Population Health Metrics, 2005; 3: 9-9 (más artículos en esta revista)

Colección de la población basada en la estadificación del cáncer de información en Australia Occidental - un estudio de viabilidad

BioMed Central
Timothy Threlfall (tim.threlfall @ health.wa.gov.au) [1], Jana Wittorff (janaw@ferriscan.com) [1], Padabphet Boutdara (padabphet@hotmail.com) [1], Jane Heyworth (jane. Heyworth@uwa.edu.au) [2], Paul Katris (pkatris@cancerwa.asn.au) [3], Harry Sheiner (wacog@cancerwa.asn.au) [3], Lin Fritschi (lfritschi@qldcancer.com . Au) [2]
[1] Registro de Cáncer de Australia Occidental, Departamento de Salud, Gobierno de Western Australia, Perth, Australia
[2] de la Escuela de Salud de la Población de la Universidad de Western Australia, Perth, Australia
[3] de Australia Occidental Grupo de Oncología Clínica, el Consejo del Cáncer de Australia occidental, Perth, Australia

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Resumen
Antecedentes

Rutina de los datos de los registros de cáncer a menudo carecen de información sobre la etapa del cáncer, lo que limita su uso. El objetivo del estudio fue determinar si es o no viable para la estadificación del cáncer añadir datos a la rutina de las colecciones de datos de base poblacional Registro de Cáncer de Australia Occidental (WACR).

Métodos

Para cada uno de los cinco tipos más comunes de cáncer (próstata, colorrectal, melanoma, cáncer de mama y de pulmón), 60 casos fueron seleccionados para la escena. Para el próximo 15 tipos más comunes de cáncer, se seleccionaron 20 casos. Cuatro fuentes de recolección de datos se utilizaron en escena en el siguiente orden: la WACR, el hospital de la base los registros de cáncer (HBCRs), los registros médicos hospitalarios, y las cartas a tratar a los médicos. Si el caso no pudo ser plenamente a cabo, debido a la falta de información sobre la invasión de los ganglios linfáticos regionales o metástasis a distancia, se formuló la siguiente hipótesis. Casos que había datos disponibles para tumoral (T) y de los ganglios linfáticos regionales (N), pero no la evaluación de metástasis a distancia (MX) se supone que no tienen metástasis a distancia (M0). Casos que había datos para T y M, pero no de evaluación de afectación ganglionar regional (NX) se supone que no tienen afectación ganglionar regional (N0).

Resultados

El objetivo principal de este proyecto fue el proceso de recogida de datos en escena, y no los resultados. Por ovario, el cáncer de cuello de útero y de la existencia de un HBCR aumento de la proporción de casos stageable a fin de que los datos en escena de estos cánceres podrían incorporarse en el WACR inmediatamente. De mama y cáncer colorrectal también podría ser adecuada a cabo con integridad si se supone que M0 = MX. Del mismo modo, el melanoma y el cáncer de próstata puede ser montado de manera adecuada si se supone que NX = N0 y M0 = MX. Algunos casos de estómago, pulmón, páncreas, tiroides, riñón y cáncer de testículo puede ser gradual, pero clínicos adicionales de entrada - en la patología de los formularios de solicitud, por ejemplo - se necesitarían para alcanzar los niveles de exhaustividad utilizable. Para el resto de tipos de cáncer, ya sea en escena es ampliamente considerado como no pertinentes, y en general no existe un sistema aceptado-, o un nivel aceptable de la exhaustividad no es factible.

Conclusión

Agregando etapa rutinaria a la información recopilada en un registro de cáncer es posible para muchos tipos de cáncer, en particular si las hipótesis en relación con los datos que faltan se consideren aceptables o si las directrices para M0 = MX asumptions se aclaró. Estos resultados deben ser generalizables a la mayoría de los registros de cáncer en los países desarrollados, si hospitalario de los registros de cáncer o de otras bases de datos especializadas que son accesibles.

Antecedentes

Estadificación del cáncer de información es de importancia fundamental, tanto en la población y los distintos niveles. Para el individuo, que facilita la prestación de servicios apropiados de atención de los pacientes, permite la adecuada selección del tratamiento para cada caso, puede ser usada para explicar la variabilidad en los resultados del tratamiento, y pueden contribuir a ayudar a un solo paciente y su familia a comprender mejor el estado clínico y el pronóstico . En el nivel de población, en escena de datos pueden guiar el desarrollo y la evaluación de la promoción de la salud y programas de tratamiento, más eficaz puede facilitar la asignación de recursos en función de las proporciones relativas de los "principios" en lugar de "tardía" y los casos pueden ser usados para estratificar Análisis de supervivencia para mejorar la comparación de los resultados de los diferentes grupos, como las zonas geográficas [1 - 3]. La falta de datos en escena ha sido reconocida por los médicos y los profesionales de la salud pública tanto como una importante limitación de los datos de registro de cáncer.

Existen diferentes sistemas de montaje y tienen diferentes normas y directrices. Comúnmente utilizados incluyen los sistemas de estadificación del American Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que todos dependen de las características del tumor primario, los ganglios y metástasis como base. El Ann Arbor y duques clasificaciones también utilizar las definiciones y principios similares [4, 5].

El sistema TNM depende de la combinación de diferentes características del tumor. T describe el tamaño del tumor primario y / o medida, la N describe la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y M describe la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Cada uno de estos componentes se divide en subconjuntos numéricos (T0 - T4, N0 - N3, M0 - M1), que describen cómo es la malignidad avanzada. Las definiciones de estos subconjuntos son específicos de cada tumor, y se delinearon en el manual [4]. Dependiendo de la combinación específica de la T, N y M, el cáncer de una persona se le asignará a una "etapa".

Para la mayoría de los cánceres, la estadificación del tumor depende sólo de la TNM. Sin embargo, algunos tumores también requieren información adicional para la escena (por ejemplo, niveles séricos de marcadores tumorales para cáncer de testículo) [4]. Adicional a los factores de pronóstico pueden ser cada vez más incluidos en el trazado de la agrupación de etapas TNM. El sistema TNM es flexible y aceptado en todo el mundo para la atención de los pacientes, y ha sido validado como relevante para la práctica clínica de oncología [6].

Australia Occidental es el estado más grande de Australia. Con una superficie de más de 2500000 km ², 12500 km de costa y se extiende 2400 km de norte a sur, que ocupa una tercera parte del continente. La población total de Australia Occidental es poco menos de 1,5 millones de personas de los cuales 1,2 millones viven en la capital y sus alrededores de la ciudad de Perth.

El Registro de Cáncer de Australia Occidental (WACR) es un cáncer basados en la población del registro, que fue establecido en 1981, sobre la base de la notificación obligatoria de casos de cáncer por patólogos, hematólogos y oncólogos de radiación [7]. El WACR habitualmente recopila los datos relativos a la localización tumoral, tipo, la base y la fecha de diagnóstico, y de grado, junto con información demográfica y algunas posibles fuentes de información adicional. En la actualidad, la WACR no registrar sistemáticamente información sobre el cáncer de etapa. Reconociendo la necesidad de estos datos, este proyecto destinado a determinar la viabilidad, en términos de la determinación y el esfuerzo necesario, de añadir datos a la escena WACR.

Hay cuatro principales hospitales públicos de Perth y de tres grandes hospitales privados. Cada uno de los hospitales públicos cuenta con un Hospital de Cáncer (HBCR), que recopila la información en un número limitado de tipos de cáncer, incluida la información sobre la escena en el momento del diagnóstico.

Métodos

El proyecto tiene por objeto recopilar datos en escena de una selección de los casos de cáncer de entre los que se notificó a la WACR, incluidos los casos notificados en el pasado (retrospectiva de la recogida de datos) y en el presente (recogida de la información prospectiva). La retrospectiva de los casos fueron diagnosticados en 1998 (300) y en enero - junio de 2002 (150); los posibles casos (150) fueron los diagnosticados después de junio de 2002. Los tipos de cáncer fueron seleccionados sobre la base de los 20 tipos de cáncer más comunes incidente en el año 2000 (aparte de los cánceres cutáneos no melanocíticos, que no son recogidos por WACR). Para cada uno de los cinco tipos más comunes de cáncer (próstata, colorrectal, melanoma, cáncer de mama y de pulmón) 60 casos fueron seleccionados al azar para la estadificación y de los otros 15 tipos de cáncer, el 20 de los casos fueron seleccionados. Aprobación para el acceso a los registros médicos se pidió a cada hospital en el que habían sido seleccionados los casos tratados.

Hay 4 fuentes de recogida de datos para la puesta en escena: la WACR, la HBCRs, los registros médicos hospitalarios, y las respuestas a la encuesta cartas a tratar a los médicos. Para la mayoría de los cánceres, este fue el orden en que las fuentes se acercó. El primer paso que participan la revisión de la WACR archivos disponibles en escena y la extracción de datos de los informes de patología. Si el cáncer no podía ser totalmente de la escena WACR archivos, la HBCRs se acercó para cualquier información que se celebró en escena. Si el pleno en escena no se disponía de información de WACR o HBCRs, un oficial de proyectos revisados casenotes tanto privados como en hospitales públicos. Por razones relacionadas con los costos, los registros médicos no se registraron en el país los hospitales y los pequeños hospitales de la ciudad. Si el cáncer se sigue sin poder realizarse, se envió una carta al médico que solicita información en escena.

Para algunos tipos de cáncer, específicas circunstancias locales significaba que era más eficiente para llevar a cabo los pasos en un orden diferente, o de omitir algunos pasos. Cánceres ginecológicos (cuello de útero, útero y ovario), son en gran medida tratada en un hospital público con una activa HBCR. La etapa FIGO resumen de todos los cánceres ginecológicos en general fue la única información utilizada para estos tipos de cáncer. Para el cáncer colorrectal, la información se obtuvo inicialmente de la HBCRs y también WA obtenidos de la Red de Investigación de tejido, que recoge datos del estado (incluyendo fase) en ciertos tipos de cáncer. Los casos que no se podían utilizar estos recursos en escena fueron investigados utilizando otras fuentes cuando sea necesario. Para el lymphohaematopoietic tumores malignos, para los que el sistema TNM no es apropiada, y los cánceres de cerebro, WACR sólo se revisaron los archivos. Para el melanoma, la mayoría de los casos no requieren ingreso en el hospital y por lo HBCRs hospital casenote no hacer comentarios.

Cabe señalar que en la etapa de diagnóstico comúnmente incluye los datos recogidos durante un período de hasta 4 meses [8] a pesar de la WACR utiliza 3 meses como una rutina.

Se calculó la proporción de casos en que se organizaron después de cada paso del proceso general de la puesta en escena y se estratificó por grupos de tanteo y retracto.

Con el fin de etapa definitivamente muchos tipos de cáncer, la investigación clínica considerable es obligatorio. Por ejemplo, la necesidad de los ganglios linfáticos han sido disecados o biopsia, o búsquedas extensas de la necesidad de metástasis se han llevado a cabo. Estas nuevas investigaciones han asociado los costos y riesgos y puede que no siempre esté clínicamente justificado. Por ejemplo, si un melanoma se encuentra el nivel 1, y no hay evidencia clínica de propagación, las investigaciones, como los rayos X de tórax y gammagrafía ósea es poco probable que se realiza. Además, en algunos casos, hacer objeto de nuevas investigaciones, pero los resultados se mantienen en habitaciones privadas, o de registros médicos no contienen ninguna información negativa como la ausencia de metástasis. Además, los médicos pueden no han respondido a nuestras cartas pidiendo información sobre el escenario. Para muchos de los casos en este estudio, por lo tanto, no fue posible a la fase definitiva de cáncer a causa de la falta de información sobre estado ganglionar regional o la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Muchos de estos casos tienen más probabilidades de ser las primeras etapas de cáncer.

Los datos para los casos en que no se stageable se examinaron más a fondo, y dos diferentes hipótesis se aplicaron. La primera premisa se aplica a los casos en que había datos para T y N, pero que no tuvo la evaluación de metástasis a distancia (MX). El supuesto de hecho que se MX era equivalente a M0 (sin metástasis a distancia). Esto se resume como M0 = MX en los cuadros.

El segundo supuesto se aplica a los casos con los datos de T y M, pero sin evaluación de la afectación ganglionar regional (NX). El supuesto de hecho es que NX es equivalente a N0 (sin afectación ganglionar regional). Esto se resume como NX = N0 en los cuadros.

El número de casos en que se organizaron si ambos supuestos se hicieron para el mismo caso (es decir, NX = N0 y M0 = MX) también se calculó. Todos los datos originales (sin suposiciones) se almacena por separado.

Los costes de la recogida de datos en escena también se estimaron. Para cada tipo de cáncer, los tiempos reales del estudio se extrapolaron a los costos sobre la base de un año entero de la colección de datos en escena. Tareas que contribuyen a este tiempo incluyen: la revisión de los informes de patología; buscando en los archivos electrónicos en WACR; examen médico observa caso, la escritura de investigación y revisión de cartas respuestas. Añadido a esto fueron los gastos generales, incluidos gastos de viaje, el enlace con los titulares de los datos, la formación, las licencias, los derechos de oficina en general, y los retrasos debido a las distintas prioridades de los hospitales y de otros no WACR personal.

Resultados

El objetivo principal de este proyecto fue el proceso de recogida de datos en escena, y no la real etapas del cáncer.

El principal hallazgo de este estudio de viabilidad es que la escena completa es muy dependiente de tipo de cáncer (Tabla 1]. Cada tipo tiene sus propios problemas y complicaciones. Sin embargo, a fin de resumir los resultados que hemos agrupado juntos algunos tipos de la siguiente manera:

• Grupo A: el cáncer para los que prácticamente en escena de datos completa se puede obtener con relativa facilidad. Relativamente información completa sobre el escenario de estos cánceres está disponible con los sistemas actuales.

• Grupo B: cánceres de que proporciones relativamente elevadas de cáncer podría estar plenamente en escena, y para el supuesto de que M0 = MX permite casi completo en escena. Si se considera razonable aplicar este supuesto, relativamente información completa sobre el escenario se podrá consultar en estos tipos de cáncer.

• Grupo C; cánceres que pueden ser casi todas las etapas de toma de los supuestos NX = N0 y M0 = MX. Si se considera razonable aplicar estos supuestos, relativamente completo en escena la información puede ser recogida.

• Grupo D; cánceres de los que es más arriesgado para aplicar las hipótesis. Exacta requiere cambios en el sistema de recogida con el fin de obtener una mejor información sobre el escenario.

• Grupo E; cánceres en escena para la que no es factible en la actualidad.

Grupo A cánceres (Tabla 1], que consiste en los cánceres ginecológicos: ovario, cérvix y útero. El uso de la HBCR en el hospital ginecológico era claramente crucial para estos cánceres en escena, stageable aumento de la proporción de casos del 60% al 100% para el cáncer de ovario y del 16% al 95% para el cáncer cervical. Para estos tipos de cáncer no es necesario aplicar ningún tipo de hipótesis. Relativamente completo en escena datos podrían ser recogidos fácilmente.

Grupo B consistió en el cáncer de mama y cáncer colorrectal. Para estos dos tipos de cáncer, un número razonable de casos podría ser plenamente a cabo utilizando el estándar de 4 pasos. Para el cáncer de colon, el 80% de los casos puede ser por etapas después de los cuatro pasos se completaron, con este incremento de 92% si el supuesto M0 = MX se aplicó. Para el cáncer de mama un 65% de los casos puede ser por etapas después de los cuatro pasos se completaron, el aumento de 95% a la hora de aplicar el supuesto de M0 = MX.

Grupo C consta de los cánceres de melanoma y el cáncer de próstata. Sólo el 34% de los casos de cáncer de próstata y 0% de los casos de melanoma puede ser montado usando sólo el WACR, principalmente debido a la falta de información sobre la situación y las metástasis ganglionares. Sin embargo, si ambos supuestos de NX = N0 y M0 = MX se aplican a este aumento del 100% de los cánceres de la próstata y el 97% de los melanomas.

Grupo D cánceres incluyen el cáncer de estómago, pulmón, páncreas, tiroides, riñones y testículos. Tipos de cáncer en el grupo D requeriría clínicos adicionales de entrada para lograr la adecuada proporción de los cánceres de etapas. Hacer la asunción de M0 = MX, una proporción relativamente alta de los casos puede ser por etapas. Sin embargo, la aceptabilidad de las hipótesis difiere entre los tipos de cáncer.

Tipos de cáncer en el grupo E no son capaces de estar en escena en la actualidad. Después de los cuatro pasos se completaron sólo el 50%, 40% y 37% de los casos puede ser por etapas, para el cáncer de esófago y de vejiga labio, respectivamente. Estos niveles de exhaustividad siguen siendo insuficientes, incluso después de la aplicación de la hipótesis de M0 = MX. No mieloma o leucemia casos podría ser montado sólo en el paso 1, y el único linfoma casos en que se organizaron fueron Etapa 4. La cantidad de información clínica necesaria para estos cánceres etapa va mucho más allá de la patológica detalles disponibles. No existe un sistema de clasificación por etapas aceptado para el cáncer de cerebro.

Los costos se calcula suponiendo que la HBCRs siguió funcionando. En este caso, la recogida de datos en escena en el Grupo A de cáncer costaría aproximadamente de 0,1 a tiempo completo equivalente funcionario. Los costes de la recogida de datos en escena para los grupos A y B requeriría aproximadamente la mitad de tiempo y funcionario en escena para reunir datos sobre los grupos A, B y C requeriría alrededor de un funcionario a tiempo completo. Esto es en relación a una población de 1,5 millones.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que la recogida de datos adecuados en escena por los registros poblacionales de cáncer depende principalmente del tipo de cáncer y la existencia de HBCRs o de otra especialidad que los registros que ya recoger esos datos. Porque HBCRs ya recopilar información de alta calidad en escena en Australia occidental, su funcionamiento es vital para la eficacia y la rentabilidad de la población basada en la recogida de datos en escena. Como se desprende de los resultados de este estudio, en los casos en que HBCRs abarca una gran proporción de los cánceres observados en Australia Occidental (por ejemplo, los cánceres ginecológicos, de colon o cáncer), la proporción de casos que puede ser por etapas fue alto. En otros casos, como el melanoma, para los que no HBCR recopila información en escena, la proporción de casos que puede ser por etapas tienden a ser bajos. Cuanto mayor sea la cobertura de HBCRs en términos de tipos de cáncer y de los hospitales, la mejor etapa de la colección de la población basada en el registro puede ser. Si bien esto es costo-eficiente para el registro de base poblacional, los costos tienen que ser sufragados por el HBCRs.

En este estudio, hemos tenido un corto tiempo lo que significa que los datos que pudimos acceder desde la HBCRs probablemente fue menos completa de lo que podría estar disponible durante un período más largo. Por otro lado, el hecho de que no reúna información de los hospitales pequeño país significa que probablemente sobreestimado ligeramente el porcentaje de los cánceres que puede ser por etapas.

Uno de los problemas en el intento de reunir en escena de datos para una variedad de diferentes tipos de cáncer fue que los registros poblacionales de cáncer, como el WACR generalmente dependen de los informes de patología, y no rutinaria de no recibir los informes de patología. Estos incluyen informes radiológicos como la tomografía computarizada, rayos Xy PET scans, que contienen información sobre N y M. Otras informaciones suministradas habitualmente no a los registros puede ser crucial a la escena, como los ensayos hormonales para el cáncer testicular, los ganglios linfáticos negativos para las biopsias de mama El cáncer y el nivel de hemoglobina y células en la leucemia.

Relacionado a esto fue la necesidad de hacer suposiciones acerca de MX y NX. La aceptación de estos supuestos tiene que ser comprobado y es diferente para los distintos tipos de cáncer. Por ejemplo, para los melanomas de nivel de Clark I [9], o de bajo espesor de Breslow [10], es probable que sea bastante razonable suponer que NX = N0 y M0 = MX. Sin embargo, para el estómago y el cáncer de páncreas, la viabilidad de la hipótesis de M0 = MX es cuestionable ya que estos tipos de cáncer son a menudo en una etapa avanzada cuando se diagnostica. Esto significa que el cáncer que había sitios similares proporciones stageable cánceres sin hipótesis fueron colocados en diferentes categorías dependiendo de la forma clínica aceptable la hipótesis eran. Por ejemplo, sólo el 54% de los melanomas podría ser gradual, sin suposiciones, y el 100% con las hipótesis y clínicamente se pensó que las hipótesis son razonables. Sin embargo, el 70% de los cánceres de estómago puede ser montado sin suposiciones, y el 95% con las hipótesis, pero clínicamente no se piensa que las hipótesis son razonables.

En caso de que no se consideró apropiado aplicar el MX M0 = unstaged supuesto de que todos los casos de cáncer, una estrategia alternativa sería la de trabajar con los médicos a fin de elaborar normas sobre los casos para los que sería adecuado aplicar este supuesto. Otro estudio sugiere que es seguro que el M0 = MX asumido en el 90% de los casos de cáncer de mama con T1, T2 y T3 o bien N0 o N1 (comunicación personal, Padabphet Boutdara), y cerca del 85% de los casos de cáncer colorrectal similares [ 11].

Un problema más difícil se produjo cuando el cáncer se diagnostica en una biopsia. En estos casos, incluso la información sobre el tamaño tumoral (T) era a menudo no pueden ser determinados.

El aumento de la proporción de los cánceres que puede ser por etapas que requieren un mayor nivel de los aportes de los médicos que actualmente existe. Por ejemplo, el uso de la estructura sinóptica patología informes ayudaría a la puesta en escena de estos cánceres, al proporcionar un enfoque coherente a la escena, así como un formato fácil para los médicos a proporcionar esa información al registro de cáncer.

Con el fin de guiar nuestras observaciones sobre la viabilidad de posibles recomendaciones que diversos especialistas médicos entrevistados interesados en determinados tipos de cáncer, para recabar sus opiniones sobre las cuestiones relativas a la recopilación de datos en escena. Algunas de las cuestiones planteadas por los médicos se refiere a la confidencialidad y la privacidad, y el acceso y la "propiedad" de los datos. Además, hay desacuerdo entre los médicos en cuanto a si es responsabilidad de los médicos para hacer la puesta en escena, o que si se debe hacer por el personal del registro.

Hay varios otros problemas con la adición de escena a un registro de base poblacional. Si un oficial se presentó el programa de cribado puede haber mejor registro de los datos y la información que faltaba menos en el escenario con el tiempo. Además es importante tener en cuenta si en un montaje basado en la población sobre el cáncer de registro si es que vale la pena niveles razonables de la exhaustividad no se puede lograr. Por ejemplo, puede ser difícil de justificar la recogida de datos para el riñón, testículo, tiroides o de cáncer de páncreas en un 20% - 30% de los casos en un análisis estadístico no habría información en escena.

Conclusión

Añadiendo a la fase de base poblacional registro de cáncer depende en gran medida del tipo de cáncer. Sin embargo, habitualmente recogidos en escena es posible para muchos tipos de cáncer con la cooperación de HBCRs y de los supuestos negativos o metastásico estado nodal para algunos tipos. Estos resultados deben ser generalizables a la mayoría de los registros de cáncer en los países desarrollados, si hospitalario de los registros de cáncer o de otras bases de datos especializadas que son accesibles.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

TT participado en el diseño del estudio, el personal de los proyectos gestionados, supervisó el análisis y el informe del proyecto, y con la asistencia en la redacción del manuscrito.

JW encargada de la coordinación de la recopilación de datos, los resultados proporcionados por el informe del proyecto, el informe del proyecto elaborado y editado el manuscrito.

PB encargada de la recopilación de datos y la introducción de datos, llevado a cabo el análisis de datos, contribuyeron al informe del proyecto y editó el manuscrito.

JH participado en el diseño del estudio, la supervisión de la recopilación de datos, la interpretación de los resultados, la producción del informe del proyecto y la edición del manuscrito.

PK supervisó la administración de la concesión y editado el manuscrito.

HS fue Coordinador y Presidente del Comité Directivo, y participó en la edición del manuscrito.

LF participado en el diseño del estudio, la supervisión de la recopilación de datos, la interpretación de los resultados, la producción del informe del proyecto y la redacción del manuscrito

Agradecimientos

Este proyecto fue financiado por la Iniciativa Nacional contra el Cáncer (NCCI), y nos gustaría dar las gracias a Mark Elwood por su apoyo. Agradecemos a los miembros del Grupo de Oncología Clínica WA y el NCCI, así como otros de Australia Occidental patólogos y clínicos que han contribuido a este informe. La cooperación y la entrada del personal de la WACR y HBCRs a este proyecto se agradece.