Cardiovascular Diabetology, 2005; 4: 11-11 (más artículos en esta revista)

Control de la hipertensión arterial: resultados del Programa de Atención de la Diabetes Nueva Escocia registro y el impacto de la evolución de las guías de práctica clínica

BioMed Central
Cory Russell (cjrussel@dal.ca) [1], Peggy Dunbar (PeggyDunbar@diabetescareprogram.ns.ca) [2], Sonia Salisbury (ssm@dal.ca) [2], Ingrid Sketris (ingrid.sketris @ dal. Ca) [1], George Kephart (george.kephart @ dal.ca) [1]
[1] Departamento de Epidemiología y Salud Comunitaria, Universidad de Dalhousie, Halifax, Canadá
[2] Diabetes Care Program de Nueva Escocia, Halifax, Canadá
[3] Facultad de Farmacia, Universidad de Dalhousie, Halifax, Canadá

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Resumen
Antecedentes

El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de control de la presión arterial de acuerdo a 4 series de directrices canadiense publicado más de una década en los pacientes con diabetes mellitus que asisten a los Centros de Diabetes en la provincia de Nueva Escocia.

Métodos

Un centenar de gráficos seleccionados al azar de cada uno de 13 Centros de Diabetes auditados entre 1997 y 2001 se extrajeron de la Diabetes Care Program de Nueva Escocia Secretaría. Análisis multivariante de regresión logística se examinó la relación entre las características individuales y la percepción subjetiva de los antihipertensivos. Incluye 1132 fueron los adultos, con una edad media de 63 años (48% hombres), con 9 años tiempo medio desde el diagnóstico de la diabetes.

Resultados

Según las directrices de 1992, el 63% de los pacientes y de acuerdo a las directrices de 2003, el 84% de los pacientes estaban por encima de la presión arterial objetivo o recibir medicamentos antihipertensivos. Cuarenta y siete por ciento de los pacientes se consideran hipertensos y no en el tratamiento de acuerdo a directrices de 2003. Los resultados del análisis multivariado mostró que los únicos factores asociados de forma independiente anti-hipertensiva uso oral era anti-hiperglucémicas.

Conclusión

La hipertensión arterial es un factor de riesgo adicional en las personas con diabetes mellitus de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La salud y las repercusiones presupuestarias de abordar la brecha de tratamiento deben estudiarse con mayor detalle.

Antecedentes

El logro de la meta la presión arterial en pacientes hipertensos es a menudo difícil. En el Condado de Halifax, Nueva Escocia, el 57% de los hombres y el 42% de las mujeres con hipertensión no están bien controlados [1]. Adecuado control de la presión arterial es de especial preocupación en los pacientes con diabetes como la hipertensión aumenta la morbilidad y la mortalidad asociadas a las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares [2, 3], así como las complicaciones microvasculares, como la retinopatía y la nefropatía [4]. Las tasas de enfermedades cardiovasculares han demostrado ser 2-4 veces superior en diabetes que no corresponde en la población diabética [5, 6].

Un estudio canadiense informó de un 43% de la población (edad 18-74 años) tenían una presión arterial óptima (<120/80 mmHg), y de aquellos con un diagnóstico de hipertensión, sólo el 13% estaba por debajo de la meta (definida como 140/90 Mm Hg). En este estudio, alrededor del 50% de los pacientes con diabetes eran hipertensos, y de éstos sólo el 9% estaban bajo el control [7]. Un examen interno en el Programa de Cuidado de la Diabetes de Nueva Escocia (DCPNS) de 1997-2001 mostró que sólo el 27,5% de una selección aleatoria de los pacientes que asisten a los Centros de Diabetes entra en el objetivo de presión arterial recomendado para las personas con un diagnóstico de la diabetes (<130 / 85 mm Hg) [8].

El Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) hizo hincapié en la necesidad de contar con suficiente control de la presión arterial en la diabetes tipo 2. La evidencia sugiere que un buen control de la presión arterial puede ser tan importante, si no más importante que el control de la glucosa en sangre en la reducción de las complicaciones cardiovasculares [3, 9, 10]. Además, el adecuado control de la presión arterial en el UKPDS disminución en el riesgo de diabetes múltiples puntos finales: 32% en las muertes relacionadas con la diabetes, el 44% disminución del riesgo de accidente cerebrovascular, y un 34% de reducción en el riesgo para todas las enfermedades macrovasculares, así como una significativa Disminución en el riesgo de otras complicaciones. [4] Los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos han sugerido la meta objetivo de la presión arterial <130/80 mmHg [11 - 14].

El tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes ha cambiado en la última década. Los estudios y las guías de práctica clínica para el manejo de la hipertensión en pacientes con diabetes sugieren disminuir la presión arterial para el diagnóstico y los objetivos de control que para la población en general [11, 15 - 17].

De este estudio fue determinar el grado de control de la presión arterial en pacientes con diabetes de acuerdo a cuatro grupos de canadienses Guías de Práctica Clínica publicadas entre 1992 y 2003 [2, 18 - 20], y se describe el tratamiento y las variables demográficas asociados con el tratamiento antihipertensivo.

Métodos

La cohorte fue seleccionado como parte de un DCPNS (Diabetes Care Program de Nueva Escocia) de auditoría interna de aproximadamente 100 registros de cada uno de los 13 Centros de diabetes entre 1997 y 2001. Todos los pacientes fueron remitidos al Centro de Diabetes después de un diagnóstico de la diabetes por un médico. La información recogida incluyó: edad, sexo, peso, presión arterial, la duración de la diabetes, creatinina en suero, orina y proteínas específicas de los regímenes de tratamiento antihipertensivo. El esfingomanómetro de mercurio se utiliza para la medición de la presión sanguínea y registrados por las enfermeras y media sobre todas las visitas a todos los individuos. Las enfermeras son conscientes de la forma correcta de proceder para la obtención de una medición de la presión sanguínea, y se lleva a cabo el procedimiento regular. Los criterios de elegibilidad para la cohorte incluyó ser un adulto no embarazadas más de 19 años, un diagnóstico de tipo 1 o 2 diabetes; una visita al centro dentro de los 12 meses de la fecha de la auditoría, y por lo menos 15 meses de seguimiento de las reacciones follow-up adjetivo forma.

La cohorte final incluyó 1132 sujetos. La población de ambos sexos (48% varones), con una edad media de 63 (SD 12). Más del 95% de los pacientes tenían diabetes tipo 2, y la duración media de tiempo transcurrido desde el diagnóstico fue de 9,3 (SD 8) años anteriores. El promedio de los resultados se obtuvieron para la mayoría de las pruebas y los atributos. La función renal se calcula utilizando ambas Couchoud cutpoints y de la fórmula de Cockroft-Gault [21, 22] Drogas se reclasificó la información utilizando el Anatómica Terapéutica Química (ATC) categorías [23]. La prevalencia de la hipertensión y las tendencias en las guías de práctica clínica a través del tiempo se han determinado.

Directrices utilizados para el análisis incluyen los siguientes: 1992 Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Diabetes Mellitus - hipertensión subcategoría [18]; 1998 Guías de Práctica Clínica para el Manejo de la Diabetes en Canadá - hipertensión subcategoría [2]; 1999 Sociedad Canadiense de Hipertensión Recomendaciones para la Gestión De la hipertensión arterial - diabetes subcategoría [19]; 2003 Sociedad Canadiense de Hipertensión Recomendaciones para la gestión de la Hipertensión - diabetes subcategoría [20].

La hipertensión se definió utilizando los fármacos antihipertensivos uso de los registros y la presión arterial. Los pacientes con cualquier fármaco antihipertensivo uso y / o de presión arterial promedio por encima de la directriz cutpoints (sistólica, diastólica, o ambos) fueron designados para ser hipertensos. Precios y factores de riesgo para la hipertensión se calcularon para cada una directriz específica. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar predictores de tratamiento antihipertensivo.

SAS versión 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU., 2001) se utilizó para el análisis.

Resultados

El uso de las directrices de 2003 (objetivo de la presión arterial: sistólica <130 mmHg; diastólica <80 mmHg) se incrementó el porcentaje de pacientes que no cumplen la meta a 84% del 63% utilizando directrices 1992 (objetivo de presión arterial: sistólica <140 mmHg ; Diastólica <90 mmHg). Aquellos que se consideran hipertensos y no en la de tratamiento aumentó a un 47% utilizando las directrices de 2003 del 26% con las directrices de 1992. (Figura 1); Guías de Práctica Clínica Efectos en Nueva Escocia Pacientes con Diabetes clasificados como hipertensos; Casillas en blanco indican que la categoría no es aplicable para esa directriz. El "sistólica aislada" en la categoría de 1999 y directrices de 2003 se utiliza como sinónimos de la "tercera edad" utilizados en la categoría de Directrices de 1998 para los datos de visualización) Entre todos los posibles predictores del tratamiento farmacológico antihipertensivo en relación con las directrices de 2003 incluido en nuestra base de datos , Sólo los pacientes que recibieron antihyperglycemics orales con o sin insulina tenían más probabilidades de ser tratados. (1 2003)

Discusión

Nueva Escocia Muchos pacientes con diabetes mellitus tienen la presión arterial descontrolada y no estaban recibiendo medicación antihipertensiva. Lograr el control de la hipertensión arterial puede ser más importante que los resultados a largo plazo de control de la glucemia [3, 10]. Las tasas fueron similares a otros estudios, donde fueron 54-58% por encima de la presión arterial y la meta 22-28% no estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo [24, 25]. Estas poblaciones tienen una disminución de la prevalencia de la hipertensión y, sin embargo, una mayor tasa de tratamiento de los afectados.

El cambio de las guías de práctica clínica afecta a los criterios para el diagnóstico, el tratamiento objetivos, la población a ser tratado y el tipo de tratamiento. Muchos pacientes con diabetes mellitus que antes se consideraban normotensos están ahora por encima de los definidos cutpoints. La adhesión a las nuevas directrices se traduciría en un mayor número de pacientes en tratamiento de drogas y el aumento de los gastos, pero puede traducirse en una menor utilización de los servicios de salud en general y la mejora de los resultados de los pacientes. Posteriormente se trabajará necesaria para determinar la tasa de adopción de las nuevas directrices y de los facilitadores y las barreras para la adopción. Por ejemplo, no está claro hasta qué directrices se aplican a pacientes de más de 85 años o de los ancianos frágiles.

Este estudio es un estudio poblacional en el mundo real. El estudio incluyó factores de riesgo cardiovascular, y la documentación de la enfermedad renal a diferencia de muchos informes de estudios [26]. Drogas de datos fue registrada por auto-informe del paciente en cada visita por el Centro de Diabetes de personal. La calidad de la Secretaría DCPNS evolucionado con el tiempo, sobre todo los detalles relacionados con el tratamiento farmacológico antihipertensivo. Auto-informe ha tenido buena concordancia con los datos de las reclamaciones de farmacia [27, 28]. No hemos podido determinar cómo los pacientes utilizan los medicamentos, si se utilizaron medicamentos antihipertensivos para la hipertensión o para otra enfermedad, cualquier contraindicaciones a la terapia, las condiciones comórbidas, el daño de órgano diana, o la respuesta al tratamiento antihipertensivo anterior. Mediciones de la presión arterial son parte de la atención habitual. Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, el tabaquismo, y factores de estilo de vida y el nivel de la presión arterial en la que se inició el tratamiento no fueron determinadas.

Conclusión

Muchos pacientes con diabetes mellitus y la hipertensión no tratada de acuerdo con las directrices, con el 47% de los pacientes reunión de las directrices de 2003 definiciones de la hipertensión no están siendo tratados con medicamentos antihipertensivos. Al reducir la cutpoints para definir la hipertensión, el porcentaje de personas afectadas aumentó considerablemente. Específicas de los factores de riesgo determinado puede ayudar en la identificación de pacientes con alto riesgo de tratamiento insuficiente. Paciente y proveedor de la educación, los enfoques de salud pública, y el sistema de salud son los cambios necesarios para abordar estas cuestiones. Es necesario seguir trabajando para determinar las razones de la falta de control, los métodos para mejorar el control a largo plazo y los resultados de los pacientes, y el presupuesto del impacto y la rentabilidad de la utilización de las directrices de 2003.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

De los autores Contribuciones

Cory Russell haya intervenido en el diseño del estudio, el análisis y la interpretación de los datos, redacción y edición del manuscrito, y le dio la aprobación final del manuscrito. Todos los demás autores que participan en el diseño del estudio, la interpretación de los datos, la edición y la revisión del manuscrito, y le dio la aprobación final del manuscrito para su publicación.

Apoyo Financiero

Cory Russell fue financiado por la Administración de Drogas y Política de la Residencia, una beca de verano que tiene por objeto desarrollar la comprensión de estudiantes y profesores acerca de la forma en la creación de conocimiento y la difusión de la prueba es utilizada por los encargados de adoptar decisiones de drogas utilizadas para la gestión y análisis de políticas. El canadiense Fundación de Investigación de Servicios de Salud, Institutos Canadienses de Investigación en Salud y la Investigación en Salud de Nueva Escocia apoyo a la Fundación de esta residencia.

Dr Ingrid Sketris tiene un presidente canadiense financiado por la Fundación de Investigación de Servicios de Salud (CHSRF) / Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) Cátedra de Investigación en Servicios de Salud, co-patrocinada por la Nueva Escocia Fundación de Investigación en Salud (NSHRF).

Declaración de Intereses de Negocios / Renuncia

Los datos utilizados en esta investigación fue puesta a disposición por el Programa de Atención de Diabetes de Nueva Escocia. Cualquier opiniones expresadas por los autores no reflejan necesariamente la opinión de DCPNS.

Presentado en parte en el 2004 la Asociación Canadiense para la Población Terapéutica conferencia, junio 6-8 de 2004 en Winnipeg, MB

Nota

El Efecto de las guías de práctica clínica cambios en el porcentaje de Nueva Escocia Pacientes con Diabetes clasificados como hipertensos

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Peggy Dunbar y Sonia Salisbury para participar como preceptor en el Uso de Drogas y la Política de Gestión de Residencia. Agradecemos a Charmaine Cooke, Jocelyn Leclerc, y Amanda Hayden, sus útiles ideas, el apoyo y la ayuda en la preparación de este manuscrito.