HEGPOL: Ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico, doble ciego para estudiar hepatoprotectora efectos de la glicina en la fase postoperatoria de trasplante hepático [ISRCTN69350312]

La causa del fracaso del injerto después del trasplante es complejo e incluye muchos factores, la participación de los órganos de recuperación, preservación, y el propio procedimiento de trasplante. Importantes factores incluyen condiciones generales, y el estado nutricional de los donantes, fría y caliente veces isquémica del injerto, las complicaciones en el receptor, el estado inmune del receptor y la experiencia del cirujano [1, 2]. Así, la función primordial no (PNF), que está inicialmente determinado por la lesión de reperfusión, continúa desafiando a trasplante hepático.

Una vez activados, células de Kupffer, macrófagos residentes en el hígado, desempeñan un papel fundamental para el desarrollo de los PNF y disfunción primaria (PDF) [2, 3]. - Activación de las células de Kupffer se caracteriza por un incremento intracelular de Ca ^{2 +} [4], con la consecuente liberación de mediadores tóxicos como las proteasas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), y los derivados del ácido araquidónico [5, 6]. Estos mediadores pueden afectar la función del hígado a través de mecanismos, tales como alteración de la microcirculación intrahepática, la hipoxia, el aumento de consumo de oxígeno, y el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático [2].

Fusaoka et al. [7] demostró que las células activadas Kupffer aumento de la absorción de oxígeno en el hígado después de almacenamiento en frío. Este efecto es más probable debido a la célula de Kupffer derivados prostaglandine E ₂ (PGE _2), que estimula la absorción de oxígeno en hepatocitos y puede estar implicada en los principios de la disfunción del injerto [8]. De hecho, la supervivencia del injerto es alterado tras el trasplante de hígado a través de mecanismos más probable es que tanto la hipoxia y el aumento de consumo de oxígeno de los hepatocitos, creando una situación hipermetabólica [8]. La activación de células de Kupffer ocurre más temprano durante la cosecha de órganos para trasplante, debido a la manipulación de órganos in situ, que es inevitable con las técnicas de cosecha [1, 8, 9].

Glycine, no tóxicas, no esenciales de aminoácidos es importante para la síntesis de muchas proteínas, es decir, creatinina, ácido úrico, y heme. Bajo condiciones fisiológicas, los niveles en sangre de glicina rango entre 200-400 μ mol / L en los seres humanos [10, 11].

Tras el voto positivo del comité de ética de todos los involucrados los sitios de estudio, la matrícula de 130 asignaturas previstas para el trasplante hepático se inició en este multicéntrico, prospectivo, controlado con placebo, doble ciego, ensayo clínico aleatorizado, con dos grupos de tratamiento (verum / placebo ). Sólo los pacientes que cumplen con todos los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1], se consideran para la captación en el estudio. Desde su inicio en mayo de 2003, alrededor de 69 pacientes se han incluido hasta junio de 2005.

Los pacientes son tratados por un total de 8 días consecutivos (día del trasplante y de los siete días siguientes). Posteriormente, todos los pacientes se observó por un nuevo período de seguimiento de por lo menos 23 días. Así, todos los pacientes se observó por lo menos un mes (Figura 1]. En detalle, para evaluar la incidencia de un inicio tardío de fracaso del injerto sobre la base de los pacientes o de la muerte de los pacientes anuncio para volver a trasplante de todos los pacientes serán seguidos hasta un mes después de la última paciente es al azar para este juicio. De los pacientes condición será obtenida a través de entrevista telefónica de los pacientes "médico de medicina general y / o la consulta de la oficina responsable de trasplante. El calendario de todas las actividades relacionadas con el estudio y la recopilación de datos se detallan en el cuadro 2.

El principal objetivo de este ensayo es demostrar la eficacia y seguridad del tratamiento de glicina en comparación con el placebo en el postoperatorio durante los primeros ocho días después de trasplante hepático y durante el seguimiento a largo plazo. Los objetivos secundarios son lesiones a la reperfusión del injerto y mortalidad. Además, se investigará si la nefrotoxicidad inducida por CyA puede reducirse por glicina.

Ambos picos de AST y ALT se espera que sean sustitutos de la magnitud de la lesión de reperfusión. AST y ALT son los más comunes de los parámetros de progresión de la enfermedad relacionada con el hígado. Un aumento de las transaminasas se correlaciona con estos primaria fracaso de los injertos de órganos y lesiones, con la consiguiente disfunción de órganos. Así pico del nivel sérico de la AST, medido en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la entrada dentro de los primeros 8 días después del trasplante, ha sido elegido como el más importante parámetro de valoración principal de este ensayo. Más puntos finales primarios son ordenados jerárquicamente ALT pico durante el mismo período y sobre la base de la supervivencia del injerto muerte de pacientes o anuncio para volver a trasplante (período mínimo de observación de 31 días). El último refleja el potencial beneficio clínico para el paciente.

Variables secundarias son el efecto de la glicina en el hígado lesiones basado en la biopsia hepática, inmediatamente después de volver a arterialisation (de acuerdo con el informe patológico), el total de la circulación de la sangre en la vena porta y la arteria hepática común de 1 hora después de la reperfusión, la lesión del injerto basada en la AST y ALT sérica Niveles (área bajo la curva (AUC)), la incidencia de los principios de fracaso del injerto sobre la base de pico de transaminasas o de factores de la coagulación de apoyo, la pronta aparición de la disfunción del injerto rápida basada en el valor, la bilirrubina sérica (AUC), y la nefrotoxicidad inducida por CyA sobre la base de la retención Parámetros durante los primeros ocho días después del trasplante (AUC).

El cálculo del tamaño de muestra se basa en el pico de AST, la variable principal de evaluación más importante en este juicio. De acuerdo a los datos históricos de alrededor de 450 receptores de trasplante hepático en el Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, una distribución lognormal de la AST picos es plausible con una desviación estándar de 1,01 para el log (AST pico) de los valores (los detalles están disponibles A petición). Estos datos sirven para calcular el tamaño de la muestra de este ensayo. Una disminución de los picos de demanda por AST 300 U / L se considera clínicamente relevante. Así, un tamaño de muestra de 65 pacientes por grupo, es decir, un total de 130 pacientes, es suficiente para detectar diferencias con un poder de 80%, teniendo en cuenta el análisis intermedio previsto (dos caras t-test en el registro (AST picos) , En general el nivel de significación α = 0,05) (nQuery ^® 4,0, EaSt ^® -2000). Los detalles sobre la transformación de las diferencias clínicamente significativas en la escala original a una diferencia clínicamente relevante en la escala utilizada para acceder cálculo del tamaño de muestra están disponibles a petición.

A continuación, un ratio de 1:1 aleatorización se ha elegido. La aleatorización se estratificó por cada centro y por la duración de la isquemia fría (≤ 10 horas o> 10 hrs). El estudio de la medicación se produce, etiquetados y envasados por un Servicio de Farmacia Clínica. La guía para las buenas prácticas de fabricación (GMP) se adhirieron al. La medicación intravenosa para el verum grupo contiene 250 ml de solución de glicina (4,4%, 11 g de glicina, disuelto en agua ad injectione). En cambio el placebo constaba de 250 mL del vehículo (aqua ad injectionem) tiene que infundir a los pacientes.

Todos los pacientes reciben su primer estudio de la medicación a través de una línea venosa central trasplante de hígado durante una hora antes de la reperfusión. Durante la siguiente semana, el post operatorio días (POD) 1 a 7, el estudio está imbuida de la medicación una vez por día por la mañana, después de tomar muestras de sangre y orina de los parámetros de seguridad y eficacia. Una última visita está prevista para el POD 8 a investigar la de los pacientes y el estado clínico de reunir todos los parámetros de eficacia y seguridad. Para fines de detectar los fallos del injerto todos los pacientes se observó después de las primeras ocho primeros días hasta que el último paciente está inscrito en este juicio. Estos pacientes serán observados durante al menos 31 días después del trasplante. A finales de fracaso del injerto se define como la muerte de pacientes o anuncio para volver a trasplante.

Si es médicamente imprescindible para conocer el tratamiento del paciente, de emergencia sobres contienen la información sobre el tema de la medicación de estudio. Estas se abrirán sólo bajo circunstancias de emergencia. Durante el juicio, el tratamiento concomitante puede ser dada a la discreción del investigador, si estos se consideran necesarias para el bienestar del sujeto.

Todos los pacientes habitualmente reciben terapia inmunosupresora estándar. La dosis inicial es de CyA 2 × 2 mg / kg de peso corporal durante las primeras 24 hrs. Posteriormente, dosis diarias de CyA se adapten a la realidad del nivel sérico CyA, que se mide en las muestras de sangre tomadas en la mañana del POD 1 a 8. La concentración debe ser a través de entre 200-250 μ g / L durante el primer mes después del trasplante hepático. En caso de insuficiencia renal FK506 se pueden utilizar alternativamente.

La cantidad de factores de coagulación y AT III, glóbulos rojos, plasma fresco congelado y dado después del trasplante están documentadas hasta la mañana del POD 8.

Todos los eventos adversos (EA) se registran. Eventos relacionados con el diagnóstico inicial para el transplante, para el transplante de procedimiento en sí, o problemas relacionados con los procedimientos de rutina tras el trasplante, es decir, la biopsia hepática, no se observó como AE o de acontecimientos adversos graves (SAE) a menos que el investigador considere a los acontecimientos Ser motivo de estudio de la droga. Todos los SAE potencialmente asociados a la aplicación de la medicación de estudio deben estar documentados en un "Reacción adversa grave" la forma que ha de enviarse para el investigador principal (LKP, de acuerdo a la Ley de Drogas alemán) dentro de las 24 horas o más tardar el día hábil siguiente. El SAE LKP asegura que se informó a la junta de seguridad, los comités de ética, y más a los investigadores, si procede.

El estudio se realizó de acuerdo a los principios de las directrices ICH GCP-[39] y de los principios éticos de acuerdo con la actual revisión de la Declaración de Helsinki [40] y locales de los requisitos legales y regulatorios. El proceso es supervisado por la KKS Heidelberg, de acuerdo a procedimientos estándar de operación (SOP) que se basan en las directrices ICH-BPC.

Una junta independiente de seguridad vigila estrechamente el buen desarrollo del proceso y todos los informes de SAE para garantizar la seguridad de los sujetos durante el curso del estudio.

Todos los resultados tanto los hallazgos clínicos y de laboratorio están documentadas en el caso del sujeto formulario de memoria (FCI). Todos los datos se introducen en una base de datos consignadas. Para asegurar la más alta calidad de los datos una doble entrada de datos se realiza. Todos los datos que faltan o incoherencias se informó al centro (s) y aclarado por el investigador responsable. Si no hay más correcciones de la base de datos se hizo se dio por terminado y se utiliza para el análisis estadístico.

Los principales criterios de valoración de la prueba son los niveles séricos máximos de ambos AST y ALT medido dentro de los primeros 8 días después del trasplante, la supervivencia del injerto y pacientes sobre la base de la muerte o el anuncio de re-trasplante.

Por lo tanto, la estadística de hipótesis que deben someterse a prueba de la siguiente manera:

H0: AST = _glicina AST vs _placebo H1: _glicina ≠ AST AST _placebo, (1)

H0: ALT = _glicina ALT vs _placebo H1: ALT _glicina ≠ ALT _placebo, (2)

H0: S = S _{glicina placebo} vs H1: S _glicina ≠ S _placebo, (3)

Aunque AST _glicina y AST _placebo representan la distribución de los picos de AST en la glicina y el grupo placebo, respectivamente, _glicina y ALT ALT _placebo representan la distribución de los picos de ALT en los dos grupos, y S S _{placebo glicina} y representan la supervivencia de las dos funciones Grupos con respecto a la supervivencia del injerto.

La estadística hipótesis formuladas antes se pondrá a prueba, cada uno de ellos a nivel de significación α (ver más abajo), en el estricto orden (1), (2), (3), es decir, un procedimiento de prueba estadística con ordenó hipótesis a priori se aplica [ 41].

Todos los análisis se realizan de acuerdo con el principio de intención de tratar. Análisis suplementarios (por protocolo de la población, el análisis de sensibilidad) se describen en el plan de análisis estadístico con más detalle antes de la clausura de la base de datos.

En el análisis intermedio sólo parámetros de seguridad y los criterios de valoración primaria de AST y ALT pico pico será evaluado. Los datos de la tercera variable principal (la supervivencia del injerto) Sólo se recogen al final del juicio. El análisis intermedio se realiza de acuerdo con el grupo de diseño secuencial de O'Brien y Fleming [42]. El nivel general de la significación es α = 0,05, es decir, el nivel de significación para el análisis intermedio es α 1 = 0,0035, el nivel de importancia para el análisis final es α2 = 0,0488.

Si un paciente muere o un segundo trasplante que se ha realizado durante el período clínico, el suero no se dispone de mediciones. Como este es el peor resultado posible, los pacientes serán asignados el peor de las respectivas filas (no paramétrico) análisis.

Los análisis de sensibilidad respecto a los métodos para hacer frente a los valores que faltan se llevarán a cabo. Más detalles acerca de la manipulación de los datos que faltaban se establecerán en el plan de análisis estadístico, que se completará antes de unblinding de los datos.

Este ensayo clínico en curso en particular demuestra cómo una hipótesis científica se ha desarrollado a partir de un banco de cabecera, con el clásico de las investigaciones a lo largo de la cadena de valor de la investigación "traslacional" desde principios de trabajo in vitro e in vivo a los experimentos y, por último, solo caso de las observaciones al más alto nivel de evidencia, Un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, controlado, doble ciego ensayo clínico. Si los resultados anteriores han sido confirmados por los datos de este ensayo clínico en curso, la glicina podría mejorar el resultado global después del trasplante hepático.

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

SPL participó en el diseño del estudio, el estudio elaborado documentos esenciales y actúa como investigador de coordinación (Leiter der Klinischen Prüfung (LKP), de acuerdo con la ley alemana de drogas). KU participado en el diseño del estudio, desarrollado parte de la estadística en el estudio de protocolo y el plan de análisis estadístico. MSG realizó examen de calidad para asegurar la adherencia a las actuales directrices y leyes. HB, TWK, MWB, EK y apoya el diseño del estudio con sus conocimientos y experiencia. PS concebido y diseñado en el estudio sobre la base de sus propios resultados clínicos y preclínicos. Además diseñó y lleva a cabo el estudio como el principal investigador. PS y SPL escribió el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Http://www.biomedcentral.com/1471-2482/5/18/prepub