(Re) forma con el fondo? La reestructuración y la gobernanza en el sistema de salud de Australia 2004/05

El Consejo de Gobiernos Australianos (COAG) 15 ª sesión, el 3 de junio de 2005 en Canberra aprobó un programa de reforma nacional de salud con un inusual nivel de consenso nacional. Los jefes de los gobiernos de acuerdo en que Australia tiene uno de los mejores sistemas de salud del mundo, aunque con margen de mejora, especialmente en las zonas en que los gobiernos se cruzan responsabilidades. Después de varios años de aparente estancamiento, parece que el debate se ha vuelto a abrir sobre las formas de mejorar el sistema de salud de Australia. En su sección más ambiciosa, la COAG 2005 Comunicado "de acuerdo en que cuando las responsabilidades entre los niveles de gobierno deben cambiar, los acuerdos de financiación se ajustará de manera que los fondos que depender de la función." [1]

El gobierno declaró en su comunicado que el sistema de salud se puede mejorar mediante la clarificación de funciones y responsabilidades, y reduciendo la duplicación de esfuerzos y las lagunas en los servicios. Reconocieron que muchos australianos, incluidos los ancianos y las personas con discapacidad, todavía se enfrentan a problemas en la interfaces de las diferentes partes del sistema de salud. Se reafirmó el objetivo de la integración y facilitar la transición entre la atención aguda, el hogar y la atención residencial, y ayudar a los jóvenes con discapacidad. La necesaria temas de la oferta y la flexibilidad laboral, la prevención, los documentos electrónicos, un centro de llamadas nacionales, rurales y remotas y los servicios fueron reforzados. Los altos funcionarios se les dio hasta diciembre de 2005 para elaborar un plan de acción para el progreso de estas reformas.

Las principales ideas que hay detrás de este cambio de clima han sido bien ensayado tanto en la salud burocracias y las presentaciones de grupos de la industria. En 2004 el australiano Healthcare Association (AHA) publicó cinco políticas, la primera de las que se pedía un Sistema Nacional de Salud a fin de que, en 2008, todos los gobiernos australianos han adoptado un enfoque de ámbito nacional a la política de salud y prestación de servicios. AHA sostuvo que "un Sistema Nacional de Salud es fundamental para el éxito de la reforma del sistema de salud en Australia y proporcionará acceso a servicios de atención de salud para los australianos, independientemente de las fronteras o de los contribuyentes" [2].

El resto de la agenda política fue una convocatoria de un Consejo Nacional de Paquete de Servicios de atención médica, a fin de que el próximo Acuerdo de Salud de Australia (2008-2013) se encargaría de regir todos los programas de salud del sector público y todos los servicios administrados por los gobiernos australianos en la asociación [3]. Esto fue acompañado de un Enfoque Nacional a la Calidad y la Seguridad en Salud [4], y las políticas para una mejor integración y coordinación de la atención de la salud [5], y un enfoque nacional para la reforma laboral [6].

Aunque sin duda ambicioso, no hay mucha controversia sobre el mérito de estas políticas y su impacto potencial sobre la salud en Australia. Dada la renovada importancia de la escala mayor en virtud de la reforma de 2005 los anuncios de COAG, la política de estas señales forman un marco útil que permitan evaluar el estado del sistema de salud de Australia y sus intentos de reforma en 2004/05.

Sin una estrategia clara para pasar a un sistema más verdaderamente nacional, la reforma de todos va a ser contrarrestada por la tendencia inherente del sistema actual para avanzar hacia una mayor fragmentación. En una reciente reseña y evaluación de la reestructuración del sistema de salud de Australia, Dwyer lamentó que "Lamentablemente, la Comunidad: la responsabilidad del Estado de dividir, por una barrera estructural más central en la debilidad sistémica de la atención primaria de Australia (y, por tanto, más importante que la capacidad para desarrollar y Apoyo de nuevos modelos de atención para las enfermedades crónicas), es el que un estado no puede abordar, por lo menos no es el único [7]. "

Antes de la COAG anuncio en junio de 2005, hubo pocas posibilidades de progreso. El Primer Ministro había anunciado en octubre de 2004 un grupo de tareas encabezado por Andrew Podger, el anterior jefe del Departamento de Salud y Envejecimiento (DHA). Formado por funcionarios de los Departamentos de Primer Ministro y el Gabinete, la Salud y el Envejecimiento y la Tesorería, su función es revisar el funcionamiento de la política de salud para examinar la manera de mejorar la prestación de los servicios de salud. Finalizado a principios de 2005, su informe no ha sido puesto en libertad. Ministro Federal de Salud Tony Abbott a que se refiere brevemente a principios de 2005 comentando que se ha encargado de manera que "el Gobierno pueda responder a la propuesta de cualquier Estado" [8].

En ese momento Ministro de Abbott había esbozado los problemas del sistema de salud desde el punto de vista del Gobierno de Australia cuando se dirigió a la Comisión para el Desarrollo Económico de Australia en la Conferencia de febrero de 2005. En su discurso, el Ministro de Abbott no se ocupaba de la atención primaria, pero con el «gran problema de salud" para el año 2005 - los hospitales. Para el Ministro, esta es fundamentalmente una cuestión de los estados y territorios en lugar de la Comunidad, y una buena oportunidad para que algunos "libre de patadas". Señaló que la Sección 51 de la Constitución relega a la Comunidad a poco más de una autoridad que no tienen financiación control operacional de los sistemas en el hospital público de los subordinados jurisdicciones. Si bien lo hizo de acuerdo en que sería más lógico para un nivel de gobierno a ser responsable de todo el sistema de salud, el verdadero tema del día no es tanto que los fondos hospitales, pero la forma en que son administradas.

El Ministro se quejó de que los años de mala gestión pública significa que los pacientes de los hospitales se enfrentan ahora a las largas esperas para esencial, así como el tratamiento de elección (Abbott 2005). " Hospitales privados, en marcado contraste, se encontraban en la actividad de prestación de los pacientes con lo que quieren, cuando lo quieren ". El reto para el gobierno federal es de ejercer un liderazgo efectivo sobre el hospital público de los sistemas que son administrados por los estados y los territorios y que los hospitales del sector privado, el ministro señaló, "no son administrados por el gobierno a todos [8]."

Afortunadamente, el programa nacional de reforma de la salud es demasiado importante para ser dejado a los ministros de salud por sí solo. Continuando sus llamamientos anteriores en favor de la reforma, la Productividad Comisión recomendó en febrero de 2005 la independencia de revisión pública de Australia del sistema de atención de salud, como el primer paso en el desarrollo de un programa integral de reforma. "La revisión debería incluir la consideración de: el futuro determinantes de la demanda y la oferta de servicios de salud, la financiación de la salud (incluido el estado y el gobierno federal responsabilidades y sus consecuencias); coordinación de los distintos servicios (incluso con ancianos), la interfaz entre lo público y lo Servicios privados; gestión de la información, y el equilibrio adecuado de los recursos entre la prevención y el tratamiento "[9].

Si reactivar un impulso a un enfoque nacional para la reforma a través de los jefes de gobierno puede ampliar el debate que va más allá de los hospitales, y entre en la atención primaria y en las relaciones a residencial de ancianos y la atención en la comunidad, entonces la última revisión en virtud de COAG será capaz de construir Sobre los progresos que se han realizado bajo los auspicios de los ministros de Sanidad de las conferencias a nivel nacional durante el último año.

La cuestión perenne de la Comunidad: el estado y el territorio de división de la responsabilidad de la salud no es el único motivo de preocupación en la evaluación de la eficacia de la política de salud pública en Australia - aunque, como Dwyer comentarios, es' probablemente el problema más importante en Diseño del sistema de salud [[7], p 4]. " El tratamiento y la prevención de las enfermedades crónicas son también de gran preocupación con las enfermedades crónicas representan el 80% de la carga total de enfermedad »y« 40% aproximadamente del total de los gastos de salud '[[7], p. 6].

Las enfermedades crónicas y cuestiones conexas fueron prioridad en la agenda de la reunión entre los Ministros de Salud de Australia y de los médicos en Hobart en julio de 2004. La reunión fue examinar la marcha de la Reforma de Salud el Programa acordado en la reunión de noviembre de 2003 de Ministros de Salud (Salud de los Ministros por primera vez de acuerdo a la Reforma del programa en su reunión de abril de 2003). En lugar de un gran proceso sistemático de la reforma tal como lo sugirió la Comisión de Productividad y otros, la reforma de la salud en Australia es que se avanzó en una serie de pequeños pasos.

El primer paso fue el establecimiento de un Programa de Reforma de Salud Grupo de Trabajo (HRAWG) a los progresos de la Agenda de Reforma de Salud. Se informa a los australianos de los Ministros de Salud del Consejo Consultivo (AHMAC). Como se muestra en el Cuadro 1, hay signos optimistas en el 2005 algunos de los avances hacia una verdadera reforma, aunque sea en pequeños pasos.

En la reunión de abril de 2004, los Ministros de Salud reconoció la necesidad de una acción inmediata para asegurar progresos en la reforma de los servicios de GP después de las horas, al cuidado de ancianos, las enfermedades crónicas y cáncer de servicios, planificación de la fuerza laboral médica, y los servicios de la enfermedad renal. Entre otros asuntos, los Ministros de Salud acordaron establecer un "conjunto de principios" que permita a las jurisdicciones a trabajar juntos en pro de mejorar la prestación de GP después de las horas de servicios en determinadas regiones y la creación de relaciones de trabajo en colaboración con los departamentos de emergencia en los hospitales públicos.

También acordaron una serie de iniciativas, como una mayor atención de transición, la rehabilitación y el paso hacia abajo de atención que permitan mejorar la transición entre agudos y los servicios de cuidado de ancianos. Además, los ministros llegaron a un acuerdo para finalizar integrado de las enfermedades crónicas y la Estrategia Marco para la Mejora del Servicio de Cáncer de servicios [13].

En su reunión de Julio de 2004, los ministros de salud se les preguntó por los clínicos a considerar tres cuestiones que considera importantes:

• la integración y coordinación de los servicios en la comunidad y en las hospitalario de los servicios de interfaz;

• mejorar el acceso de la comunidad a mejorar los resultados de salud, en particular, para los niños, las personas con necesidades de atención a enfermos crónicos, los ancianos australianos, y los indígenas australianos, y

• la necesidad de un sostenible, mano de obra calificada y flexible para permitir una adecuada prestación de los servicios de salud en el futuro.

Como estas cuestiones estaban ya en el Programa de Reforma de Salud, Ministros de Salud convino en apoyar la salud de los niños y el bienestar como un área específica para la reforma. A su vez, los médicos recomendaron que la manera de avanzar algunos de los temas importantes de la agenda de reforma era llevar a cabo un juicio en cada estado y territorio de determinados servicios que se integran con base en la comunidad y los servicios de hospital de la base, lo que sugiere la coordinación y la atención a enfermos crónicos Integrado al cuidado de ancianos como posibles casos [16]. Estos ensayos aún no han sido eventuate.

En la misma reunión, los ministros acordaron establecer un futuro Examen de la gobernanza Disposiciones para la Seguridad y la Calidad en Atención de Salud. El examen es para asesorar sobre el futuro régimen para el eficaz liderazgo y la coordinación nacional de las iniciativas de seguridad y de calidad en la atención de la salud. Es que informe ante el Consejo Australiano para la Seguridad y la Calidad en Atención de Salud concluya su actual mandato en junio de 2006. Nacional de los mecanismos de gobernanza para el liderazgo y la coordinación de la seguridad y la calidad en la atención de la salud, se incluyen en los Términos de Referencia de la seguridad de la atención de la salud y la calidad acuerdos de gobernanza de examen [17]. De forma paralela, varios estados y territorios presentaron sus propias iniciativas, lo que refleja la creciente prioridad que se concede a los dispositivos de gestión para la calidad y la seguridad en el período 2004-2005.

Reunión en Sydney en enero de 2005, el australiano de Salud Conferencia de Ministros acordó establecer el Nacional E-Autoridad de Transición de la Salud (NEHTA). Se trata de una nueva entidad, en forma de una sociedad limitada por garantía y se rige por un consejo de administración compuesto por los directores ejecutivos de los organismos nacionales, estatales y territoriales los departamentos de salud. Sus principales actividades incluyen "la elaboración de un calendario para la urgente promoción de la e-salud programa; opción de la evaluación y el desarrollo de casos de negocios, el desarrollo y la aplicación de normas de apoyo, y la prestación de asesoramiento y recursos para ayudar a la aplicación de soluciones ya acordadas [18]. ' También se espera para avanzar en otras importantes prioridades nacionales en áreas clave incluyendo los datos clínicos y de las normas de terminología, los modelos de consentimiento, el historial médico electrónico (EHR) normas, la salud y la reforma de la industria informática.

Estados y territorios australianos tienen una larga historia de exámenes independientes que, cíclicamente, a la centralización y descentralización de la gestión y la gobernanza en distintos momentos. En 2004-05, las jurisdicciones australianas son, en su mayoría, en una etapa de centralización. Queensland es objeto de un examen independiente en el momento de escribir mientras que Australia Occidental cuenta con un Grupo de Implantación de la Reforma de Salud en curso. Dwyer [7] examinó la ronda de exámenes en el sistema de salud de Australia entre 2002 y 2004. Estos traducido en la reestructuración, en Nueva Gales del Sur, Australia del Sur, el Territorio del Norte, Australia Occidental, y el ACT. Existe una fuerte tendencia hacia el aumento de la centralización de manera que, en 2005, el 6 de 8 jurisdicciones ahora directamente la gestión de los servicios de salud del sector público, con Victoria y Australia del Sur tener modelos mixtos. Con la reciente centralización de la gestión en Nueva Gales del Sur, Dwyer calcula que dos tercios de los australianos viven en zonas bajo el control centralizado [7].

En vista de esto, la estructura jurisdiccional y la eficacia de las autoridades de salud es cada vez más importante en la determinación de si se logran las reformas en áreas como la clínica gobierno, la calidad y la seguridad y otros integrados en el Programa Nacional de Reformas. Este es especialmente el caso dado que, al mismo tiempo, las autoridades centralizado seguirá dedicando considerables recursos para responder a cada nueva 'crisis' en su sistema de servicio.

El cuadro 2 resume la gestión de las estructuras existentes en cada jurisdicción, en mayo de 2005. Como indica este resumen, hay diferencias importantes en la función y el alcance de las diversas autoridades de salud. Esto tiene importantes consecuencias en relación a las posibilidades de reforma estructural y mejorar la coordinación y planificación de la prestación de servicios, en particular para los que tienen complejos y las necesidades de atención continua. Al mismo tiempo, hay poca similitud en la forma en que los distintos departamentos se organizan, como se refleja en su nivel ejecutivo divisional estructuras (enumerados en orden alfabético en el cuadro).

A nivel nacional, el departamento es responsable de la salud y el envejecimiento. Pero las necesidades de atención médica de los veteranos de guerra son responsabilidad del Departamento de Asuntos de Veteranos (II) y no del Departamento de Salud y Envejecimiento (DHA). El «envejecimiento y cuidado de ancianos' DHA incluyen funciones de los programas de atención comunitaria y servicios, como el Hogar y Asistencia (HACC) que se programa administrado por la autoridad de salud, salvo en dos jurisdicciones. Nueva Gales del Sur tiene un Departamento de Envejecimiento, de la Discapacidad y de atención domiciliaria. En Australia del Sur, el anterior Departamento de Servicios Humanos se dividió el 1 de julio de 2004 en dos, con un nuevo Departamento de Familias y Comunidades asumir la responsabilidad de, entre otras carteras, la atención comunitaria y la discapacidad.

En el año 2005, con una autoridad más amplia humanos y responsabilidades de los servicios de la comunidad es la gestión de la atención de la salud en el Territorio del Norte, Tasmania y Victoria. Estas otras responsabilidades incluyen, entre otros, los servicios de la discapacidad y la vivienda. Ninguno de ellos está ahora al alcance de los departamentos de salud en las otras jurisdicciones.

Tasmania tiene el papel más amplio y es responsable de la política y de dirigir las operaciones de su servicio de ambulancia. Este no es el caso de Victoria o bien el Territorio del Norte, donde el departamento gestiona la política de los servicios de ambulancia, pero por separado son incorporadas. En otros estados con una definición más restrictiva "del departamento de salud, servicios de ambulancia son gestionados por los departamentos de servicios de emergencia (ACT, Queensland), por el departamento de salud (Nueva Gales del Sur), o se incorporan los servicios por separado (Australia del Sur).

Todas las jurisdicciones tienen ahora autoridades independientes (no obstante el nombre) la atención de la salud para revisar las denuncias. La ACT y Australia del Sur creó la suya en 2004. Sin embargo, importantes diferencias en la filosofía y el papel de estos organismos fueron identificados en las pruebas presentadas a la Comisión Especial de Investigación de Camden Campbelltown y Hospitales [20], sobre todo en relación con su papel en 'culpar' a los responsables de los errores.

Australia Occidental y Nueva Gales del Sur han ido más lejos. Un independiente Oficina para la Seguridad y la Calidad en Atención de Salud fue creado en Australia Occidental en 2002. Es el responsable de apoyo a la creación de eficaces sistemas de calidad y de seguridad, así como investigar las denuncias. Nueva Gales del Sur estableció un Excelencia Clínica Comisión en 2005 (en sustitución de su anterior Instituto de la Excelencia Clínica). No es de extrañar que ambas iniciativas seguido de la cobertura de los principales medios de comunicación 'hospital escándalos' en esos dos estados.

Organizativo y ejecutivo estructuras difieren entre jurisdicciones. Como un ejemplo, el público (o la población), la salud es su propia división, y depende directamente del jefe de departamento, en la ACT, NSW y WA. En Victoria, que es una oficina dentro de la Rural y Regional de Salud y la División de Servicios de Cuidado de Ancianos, mientras que en Queensland, es una rama dentro de la División de Servicios de Salud. La salud de la población funciones en el Territorio del Norte también sentarse en una División de Servicios de Salud, pero no en una rama. En lugar de ello, la salud de la población es responsabilidad de varias secciones entre ellos el Centro para el Control de Enfermedades y Desarrollo de la Salud y la Subdivisión de Salud Oral. En Tasmania, la salud de la población es una subdivisión de la Comunidad, la Población y la División de Salud Rural. Al menos en parte, estas diferencias reflejan el alcance de los distintos departamentos. Sin embargo, no hay pruebas que indiquen si alguna de estas estructuras de producción de política más eficaz que otros. Tampoco hay pruebas de lo que es la estructura más apta para gestionar el sistema de salud y su reforma.

Como un ejemplo más, la reforma laboral (una de las cinco políticas AHA 2004 y también en la australiana de Ministros de Salud de la Salud Programa de Reforma) es administrado a través de la diferente jurisdicciones. En 2005, de Queensland tiene un nuevo Innovación y la Reforma Laboral de la Dirección mientras que Australia Occidental anunció en mayo de 2005 la creación de una nueva clínica y de la División de Política de Reforma. En otras jurisdicciones, es posible que haya ninguna unidad organizativa responsable de la reforma laboral o que se incorpora a las funciones de otras secciones, tales como los departamentos de recursos humanos. Al igual que antes, no hay pruebas que indiquen si alguna de estas estructuras serán más eficaces que otros en el cumplimiento de la agenda de la reforma laboral.

Una de las razones de las diferencias entre las jurisdicciones que parece ser las circunstancias que desencadenaron cada una de sus últimas reestructura. Como Dwyer [7] notas, todos menos uno (NSW) surgió de un estudio independiente con la reorganización de NSW próximos en el hospital después de un 'escándalo' que atrajo mucho la cobertura de los medios de comunicación. Sobre la misma base, una serie de comentarios están ahora en marcha en Queensland.

En respuesta a la llamada 'Doctor Muerte' escándalo en relación con el nombramiento del Dr Jayant Patel en Bundaberg (Queensland), el Premier de Queensland (no el Ministro de Salud) anunció en abril de 2005 el Queensland Health Systems Review. Su creación fue la sugerencia de los principales grupo de presión de los médicos, la Asociación Médica de Australia (AMA) [21]. Esta importante revisión de Queensland Health administración, la gestión y el rendimiento de los sistemas está prevista para la liberación pública, el 30 de septiembre de 2005.

Al mismo tiempo, otras tres investigaciones se han encargado. Una Comisión de investigación ha sido creado para investigar los acontecimientos en el Hospital Bundaberg, incluido el papel y la conducta de la Junta Médica de Queensland en relación con el extranjero de médicos capacitados. Al igual que los Sistemas de Salud de Examen de Queensland, también se ha pedido que consideren la posibilidad de modificar la contratación, el empleo y la supervisión de los médicos, la gestión de las denuncias y las medidas para aumentar la disponibilidad de los médicos en todo el Estado. Paralelamente, la delincuencia y la mala conducta Comisión también está llevando a cabo una investigación pública sobre la Salud de Queensland en la tramitación de las denuncias relativas a la atención en el Hospital Bundaberg Queensland Salud y un examen clínico de los servicios en el Hospital Bundaberg también está en marcha [22].

Los Sistemas de Salud de Queensland ha Examen términos generales. Los sistemas administrativos que se estudiará incluir (entre otros asuntos), de distrito y de las estructuras organizativas empresariales y las capas de la toma de decisiones, la planificación empresarial y los sistemas de presupuestación, la eficacia de la presentación de informes de ejecución y los sistemas de vigilancia, la calidad y los sistemas de seguridad, y la clínica de auditoría y los sistemas de gobernanza. En el frente de trabajo, se estudiará la contratación, retención, la formación y el liderazgo clínico. También examinará los sistemas de gestión de la actuación incluida la gestión de activos y planificación, la gestión de la información y sistemas de vigilancia.

Independientemente de los detalles, parece poco probable que el statu quo se mantendrá en Queensland en 2006. No cabe duda de otras jurisdicciones vamos a estar observando en un intento de aprender las lecciones.

Hemos tomado nota de que los cinco AHA políticas liberado en el año 2004 forma un marco útil que permitan evaluar el estado del sistema de salud de Australia y sus intentos de reforma en 2004/05. En 2005, Australia no tiene un Sistema Nacional de Salud. Se han hecho algunos progresos en 2004/05 y existe ahora un programa de reforma nacional de salud en virtud de COAG. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que aún es un programa de reformas en bits por separado y no se sistémica. Poco o nada se ha avanzado hacia un Nacional Paquete de Servicios de atención médica y no hay indicios de que cualquier progreso en el futuro cercano en ese frente. Un Enfoque Nacional a la Calidad y Seguridad en el Trabajo está surgiendo, con avances significativos en algunas jurisdicciones. Una mejor integración y coordinación de la atención de la salud sigue siendo una idea de moda en 2004/05, pero este objetivo se ha reconocido como importante por décadas y un progreso real depende de más sistémico Cambio. Más se avanzó en un enfoque nacional para la reforma laboral con la liberación nacional de un "marco estratégico para guiar la política nacional de salud y la planificación de trabajo a lo largo del decenio". Pero es un marco todavía muy lejos de una estrategia.

En el nivel de los estados y territorios, los exámenes y la reestructuración continua en varias jurisdicciones. En el año 2005, existen importantes diferencias de organización entre ellos, con pocas pruebas de las fortalezas y debilidades de los diferentes enfoques. Lo que se hace cada vez más evidente es que la estructura jurisdiccional y la eficacia de las autoridades de salud es ahora más importante. Todas las autoridades de salud se espera para conducir un ambicioso conjunto de reformas nacionales y locales. Al mismo tiempo, la mayoría se han desdibujado los límites entre la política y la prestación de servicios y están dedicando importantes recursos a la 'gestión de crisis' de sus sistemas de servicios. Estas mismas razones condujeron a la descentralización en la reestructuración de los ciclos anteriores.

Con escándalos, críticas y la preocupación con el aumento de los costos cada vez más el impulso a la reestructuración, las perspectivas para el 2006 son de más de lo mismo. Al mismo tiempo, el cumplimiento de las promesas de reforma 2004/05 será cada vez más difícil, pero más importante que nunca.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.