El embarazo y el parto mientras recibe la estimulación del nervio vago para el tratamiento de la depresión mayor: reporte de un caso

Una paciente embarazada con depresión mayor requiere una gestión eficaz de los síntomas depresivos por su propia salud y la de su hijo. Las estimaciones de la prevalencia de la depresión entre las mujeres embarazadas son muy variadas, que van desde el 3,3% para depresión mayor [1] y el 20% para cualquier tipo de depresión [2]. Tarifas de la depresión puede ser tan alto como 51% en determinadas poblaciones [3]. Estas tasas de comparar con una de 12 meses en todo el mundo la prevalencia de la depresión del 9,5% en las mujeres [4]. Entre las mujeres embarazadas con depresión, muchos de ellos sin tratar, a veces se suspenda el tratamiento de la depresión después de quedarse embarazada [1, 5].

La depresión durante el embarazo puede tener muchas consecuencias graves. Para la madre, la depresión se asocia con una disminución general de la salud general, funcionamiento físico y social, un incremento en la experiencia del dolor [3], y las complicaciones obstétricas [6 - 8]. La depresión en la etapa final del embarazo se asocia con la depresión post-parto [2], mientras que la depresión en el embarazo precoz aumenta el riesgo de preeclampsia, una complicación grave rápidamente progresiva caracterizada por hipertensión con proteinuria, edema, o ambos [9]. Para el infantil, la depresión materna durante el embarazo se asoció con la admisión a una unidad neonatal de cuidados intensivos [7] y con el parto pretérmino espontáneo en un estudio [10], pero no en otro [11].

Debido a la importancia de la gestión de la depresión durante el embarazo, numerosos estudios han examinado los efectos de los antidepresivos sobre el desarrollo fetal e infantil. Antidepresivos y sus metabolitos pasan a través de la placenta [12] y aumentar el riesgo de bajo peso al nacer [13, 14] y trabajo de parto pretérmino [14, 15]. El uso de los inhibidores selectivos de serotonina reuptake (ISRS) por las madres durante el embarazo se ha asociado con una reducción sustancial de los niveles de serotonina plaquetaria en los recién nacidos [16], que puede dar cuenta de ISRS inducida serotoninérgicos síntomas [17], síndrome de la serotonina [18], tremulousness , La reducción de la actividad motora, la variabilidad del ritmo cardíaco [15], y la respuesta de dolor y carezcan de filo [19, 20]. El aumento de la dosis de los ISRS pueden ser necesarios para mantener euthymia durante las etapas posteriores del embarazo [21], que puede exacerbar algunos efectos. Los antidepresivos se transmiten a los bebés en la leche materna, en el que por lo general no tienen ningún efecto clínico discernible. Sin embargo, en casos aislados, los antidepresivos en la leche materna se han asociado con la reducción de la alimentación, somnolencia, reducción del crecimiento, y la posible incautación [22]. Dado que tanto la depresión y su tratamiento con intervenciones farmacológicas pueden plantear riesgos para el paciente y de su hijo, es importante identificar seguro nonpharmacologic terapias para que pueda ser utilizada para el tratamiento de los episodios depresivos mayores durante el embarazo.

La estimulación del nervio vago (ENV), la terapia se ha evaluado el uso en TRD [23 - 25]. Un pequeño generador de impulsos implantado por vía subcutánea en la zona torácica izquierda leve entrega programada pulsos a través de un implante de llevar a la izquierda del nervio vago en el cuello. Aprobado para el tratamiento de la epilepsia desde el año 1997, la terapia ENV se ha administrado a más de 32000 pacientes en todo el mundo [26]. Varios estudios clínicos han evaluado el uso de adyuvantes en la terapia ENV crónica o recurrente TRD.

En una duración de 3 meses abierto experimental de estudio de pacientes con enfermedad crónica o recurrente TRD (bipolar o unipolar, que se define por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 ª edición (DSM-IV) de los criterios [27], los pacientes que recibieron terapia adyuvante exhibió ENV Mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones medias en el Tema 28-Hamilton Rating Scale para la Depresión (HRSD _28), depresivos Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS), la Evaluación Mundial de la Función (GAF), y la Impresión Clínica Global - Severity (CGI-S) escalas [24]. Después de un año de seguimiento, ENV terapia adyuvante se asoció con sostenido beneficio sintomático o el incremento sostenido y el estado funcional [25].

Dado que el embarazo es una contraindicación para la inscripción en la ENV estudios de los pacientes con TRD, no ha habido estudios de la utilización de la terapia ENV entre pacientes embarazadas. En un informe de ocho embarazos en pacientes que reciben terapia ENV para pharmacoresistent ha informado de la epilepsia [28] llegó a la conclusión de que la terapia ENV no impide la concepción y no está asociado con todos los efectos adversos en el embarazo o el recién nacido.

El estudio de este caso clínico que se deriva se realizó de conformidad con los principios éticos definidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. El protocolo fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional (IRB) de las instituciones participantes, y cada paciente el consentimiento informado por escrito.

El estudio de caso de paciente, una mujer de 28 años de edad de raza caucásica años con un diagnóstico DSM-IV de depresión unipolar, se matricularon en los agudos y de largo plazo fases del estudio experimental de la terapia ENV para TRD. En el estudio de fase aguda entrada, se le señaló de ser obesos y tener leves bronquial, así como la hipertensión, apnea del sueño, y la artritis en sus rodillas, tobillos y pies. Informó de que había sufrido de depresión recurrentes de 10 años, confundida por la obesidad, a pesar de tratamiento farmacológico y la psicoterapia. Su actual episodio depresivo, que se había iniciado 22 meses antes de la inscripción de estudio, resultó ser resistente a los seis diferentes antidepresivos (citalopram, sertralina, venlafaxina, paroxetina, el bupropión, y clonazepam), y los antipsicóticos atípicos risperidona. En el año anterior a la inscripción en el estudio, que ha sido hospitalizada en dos ocasiones para la depresión. La línea de base del paciente física y características clínicas se resumen en la Tabla 1.

La terapia ENV dispositivo y se lleva implantado quirúrgicamente el 26 de febrero, 1999. Después de la recuperación, el paciente comenzó a recibir la terapia ENV el 17 de marzo de 1999, con el estímulo inicial de los parámetros establecidos, como se muestra en la Tabla 2. Mejora sustancial fue evidente después de 4 semanas, con la reducción de los síntomas depresivos y el funcionamiento mejorado a lo indicado por HRSD _28, MADRS, CGI, GAF y resultados (Figuras 1 a 3]. Después de 11 meses, su HRSD ₂₈ Resultado había disminuido a 7 y su GAF Resultado había llegado a 96. El paciente ENV corriente de salida se redujo a 0,25 miliamperios (mA) el 31 de agosto de 2001; otros parámetros de estimulación no cambiaron.

Con su remisión en la depresión, la paciente fue sometida a cirugía de derivación gástrica para la obesidad el 22 de diciembre de 2000. El generador de impulsos se apaga el 21 de diciembre de 2000, en preparación para su cirugía, la terapia ENV se reanudó el 27 de marzo de 2001. Dos años después de la cirugía, que había perdido unos 55 kg.

El 30 de mayo de 2002, la paciente informó de que ella estaba embarazada de su primer hijo. Se le informó de que, mientras que la información era limitada sobre los efectos de la ENV la terapia durante el embarazo, no se conocían los problemas de seguridad que podrían afectar el embarazo. La paciente decidió continuar recibiendo terapia ENV durante el embarazo, no se han realizado cambios en los parámetros de estimulación. Además, ella siguió recibiendo citalopram 80 mg por día y el bupropión 400 mg por día, después de la reducción de la dosis fueron considerados y rechazados por su médico. Ella permaneció en remisión clínica de la depresión a lo largo de su embarazo (Figuras 1 a 3]. En cumplimiento con el protocolo de estudio clínico, el embarazo se informó como una reacción adversa que no se relaciona con la terapia ENV.

Después de un período de gestación y parto vaginal espontáneo normal con anestesia epidural, la paciente hizo una hija sana, en plena plazo el 24 de enero de 2003. El bebé pesó 3,1 kilogramos y era de aproximadamente 49 cm de largo.

ENV terapia se administró a la paciente normal de la configuración de todo el trabajo de parto y el parto. Los planes de contingencia se han realizado para dejar de estimulación si el paciente había requerido una cesárea sección electrobisturí procedimiento en el que puedan ser utilizadas. (Con el fin de evitar daños en el generador de impulsos y conduce, el fabricante recomienda que la electrocirugía electrodos se colocan en la medida de lo posible desde el implante, de la trayectoria directa de flujo de corriente. Confirmación de la correcta función de programar el dispositivo después de la electrocirugía es también recomendable. ) Sin embargo, el paciente no requerirá una sección cesárea, programada ENV y se continuó la terapia durante el parto.

El paciente informó de un episodio de depresión posparto duradera 11 días después de la entrega. Ella atribuyó el episodio depresivo a dificultades en la lactancia materna, y el episodio resolverse sin tratamiento específico. El niño, ahora aproximadamente dos años de edad, exposiciones adecuadas a la edad normal de desarrollo.

Otro efecto adverso grave, que no se considera asociada con la terapia ENV, se produjo después de implantes: un episodio de tromboflebitis que resolvió con tratamiento médico. De los eventos adversos leves que el investigador considera posiblemente o definitivamente relacionadas con el procedimiento de implante o de la terapia ENV fueron un episodio cada uno de moderado dolor en las piernas, malestar en los incisivos inferiores durante la estimulación, mareo que se tradujeron en una caída, y la apertura de la herida quirúrgica. El paciente también experimentó periódico ronquera, un efecto secundario común asociado con la terapia ENV que se considera tolerable por la mayoría de los pacientes. No eventos adversos asociados con la terapia ENV ocurrió durante el embarazo, trabajo de parto, o el parto.

Gestión del embarazo en una mujer con depresión requiere una cuidadosa monitorización y el tratamiento de los síntomas depresivos, además de otros aspectos de la condición del paciente. Este paciente, que había depresión grave, experimentó una remisión sostenida de su TRD durante el embarazo mientras recibe terapia ENV en combinación con citalopram 80 mg por día y el bupropión 400 mg por día. En este caso, la terapia ENV dar una solución eficaz para el tratamiento adyuvante del paciente depresión durante el embarazo y el parto; ENV es seguro para el paciente y de su hijo.

Mustafa Husain declara que, en los últimos cinco años, ha recibido becas de investigación de Cyberonics, Inc y está en la Cyberonics Speakers' Bureau. Cyberonics, Inc financia el desarrollo y el artículo tarifas asociadas con el procesamiento de este manuscrito. Dr Husain además declara que no tiene la propiedad, en cualquier población Cyberonics, Inc

Stegman Diane declara que, en los últimos cinco años, que ha recibido honorarios de Cyberonics, Inc por su trabajo como coordinador del estudio clínico. Sra Stegman además declara que ella no tiene la propiedad, en cualquier población Cyberonics, Inc

Kenneth Treviño declara que no tiene intereses en competencia.

MMH es el investigador principal del estudio experimental ENV. DS fue el coordinador del estudio. KT colaboró en el análisis de datos y preparación manuscrito.