Chiropractic & Osteopathy, 2005; 13: 13-13 (más artículos en esta revista)

La epidemiología de la lumbalgia en la atención primaria

BioMed Central
M Peter Kent (peter.kent @ latrobe.edu.au) [1], Jennifer L Keating (jenny.keating @ med.monash.edu.au) [2]
[1] Escuela de Fisioterapia, Universidad de La Trobe, Melbourne, Victoria, Australia
[2] Fisioterapia, de la Universidad Monash, en Melbourne, Victoria, Australia

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Resumen

Este estudio descriptivo se ofrece un resumen de la prevalencia, la limitación de actividad (discapacidad), la atención de la búsqueda, historia natural y curso clínico, el resultado del tratamiento, y los costos de la lumbalgia (dolor lumbar) en la atención primaria.

Dolor lumbar es un problema común que afecta a ambos sexos y la mayoría de las edades, para las que aproximadamente uno de cada cuatro adultos en busca de atención de un período de seis meses. Es el resultado en considerables costos directos e indirectos, y estos son los costos financieros, laboral y social. Comportamiento de búsqueda de atención varía en función de factores culturales, la intensidad del dolor, el grado de limitación de actividad y la presencia de co-morbilidad. La atención sanitaria para las PBP es una proporción significativa de casos de algunas primarias de las disciplinas de contacto. Los más recientes episodios de aparición de PBP resolver, pero sólo aproximadamente uno de cada tres se resuelve completamente en un período de 12 meses. Alrededor de tres de cada cinco se repita en un curso de patrón de recaída y aproximadamente uno de cada 10 no resuelven en absoluto. Los casos que no se resuelven en todos forman un grupo de dolor lumbar persistente, que consumen la mayor parte de PBP indemnizable y recursos de atención para los que los resultados positivos son posibles pero no frecuentes o importantes.

Revisión

Este estudio descriptivo resume los conocimientos actuales sobre prevalencia, la limitación de actividad (discapacidad), la atención de la búsqueda, historia natural y curso clínico, el resultado del tratamiento, y los costos de la lumbalgia (dolor lumbar). Informes de la epidemiología del dolor lumbar en la atención primaria se identificaron a través de búsquedas electrónicas en Medline, Cinhahl, Embase, Psychlit, AMED y desde el inicio hasta octubre de 2004. Un ejemplo de las estrategias de búsqueda utilizadas se adjunta como archivo adicional 1. La búsqueda también incluyó la comprobación de las listas de referencias de artículos recuperados.

Prevalencia

Los comentarios de la literatura que describe el punto de PBP prevalencia en el mundo desarrollado han producido variable de las estimaciones de las tasas de prevalencia [1, 2]. En los estudios que, en virtud de Looney Stratford y metodológicamente a ser superior, el punto de PBP prevalencia se estimó en 6,8% en América del Norte, 12% en Suecia, 13,7% en Dinamarca, 14% en el Reino Unido, 28,4% en Canadá, y 33% en Bélgica [2]. El tamaño de la diferencia entre la América del Norte la prevalencia del dolor lumbar punto estimado por Deyo y Tsui-Wu, en el 6,8% [3] y la de Canadá en el 28,4% [4] pone de manifiesto la variabilidad atribuible, en proporción desconocida, y que muestra diferencias de muestreo. En una revisión de los datos de prevalencia mundial, Volinn [5] sugiere que hay menores tasas de prevalencia en los países en desarrollo que en los países desarrollados, pero no de determinar si reflejan diferencias demográficas, culturales o método de investigación factores.

Walker [6] realizó una revisión sistemática de la literatura australiana LBP prevalencia 1966-1998, y también llegó a la conclusión de que la verdadera prevalencia de dolor lumbar en Australia sigue confundida por fallas metodológicas en los estudios anteriores. Walker [7], a los que posteriormente la encuesta 3000 de Australia adultos contemporáneos utilizando métodos epidemiológicos, y las estimaciones de la prevalencia puntual de PBP en 25,5%, período de seis meses en la prevalencia del 64,6% y la prevalencia de vida en 79,2%. La retrospectiva de un año de duración primera incidencia de dolor lumbar en la muestra fue de 8,0%. Estos datos sugieren que el dolor lumbar es común en la población australiana, con cuatro de cada cinco adultos experimentan dolor lumbar en su vida y aproximadamente uno de cada 12 vive un nuevo episodio de dolor lumbar durante un período de 12 meses. Una gran diferencia entre la prevalencia puntual y la de seis meses prevalencia de dolor lumbar en Walker's de datos se refleja también en otros estudios epidemiológicos [8] y, probablemente, refleja la fluctuación, la naturaleza de la mayoría de los episodios de dolor lumbar. Esta revisión no encontrar pruebas de diferencias de género en la prevalencia del dolor lumbar en la muestra de adultos de los EE.UU. [3], Canadá [4], los países nórdicos [9] y Australia [7], ni en una Finalizar muestra de los niños y adolescentes [10].

La prevalencia de dolor lumbar en los niños es bajo (1% -6%) [10], pero aumenta rápidamente (18% -50%) en la población adolescente [10 - 12]. La prevalencia de dolor lumbar picos alrededor de la final de la sexta década de vida. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 12 meses de estudio de 4501 adultos en el Sur de la región de Manchester, Reino Unido [8], la distribución por edad de LBP fue unimodal, con el pico de prevalencia se producen en edades comprendidas entre los 45 a 59 años. Esto es similar a EE.UU. los datos epidemiológicos que describe el pico de prevalencia puntual, prevalencia y el período de prevalencia de vida dentro de todas las edades 55 a 64 años [3]. Aunque algunos por edad de dolor de espalda costo datos muestran una distribución bimodal, con un pico para las mujeres mayores de 75 años [13], es probable que esto no representa un aumento en la prevalencia de la no específica el dolor de espalda, pero la prevalencia de la Patología grave (incluyendo la compresión de la fractura).

Aunque el tratamiento y la compensación de PBP costes se han incrementado notablemente en los tres últimos decenios [14 - 16], esto puede ser más el producto de la gestión de los casos y las actitudes culturales en relación con la responsabilidad y la indemnización, o bien que los cambios en la prevalencia del dolor lumbar o de limitación de actividad de PBP. No hay ningún argumento convincente biológica de por qué se debe el aumento de dolor lumbar en la prevalencia. Las tasas de prevalencia, si se utilizan métodos de los años, no han mostrado ningún cambio en una población de los países nórdicos durante un período de 15 años [17]. También hay pruebas de que la reclamación de las tasas para la LBP parecen estar disminuyendo en los EE.UU. [18], aunque la relación de esta con las tasas de prevalencia no es claro y puede también representar un cambio de actitud a la indemnización. Variación temporal de PBP en la presentación de informes, investigación médica, los litigios y la indemnización puede reflejar el cambio en la sociedad respuestas a esta condición común en lugar de cualquier cambio en la prevalencia del dolor lumbar.

Limitación de actividad (discapacidad)

En los EE.UU., para las personas de 45 años o menos, el dolor lumbar es la causa más frecuente de limitación de actividad [19]. En Walker datos [7], a lo largo de los últimos 6 meses, el 42,6% de una muestra de la población adulta de Australia informó que experimentan dolor lumbar baja intensidad y baja asociada limitaciones de la actividad. Otro 10,9% habían tenido más intensidad de dolor lumbar, pero también con baja actividad de limitación. En contraste, un 10,5% más alta que habían tenido dolor lumbar con alta intensidad de la actividad de limitación. A pesar de un problema común, parece que la mayoría de PBP en Australia es de baja intensidad y de los resultados en baja limitación de actividad. Sin embargo, aproximadamente uno de cada 10 adultos de Australia han tenido limitación de actividad a causa de dolor lumbar en los últimos seis meses lo suficientemente graves como para dar lugar a una cantidad considerable de tiempo fuera de las actividades habituales (media de tiempo libre de trabajo = 1,6 meses, la mediana 18 días). Estos datos son muy similares a los 6 meses de PBP intensidad de la actividad y la limitación de los datos de una muestra de adultos de Canadá [4]. Aunque no hay diferencia de género en la prevalencia de la limitación de actividad o restricción de la participación de Australia en una muestra de PBP [7], las mujeres eran dos veces más probable que presente un informe severa limitación de actividad en una muestra de Canadá [4].

Cuidado de la búsqueda

En Walker datos [20], de los australianos adultos que experimentaron dolor lumbar durante el anterior período de 6 meses, el 44,3% busca atención de la salud para esta enfermedad. Este fue el 28,6% de la muestra total. Los que buscan una mayor atención ha LBP temor de que podría perjudicar su vida en el futuro y tuvo niveles más altos de dolor que los que no buscaron atención. Carey et al [21] encontró que en una muestra de Carolina del Norte EE.UU., el 61% de aparición reciente (<12 semanas) que sufren de dolor lumbar buscado atención durante su episodio más reciente. Los que buscan la atención probablemente tendrían un dolor más intenso, dolor en las piernas, dolor o una aparición en el trabajo, que los que no buscaron atención. En una encuesta de 1995 de Australia, la presentación de informes de los problemas de espalda, el 46% solicita tratamiento [22]. En resumen, aproximadamente uno de cada dos personas que sufren dolor lumbar buscar la atención de la salud durante un episodio, y que tienden a ser los que experimentan más dolor, más distal dolor, el dolor relacionado con el trabajo o que están más temerosos sobre lo que podría significar el dolor.

Esta revisión de la evidencia epidemiológica de PBP encontraron sólo dos estudios que examinaron las diferencias de género en la atención de la búsqueda de las personas con dolor lumbar. En un estudio de Manchester del Sur [8] hubo una pequeña diferencia de género en la frecuencia de las consultas de medicina general para PBP, (media de 7,0% para las mujeres, 5,5% para los hombres), pero no está claro si las diferencias de género existen reales o reflejar muestreo Error como la significación estadística de esta diferencia no fue informado. Sin embargo, lo que refuerza la percepción común de que las mujeres muestran una mayor disposición a buscar la atención de las cuestiones de salud, en un estudio australiano Walker [20] encontró las mujeres más probabilidades de buscar atención para el dolor lumbar (odds ratio ajustado 1,7, IC del 95%: 1,3 a 2,2).

La más común de los médicos consultados por el dolor de espalda en América del Norte son quiroprácticos, médicos generales y ortopedistas [3, 23 - 25]. En Australia, los más comunes de los médicos consultados por DL se quiroprácticos, médicos generalistas, los terapeutas de masajes, fisioterapeutas y [20]. Las personas que experimentan más dolor [21, 24], que han co-morbilidad [24], y de la mujer [21] tienen más posibilidades de consultar a los médicos en lugar de los profesionales de otras disciplinas.

PBP representa una proporción considerable de casemix para algunas disciplinas de contacto primario. Fisioterapia LBP casemix se ha estimado que el 25% [26] y 45% [27], en función de la clínica y cultural. Quiropráctica LBP casemix se ha estimado que el 41% de Australia en dos estudios [28, 29]. El dolor de espalda es el noveno más frecuente de presentación de Australia en medicina general [30], lo que contribuye entre un 3,8% [30] y el 7,1% [31] de presentar denuncias.

Los médicos pueden elegir entre una plétora de opciones de tratamiento, y hay una serie de pruebas de calidad basados en las guías de práctica de PBP puede informar de que esas decisiones [19, 32 - 35]. La medida en que el contacto principal de la práctica espejos práctica recomendada es desconocido [36]. Los seis tipos más comunes de tratamiento recibido por los adultos de Australia cuando la solicitud de atención médica por dolor lumbar son ejercicios de espalda / estiramiento, masaje, la manipulación espinal, la medicación prescrita, la no prescripción de la medicación y reposo en cama [20]. La falta de conocimiento acerca de la etiología de la mayoría de PBP y la falta de un modelo coherente de tratamiento de PBP con la disciplina transversal aceptación, los resultados en muy variadas estrategias de gestión de PBP se están aplicando a través de primaria y dentro de las disciplinas de contacto [37 - 39]. Esto puede resultar en confusión y la insatisfacción de los pacientes [39].

Historia natural y curso clínico

Von Korff [40] define la historia natural como el desarrollo de una condición en ausencia de tratamiento, la evolución clínica y define como su desarrollo en la presencia de tratamiento. Estudios de la 'historia natural' de PBP son potencialmente comprometido por la asistencia sanitaria recibida por toda la población en estudio, ya que no es ético para prohibir el trato a los pacientes con el fin de observar la historia natural. Como existen pruebas de que la terapia conservadora específico, (por ejemplo, el ejercicio o la manipulación [19, 33, 41, 42]] cambia el curso de un episodio de dolor lumbar, no está claro si los estudios de la evolución clínica de las personas con dolor lumbar que reciben Tratamiento da una indicación fiable de la historia natural.

Datos que describen el curso clínico de dolor lumbar también se ven afectados por las variaciones en los métodos de recopilación de datos, con estudios de mayor calidad incluidos independiente de seguimiento durante al menos 12 meses después de la aparición de un episodio de dolor lumbar. Algunos informes describen una falta de atención de los pacientes-la búsqueda de un practicante de contacto primario-como sinónimo de recuperación [43], pero este enfoque sufre porque la gente puede dejar que buscan ayuda por una serie de razones. Además, los informes de la indemnización pacientes, en donde el retorno al trabajo o el cese de la administración de suplementos de los salarios es la única medida de resultado, puede que no describen con exactitud el curso clínico de dolor lumbar en la comunidad más amplia debido a los factores que afectan a la presentación de informes, el sesgo de población, la complejidad de Factores que inciden en el retorno al trabajo, y la falta de sensibilidad de estas medidas de resultado de la recurrencia de PBP, el dolor residual y la limitación de actividad residual. Habida cuenta de estas consideraciones, es razonable proponer que la recuperación completa no es sinónimo de retorno al trabajo. Además, hasta el 60% de los trabajadores lesionados no están en condiciones de sostener su inicial de retorno al trabajo [44], que limita la información sobre el curso clínico de dolor lumbar cuando la recopilación de datos se limita a la inicial de retorno al trabajo. Es probable que una perspectiva de PBP derivados de la investigación que se centra en los resultados de las medidas de retorno al trabajo y la gestión de reclamaciones, será diferente desde una perspectiva de estudio derivados de la resolución de los síntomas y la restauración de toda la actividad (profesional y no tanto - Profesional).

Recientes revisiones sistemáticas de la evolución clínica de dolor lumbar [45, 46] indican que se producen mejoras rápidas en los tres primeros meses posteriores a la aparición, pero que las mejoras son graduales de entonces. A los 6 meses posteriores a la aparición, el 16% (rango 3-40%) de los pacientes inicialmente permanecer fuera del trabajo fuera de trabajo, y a los 12 meses posteriores a la aparición, el 62% (rango 42-75%) aún tienen dolor. Dentro de los 12 meses de inicio, tanto dolor de recidivas (60%, rango 44-73%), y la ausencia de recidivas de trabajo (33%, rango 26-37%) [45] son comunes.

El noventa por ciento de los pacientes que experimentaron dolor lumbar en el Sur Manchester estudio [47] dejó de consultar a su médico generalista con respecto a estos síntomas dentro de los tres meses. Sin embargo, cuando posteriormente entrevistados, el 79% a los tres meses de seguimiento y el 75% a los 12 meses de seguimiento no había recuperado por completo (definido como la escala de dolor EVA <2, Hannover Puntuación Discapacidad> 90%). Croft et al [48] recomiendan revisar la vista de la reciente aparición de dolor lumbar como auto-limitación de que sólo una pequeña proporción que se convierte en persistente (> 12 semanas), a un modelo de PBP esencialmente como una condición persistente, que se caracteriza por frecuentes episodios De los síntomas con períodos de relativa libertad de dolor y limitación de actividad. Esta recomendación también se ha hecho en otros exámenes de la evolución clínica de dolor lumbar [34, 49, 50].

El grupo de reciente aparición-PBP pacientes que permanecen en intenso dolor y limitación de actividad sustancial a los 12 meses posteriores a la aparición tienden a ser los de cohortes, que también permanecen fuera de trabajo en ese momento. Sin embargo, Watson et al. [51] encontró que 12 meses después del inicio, mientras que sólo el 0,65% de los que experimentan por primera aparición de PBP todavía fuera de trabajo, el 4,5% de los que experimentan recidivas de la pre-existentes de PBP aún fuera de trabajo. Recurrencia, por lo tanto, parece aumentar el riesgo de no regresar al trabajo (riesgo relativo: 6,9). Estudios de una serie de ajustes y profesionales nacionales indican que los trabajadores permanezcan más tiempo fuera de trabajo menor es la probabilidad de que ellos cada vez que retornan al trabajo [50].

Aunque los pacientes con dolor lumbar persistente comúnmente se cree que tienen un mal pronóstico, hay pocos datos que describen sus resultados a largo plazo. Un grupo holandés de los pacientes con dolor lumbar persistente fueron seguidas durante siete años y de las medidas de dolor, limitación de actividad, la movilidad espinal, y los movimientos relacionados con el dolor se registraron en varias ocasiones. Al comienzo del estudio, la duración media del dolor de espalda para el grupo fue de 5,4 años (SD 3,6). A los tres años posteriores a la medición inicial (n = 31), estadísticamente se observan mejoras significativas en el dolor y la limitación de actividad resultados, mientras que se redujo la movilidad de la columna lumbar [52]. En siete años después de la medición inicial (n = 22), la movilidad espinal es igual a la del nivel de tres años, pero aún más mejoras estadísticamente significativas en la actividad y la limitación de circulación relacionados con el dolor se había producido [53]. Estos datos sugieren que una vez establecido, la persistencia de dolor lumbar no conduce a los aumentos progresivos en el dolor y el progresivo aumento de la limitación de actividad. Sin embargo, las puntuaciones medias de las variables medidas fueron alrededor de un 50% al inicio del estudio, no mejoró durante el período de estudio en más de un 15%. Estos datos alentar la hipótesis de que la persistencia de dolor lumbar tiende a estabilizar y mejorar un poco y lentamente en el largo plazo. Los datos fueron obtenidos a partir de una pequeña muestra y la hipótesis justifica la realización de ensayos en un número mayor de muestras.

Una clínica de dolor lumbar y dolor lumbar un dilema para la investigación es la medición periódica, de carácter episódico de PBP, ya que confunde conclusiones basadas en mediciones realizadas en un punto de ajuste en el tiempo. Esto ha dado lugar a recomendaciones que, en lugar de los datos que indican los números restantes fuera de los trabajos en un punto de ajuste en el tiempo, como 12 meses después del inicio del cuadro, la adopción de medidas tales como el número total de días fuera de trabajo durante un período de 12 meses que puede ser más informativo . El mismo principio se puede aplicar a otros aspectos de la experiencia de dolor lumbar, por ejemplo, medir el número de días en el dolor durante un período, en lugar de los que aún en el dolor al final del período [54]. Esta fluctuación de curso clínico de dolor lumbar con resolución incompleta ha llevado a algunos autores a sugerir que la distinción entre enfermedades agudas (de aparición reciente) y crónica (persistente) de PBP es clínicamente irrelevantes [55]. En resumen, el curso clínico de la reciente aparición de PBP es que los pacientes pueden recuperarse de la presentación de su episodio, la mayoría aún tendrá algunos síntomas a los 12 meses, muchos experimentan recaídas, y algunos no van a mejorar mucho a todos a pesar del tratamiento.

Los resultados del tratamiento

En la actualidad hay muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) de las intervenciones en los dos últimos de aparición y persistencia de dolor lumbar. Estos ensayos varían mucho en el tema criterios de inclusión y exclusión, medidas de resultado, el cegamiento, el ocultamiento, técnicas de análisis de la investigación y otras características de diseño. Esta diversidad, unida a la mala calidad de muchos ECA, ha hecho difícil la síntesis de los datos, y dado lugar a algunos meta-análisis. La mayoría de síntesis de los datos de PBP intervención ha sido a través de una revisión sistemática. Revisiones sistemáticas también varían en la calidad metodológica y en los documentos seleccionados para su inclusión. Además, incluso los comentarios que en general se refieren a la misma literatura están sujetas a la interpretación de autores, y muchos llegar a conclusiones contradictorias acerca de la eficacia de intervención [56, 57]. Los comentarios con mayor rigor metodológico tienden a informar más negativas o inciertas conclusiones acerca de los efectos de las intervenciones para el dolor lumbar [58].

Hay una serie de revisiones exhaustivas de la eficacia de las intervenciones en la reciente aparición de PBP [19, 33, 34, 42, 59]. También hay una serie de guías clínicas para el manejo de dolor lumbar que se han basado en amplias búsquedas en la literatura [19, 33, 34, 59 - 66]. Sus recomendaciones relativas a intervenciones positivas de reciente aparición-PBP puede resumirse como: la educación del paciente y la tranquilidad, la medicación (Paracetomol, AINE, relajantes musculares, opioides), algunas formas de ejercicio, la terapia manual (manipulación, movilización), y el desaliento de reposo en cama [36].

En un estudio de los exámenes de tratamiento conservador para el dolor lumbar persistente, Furlan et. Al. [57], resume los resultados de 109 revisiones sistemáticas. Las intervenciones incluyen medicamentos (analgésicos, antidepresivos, y la faceta inyecciones epidurales, relajantes musculares, AINEs y los opiáceos), de educación y de comportamiento (las escuelas de espalda, el reposo en cama, cognitivas y de comportamiento, terapia de pareja, equipos multidisciplinarios), y tratamientos físicos (acupuntura, Ejercicio, láser, ortesis, la manipulación espinal, TENS, la tracción). Los resúmenes producidos principalmente conclusiones negativas o conflictivas. Llegaron a la conclusión de que la única intervenciones asociadas a los resultados de los pacientes fueron positivos relajantes musculares, opioides, y de las intervenciones previstas por equipos multidisciplinarios.

PBP costos

Los costos financieros directos de dolor de espalda son los costos de atención de la salud, y los costos indirectos son las pérdidas de producción a la industria y el impacto sobre el perjuicio costo de los seguros. Las estimaciones de los costos indirectos varían en función del modelo econométrico elegido. Anual dolor de espalda se han estimado los costes de Australia [67], el Reino Unido [68] y EE.UU. [14], y se resumen en la Tabla 1. A través de estos países, los costos directos de dolor de espalda representan entre el 0,19% y el 0,42% del PIB, y entre 1,65% y 3,22% de todos los gastos de salud.

Durante 1993 / 4, en una población australiana de 19,5 millones de personas, había 3,6 millones de consultas médicas y 2,9 millones de prescripciones para el dolor de espalda [13]. Sin embargo, a través de los países en los que se ha estudiado, la mayoría de los costos son indemnizables de PBP generados por una pequeña parte de los reclamantes. Por ejemplo, los datos del Sistema de Compensación de Trabajadores de Quebec demostró que el 8% de los reclamantes que se ausente del trabajo por más de seis meses fueron responsables de 73% de los gastos médicos, y el 76% de los costes de indemnización [69].

Los costos directos de la atención de la salud y los sistemas de indemnización, y los costos indirectos a la industria no incluyen los costos no financieros para el paciente y su familia. Estos no incluyen los costos financieros perdido participación en el nacional, la familia, y las actividades sociales.

Conclusión

Dolor lumbar es un problema común que afecta a ambos sexos y la mayoría de las edades, para las que aproximadamente uno de cada cuatro adultos en busca de atención de un período de seis meses. Es el resultado en considerables costos directos e indirectos, y estos son los costos financieros, laboral y social. Comportamiento de búsqueda de atención varía en función de factores culturales, la intensidad del dolor, el grado de limitación de actividad y la presencia de co-morbilidad. La atención sanitaria para las PBP es una proporción significativa de casos de algunas primarias de las disciplinas de contacto. Los más recientes episodios de aparición de PBP resolver, pero sólo aproximadamente uno de cada tres se resuelve completamente en un período de 12 meses. Alrededor de tres de cada cinco se repita en un curso de patrón de recaída y aproximadamente uno de cada 10 no resuelve en absoluto. Los casos que no se resuelven en todos forman un grupo de dolor lumbar persistente, que consumen la mayor parte de PBP indemnizable y recursos de atención para los que los resultados positivos son posibles pero no frecuentes o importantes.

Contribuciones de los autores

PMK concibe el estudio, participaron en su diseño, y situado seleccionaron los estudios, se extrajeron los datos y los interpreta, escribió el documento, y aprobado el manuscrito final. JLK concibe el estudio, participaron en su diseño, interpretó los datos, y revisó y aprobó el manuscrito final.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Contiene la estrategia utilizada para la búsqueda OVID Medline.
Agradecimientos

El apoyo de la Facultad de Ciencias de la Salud (Universidad de La Trobe), la Junta Común del Carbón Salud y Seguridad Trust (Australia), la Asociación de Fisioterapia Musculoesqueléticas (Victoria).