BMC Ophthalmology, 2005; 5: 19-19 (más artículos en esta revista)

Microsporidial queratitis es una nueva causa de la queratitis estromal? -- Una serie de casos de estudio

BioMed Central
Geeta K Vemuganti (geeta@lvpei.org) [1], Prashant Garg (prashant@lvpei.org) [2], Savitri Sharma (savitri@lvpei.org) [3], Joveeta Joseph (joveeta@yahoo.com) [ 3], Usha Gopinathan (usha@lvpei.org) [3], Shashi Singh (shashis_99@yahoo.com) [4]
[1] Servicio de Patología Oftálmica, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India
[2] Servicio de Córnea, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India
[3] Centro de Microbiología Jhaveri, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India
[4] Centro de Biología Celular y Molecular, Hyderabad, India

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Resumen
Antecedentes

Microsporidial queratitis es una causa poco frecuente de queratitis estromal. Te presentamos una serie de cinco casos de queratitis microsporidial de un solo centro en el sur de la India con microbiológicos e histopatológicas características.

Asunto presentación

Paciente gráficos de cinco casos de queratitis estromal microsporidial diagnosticados entre enero de 2002 y junio de 2004 se ha revisado de forma retrospectiva de los datos clínicos, datos histopatológicos y microbiológicos. La presencia de microsporidios fue confirmada por las manchas especiales sobre raspado corneal y / o tejidos de la córnea, y la microscopía electrónica. Todos los pacientes eran inmunocompetentes con una historia anterior de trauma en tres. Cuatro pacientes presentaron unilateral, pequeñas, la persistencia de profundas del estroma infiltrados, de etiología incierta, en la córnea, que no responde a tratamiento antimicrobiano convencional y requiere queratoplastia penetrante en tres. Quinto caso fue insospechadas, y se les realizó queratoplastia para postraumático cicatriz. Tres de los cinco casos se diagnosticaron en el raspado corneal, antes de la queratoplastia, mientras que sólo dos de ellos fueron diagnosticados en la histología. Los microsporidios apareció como oval bien definidos órganos con manchas densas en un poste. Ninguno de los pacientes presentaron recurrencia tras queratoplastia.

Conclusión

Los microsporidios, aunque poco frecuentes, se debe sospechar en la crónica de la cultura negativa queratitis estromal. Organismos podría permanecer latentes sin inflamación asociada.

Antecedentes

Los microsporidios son pequeños, ovalados, intracelulares obligados eucarióticas protozoos parásitos, ampliamente distribuido en los vertebrados e invertebrados, pero la mayoría de causar infecciones en pacientes inmunocomprometidos, [1 - 3]. Las manifestaciones oculares incluyen queratoconjuntivitis punctata superficial [4 - 6], y la córnea queratitis estromal [7 - 14], y estas dos manifestaciones están dirigidas por el género involucradas, así como el estado inmunológico del paciente. Queratoconjuntivitis generalmente es visto en pacientes inmunocomprometidos, o en usuarios de lentes de contacto, la mayoría por género Encephalitozoon mientras que la queratitis estromal es causado por Nosema y Microsporidium. Sin embargo, los últimos informes sugieren que la queratoconjuntivitis también pueden ocurrir en individuos inmunocompetentes [15, 16]. Una revisión de la literatura en Inglés utilizando PubMed reveló ocho casos de la participación del estroma corneal, todos los cuales fueron diagnosticados basados en la identificación de los organismos en los cortes de tejido y / o por estudios ultraestructurales [7 - 13]. Te presentamos una serie de cinco casos de queratitis del estroma corneal a partir de un único centro de atención terciaria ojo, causada por Microsporidium, dos de los cuales fueron diagnosticados sobre la base de los hallazgos clínicos y microbiológicos. Estos casos ponen de relieve la importancia de determinar la presentación clínica, microbiología, histopatología y microscopía electrónica de los resultados incluidos para una gestión adecuada de estos casos.

Métodos

En un estudio retrospectivo, todos los casos de queratitis microsporidial, diagnosticados y administrado en LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India entre enero de 2002 y julio de 2002 fueron incluidos. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados para su específicamente pasado y su historia personal, los hallazgos clínicos. El trabajo microbiológico en marcha de la lesión corneal incluido 1) raspado corneal manchadas por Gram, la tinción de Giemsa y de hidróxido de potasio-calcofluor blanco preparación, el 1% de ácido mancha rápida, 2) la cultura de la raspado en medios de cultivo para facilitar el crecimiento de bacterias, hongos Y parásitos. En los casos en los que se sometieron terapéutico queratoplastia penetrante, el botón corneal fue atravesada y presentado a la microbiología y la histopatología. Histología de rutina y especiales manchas manchas como el 1% de ácido rápido mancha, la tinción de tricrómico modificado, Gram y Gomori's methenamine plata mancha se realizaron en las secciones fijas. En tres casos, parte del tejido se presentó en el 2% de glutaraldehído para microscopía electrónica. Los pacientes fueron sometidos a evaluación sistémica para descartar cualquier evidencia de inmunosupresión, de las pruebas de detección del VIH en suero por ELISA (después de obtener el consentimiento informado) se hizo en todos los casos.

Asunto presentación

En este período de estudio, cinco casos de queratitis microsporidial se diagnosticaron en LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India. La edad media de los pacientes fue de 34 (rango 2-70 años) tres años con pacientes del sexo masculino. Cuatro casos presentan como queratitis, dos de los cuales fueron diagnosticados por la transformación microbiológica de la córnea y dos por raspado del tejido diagnóstico, en tanto que uno presenta una cicatriz corneal con un post traumático descemetocele con insospechada infección. Breve historia clínica de todos los casos (Tabla 1], se indica a continuación.

Caso 1

A 40 años de la dama presentó a nuestro instituto periódicos con dolor, enrojecimiento, visión borrosa y el riego de siete meses de duración. Durante este tiempo había recibido esteroides tópicos, medicamentos antivirales y antimicóticos. Sin embargo, no hay ninguna resolución en los signos o síntomas. El cirujano consideró que el tratamiento está empeorando y se refirió como un caso de queratopatía cristalina debido a la naturaleza de la estroma infiltrado. En la presentación, ella tenía un MAVCC de percepción de la luz y la proyección exacta de los rayos. Hubo 1 + tapa edema y la congestión conjuntival. Hubo una central a mediados de medición de profundidad del estroma infiltrado 1,5 × 1,5 mm, con edema del estroma circundante (figura 1]. Los que cubren el epitelio intacto fue con edema del epitelio. Endotelio mostró exudados organizada como una hoja en una superficie de 5,0 × 5,0 mm. Hubo 360 ° de la vascularización superficial. Desde que se infiltran no había mostrado ningún signo de la resolución y no hay diagnóstico definitivo en la mano, todos los medicamentos se suspendieron y se sometió a una queratoplastia penetrante para que los ojos de 25/03/02. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y en el último seguimiento fue haciendo así con un MAVCC de 6 / 18. Fue tratada con cloranfenicol tópico, Prednisolona acetate1%, y Lacrigel. Posteriormente fue prescrito Tablet Itraconazol 100 mg BD durante un mes. Su estado inmune se consideró normal.

Caso 2

Los padres de una de 2 años de edad, los niños le llevó a denuncias de mancha blanca sobre el negro del ojo izquierdo e inflamación de las tapas ya que uno y medio meses. El niño tenía los ojos rojos tres meses que remitieron con gotas (Ofloxacin y tobramicina), pero persiste la opacidad. Visión no puede ser evaluada como fue photophobic. Examen bajo anestesia reveló plana tapas y una tranquila conjuntiva. La córnea mostró la presencia de un profundo a mediados del estroma infiltrado 1,0 × 1,0 mm, con celular en torno a la reacción. Hubo edema del estroma que rodean la ampliación de cerca de 2 mm de la infiltrarse en los bordes. AC era profunda y tranquila. La PIO era dentro de los límites normales. Un diagnóstico de la resolución de la queratitis infecciosa o un VHS queratitis estromal inmune se mantuvo en la mente y que se inició el Cefazolin colirio 2 horas con cerca de seguimiento. Él mostró mejoría y 15 días más tarde, cuatro horas Betamet e / d se añadió. El niño fue cómodo. Regresó dos meses después, con la reaparición de la infiltración del estroma en el mismo lugar. Deep raspado corneal se realiza bajo anestesia reveló que las esporas de Microsporidium sugerente. Él se inició el Itraconazol oral 50 mg BD. Después de 15 días de terapia no hubo respuesta y teniendo en cuenta el riesgo de ambliopía una queratoplastia penetrante se hizo el 8/04/02. El período post operatorio transcurrió sin complicaciones y el niño está haciendo bien y es relevado de sus síntomas como notado por sus padres.

Caso 3

Un paciente masculino de 23 años presenta una historia de la tira sensación en el ojo izquierdo y desactive desde 2 años. Esto se asoció con dolor, enrojecimiento y la bebida. Se le ha diagnosticado y tratado como HSV queratitis por el mismo. Fue actualmente en tratamiento con aciclovir pomada 3 veces al día y más lágrimas colirio 3 veces al día. Su agudeza visual se cuenta dedos cerca de la cara. Las tapas se edematoso con una reacción papilar difusa de la conjuntiva. Córnea mostró la presencia de una central, irregular defecto epitelial 2,5 × 3,0 mm, con edema del estroma circundante. Hay cicatrices en los bordes y las sensaciones fueron corneal disminuido. Resto de los hallazgos fue dentro de los límites normales. Viral raspado se tomaron y se le inició el Aciclovir pomada 5 veces al día con cycloplegics. Los raspados fueron concluyentes de etiología viral, existe una clínica de resolución, y como el defecto epitelial en la reducción de tamaño, que se inició el Betamet colirio gota a gota con el antiviral. La lesión completamente resuelto y que se continúa en la actualidad lubricantes.

Regresó con una recurrencia y 15 días más tarde fue de nuevo se inició el tratamiento con corticosteroides tópicos antivirales bajo cubierta. El aciclovir oral también se inició en una dosis de 400 mg 5 veces día. La lesión vez más resueltas y los antivirales se sobreseyeron. Sin embargo, las gotas de lubricante ocular y se continuó el tratamiento con corticosteroides se cónico. Fue en un seguimiento regular y siete meses más tarde, se observó una recurrencia con un infiltrado estromal y la presencia de exudado endoteliales (figura 2]. Hay profundas buques visto en la media inferior de la córnea. El área central mostraron un marcado adelgazamiento y un vendaje adhesivo tisular con lentes de contacto se aplicó. El raspado corneal en la tinción de Gram reveló oval órganos sugestiva de microsporidial esporas. Él se inició el Itraconazol oral 100 mg de ciprofloxacino BD con tópicos y cycloplegics. A pesar de que el tratamiento mostró una somerización de la AC sugestiva de fuga en virtud de la cola y repetir el procedimiento. Desarrolló 360 ° vascularización superficial y profunda. Le siguió en el mismo tratamiento y se encuentra en un seguimiento regular. En la última visita de seguimiento y de la cola habían llegado fuera de la BCL y reveló una cicatriz con adelgazamiento de la córneas en la región. Se le aconseja que siga terapia oral durante 2 semanas, y vienen para su revisión.

Caso 4

De 70 años de edad presentaron las quejas de dolor, enrojecimiento, el riego y la disminución de la visión en el ojo izquierdo de un mes de duración. Ella dio a la historia de la lesión con la hierba hace seis meses. La agudeza visual en el ojo derecho fue 6 / 12 y contando con movimientos de la mano dedo de la mano en el ojo izquierdo. Ojo derecho en el examen fue dentro de los límites normales. Ojo izquierdo tapas se edematoso, estaba congestionado conjuntiva, córnea mostró la presencia de un infiltrado estromal anterior mediados nasal en la zona paracentral con que cubren el defecto epitelial de 1,5 × 1,5 mm (figura 3]. En la zona paracentral temporal, hubo un área de infiltrarse con estroma subyacente endotelial exudado. Frotis reveló gram-negativas oval órganos. Culturas fueron positivos para los cocos gram-positivos y bacilos gram-positivos. Paciente se inició el Cefazolin colirio media hora. La clínica es la misma en uno y medio meses, por lo tanto, se tomó la decisión de queratoplastia penetrante en el ojo izquierdo. Postoperatorio transcurrió sin complicaciones.

Caso 5

A 37 años, de sexo masculino presentan con antecedentes de lesiones en el ojo izquierdo durante una pelea hace 4 años. Su visión disminuido, pero él no utilizar ninguna medicación. El examen, la visión en el ojo derecho fue 6 / 6 y en el ojo izquierdo se PL positivo, PR exacta. Derecho examen de los ojos es dentro de los límites normales. Ojo izquierdo mostró trazas congestión conjuntival, es difusa la córnea central con descemetocoele. Cámara anterior opinión fue turbio y hubo un total de cataratas. Ópticos que se realizó queratoplastia penetrante con extracción extracapsular de la catarata con implante de lente intraocular con anestesia local en el ojo izquierdo. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y en el último seguimiento de su visión en el ojo izquierdo 20/400.

Histopatología

De los cuatro botones de la córnea incluidos en el estudio tres de los pacientes fueron diagnosticados como queratitis estromal y uno era de una cicatriz corneal con descemetocele, en PK óptico. El epitelio está intacto en dos, mostró edema en uno y fue ulcerado en un caso. Bowmans capa fue destruido en 3 de cada 4 casos. Hubo moderada a severa inflamación del estroma, en los lugares que forman micro absceso (fig 6]. La inflamación del estroma consistió en células polimorfonucleares, en su mayoría observados en la región pre-Descemet y se extiende a las capas superficiales. Algunos macrófagos también se observaron. La inflamación no se dio en el tejido de la cicatriz corneal. Tinción de rutina mostró Microsporidial como esporas ovales órganos, 2 - 3 μ de ancho y 3 - 5 μ de longitud de la mayoría de la estroma profundo, con extensión en las capas anterior en 2 casos. Las esporas mostró una gruesa banda como núcleo en un polo y teñidas modificados positivamente con la tinción de Gram Trichrome (gráfico 7], el 1% de ácido rápido mancha (figura 8] y de diversas formas con GMS. El unstained y ligeramente manchadas esporas mostraron cápsula de paredes gruesas que se birefringent de luz polarizada. El caso de la cicatriz corneal y un descematocele mostró una cicatriz corneal con marcado adelgazamiento en el estroma central (figura 9]. No había infiltrado inflamatorio, pero el estroma mostró oval, las esporas de microsporidios en toda la sección (figura 10]. Estos se observaron principalmente en el estroma profundo, en la ampliación de los lugares a mediados superifical y estroma. El semithin secciones de estos tejidos mostraron muchos viable, madura, inmadura, y degeneró esporas, muchos de los cuales son intracelulares. El electrón examen microscópico reveló un electrón lucent gruesa cápsula con un solo núcleo y de 11 - 13 túbulos en el citoplasma (figura 11 con la inserción de la figura 12]. Algunos de los sporoblasts fueron uniformemente oscuro y osmophilic.

Discusión

Los microsporidios son eucariotas, que forman esporas, intracelulares obligados, protozoos parásitos, con dos fases de desarrollo - schizogenic y sporogenic. El tamaño de las esporas varía de 1 a 20 μ m y son esféricas, ovaladas o alargados. Ellos pueden infectar a una amplia gama de vertebrados e invertebrados y son considerados omnipresente [17]. Ellos son cada vez más reconocidos como agentes patógenos infecciosos oportunistas en pacientes immuncompromised, causando intestinales, oculares, sinusal, pulmonar, muscular y enfermedades renales [1 - 3]. Al igual que en todos los demás órganos, infección ocular microsporidial era raro antes de la era del SIDA, el primer caso que se informó por Ashton et al en 1973 [7], en una cicatriz corneal vascularizada, insospechado de etiología infecciosa. Desde 1991, los casos de queratoconjuntivitis microsporidial se han registrado en pacientes inmunocomprometidos y en los últimos tiempos, incluso en individuos inmunocompetentes [4 - 15], uno de los cuales era de este centro [16].

El diagnóstico de microsporidiosis actualmente depende de la demostración morfológica de los organismos en una o más fáciles de obtener especímenes tales como heces, aspirado duodenal, orina, esputo, exudado nasal, lavado broncoalveolar, frotis conjuntival [18]. Definitivo, la identificación de las especies se realiza mediante el uso de los anticuerpos marcados con fluoresceína (inmunofluorescencia) técnica, la microscopía electrónica y también por PCR [18 - 21].

Ocular microsporidios puedan ser aislados o parte de microsporidiosis sistémica en pacientes inmunocomprometidos y puede manifestarse como queratitis estromal bien o keratoconjuncitivitis. Un examen cuidadoso de los casos publicados y los casos presentados en esta serie sugiere que microsporidial queratitis estromal es una queratitis-lentamente progresivo que afecta a persona de cualquier edad. N definitiva factores predisponentes pueden ser identificados en esta serie. La historia de trauma se suscitó en sólo 2 de 5 casos de nuestra serie y 1 de 7 informes publicados previamente [7].

Clínicamente, la queratitis estromal microsporidial podría imitar supurativa o no supurativa inflamación y vascularización de la córnea y se incluye un diagnóstico diferencial de queratitis herpes simplex virus, hongos o bacterias queratitis. El diagnóstico puede hacerse ya sea por biopsia de córnea o raspado corneal profundo que se hizo en dos de nuestros casos. Uno de los emergentes no invasivo de la técnica de diagnóstico de queratitis microsporidial es con la ayuda de un microscopio confocal [21] utilizando un formato de 24 × contacto lente objetivo y un disco de Nipkow en imágenes. Las esporas aparecen como intraepitelial de alto contraste o de la presencia de opacidades.

La duración de los síntomas de esta serie varió de un mes a 2 años que sugiere un lento naturaleza indolente en la fase inicial. Salvo un caso, ninguno de ellos dio toda la historia anterior de trauma, enfermedad, o cualquier inmunosupresión local factores predisponentes. El paciente más joven de esta serie fue de 2 años, que es muy inusual. Cuatro de los casos de esta serie se diagnosticaron como queratitis infecciosa; dos de ellos fueron diagnosticados y tratados como queratitis vírica a los que se mostraron respuesta, pero después de unos meses mostró recurrencia de los infiltrados. La posterior raspado corneal en tres casos fueron diagnosticados como microsporidial keraitits. Esto es en contraste con los demás informes en que el diagnóstico se realizó sólo en la córnea secciones.

El examen microbiológico raspado de la córnea, el diagnóstico diferencial de microsporidios incluye bacterias, levaduras, pero puede ser confirmado por las manchas especiales, como la tinción de tricrómico gramos, 1% de ácido rápido mancha [19, 22 - 24]. Estas estructuras ovaladas o redondas no están en ciernes, que los diferencia de la levadura. Histológicamente, los organismos que se consideran dentro del estroma keratocytes, histocytes así como entre las lamelas del estroma. Ellos se ven como estructuras ovaladas gram positivos con una gruesa pared. Ellos mancha de color rojo con la tinción de tricrómico modificado y ácido rápido mejor demuestra la mancha organismos. Sin embargo, cabe señalar que todas las especies no pueden ser ácido rápido. Las células inflamatorias en la córnea con células consistió en polymophonuclear así como algunos histiocitos, con diversos grados de necrosis del estroma, lo que explica el adelgazamiento corneal en estos casos.

Bajo el microscopio electrónico de esporas de microsporidios mostrar sporoplasm tubular y un filamento polar con diferente número de bobinas dependiendo de la especie. Por lo tanto, ultrastructurally, es posible identificar la especie. Los organismos de Nosema especies, como se ha visto en nuestra serie, la medida 3 - 5 micras de longitud y 2 - 3 micras de ancho. Los organismos no están rodeados de parasitoporous vacuola dentro de la célula huésped y el número de bobinas en el citoplasma varía entre el 10 - 14.

Terapéuticamente, no existe un tratamiento médico definitivo de esta entidad. Font et al tratado su caso con la fumagilina 0,3% y Albendazol oral, pero no hubo respuesta. Después de realizar un diagnóstico de queratitis microsporidial en nuestra serie, dos recibieron itraconazol de pocas semanas, mientras que uno de los casos recibieron cefazolina. Sólo uno de los casos respondió a itraconazol tratamiento mientras que los otros dos casos se observó persistencia de infiltrados con adelgazamiento corneal, y requirió una intervención quirúrgica. Incluso en el caso que respondieron a tratamiento médico se adelgazamiento progresivo que requiere la aplicación de adhesivo tisular. Aunque se trata de una pequeña serie de casos, pero la revisión de la literatura y a la luz de estos resultados, es posible para nosotros para sugerir que, en ausencia de terapia médica eficaz es razonable para la gestión de estos casos quirúrgicamente. Queratoplastia penetrante ayudó a la erradicación de la infección en 4 casos de nuestra serie, y 6 casos de los informes publicados anteriormente. Es importante señalar que la infección está restringida a estroma y no se ha demostrado en el más profundo tejidos oculares. La otra característica favorable en estos casos es que ninguno de ellos había recurrencia de la infección del postoperatorio.

No está claro cómo la microsproidia entrará en el ojo-que podría ser debido a un traumatismo o el contacto con agua contaminada, los alimentos. El ciclo de vida normal de microsporidios incluye: una vez que la invasión de esporas en el huésped humano de células ocurre, el contenido se descarga en el citoplasma. Dentro de la celda de la sporoplast divide por fisión binaria para formar schizont con 2-6 núcleos, que se dividió en meronts unicelulares. El meronts luego secretan una rígida y de la cápsula de esporas medidas totalmente formado alrededor de 2,5 × 1,5 micras. La célula se rompe finalmente para continuar el ciclo y una mayor destrucción de los tejidos de acogida.

Conclusión

Esta es la serie más grande de la infección ocular por microsporidios en individuos inmunocompetentes se manifiesta con queratitis estromal. Esta serie sugiere la necesidad de un alto índice de sospecha en el diagnóstico de la infección microsporidial negativo en la cultura queratitis estromal. Uso de manchas, y biopsia de tejido al microscopio electrónico de las ayudas en la confirmación del diagnóstico de esta infección. Debido a la falta de tratamiento médico efectivo, el tratamiento quirúrgico parece ser una opción razonable en la gestión de estos casos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

GKV participó en la recogida de datos, llevar a cabo el análisis y la redacción del manuscrito. PG proporcionó a la información clínica y editado el manuscrito. SS participaron en su diseño, llevado a cabo el trabajo microbiológico y editado el manuscrito. JJ datos recogidos, participó en su diseño y ayudó a redactar el manuscrito. UG participaron en su diseño y llevó a cabo el trabajo microbiológico. Ssingh llevó a cabo el análisis a través de microscopía electrónica. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Agradecemos al Dr Govind Visvesvara, CDC, de Atlanta para revisar nuestras diapositivas. Apoyo financiero: Fundación de Investigación del Ojo Hyderabad, Hyderabad