Thrombosis Journal, 2005; 3: 11-11 (más artículos en esta revista)

Relacionadas con catéteres tromboflebitis séptica de las grandes venas centrales tratados con éxito con dosis bajas de la estreptoquinasa trombolisis y antimicrobianos

BioMed Central
Patricia Volkow (volkow@perezpadilla-volkow.com.mx) [1], Patricia Cornejo-Juárez (patcornejo@yahoo.com) [1], Ana Berta Arizpe-Bravo (anaarizpe@hotmail.com) [1], Jorge García - Méndez (jorge021371@yahoo.com) [1], Enrique Baltazares Lipp-(hildarocrespo@hotmail.com) [2], Rogelio Pérez-Padilla (perezpad@servidor.unam.mx) [2]
[1] Instituto Nacional de Cáncer (INCan), Mexico City, Mexico
[2] de México Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Mexico City, Mexico

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Resumen
Antecedentes

Tromboflebitis séptica iatrogénica es una enfermedad potencialmente mortal asociada con el uso de dispositivos y venoso central por vía intravenosa (IV) de la terapia. En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, la vena o la resección quirúrgica thrombectomy venosos centrales en grandes líneas es mucho tiempo, puede retrasar la administración de la quimioterapia, y, por lo tanto, puede comprometer el control tumoral. La experiencia con la trombólisis se ha publicado para la trombosis relacionada con el catéter, pero para trombosis sépticas, esta experiencia es escasa.

Resultados

Se describen tres pacientes con cáncer y tromboflebitis séptica de las venas central causada por Staphylococcus aureus tratado con retiro de la sonda, la trombolisis, y por vía intravenosa (IV) de antibióticos. En nuestros casos, un bolo inicial de 250000 unidades internacionales (UI) de la estreptoquinasa se administra durante el primer h seguida de una infusión de 20000-40000 UI / h por 24-36 h proximal a través de una vena periférica era suficiente para disolver el trombo. Después de thrombolyisis y parenteral de antibióticos durante 4-6 semanas la trombosis sépticas debido a Staphylococcus aureus resuelto en todos los casos. Ningún procedimiento quirúrgico que se necesitaba, y las posibilidades de colocación de un catéter en el mismo orden de cosas se permite.

Conclusión

La trombolisis con la estreptoquinasa resolver los síntomas, curar la infección, impidieron émbolo, y en todos los casos logró completar la lisis del trombo, evitar la permanente obstrucción de la vena central.

Antecedentes

Tromboflebitis séptica iatrogénica es una enfermedad potencialmente mortal asociada con el uso de dispositivos y venoso central por vía intravenosa (IV) de la terapia. [1 - 3] Sole uso de los antimicrobianos rara vez es eficaz para el control de la infección, lo que requiere la eliminación de los dispositivos y de la anticoagulación, pero en algunos casos un enfoque más dinámico, como la resección de la vena afectada [2, 4 - 7] o que se necesita trombectomy [ 8]. Vino o la resección quirúrgica es thrombectomy tiempo, en grandes líneas venosa central, tiene una alta tasa de complicaciones, puede retrasar la administración de la quimioterapia, y, por tanto, retrasar o impedir el control tumoral. La experiencia con la trombólisis se ha publicado para la trombosis relacionada con el catéter [9 - 13], pero para la trombosis sépticas, esta experiencia es escasa. [14, 15] Aquí, describimos tres mujeres con cáncer y tromboflebitis séptica debido a Staphylococcus aureus meticilino sensible, que no pudo resolver con el retiro de la sonda, los antibióticos parenterales, y la terapia anticoagulante y que fueron tratados con éxito con dosis bajas de la estreptoquinasa fibrinólisis. Todos los pacientes estaban recibiendo quimioterapia a través de la no-tunneled poliuretano, de un solo lumen catéteres en la vena subclavia-, pero ninguno de ellos había coagulopatía o shock séptico.

Resultados
Caso 1

Este fue el caso de una mujer de 59 años de edad con adenocarcinoma papilar de ovario. Ella había sido tratado durante los últimos 10 años con 10 mg / día de prednisona para la artritis reumatoide. La primera central de la vena se colocó catéter para quimioterapia adyuvante y eliminado 4 meses después, sin complicaciones. Un nuevo catéter se estableció en el lugar 8 meses después después de la documentación de recidiva tumoral, sin embargo, un día más tarde la paciente desarrolló dolor en el sitio de inserción y fiebre (39 ° C) y escalofríos. Un absceso en el sitio de inserción se encontró y se ha retirado el catéter. Hemocultivos, secreción purulenta, y punta de catéter fueron positivos para Staphylococcus aureus. Intravenosa dicloxacillin se inició y amikacina fue añadido 1 día después, pero la fiebre y hemocultivos positivos persisten. Eco-Doppler documentados de trombosis brachiocephalic tronco y la tomografía computarizada (CT) mostró un trombo llegar brachiocephalic tronco y vena cava superior (Figura 1a); subcutánea (SC) se inició enoxaparina. Vancomicina se inició debido a la fiebre y la bacteriemia persiste, sin ninguna mejoría clínica. Siete días después de comenzar con antibióticos, los pacientes recibieron un bolo inicial de 250000 unidades internacionales (UI) de la estreptoquinasa administrados en 1 h seguido de una infusión de 40000 UI / h durante 24 horas a través de una vena periférica. Un día después de la trombolisis comenzó, fiebre y hemocultivos desaparecido. Pleno derecho brachiocephalic permeabilidad de la vena y la vena cava superior fue documentada por tomografía computarizada (Figura 1b]. El paciente completado 4 semanas de los antibióticos parenterales, pero falleció 1 mes después con carcinomatosis peritoneal relacionados con oclusión intestinal. Necropsia estudio mostró ni trombosis, ni la obstrucción de las venas grandes centrales.

Caso 2

A 42 años de la mujer con cáncer de mama etapa IIIB se inició en la quimioterapia. Cuatro meses más tarde, fue ingresado con fiebre, escalofríos, dolor y lesiones eritematosas difundido en piernas y brazos. El paciente se inició el IV vancomicina y amikacina, y después de la primera hemocultivos creció oxacilina-sensibles S. Aureus. El catéter fue retirado y se cambiaron a los antibióticos dicloxacillin y amikacina. Eco-Doppler inicial para todas las extremidades no demostró obstrucción a la circulación de la sangre. Chest roentgenogram mostró bilaterales, múltiples, redondeadas, irregulares, no cavitadas opacidades. Ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones de la válvula cardíaca, pero sí muestran un móvil hiper-reflectant imagen en la vena cava superior a la ampliación de aurícula derecha, sugestiva de trombo. La fiebre persistió y doloroso nuevo nodular erythemathous aparecieron lesiones en ambas piernas que evolucionó hasta convertirse en abscesos, pero tampoco purulenta lesiones en la piel ni los hemocultivos creció microorganismos. Un segundo ecocardiograma transtorácico realizado 9 días más tarde mostró persistencia de la misma lesión pediculado que mide 40 × 10 × 10 mm. El paciente fue thrombolyzed con la misma dosis de streptotokinase, 24 h más tarde, no tenía fiebre, síntomas todos resueltos y el ecocardiograma transtorácico realizado 9 días después no mostró lesiones. Terminó 6 semanas con antibióticos IV. Un mes más tarde, la fecha prevista para la mastectomía se realizó el paciente recibió 11 cursos semanales de paclitaxel. Diez meses después, la paciente se encuentra asintomática, sin evidencia de actividad tumoral.

Caso 3

A 57 años de la mujer con adenocarcinoma de ovario estadio IV con metástasis pulmonares con un catéter colocado en la vena subclavia derecha, a través de los cuales recibió cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino. Una semana después del último ciclo de quimioterapia, desarrolló fiebre y dolor en el hombro derecho y dos días más tarde presentó a la sala de emergencias. Al ingreso, el paciente había persistente dolor en el hombro, anorexia, y una ampliación, dolorosa a la palpación en el hombro derecho, con un indurada, muy tierna sternoclavicular ámbito en el derecho común y edema en el brazo derecho. Fue febril, hipotenso, y taquicardizante. Oxacilina-sensibles creció Staphylococcus aureus en la sangre y punta de catéter, y se inició el dicloxacillin y amikacina. Eco-Doppler puso de manifiesto una de 4 cm de largo trombo en la vena subclavia derecha parcialmente oclusión completa de la vena yugular derecha. No trombo intracardiaco o lesiones valvulares fueron observados en el Ecocardiograma. TAC mostró una gran colección de líquido en el hombro derecho sternoclavicular conjunta. El paciente recibió un bolo inicial de la estreptoquinasa de 250000 UI y una infusión de 12 h de 20000 U / h, seguido de enoxaparina 60 mg dos veces al día. Veinticuatro horas después, Eco-Doppler mostró derecho de patente subclavia y yugular venas. Terminó 3 semanas de enoxaparina y luego cambiado a anticoagulación oral. Tecnecio gammagrafía ósea mostró pruebas ipsilateral de clavícula osteomielitis. Ella recibió antibióticos IV durante 4 semanas, seguido de tratamiento oral dicloxacillin más rifampicina durante 28 semanas. Después del tratamiento de la gammagrafía ósea no tenía pruebas de osteomielitis y 8 meses más tarde, el paciente tiene la función normal del hombro brazo sin edema.

Discusión

Infección y trombosis intravascular son dos de las complicaciones más graves relacionados con el uso de catéter venoso central. Trombosis de la vena central que se describió como una complicación de los catéteres en 1971 [2]. Los síntomas se presentan en <4% de los pacientes con catéter venoso central cuando venography mostró trombosis [2]. Las enfermedades neoplásicas a menudo crea un thrombogenic estado, a través de mediadores de la inflamación, el factor de necrosis tumoral, activación plaquetaria, así como un procoagulante sustancias liberadas por las células tumorales [15]. Además, las líneas de largo inhabitación aumento del riesgo de trombosis, informó en 0.06-32% de los pacientes, aunque el riesgo de cambios con el tipo de catéter, neoplasia, los regímenes de quimioterapia y la radiación [16]. Las complicaciones relacionadas con el catéter de trombosis son similares aunque no con tanta frecuencia como se ha descrito trombosis de los miembros inferiores [16]. Puede producir embolia pulmonar. El trombus pueden infectarse con bacteriemia persistente y sépticos embolización derivarse [17]. Se ha reconocido que CVC infección aumenta el riesgo de trombosis [18], aunque creemos que la incidencia de trombosis séptica con bacteriemia persistente refractaria como los casos que aquí se describen no es común, en una reciente revisión CVC trombosis asociada esta complicación no se menciona [ 17]. Por los últimos 6 años en un hospital en el que coloca> 1100 inhabitación largo catéteres para los pacientes de cáncer cada año hemos observado aproximadamente un caso cada dos años.

Catéter estándar para la trombosis asociada sépticos incluye antibióticos, retiro de la sonda, la anticoagulación plena con heparina, y venotomy. Este último es técnicamente imposible que una gran central de las venas, aunque thrombectomy quirúrgica se ha realizado con éxito [8] y médicos lisis del trombo es viable [13, 14]. Se describen con éxito lisis de trombosis sépticas con dosis bajas de infusión de estreptoquinasa través de una vena periférica proximal a la gran vena central afectados y no quirúrgico o procedimiento invasivo realizado. Este enfoque se registró por primera vez con un alto porcentaje de éxito en la trombosis relacionada con el catéter en el decenio de 1980, lo que permite mantener la permeabilidad venosa [4, 6] con la estreptoquinasa, uroquinasa, y más recientemente, recombinante activador tisular del plasminógeno, [13, 14 ]. En nuestros casos, la estreptoquinasa administrado como bolo inicial de 250000 UI durante 1 hora seguida de la infusión de 20000-40000 UI / h de 24-36 horas a través de una vena periférica proximal fue suficiente para disolver el trombo Cuadro 1. Este tratamiento resolver los síntomas, curar la infección, impidieron émbolo, y en todos los casos logró completar la lisis del trombo, evitar la permanente obstrucción de la vena central. El episodio de trombosis sépticas debido a Staphylococcus aureus resuelto con la continuación del antibiótico parenteral durante 4 a 6 semanas en todos los casos y no se requiere intervención quirúrgica.

Conclusión

Fibrinolítico con estreptoquinasa es una opción terapéutica en el manejo de catéter relacionados con tromboflebitis séptica de las grandes venas centrales. Este enfoque terapéutico, mantener la patencia de la vena central, lo que permite el potencial para colocar una nueva sonda vesical a largo, la piedra angular de los pacientes con cáncer que necesitan quimioterapia.

Lista de abreviaturas

IV - intravenosa

IU - Internacional unidades

CT - Tomografía computarizada

SC - subcutáneo

SDRA - Síndrome de distrés respiratorio agudo

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hemos intereses en competencia en la interpretación de los datos y presentación de información influenciado por nuestro personal o financiera relación con otras personas u organizaciones.

Contribuciones de los autores

PV - Participó en el diseño del estudio, los datos recogidos, escribió el manuscrito, la supervisión general del grupo de investigación

PCJ - los datos recogidos, escribió el manuscrito

AAB - los datos recogidos y espera de las investigaciones efectuadas antes relacionadas con el manuscrito

JGM - los datos recogidos y espera de las investigaciones efectuadas antes relacionadas con el manuscrito

EBL - revisado el manuscrito y el análisis de datos

RPP - revisado el manuscrito, el análisis de los datos y la aprobación final de la versión

Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.