Clinical practice and epidemiology in mental health : CP & EMH, 2005; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

Quetiapina terapia de combinación en el tratamiento a largo plazo de pacientes con trastorno bipolar I

BioMed Central
MC Hardoy (mgcarta@tiscali.it) [1], Alessandra Garofalo (alessandra.garofalo @ gmail.com) [1], Bernardo Carpiniello (bcarpini@iol.it) [1], Calabrese JR (Joseph.Calabrese @ uhhs. Com) [2], MG Carta (mgcarta@tiscali.it) [1]
[1] División de Psiquiatría, Departamento de Salud Pública de la Universidad de Cagliari, Italia
[2] Hospitales Universitarios de Cleveland, Cleveland, Ohio, EE.UU.

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Resumen
Objetivo

Determinar la eficacia a largo plazo de la quetiapina en combinación con tratamientos estándar en la prevención de recaídas en pacientes con trastornos bipolar I

Método

Veintiún pacientes ambulatorios con trastorno bipolar tipo I que habían respuestas inadecuadas a las terapias estándar en curso fueron tratados con quetiapina add-on en un estudio abierto. La quetiapina dosis se aumentó hasta la respuesta clínica se produjo. Respuesta de la enfermedad se evaluó a través de la Impresión Clínica Global (CGI) escala. Las tasas de recaída antes y durante el tratamiento fueron la quetiapina en comparación a través del cálculo de los coeficientes de incidencia de riesgo.

Resultados

Quetiapina fue añadido a la terapia estándar actual de 26 a 78 semanas. Trece pacientes recibieron terapia de combinación durante por lo menos 52 semanas. La media de la quetiapina dosis recibida fue 518 ± 244 mg / día. Hubo muy significativas mejoras en la tasa general, maníaco o mixto tasa de recaída, y la tasa de recaída de depresión en el período durante el tratamiento de la quetiapina en comparación con el período anterior a la quetiapina se inició. El calculó el riesgo relativo de recaída en ausencia de tratamiento fue de 2,9 quetiapina general (95% intervalo de confianza, 1,5 a 5.6), el 3,3 por maníacos o mixtos recidiva (95% intervalo de confianza, 1,5 ~ 7,1), y 2,4 para depresiva (95 % Intervalo de confianza, 1,3 ~ 4.4). La media de las puntuaciones de Impresión Clínica Global mejorado significativamente desde la línea de base durante 26 semanas de la quetiapina en el tratamiento 21 pacientes (p = 0,002) y se mantuvo significativamente mejor durante una semana 52-periodo de tratamiento en 13 pacientes (p = 0,036).

Conclusión

A largo plazo el tratamiento con quetiapina terapia combinada redujo la probabilidad de maníacos o mixtos y depresivos recaídas y la mejora de los síntomas en pacientes con trastorno bipolar I que habían respuestas a la insuficiencia actual tratamiento estándar.

Introducción

Trastorno bipolar tipo I es una severa y crónica de ánimo por lo general el trastorno que causa importante de enfermedad y de vida y los trastornos se caracteriza por episodios recurrentes de manía y depresión.

Los objetivos del tratamiento farmacológico para el trastorno bipolar son ánimo de estabilizar y lograr la remisión de los episodios maníacos y depresivos, y, después de completar una fase aguda de tratamiento, mantener la remisión y prevenir la recurrencia de episodios. En la práctica, estos objetivos son a menudo realizados por el tratamiento tradicional con ánimo de estabilizar los agentes, tales como el litio, valproato, y / o la lamotrigina, con adición de un antipsicótico o de otros agentes psicotrópicos [1]. En estudios aleatorizados, controlados con placebo, el litio se ha observado para disminuir el riesgo de recaída en un 41% y aumentar el tiempo para requisito de la medicación adicional para un episodio maníaco o depresivo (mediana de supervivencia de 170 días frente a 93 días para el placebo [2 -- 4]. En comparación con el placebo, la lamotrigina también aumentó el tiempo de intervención para un episodio maníaco o depresivo (mediana de supervivencia de 200 días frente a 93 días), pero se destacó por su superioridad a litio en la prevención de la recaída depresiva (57% versus 46% de los pacientes estaban libres de la intervención para la depresión a más de 1 año [4]. Idealmente, el riesgo de interacciones medicamentosas, reacciones adversas, y el beneficio potencial para el paciente, deben ser evaluados para cada una medicación adicional y combinación.

A pesar de que muchas combinaciones de estas terapias son de uso común, estudios longitudinales de los pacientes con trastorno bipolar en la comunidad indican que una gran proporción de los individuos enfermos o tener graves síntomas durante largos períodos de tiempo, a pesar del tratamiento con diferentes medicamentos durante el curso de Los estudios [5 - 8]. Estas observaciones sugieren que existe una necesidad continua de la investigación sistemática de opciones terapéuticas para los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad refractaria.

Quetiapina ha demostrado ser eficaz, ya sea como monoterapia o terapia combinada para el tratamiento de la manía bipolar [9 - 11], y como monoterapia para el tratamiento de la depresión bipolar [12]. Estos estudios han demostrado que, incluso en ausencia de síntomas psicóticos, los pacientes se benefician de la terapia quetiapina durante la manía y la depresión. En general, los agentes atípicos como la quetiapina se recomienda para los pacientes con trastorno bipolar más de los agentes antipsicóticos convencionales debido a la más benigna perfil de efectos secundarios asociados con atypicals [1].

En abierto ensayos, la quetiapina se ha encontrado para reducir los síntomas, con una bien tolerada perfil de efectos secundarios para los pacientes con mal control esquizoafectivo bipolar y los trastornos del humor [13], así como el rápido de la bicicleta trastorno bipolar tipo I [14] . Estos estudios se llevaron a cabo durante 12 a 20 semanas con pacientes cuya dosis de humor anterior de la estabilización de la medicación fue bien eliminarse o mantenerse. Grande, aleatorio, los estudios clínicos demostraron la eficacia y la tolerabilidad de la quetiapina como a corto plazo (3 meses) en monoterapia y terapia combinada durante los episodios de manía [11, 15, 16]. Sin embargo, los efectos a más largo plazo del tratamiento con quetiapina en los pacientes con enfermedad refractaria son menos bien entendidos. Este estudio fue diseñado para determinar a largo plazo la eficacia clínica de la adición de la quetiapina en curso a los medicamentos en los pacientes que respondían adecuadamente a estos medicamentos. La sintomatología y las tasas de recaída fueron evaluados durante la terapia de combinación durante 26 a 78 semanas.

Método
Los pacientes

Para la participación en el estudio, los pacientes tenían que tener 18 años de edad o más y tiene que cumplir con el DSM-IV criterios diagnósticos para el trastorno bipolar I [17]. Los criterios de exclusión incluyeron embarazo, la lactancia en la mujer, y una historia reciente de abuso de alcohol o drogas en hombres y mujeres. El consentimiento para el estudio se obtuvo después de dar a los pacientes una descripción completa del estudio. La insuficiente respuesta a la anterior antes de las terapias se definió como el paciente que no habían pasado a responder a las diversas estrategias de tratamiento, tales como el litio, incluidas la sustitución o incremento con otros antipsicóticos y estabilizadores del humor.

Quetiapina dosificación

Quetiapina se introdujo en una dosis inicial de 25 mg durante el curso del tratamiento con cada paciente medicamentos psicotrópicos (estabilizadores del humor, los antipsicóticos típicos y atípicos que no sean la quetiapina; Tabla 1]. La dosis se aumentó de 25 mg por día durante los primeros 2 días a 50 mg por 2 días más, y, a continuación, añadir 50 mg cada 2 días hasta que se logró respuesta clínica. Esta dosis se mantuvo durante la duración del estudio. Los pacientes fueron vistos cada 15 días (o más frecuentemente si es necesario) para evaluar la respuesta y los efectos secundarios, para registrar la adhesión a la medicación, y para ajustar las dosis según sea necesario. Los pacientes fueron valorados por el mismo médico clínico a lo largo del período de estudio. Los pacientes pueden ser retiradas de la participación en el estudio a petición de éstos, o sobre la base del juicio clínico o anormal de las evaluaciones de seguridad.

Psychopathologic evaluación y la gravedad evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y en cada visita, incluyendo una opinión general en varios ámbitos: la gravedad de la enfermedad, la mejora general, la tasa de eficacia terapéutica, y la evaluación de diversos síntomas psiquiátricos.

Cálculo del riesgo relativo de recaída

El número de recaídas eventos por paciente-años de tratamiento y de comparación se calcularon para el total de población de pacientes (N = 21) durante el periodo de 12 a 38 semanas antes de comenzar la quetiapina y durante el período de tratamiento de la quetiapina. Los siguientes eventos clínicos se incluyeron en el cálculo de las tasas de recaída antes y durante el tratamiento con quetiapina: rehospitalización a discreción del médico tratante del paciente, de cualquier tratamiento en un hospital de día o en la clínica, y un aumento de 1 o más en la Impresión Clínica Global ( CGI) Resultado que fue acompañado de un cambio en la terapia.

Impresión Clínica Global

La respuesta clínica se evaluó utilizando la escala CGI [18], que se administró a todos los pacientes al inicio del seguimiento y a las 12 y 26 semanas. En un subgrupo de pacientes que completaron 52 semanas de tratamiento, se hizo una comparación entre la línea de base y la semana 52 resultados CGI.

Análisis estadístico

Los intervalos de confianza para comparar el riesgo relativo de recaída fueron calculados usando el método simplificado de Miettinen [19]. CGI media de las puntuaciones se compararon mediante un análisis de varianza (ANOVA) de prueba.

Resultados
Los pacientes

Veintiún pacientes (14 hombres, 7 mujeres, con una edad media 40,7 ± 12,7 años) que han estado recibiendo varios medicamentos para el trastorno bipolar tipo I, fueron tratados con quetiapina en combinación con su medicación anterior (Cuadro 1]. La dosis final de la quetiapina (media de 518 mg / día ± 244 mg / día) se mantuvo durante 26 a 78 semanas. Trece pacientes recibieron terapia de combinación durante más de 52 semanas.

Eficacia

Una disminución estadísticamente significativa en la tasa global de recidiva se observó durante 26 a 78 semanas de terapia con quetiapina en comparación con los 12 meses anteriores a la introducción de la quetiapina, la recaída del 12 eventos por 8,1 años-persona (1,5) al 10 de recaída 19,5 eventos por persona - Años (0,5) (Fig. 1]. El riesgo relativo de recaída en ausencia de terapia quetiapina fue 2,9 (95% intervalo de confianza, 1,5 a 5.6).

De igual manera, las tasas de maníaco o mixto y de la recaída depresiva se redujo significativamente durante los 26 - a 78 semanas de tratamiento la quetiapina (Fig. 1]. Maníaco o mixto recaídas se produjo a una tasa de 8 eventos por 8,1 personas-año (0,98) en los 12 meses antes de la quetiapina en comparación con 6 eventos por 19,5 años-persona (0,3) quetiapina durante la terapia, para un riesgo relativo de recidiva del 3,3 (95% IC, 1,5 ~ 7.1). Depresivos recaídas se produjo a una tasa de 4 eventos por 8,1 personas-año (0,49) antes de la iniciación de la quetiapina versus 4 eventos por 19,5 años-persona (0,2) quetiapina durante la terapia, para un riesgo relativo de recidiva de 2,4 (95% IC, 1,3 ~ 4.4).

En 21 pacientes cuyos síntomas fueron evaluados al inicio del estudio y después de 12 y 26 semanas de terapia con quetiapina, significativa (p = 0,002) mejora en la puntuación media CGI se observaron en la semana 26 (Fig. 2]. La mejora en la puntuación media CGI sigue siendo significativa (p = 0,036) en 13 pacientes que fueron evaluados después de 52 semanas de tratamiento (Fig. 2].

Seguridad

Las más frecuentes efectos secundarios observados durante el tratamiento fueron leves quetiapina. Estos efectos secundarios son: sequedad de boca (4 pacientes, 19,0%), somnolencia transitoria (4 pacientes, 19,0%), sedación (3 pacientes, 14,3%), cefalea (2 pacientes; 9,5%) y estreñimiento (2 pacientes; 9,5 %). Un paciente interrumpió la terapia quetiapina en la segunda semana del estudio, debido a la hipotensión y somnolencia. No se produjeron incidentes de la discinesia tardía o EPS.

Discusión

Los pacientes con trastorno bipolar I que tienen respuestas inadecuadas a los tratamientos farmacológicos terapia siguen siendo un problema común, a pesar de la amplia gama de agentes psicotrópicos que pueden ser utilizados [20]. Este estudio abierto ha demostrado que a largo plazo el tratamiento con quetiapina puede beneficiar a los pacientes a nivel mundial mediante la mejora de los síntomas del trastorno bipolar y la reducción de la tasa de recaídas de depresión, así como maníaco / mixto recaídas. En este estudio, el tratamiento con quetiapina de 26-78 semanas de tratamiento se asoció con una mejora significativa en las tasas de recaída y síntomas que se han logrado con 26 semanas de tratamiento en 21 pacientes y mantuvo durante más de 52 semanas en un subgrupo de 13 pacientes. Estos resultados, si bien de acuerdo con un reciente grandes, aleatorizado, doble ciego estudio en el que se estableció una mejora significativa en los síntomas depresivos bipolares [12], así como de varios ensayos clínicos que muestran la eficacia para los pacientes con síntomas de la manía [11, 15, 16], También sugieren que el efecto del tratamiento observado con quetiapina se mantiene en el largo plazo.

Para cada paciente, a largo plazo la quetiapina tratamiento fue añadido a la medicación en curso, que incluye varias clases de terapias psicotrópicas, tales como estabilizadores del humor tradicionales y anticonvulsivantes, antipsicóticos típicos agentes, y los agentes antipsicóticos atípicos. Si bien la polifarmacia con varios tipos de terapias psicotrópicas es común en adultos y niños con trastorno bipolar en la comunidad [5, 21], estudios sistemáticos de largo plazo de la terapia antipsicótica en general han utilizado sólo tradicionales estabilizadores del humor como terapia [22 - 25]. Este estudio mostró que la adición de quetiapina a una variedad de terapias en curso fue bien tolerada y se asocia con una baja incidencia de eventos adversos a largo plazo.

Aunque la causa es desconocida, varios estudios han sugerido un aumento de la tasa de inducida por antipsicóticos discinesia tardía y síntomas extrapiramidales (EPS) en los pacientes con trastornos afectivos en comparación con los pacientes con esquizofrenia [26 - 29]. De particular importancia para pacientes con trastornos afectivos, ningún aumento de la discinesia tardía o EPS se informó de la quetiapina en el tratamiento en este estudio.

Resultados similares han sido reportados en un pequeño, abierto, de 88 semanas de estudio, de 10 adolescentes con trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar [30], lo que indica que la quetiapina tratamiento es eficaz y bien tolerado para el tratamiento a largo plazo en esta población también.

Este estudio tiene una serie de limitaciones, incluyendo número pequeño de la muestra y la falta de una comparación. Además, el diseño de un estudio abierto no incluye técnicas de la aleatorización y el cegamiento de los investigadores para el estado de los pacientes, lo que puede introducir el sesgo de selección. Sin embargo, aunque otro estudio de población, observaciones similares con quetiapina se informó en un estudio de diseño comparable [30]. No obstante, grandes, aleatorizado, doble ciego, controlados con placebo, se necesitan estudios para explorar los beneficios de añadir a largo plazo quetiapina a tratamiento para el trastorno bipolar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

De salud maternoinfantil, MGC concebido del estudio, participó en el diseño del estudio, coordinado el estudio, realizó el análisis estadístico y redactó el manuscrito. AG, BC, el CCI participó en el diseño y la coordinación. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

El apoyo de fondos de AstraZeneca Pharmaceuticals (Italia).

Estos datos fueron presentados en parte en la 157a reunión anual de la Asociación Americana de Psiquiatría; Mayo 1-6, 2004, Nueva York, NY, EE.UU..