Reproductive Health, 2005; 2: 7-7 (más artículos en esta revista)

Evaluación de un protocolo estricto enfoque en la gestión de las mujeres con enfermedad severa debido a la hipertensión en el embarazo: antes y después de un estudio

BioMed Central
Hennie Lombaard (hennie.lombaard @ up.ac.za) [1], Robert Pattinson C (rcpattin@kalafong.up.ac.za) [1], Fèbè Backer (febe.backer @ up.ac.za) [1 ], Peter Macdonald (petermac@med.up.ac.za) [2]
[1] Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Kalafong, Private Bag X396, Pretoria 0001, Sudáfrica
[2] MRC Salud Materno Infantil de Atención Estrategias de la Unidad de Investigación y Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Pretoria, Sudáfrica

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Resumen
Antecedentes

Para evaluar si la introducción de un estricto protocolo basado en la evaluación sistemática de las mujeres embarazadas críticamente enfermos con complicaciones de la hipertensión afecta el resultado de esas mujeres.

Método

Grupo de estudio: Indigentes mujer sudafricana gestionados en el de los hospitales de tercer nivel de Pretoria Complejo Académico. Desde 1997 una definición estándar de las mujeres con la morbilidad materna agudo y grave (SAMM), también se refirió a como Nearmiss, se ha utilizado en el Complejo Académico de Pretoria. Todos los casos de muertes maternas y SAMM (MD) se introdujeron en la morbilidad y mortalidad materna programa del Sistema de Auditoría (MaMMAS). Una comparación de los resultados de las mujeres gravemente enfermas que presentaron complicaciones de la hipertensión en el embarazo se realizó entre 1997-1998 (protocolo original) y 2002-2003 (estricto protocolo). Los datos incluyen a las mujeres procedentes de fuera de la zona de Pretoria Complejo Académico a los hospitales de tercer nivel.

Resultados

Entre 1997-1998 hubo 79 mujeres con SAMM y 18 muertes maternas debido a complicaciones de la hipertensión, en comparación con 91 mujeres con SAMM y 13 muertes maternas en el período 2002-2003. El índice de mortalidad (MI) se redujo de 18,6% a 12,5% (OR 0,62, IC del 95%: 0,27-1,45). Estadísticamente significativo menor número de las mujeres tenían insuficiencia renal (RR 0,37, IC del 95%: 0,21 - 0,66) y las complicaciones cerebral (RR 0,52, IC del 95%: 0,34 - 0,81) durante el segundo período, y la disfunción hepática (RR 0,27 95% IC 0,06 - 1,25) Tienden a ser más bajos. Sin embargo, tienden a ser un aumento en el número de mujeres, que habían fallo del sistema inmune (RR 4,2 95% IC 0,93 - 18,94) y la insuficiencia respiratoria (RR 1,42 95% IC 0,88 - 2,29), aunque no alcanzó significación. Insuficiencia cardiaca se mantuvo constante (RR 0,84 95% IC 0,54 - 1,30).

Conclusión

El estricto protocolo basado en el enfoque sistémico de evaluación de los enfermos graves mujeres embarazadas con complicaciones de la hipertensión y de un intenso, regular mecanismo de retroalimentación se ha asociado con una reducción en el número de pacientes con insuficiencia renal y cerebral compromiso.

Antecedentes

Las complicaciones debido a la enfermedad hipertensiva en el embarazo son los más comunes causa directa de muerte materna (MD) en el Sur de África [1, 2]. También son la causa más frecuente de morbilidad aguda grave en un estudio de tres zonas geográficas claramente definidas en el sur de África [3]. La última aportación y causas de las muertes fueron las más complicaciones cerebrales (40% y 50%), insuficiencia cardiaca (40% y 35%), insuficiencia respiratoria (15% y 16%) y la insuficiencia renal (10% y 18%) en 1998 y 1999-2001, respectivamente [1, 2]. Cualquier estrategia para mejorar los resultados de los enfermos graves mujeres embarazadas con complicaciones debido a la hipertensión tendría que ocuparse de los medios de impedir que estos sistemas de órganos de las quiebras.

En 1997, el Complejo Académico Pretoria inició el uso de una definición estándar de la morbilidad materna agudo y grave (SAMM) [4] y de la rutina de recolección de los datos desde entonces. El cuadro 1 muestra la definición de disfunción de órganos y sistemas de órganos específicos para cada sistema. Tras el estudio inicial en el período 1997-1998, se revisaron los protocolos y de un nuevo enfoque de la gestión gravemente enfermos de las mujeres embarazadas se introdujo. Este sistema se basa en la rutina de evaluación sistemática de todos los sistemas orgánicos y, cuando se detectó una anomalía, esto sirvió como un disparador para seguir investigando y que el órgano de apoyo del sistema [5]. Esta política fue aprobada para el manejo de enfermos críticos que las mujeres embarazadas con condiciones específicas común, y como se convirtió en un grupo conocido como "los estrictos protocolos".

La aplicación de las nuevas políticas pueden ser difíciles de lograr [6]. El cambio de política se realizó a través de refuerzo en las reuniones diarias de auditoría en cada uno de los hospitales departamentales y reuniones semanales, donde todos los casos de SAMM y MD se discutieron. Se introdujeron nuevos aprendices a los protocolos desde el inicio, cara a cara, las reuniones se celebraron cuando se detectaron problemas, y sesiones de capacitación especiales fueron introducidos en puntos específicos de estrés. Por último, un informe fue compilado y presentado a la administración provincial con recomendaciones concretas adecuadas a la región. No ha habido contactos periódicos en curso desde entonces.

Este estudio examina el efecto de la introducción de este protocolo estricto sobre los resultados de enfermos críticos que las mujeres embarazadas con complicaciones de la hipertensión en el embarazo y cuando se trata de determinar nuevas investigaciones o cambio en la política es necesario.

Métodos

El Pretoria Complejo Académico consta de dos hospitales universitarios (académicos y Kalafong Pretoria) y dos hospitales de distrito (Mamelodi Día de Pretoria y Oeste). La zona recibe las referencias de otras áreas dentro de la provincia de Gauteng y de las provincias limítrofes. El Complejo Académico Pretoria servicio a una población de 3 millones de personas. La población servida es principalmente un indigente general de la población de Sudáfrica. La población femenina es 554000 en 1996, con un crecimiento anual del 10%, la tasa de fecundidad de Gauteng es el 2,3% de las mujeres de 15 a 49 años y la actual tasa de embarazo es del 2,2% [17]. El número de nacimientos en el seno del área inmediata ha aumentado en un veinte por ciento en los últimos cinco años y en la actualidad está alrededor de 15000 por año. Para el período de 1997/1998, el número total de nacimientos fue 27025, la tasa de mortalidad materna fue 133.2/100 000 nacimientos y la tasa de mortalidad perinatal fue 37/1000 para bebés que pesen más de 1000 gr. Para el período de 2002/2003 el número total de nacimientos fue 32814, la tasa de mortalidad materna fue 115.8/100 000 nacimientos y la tasa de mortalidad perinatal de los recién nacidos que pesen más de 1000 gr se 27/1000 nacimientos.

Los criterios de SAMM se han definido por Mantel et al. [4] como una mujer con una disfunción orgánica que afecta o el fracaso, que probablemente han muerto o un-si no reciben un tratamiento adecuado. Los criterios se basan en la evaluación clínica con limitadas investigaciones específicas que se pueden conseguir fácilmente en todos los regionales, secundaria y superior nivel de los hospitales.

Los datos sobre las mujeres con SAMM MD y se recogieron todas las mañanas en los respectivos hospitales y algo se completó el formulario para cada mujer con SAMM y la muerte materna formulario de notificación de las muertes maternas. Los datos se introdujeron en la morbilidad y mortalidad materna de auditoría del sistema de base de datos (MaMMAS), desarrollado por Johan Coetzee (Simplemente Software). Los datos de 1997/1998 (proyecto inicial) [3] sirve de plataforma para el desarrollo de la base de datos. Este proyecto inicial y la mortalidad materna en comparación Nearmiss para determinar si la enfermedad fue el mismo patrón. En el segundo periodo de tiempo (2002-2003) el estricto protocolo se puso en marcha y se establecieron.

Norma se utilizaron técnicas estadísticas para comparar los dos períodos de tiempo. La prueba de chi cuadrado se utilizó para comparar los datos categóricos. Las medidas de resultado fueron el índice de mortalidad, que se define como el número de muertes maternas, dividido por la suma de las mujeres con SAMM y la mortalidad materna, expresado como porcentaje [7]. Los criterios para cada uno de los órganos del sistema de disfunción / fallo se especificaron en la definición de una mujer con SAMM [4] y de las tasas de cada uno de los órganos del sistema disfunción se compararon entre los dos períodos de tiempo. El riesgo relativo se utilizó para comparar los dos períodos de tiempo, ya que da una indicación más realista de los cambios.

Durante el primer período de tiempo (1997/1998) no se dispone de un estricto protocolo y se prestó atención estándar. Esta consistió en sulfato de magnesio para las crisis eclámpticas y la hidralazina 1,25 mg cada 15 min ivi para el tratamiento de la hipertensión aguda si la PAD es ≥ 110 mm Hg. Un equilibrio de líquidos gráfico no es rutinaria y mantiene la gestión de la paciente se basa principalmente en la opinión de los que asisten a consultor.

En cambio, el estricto protocolo de gestión, aplicado durante el segundo periodo de tiempo (2002-2003) figuran las siguientes:

Estabilización

La estabilización de la paciente se resumen en la Tabla 2.

Evaluación sistémica

Cuadro 3 se resume la evaluación sistémica de la madre.

Evaluación fetal

Una evaluación ultrasonográfica del feto se realizó, una vez que la madre se había estabilizado, y se incluyeron los siguientes:

• Estimación del peso fetal

• Doppler de la arteria umbilical

• Índice de líquido amniótico

• Transcerebellar diámetro

• Doppler de arteria cerebral media

• Ductus venoso de forma de onda

• Detección de posibles anomalías estructurales

Si el peso fetal se espera más de 800 gramos o el feto se sabe que tienen una edad gestacional de 28 semanas o más, el feto se considera viable. En estos casos se les administró corticosteroides y de la frecuencia cardiaca fetal fue monitorizada con un seis por hora cardiotocograph (CTG).

Después de toda esta información, se recogieron un plan de gestión se formuló. En la mayoría de los casos los resultados de laboratorio de sangre (inicialmente sólo aspartato-amino transferasa (AST), creatinina, hematocrito y plaquetas) se dispone dentro de la hora y durante la fase de estabilización del paciente. Para adoptar una decisión definitiva, cuatro cuestiones debían ser contestadas por el médico, a saber:

1. ¿Es seguro para la madre de continuar el embarazo?

2. ¿Es seguro para el feto de continuar el embarazo?

3. ¿Cuál es el riesgo al neonato si el feto nació?

4. ¿Cuál es el riesgo para la madre, si el feto nació?

En caso de manejo expectante, la mujer fue trasladada a una atención de alta (alta dependencia unidad) unidad obstétrica, con evaluación diaria por el encargado del registro y la rutina de los análisis de sangre (hematocrito, plaquetas, creatinina y AST) dos veces por semana. Cardiotocogram (CTG) (6 horas) y la ecografía (dos por semana) se utilizaron para evaluar el bienestar fetal y el crecimiento. Si hay preocupación por el crecimiento fetal, ecografía se repitió con más frecuencia [10].

Las indicaciones para la entrega fueron:

• Anoxia intraparto

• intra uterino muerte

• Previsión de peso al nacer de más de 2 kg

• Previsión peso al nacer menos de 500 g

• materna órgano falla en el sistema

• hipertensión no

• Eclampsia

• Proven madurez pulmonar fetal

• anormalidad fetal

Las indicaciones de cesárea son:

• Resultado Desfavorable Obispo (4 o menos)

• Anoxia intraparto como diagnosticados sobre la base de espontáneas deceleraciones sobre CTG

• En ausencia de flujo diastólico final del Doppler en la arteria uterina

• Una alteración ductus venoso de forma de onda. El ductus venoso forma de onda se considera anormal si se ausente o invertido.

Fármaco antihipertensivo protocolo

Alfa metildopa se utilizó como primera línea de agente antihipertensivo oral [10] (una dosis inicial de 500 mg 8 horas fue utilizado cada vez más a un máximo de 750 mg, 8 horas). En los casos de hipertensión grave (presión arterial más de 160 mm Hg de presión sistólica o 110 mmHg diastólica) 10 mg de nifedipino [11] se administra por vía oral. Nifedipino (10 mg) ha sustituido dihydralazine en el estricto protocolo, ya que es más eficaz en el control de la presión arterial y es seguro para el feto [11, 12]. Si la presión arterial se mantuvo más elevado 160/110 mmHg después de una hora al repetir la dosis de nifedipino se dio. Si la mujer no pudo tragar o tenía una taquicardia de más de 120 latidos por minuto, labetolol [13] se administró: el paciente se inició con 20 mg iv y si la presión arterial se mantuvo por encima de 160/110 mmHg después de 10 minutos ella Recibir 40 mg IV. Si su presión sanguínea sigue siendo por encima de 160/110 mmHg ella recibiría 80 mg iv. Esto se repitió dos veces 10 minutos si es necesario.

Manejo de fluidos

Después de la admisión a la Unidad de Alto Cuidado Obstétrico, la mujer se mantuvo en 125 ml / hora por vía intravenosa de Ringer lactato. Un estricto de entrada y de salida gráfico fue grabado por el personal de enfermería. El registrador que asisten regularmente determina el equilibrio de líquidos, teniendo en cuenta la pérdida de sangre y insensible. Si el paciente se excretan menos de 30 ml por hora y se encontraba en un saldo negativo de 300 ml de Ringer lactato bolo fue administrado. Si el paciente ha fluido saldo positivo una dosis baja se inició infusión de dopamina [9].

Consideraciones éticas

El Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud dio su aprobación para el estudio inicial y el programa sigue siendo registradas por el Comité de Ética. La administración del hospital en cada hospital sigue dando su aprobación para la auditoría. Paciente información es anónima, una vez entrado en la base de datos.

Resultados

En 1997/1998 hubo 27025 nacimientos en el Complejo Académico de Pretoria y 32814 nacimientos en el año 2002/2003, con un aumento del 21,4%. Esto excluye todas las referencias y los pacientes nacidos en instituciones privadas. La Razón de Mortalidad Materna (TMM) de los pacientes indigentes de la zona de Pretoria, mueren a causa de complicaciones de la hipertensión en el embarazo se mantuvo sin cambios con 9 muertes en 1997/1998 (MMR 33.3/100000 nacimientos) y 8 defunciones en el año 2002/2003 (MMR 24.4/100000 Nacimientos). Sin embargo, la prevalencia de las mujeres gravemente enfermas de las complicaciones de la hipertensión en el embarazo en nuestra población aumentó de 40 pacientes (0,15%) en 1997/1998 a 64 pacientes (0,20%) en 2002/2003. Los denominadores para los pacientes que se hace referencia son desconocidos.

Auditoría de todos los pacientes con hipertensión complicada demostrado que en 1997/1998 hubo 79 SAMM y otros 18 muertes maternas en comparación con 91 mujeres con SAMM y 13 muertes maternas en 2002/2003. La distribución de la edad y la paridad en ambos grupos fue similar: edad inferior a 20 años (11% y 9,6%), 20 a 29 años (50,6% y 52,8%), 30 a 39 años (28,9% y 31,7%) y primigestas (42,3% y 43,2%).

Cuadro 4 compara la distribución de las diferentes categorías de mujeres con graves complicaciones de la hipertensión en el embarazo. Estadística y significativamente más mujeres tenido graves complicaciones de la eclampsia durante 1997/1998 en comparación con 2002/2003, pero lo contrario es cierto para las mujeres con complicaciones graves tras el síndrome HELLP. Es importante señalar que el diagnóstico de eclampsia o síndrome de HELLP no significa automáticamente clasificar a una mujer como morbilidad grave, ya que también tiene que ser una disfunción orgánica que afecta, según lo definido anteriormente. En general, el índice de mortalidad se redujo de 18,6% en 1997/1998 al 12,5% en 2002/2003 (OR 0,62, IC del 95%: 0,27-1,45). No hubo diferencias en los índices de mortalidad en la enfermedad de las categorías individuales.

El cuadro 5 se comparan los órganos y sistemas disfunción / fracaso gravemente enfermos para mujeres embarazadas con complicaciones de la hipertensión. Una cantidad significativamente menor de las mujeres tenían insuficiencia renal (34,0% vs 12,5%, RR 0,37, IC del 95%: 0,21 - 0,66) y las complicaciones cerebrales (35,1% vs 14,4%, RR 0,52 95% IC 0,34 - 0,81) que antes, y la disfunción hepática (7,2 % Vs 1,9%, RR 0,27 95% IC 0,06 - 1,25) tienden a ser más bajos. Sin embargo, hubo una tendencia hacia un aumento en el número de mujeres que habían fallo del sistema inmune (2,0% a 8,7%, RR 4,2 95% IC 0,93 - 18,94) y la insuficiencia respiratoria (21,6% a 30,8%, RR 1,42 95% IC 0,88 -- 2.29) en el segundo período en comparación con la primera, aunque no alcanzó significación. Insuficiencia cardiaca se mantuvo constante (30,9% y 26,0% RR 0,84 95% IC 0,54 - 1,30).

El número medio de los órganos o sistemas que no son disfuncionales para todos los enfermos críticos que las mujeres eran 1,69 en 1997/1998 y 1,25 en 2002/2003. Esto indica que por cada paciente críticamente hubo menos seriamente comprometido sistemas orgánicos en el segundo período en comparación con la primera.

Cuadro 6 se examina a los pacientes que procedían de la zona de Pretoria. El patrón de una disfunción orgánica que afecta / no fue la misma, pero los números eran demasiado pequeños como para tener el poder suficiente para detectar diferencias significativas. El índice de mortalidad en Pretoria para 1997/1998 fue 22,5% y el 12,5% para el período 2002-2003 (OR 0,49, IC del 95%: 0,15-1,57).

Discusión

Este informe estado crítico de la gestión de las mujeres embarazadas con complicaciones de la hipertensión en el embarazo, durante dos períodos de tiempo cinco años de distancia ha mostrado un cambio en el patrón de disfunción de órganos y sistemas / fracaso. Había menos mujeres que desarrollaron insuficiencia renal y cerebral, complicaciones durante el período de tiempo más tarde. Sin embargo, otras complicaciones del aparato respiratorio, el cardiovascular y el sistema inmunológico no parecen verse afectados por la aplicación del protocolo estricto.

Las posibles explicaciones para el cambio son una mejor identificación de los pacientes con complicaciones y una mejor gestión, y un menor número de referencias de los pacientes críticos fuera de las zonas. Al aumentar el número de casos identificados de mejorar la vigilancia, cabría esperar un aumento repentino en la tasa de enfermos críticos que las mujeres en tratamiento seguido de una estabilización. Sin embargo, ha habido un aumento constante en la tasa de 84/100000 nacimientos en 1999, los nacimientos 108/100000 y 138/100000 en 2000 nacimientos en el año 2001 [14].

La reducción en los pacientes críticos que se hace referencia desde fuera de la zona de Pretoria podría también cuenta para el cambio en nuestras conclusiones. El largo tiempo para llegar a una unidad terciaria es probable que aumente la gravedad de las complicaciones. Así, el paso de 61% de las mujeres con enfermedades críticas que se hace referencia en 1997/1998, frente a sólo el 48% en 2002/2003 podría cuenta para el cambio. El examen de los casos sólo de la zona de Pretoria (Cuadro 6], el mismo cambio en el patrón se ve, aunque el número de casos era demasiado pocos para detectar cambios significativos.

La última explicación es que la gestión de los pacientes ha mejorado. Esto se sustenta en la disminución del número de disfunción de órganos y sistemas por paciente, que se redujo de 1,69 en 1997/1998 a 1,25 en 2002/2003. Este cambio puede estar asociado a la introducción y el cumplimiento de un estricto protocolo para la gestión de tales estado crítico la mujer. Se postula que el uso estricto protocolo pueden haber impedido que más órganos y sistemas de participar. El estricto protocolo se basó en la auditoría en 1997/1998 y la introducción de tratamiento de los resultados de la investigación, como el uso de sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia grave [8]. El sistema de votos de auditorías periódicas reuniones para discutir los casos, uno por uno, la enseñanza regular de reuniones y sesiones para discutir cuestiones específicas confirma el éxito encontrado en anteriores ensayos aleatorios [6]. La rápida rotación del personal ordinario exige el refuerzo de los protocolos.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que hemos utilizado un 'antes y después' de diseño para evaluar el efecto de la aplicación de un estricto protocolo sin control de los pacientes en cualquiera de los períodos de tiempo. Además, el estudio no puede explicar el hecho de que no hubo reducción en los problemas respiratorios y cardíacos.

La falta de cambio en el sistema cardiovascular respiratorio y disfunción de órganos / fracaso sugiere que todavía hay mucho margen para mejorar el protocolo. La confidencialidad de las investigaciones sobre las muertes maternas en el Reino Unido reveló que el 37% de las muertes maternas debido a la pre-eclampsia o eclampsia durante el período 1985-1999 están siendo imputadas a "pulmonar" [15]. Síndrome de distrés respiratorio del adulto que se ha descrito como factor que contribuye en un 28% [16] de las muertes asociadas con el síndrome HELLP. Funciones cardiaca y respiratoria en la preeclampsia grave no están bien comprendidos y la investigación futura debe tratar de identificar los cambios que pueden mejorar los resultados. El aumento de la incidencia de la infección por el VIH en el área de cuentas correspondientes al aumento de la falla del sistema inmunológico. Esto también puede afectar la función cardíaca y pulmonar.

El aumento del 33% de las mujeres que se encontraban gravemente enfermos debido a las complicaciones de la hipertensión Pretoria de la zona es inquietante. La razón de esto es desconocida. Ha habido un constante flujo de gente de Gauteng en la zona durante los últimos 5 años. Esto es confirmado por el censo de 2001 [17] y el aumento de más del veinte por ciento de los nacimientos en el área de Pretoria. Esta afluencia de muchas personas empobrecidas en busca de empleo se espera que lleguen más insalubres personas a la región. Esto llevará a una mayor presión sobre los servicios de atención primaria de la salud para identificar a estos pacientes temprano (a las clínicas prenatales), y se refieren adecuadamente, y aumentar la presión sobre los servicios secundarios y terciarios que deben hacer frente a la mayor carga de los pacientes críticos. Planes apropiados para la distribución de los recursos necesarios para hacer frente a este desafío.

Conclusión

El estricto protocolo basado en el enfoque sistémico de evaluación de las mujeres embarazadas estado crítico debido a las complicaciones de la hipertensión se ha asociado con una reducción de las complicaciones prevenibles, como la insuficiencia renal y cerebral de compromiso por la mejora de la gestión de líquidos y control de la presión arterial. Sin embargo, no ha habido cambios en la prevalencia de la insuficiencia respiratoria o cardíaca. La función respiratoria y cardíaca en mujeres con hipertensión severa en el embarazo necesita una investigación más a fondo y estrategias deben desarrollarse para mejorar su gestión.

Lista de las abreviaturas

SAMM: agudas graves de la morbilidad materna

MaMMAS: Morbilidad y Mortalidad Materna programa del Sistema de Auditoría

MD: muertes maternas

SIDA: Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas

AST: Aspartato-amino transferasa

UK: Reino Unido

OR: Odds Ratio

MMR: Tasa de mortalidad materna

CTG: cardio tochography

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

RCP y PM escribió el protocolo inicial y coordinado la recogida de los datos SAMM. FB introducido los datos en el programa MaMMAS. HL y FB reunieron los resultados de la MaMMAS programa. HL, FB y RCP hizo el análisis estadístico. HL escribió el artículo. RCP y PM mejorado sustancialmente el manuscrito.

Agradecimientos

Dr J Makin ayuda con el análisis estadístico del estudio. Sue vendedores y el Dr SS Smith ayudó con la edición del artículo.