: muertos, la muerte antes o durante el parto, la entrega de un niño con paludismo y demasiado sangrado durante y después del parto. Sin embargo, la malaria es comúnmente conocido entre todos los participantes FGD como una de las principales de las enfermedades transmisibles. La anemia en menores de cinco años y mujeres embarazadas, fiebre, dolores en las articulaciones, fatiga, pérdida de apetito y malestar general organismo se informó por la mayoría de los participantes a ser prominentes relacionados con el paludismo. Otras condiciones que se asocian con la enfermedad en el embarazo se hinchazón de las piernas, mareos, presión alta / alta latidos, el aborto, deshidratación, dolor de cabeza y vómitos. En Kwamsisi aldea persistente menstruación, incluso durante el embarazo, se asocia con la malaria. Los términos locales para la malaria fueron mixtos, en parte, esta siendo influenciada por la lengua étnica de los oradores. Algunos de los encuestados utiliza el nombre intercambiable homa en el sentido de la fiebre y esto fue atribuido exclusivamente a la malaria, mientras que otros encuestados, en especial entre las personas de la Gweno Pare y las comunidades étnicas, itheng'u utilizado el término en el sentido de la malaria.

Comportamiento de búsqueda de trato entre mujeres embarazadas

Aunque la mayoría de las mujeres informó de contacto formal de las instalaciones de salud para diagnóstico de la malaria y los servicios de tratamiento, algunos (especialmente en Kitifu y Kwamsisi) no se sienten tímidos a la hora de testificar tradicionales de los profesionales de la salud que comúnmente se consultó por condiciones tales como el coma y convulsiones (local popular como degedege O mchango). Auto-medicación con modernas fuentes de los productos farmacéuticos de venta al por menor (tiendas / quioscos) Se informó también a ser comunes.

Mala calidad de los servicios de salud se informó a contribuir a la escasa asistencia de las mujeres embarazadas en los centros de salud proporcionando servicios de los CAP. Física y de servicios específicos relacionados con los factores mencionados puede ser inapropiada o inadecuada se resumen en la Tabla 1. Estos tienen consecuencias negativas potenciales de asistencia sobre el ANC. Los participantes de la FGD celebrada en Kwamsisi pueblo expresa su insatisfacción con respecto a la escasez de personal de salud pública casas, que hizo necesario el uso de un edificio destinado a los servicios de los CAP como una casa residencial para el personal de salud. La escasez de salas para la admisión temporal de las mujeres embarazadas debido a la entrega parece ser una fuerte preocupación entre la mayoría de los participantes en el debate y como uno se indica: "Cuando una mujer embarazada entra a la clínica y considera que otra mujer está siendo atendida, Le dijo a ella es para volver y llegar al día siguiente o más tarde porque no hay espacio o de la ejecución de la cama para atender a un paciente extra "paciente". También dijo que: "Estamos a veces reprendió por las enfermeras como si fuéramos niños pequeños" hijos ". Otras mujeres expresaron su insatisfacción con la forma en que el actual personal de los servicios de ANC proporcionar información acerca de la malaria a sus clientes. Probaron más sobre este FGD emitir un participante en Kwamsisi afirmó: "Ellos dirigirme a ustedes como si has venido a mendigar dinero para algunos de ellos, o como si se les obliga a asistir a usted en la clínica" clínica ". Por último, la escasez de personal que afectan a la calidad de los servicios en las clínicas del ANC y las largas distancias a las clínicas que afectan a la ANC accesibilidad de los servicios se mencionan en el GDD como principales problemas que limitan la asistencia de las mujeres embarazadas a las clínicas ANC.

SP acerca de las actitudes y IPTp entre las mujeres embarazadas

A veces las mujeres embarazadas se desinformado o mal informado acerca de la dosis estándar de SP. Una mujer de la aldea Kwamsisi declaró: 'La droga que se dan a veces es poco. Imagínese, la mitad de un comprimido a un niño? " En Tabora y Kitifu aldeas, la mayoría de los encuestados afirma que uno de los inconvenientes vinculados a la baja aceptación de la SP es la percepción de la relación entre SP efectos secundarios y la infección por el VIH. Algunas mujeres informaron de desarrollar reacciones adversas después de usar SP. Debido a su creencia y el temor de la Síndrome de Steven-Johnson, que fue denominado «la quema de la piel ', se afirma abiertamente que algunas mujeres tiraron el SP comprimidos después de salir del dispensario. Este problema se informó en el estudio de las cuatro aldeas. Una mujer dijo: "En al menos hoy en día en Magunga (es decir, el hospital de distrito), es un nuevo sistema de DOT pretende reducir al mínimo las posibilidades de aquellos que podrían arrojar lejos de las drogas" lejos ". Declaraciones similares fueron dadas por la mujer en la aldea Tabora. Un ejemplo: "Algunas mujeres incluso dudan de tomar los medicamentos en las clínicas. Algunos de ellos (y estos son la mayoría), pero cualquiera de ellos tome ocultar ellos y tirarlos más tarde en el monte en su camino a casa o cuando llegan a casa" casa " . En Kwamsisi aldea otras preocupaciones no eran específicos. Una mujer señaló: "No me gusta SP porque me hace sentir mal". En Kitifu aldea se adujo que SP es un medio eficaz contra el paludismo drogas aunque algunas personas les resulta menos eficaz y optar por otras drogas. Cuando se le preguntó acerca de la elección de fármacos alternativos, Metakelfin ® fue preferido. Se dijo además que algunas mujeres cree SP tomado durante el embarazo podría causar el aborto, mientras que otros decidieron tomar dosis más pequeñas de lo que se recomienda. Otros participantes en el mismo FGD dice que SP no baja la temperatura corporal y que es causa de una's (especialmente los niños) para debilitar cuerpo.

Algunas de las mujeres embarazadas dice que SP prescrito en el ANC clínicas que se entiende por IPTp. Todos parecían compartir el concepto general de que SP se dio porque fue la primera línea recomendado de drogas después de que el gobierno había abandonado CQ. De los 11 ponentes de las mujeres sólo cuatro Tabora aldea había información previa sobre la estrategia IPTp. Los que parecían ser conscientes de que confirmaron que habían recibido la información a través de la asistencia a las clínicas de ANC y de los anuncios en la radio nacional. El equipo de investigación observó también carteles de la NMCP en los dos dispensarios visitados, que pueden haber sensibilizado a la comunidad sobre las nuevas orientaciones de las políticas de tratamiento. En Kitifu aldea, las madres informaron de que han recibido los folletos con las directrices acerca de la importancia de utilizar SP durante el embarazo.

En el curso del debate en Tabora aldea, algunas de las mujeres preguntó si el uso de SP para IPTp fue mejor que el uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) promovido por el gobierno, las organizaciones no gubernamentales y otros organismos. Todos los participantes en el grupo consideró que sería mejor que el gobierno construyó un centro de salud en su zona debido a la larga distancia a los viajes Ngombezi Dispensario ubicado a siete kilómetros de distancia.

Sugerencias sobre la manera de mejorar los servicios IPTp
Discusión

En el presente estudio se evaluaron los conocimientos y actitudes de los proveedores de servicios de ANC y de los usuarios en relación a la atención de salud de calidad y la malaria signos, síntomas, prevención y gestión, con énfasis en los servicios y IPTp SP uso. Aunque el nivel de conocimientos sobre la malaria fue en general alta entre los participantes, los factores de riesgo asociados con la enfermedad en el embarazo eran insuficientemente conocidos por las mujeres embarazadas. Varias otras observaciones también indicó que la difusión de información sobre la prevención de la malaria y de gestión a las mujeres embarazadas que asisten a clínicas de ANC fue muy pobre. Dos de estas observaciones son las siguientes: 1) era la falta de reconocimiento de que SP prescrito en el ANC fue instalaciones para fines de prevención del paludismo y 2) existe incertidumbre acerca de si la estrategia es IPTp sustituir o complementar la promoción de los mosquiteros tratados con insecticidas. La intensificación de la educación sanitaria y programas de sensibilización en las instalaciones del ANC y de la comunidad parecen ser medidas útiles para aumentar la aceptabilidad y la cobertura de servicios entre los que IPTp usuarios.

Considerable preocupación por el uso de SP durante el embarazo fue expresada por la mujer embarazada en el presente estudio. La preocupación pública por el uso de SP para el tratamiento de la malaria también se ha observado en otros estudios no publicados reciente llevado a cabo en Muheza distrito en la región de Tanga, Tanzania (J. Massaga, comunicación personal) y en Mpwapwa Distrito en la región de Dodoma, Tanzania (S. Magesa , Comunicación personal). La preocupación entre los usuarios sobre la percepción de los efectos secundarios del uso de SP durante el embarazo también se ha informado de un estudio en Kenya, donde 216 mujeres en edad reproductiva en el distrito de Kisumu fueron entrevistados [31]. En este estudio se observó que el 96% de los encuestados percibe la malaria a ser un problema durante el embarazo y el 74% cree que los medicamentos antimaláricos tomado durante el embarazo podría ser perjudicial para la mujer embarazada y su hijo por nacer. En un estudio realizado en Malawi reveló que de 809 mujeres embarazadas entrevistadas el 37% cree que la malaria podría ser perjudicial para la madre y el niño por nacer [31]. El enorme preocupación expresada sobre el uso de SP pide que se intensifiquen la educación para la salud acerca de los efectos documentados y los efectos secundarios de SP y de las posibles consecuencias de evitar esto.

La observación de que las mujeres embarazadas a veces deshacerse de su SP comprimidos después de salir de la ANC clínicas justifica la necesidad de medidas para mejorar la aplicación del DOT para IPTp enfoque como con el apoyo de la DMO y la mayoría de los participantes en el estudio incluyendo mujeres embarazadas. Con el fin de garantizar la equidad a la ANC esas medidas, de modo adecuado y fiable de suministro de agua potable en las clínicas en vez de depender de pedir a la mujer embarazada a llevar su propia agua y tazas.

Las conclusiones de este estudio apoyan la hipótesis de que el éxito de cualquier intervención sanitaria en términos de la consecución de sus objetivos no puede justificarse sólo por su eficacia, pero también dependerá de otros factores como el conocimiento y las habilidades de los proveedores de servicios y usuarios, su motivación, Actitudes, prácticas y una serie de otros factores socioeconómicos [32]. Las mujeres embarazadas de decidir ponerse en contacto con los servicios de salud oficiales de los servicios de esperar una cierta calidad deseada, además de recibir las recetas de drogas. Un país en la evaluación básica Nepal indicó que el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud entregados a los servicios de salud fue significativamente más importante para el objetivo de los usuarios de los servicios que el número de puestos de salud en sí mismo [33]. El término "servicios de calidad", en este caso, incluidos todos los servicios relacionados con la atención al cliente, como la salud de los trabajadores en relación con el comportamiento de sus clientes, el tiempo de espera en el servicio de instalación, disponibilidad de medicamentos y otros servicios básicos. Calidad de la atención de la salud también incluye la competencia técnica y los conocimientos de un proveedor en la entrega de la atención. Studies in India and elsewhere have found that good obstetric and antenatal care is fundamental to decreasing case fatality due to pregnancy related complications [ 34 ]. Although users' perceptions of the quality of care are highly subjective patients should rightly expect courtesy and attention from health service providers as well as proper clinical examination and medical advice [ 19 , 35 ]. Studies in Tanzania [ 1 ] and elsewhere [ 35 ] have observed a relationship between a user-perception of quality of care and their health care seeking behaviour for malaria and other illnesses and found that this has had negative implications on users' compliance with the recommended treatment procedures.

Staff motivation is an important factor to determine the quality of care, hence deserving attention by policy makers and other key decision-makers in the health system. Evidence shows that a well-functioning health system depends on the motivated work force, amongst other things [ 37 ]. In resource limited health system settings, however, solving problems related to staff de-motivation and poor quality of care will depend on cost and priority setting. Effective measures designed to improve staff motivation through systematic, long-term and well-planned in-service training and supportive supervision would contribute to the successful functioning of an intervention programme. This study and others indicate that the measures, if linked with proper performance monitoring of (and feedback to) service providers, including periodic user satisfaction assessments, are likely to affect the quality of care in a positive direction [ 37 ].

The desired quality of care cannot be fully realized when there is a shortage of health service personnel and supporting infrastructural facilities. In the present study the pregnant women at Kwamsisi complained about shortage of nurses and the lack of a rest room for pregnant women. Other complaints related to lack of blood transfusion services and laboratory and diagnostic facilities. Unless resolved, problems of this nature may directly or indirectly influence the health seeking behaviour of pregnant women who may ultimately decide to abandon the public health system and consult more private health care providers such as traditional health practitioners, retail drug sellers or private clinics. These may not be sufficiently competent or well monitored to ensure compliance with national guidelines.

Intensified health education and sensitization on malaria prevention and management were highlighted as major issues by pregnant women in this study. Health facilities and ANC clinics provide excellent bases for addressing the women about such matters. However, a woman's ability to act or seek for care may depend on several socio-cultural factors. The framework for health promotion should, therefore, be extended to the community and household levels mainly through extension health workers and volunteers involved with community-based health promotion, sensitization and mobilization. The mass media may also serve as a vehicle for dissemination of information although media accessibility and equity issues would have to be carefully considered in defining proper approaches. There is substantial literature documenting that poor people are reached less by public health interventions than affluent ones [ 27 , 36 ].

Conclusión

This study identifies several potential constraints to the effective implementation of IPTp services in Tanzania. Based on that, it reveals that the effective delivery of antenatal and IPTp services may be influenced by the motivation of health service givers which by itself depends on the broad policy and health service environment in which they work. Timely and regular attendance to antenatal clinics by pregnant women and their positive perception of IPTp as a strategy and the drug recommended and on the quality of antenatal care are also important for the complete uptake of the recommended IPTp doses. Hence, the study gives suggestions for the strengthening of the IPTp strategy and increasing compliance and coverage. These relate to the need for intensifying health education and sensitization of beneficiaries and community members on the one hand and for addressing staff motivation factors and quality of care through training, supervision and monitoring of health service providers on the other. The latter recommendation is in line with the suggestion by other authors [ 38 , 39 ] that the scaling up of priority interventions requires significant investment in initial and continuous training. However, as the investment in all these aspects may be constrained by limited budget, it is important to think about all the possible fund raising options and lobbying towards making this a success. Besides aspects related to remuneration and other terms of employment, the working environment can also be considered in terms of the infrastructural conditions in which they work. Better health infrastructure, well equipped health facilities and hospitable staff are an attraction to service clients and policy makers should prioritize these issues in their strategic plans for antenatal care, IPTp and general health services. These conclusion and recommendations may be strengthened by a larger study to be conducted in Muheza district in 2005 that would be followed up by an evaluation of the IPTp strategy's implementation based on conclusions both in the baseline and main study. The conclusions and recommendations from the evaluation processes will add evidence to feedback stakeholders at district level and national-level policy makers on the way forward regarding the improved IPTp implementation approached in the country.

Contribuciones de los autores

GM participated in the study design, drafting and refining the data collection tools and actually participated in data collection, drafted the technical research report and the first and revised versions of the manuscript. PB provided technical input related to the study design and participated in the research report and manuscript writing. MK commented on the design of the data collection tools and participated in data collection. AK commented on the study design and approved the manuscript to be submitted for publication. In collaboration with PB, JI conceived the study, participated in the study design, data collection tools, data collection process and coordinated the fieldwork and manuscript writing.

Agradecimientos

The Centre for Enhancement of Effective Malaria Interventions (CEEMI), a training centre established in 2001 to deal with malaria control capacity strengthening programmes through improved skills, knowledge, attitudes and practice of various malaria control actors in the country. It collaborates with the NMCP, National Institute for Medical Research (NIMR), Ministry of Health, Zonal Training Centres, Vice President Office, WHO and other partner institutions within the country and abroad and is financially supported through the Gates Malaria Partnership. The DMO, CHMT members and all the study respondents in Korogwe District for their participation in the study and the district local and central government authorities for accepting the study to be conducted. Comments on the study design were obtained from Dr. Alex Mwita – Manager of the National Malaria Control Programme (NMCP), Dr. Sixbert Mkude – Ilala Municipal Council Hospital, Dar es Salaam, Dr. Elizabeth Hiza – Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam , Ms. J. Msola, (Lab Technologist) and Ms. Savera Massawe, Nursing Officer, both at Mt. Meru District Hospital, Arusha, and Ms. Firma Kisika, Iringa District Council, Iringa. Obed Ole Kaondo at CEEMI provided administrative services to the project. The study was funded by the Gates Malaria Partnership (GMP). The study would not be carried out without the National Ethics Clearance.