Reparación laparoscópica de alta fístula rectovaginal: ¿Es técnicamente factible?
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Fístula rectovaginal (FVR) es un epitelio líneas de comunicación entre la vagina y el recto. La mayoría de RVFs son adquiridos, la causa más común es trauma obstétrico. La mayor parte de la alta RVFs son reparados por la cirugía abierta convencional. Reparación laparoscópica de la FVR es rara y hasta el momento sólo se dispone de un informe en la literatura.
Se presenta un caso de alta FVR reparado por laparoscopia. De 56 años de edad que había un alto FVR tras la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia fue operado con éxito por laparoscopia. Aquí se describe la operativa técnica y breve revisión de la literatura.
El postoperatorio de la paciente fue completa y tras un seguimiento de 6 meses no se ha encontrado recurrencia.
Reparación laparoscópica de alta FVR es viable en pacientes seleccionados, sino que exige la correcta identificación de los tejidos planos y de la buena técnica de sutura laparoscópica.
Fístula rectovaginal (FVR) es un epitelio líneas de comunicación entre la vagina y el recto. La mayoría de RVFs se adquieren, aunque existen anomalías congénitas. Adquirida RVFs puede ocurrir debido a diversas causas. La causa más común es adquirido obstétrica. RVFs pueden clasificarse en baja y alta variedad. Aunque perineal enfoque es la preferida por de bajo variedad, alta fístulas son mejores acercó transabdominally. Alto RVFs son más comúnmente por un técnica abierta convencional. Se describe la técnica laparoscópica de la reparación de un caso de alta FVR. Hasta el momento sólo hay un informe en la literatura que citan cierre primario de la FVR por técnica laparoscópica [1].
Estamos describiendo nuestra técnica laparoscópica de la gestión de la FVR en un alto 56 años de edad, mujer que se desarrolló después de la FVR la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. Ella fue admitido las denuncias de pasar flatos y heces por la vagina durante 11 meses. Laparoscópica con la histerectomía vaginal asistida bilaterales salphingo-oopherectomy se hizo 18 meses para leiomioma uterino. Ella empezó a pasar flatos y heces por la vagina 4 semanas después de la cirugía. Clínicamente el paciente era obeso (IMC-32). Paciente no tenía características de las perturbaciones del esfínter. Por el examen vaginal reveló una pequeña zona de induración de alta en la bóveda. La bóveda es saludable. Sangre investigaciones de rutina fueron normales. SGA abdomen fue normal. Instilación de azul de metileno en el recto con un tampón vaginal confirmó la fístula. Después de minuciosa preparación intestinal, la profilaxis de la trombosis venosa profunda, y los antibióticos profilácticos paciente fue considerado para la cirugía.
El paciente fue colocado en posición de litotomía modificada. El abdomen se preparó y bombachos. Limpieza del lumen vaginal con una solución antiséptica (yodo-povidona) que se ha hecho. Una sonda Foley se inserta en la vejiga urinaria. La cirugía se realizó bajo anestesia general. Equipo de posición es el diagrama representado en la Figura 1A. Neumoperitoneo fue creado con aguja de Veress. 10 mm puertos fueron colocados en el ombligo de la cámara; en la buena línea inferior midclavicular de derecho de trabajo y en la parte superior derecha de la línea midclavicular rectal retracción. 5 mm puertos fueron colocados en la parte izquierda inferior midclavicular línea de trabajo para la mano izquierda y en la fosa ilíaca izquierda, de retracción vesical (Figura 2A].
Hay adherencias entre el recto y la vejiga peritoneo, que fue disecada utilizando tijeras. El retroceso del recto, la densa fibrosis en la región de la fístula se identificó que se dividió en punto con unas tijeras (Figura 2B]. Hubo un 5 mm fístula entre la bóveda de la vagina y el tercio medio del recto (Figura 2C]. El trayecto fistuloso se abrió y completa visualización de la fístula en la parte vaginal y rectal se hizo. Resección del trayecto fistuloso fibroso se hizo. Movilización de recto 2 cms distal a la fístula es también hacer.
El alquiler en el recto lateral se cerró en 2 capas con 2-0 Vicryl por la sutura intracorpórea. El vaginal lado de la renta también se aproximó con 2-0 en el único Vicryl capa continua (Figura 2D]. Un parche omental suturadas y se colocó en el terreno entre la vagina y el recto reparado. Lavar a fondo se dio. Escurra se colocó en la pelvis a través del flanco derecho. Colostomía proximal no se realizó.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El paciente se inició en los fluidos orales en el 3 º día postoperatorio. La fuga fue eliminada el 5 º día postoperatorio y de alta el mismo día. En el seguimiento (6 meses), el paciente no tiene denuncias concretas. No hubo ninguna recurrencia que fue confirmado por el desempeño de vaginography.
La mayoría de RVFs se adquieren. Adquirida fístulas pueden producirse debido a diversas causas. Estos incluyen trauma (incluyendo el fallo, obstétrica, y lesiones traumáticas), infección, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el carcinoma y las radiaciones. El paso del gas vaginales y las heces pueden causar síntomas físicos debido a la inflamación y la irritación. Los pacientes también pueden sufrir importantes de la disfunción sexual y psicosocial.
En general, el trauma obstétrico es la causa más común de RVFs, que ocurre en hasta 88% de las series publicadas en la literatura [2 - 5]. Pero este no es el caso en algunas instituciones debido a su patrón de referencia. Por ejemplo, en una serie de la Mayo Clinic, sólo 11% de su rectovaginal fístulas obstétricas fueron secundarios a lesiones mientras que el 24% se debieron a la enfermedad inflamatoria intestinal [6]. Trauma quirúrgico es otra etiología de la FVR. Ambos anorrectal y vaginal operaciones presentan un riesgo. Cirugías como histerectomía abdominal, resección anterior baja y anastomosis íleo-anal también conlleva el riesgo de desarrollar un virus de la FVR. La fístula puede ser el resultado de un daño directo durante la cirugía o de la infección o fuga anastomótica postoperatorios.
RVFs pueden clasificarse en bajo y alto variedades. Baja la FVR es entre la tercera parte inferior del recto, y la mitad inferior de la vagina. Un alto fístula se encuentra entre el tercio medio del recto, y el fondo de saco vaginal posterior. Fístulas de pequeño tamaño de menos de 0,5 cm de diámetro, de tamaño mediano fístulas son 0.5-2.5 cm, y grandes de la fístulas exceder de 2,5 cms.
Una minuciosa historia y examen físico son necesarios para ayudar a identificar la etiología de la fístula, así como para evaluar su situación, cualquier curso inflamación, y si un esfínter defecto está presente o no. Continencia de evaluación es de suma importancia en RVFs siguientes laceraciones perineales. Toda esta información es fundamental antes de su tratamiento quirúrgico. Proctocolectomía sigmoidoscopia que se debe hacer. La apertura fistuloso puede considerarse como un pequeño pozo o dimple y, en ocasiones, puede ser suavemente probaron para su confirmación. Endoscopia flexible (sigmoidoscopia o colonoscopia) se utiliza para evaluar plenamente la posibilidad de la EII. Evaluación de RVFs establecido con endo-rectal y la ecografía trans-vaginal ecografía es más importante si el paciente se queja de incontinencia o si la causa es trauma obstétrico. Yee LF et al descubierto que no contraste la ecografía endoanal no era útil en imágenes de la FVR y no recomendó que esta es una herramienta de diagnóstico o cribado para la identificación de un virus de la FVR [7]. Alto fístulas pueden no ser evidentes en el examen físico o inspección vaginal y puede incluso perder por endoscopia. Azul de metileno enema con un tampón vaginal en el lugar, en busca de manchas en el tampón se utiliza para confirmar el diagnóstico. Vaginography con un medio de contraste soluble en agua tiene una sensibilidad informó de 79% a 100% [8 - 10]. TC y la RM también desempeñar un papel en el diagnóstico y evaluación de la FVR, ya que pueden dar una idea de la causa de la fístula.
La gestión de la FVR depende de tamaño, la ubicación, causa, la función del esfínter anal y el estado general de salud del paciente. También depende de la habilidad y el juicio del cirujano. Tratamiento de los establecido RVFs debe quirúrgica. El tratamiento de la FVR deben adaptarse a cada uno de la fístula. Transabdominal enfoque es el enfoque quirúrgico estándar para alta fístulas. Diferentes técnicas quirúrgicas se han descrito. Estos incluyen la división y el cierre de la fístula, con o sin resección intestinal y el uso de colgajos locales, como la bulbocavernosus solapa y una variedad de colgajos musculares y musculocutáneo para la reparación de grandes defectos. Desviación colostomía es preferido para proteger la anastomosis.
Perineal enfoque es la elección en la gestión de los bajos RVFs. Estos incluyen transvaginal, transperineal, transanal o conversión de la fístula en un desgarro perineal completa con posterior reparación. El adelanto endorectal transanal colgajo es la más popular técnica de la simple reparación de baja RVFs por cirujanos colorrectales mientras que los ginecólogos prefiere la transvaginal. El enfoque perineal no es preferible a causa de los daños sufridos por el cuerpo perineal, pero la exposición es excelente y está indicado en los casos siguientes no transanal y transvaginal.
Laparoscópica gestión de la RVFs todavía está en su infancia. Algunos cirujanos han realizado procedimientos laparoscópica asistida. Schwenk W et al informaron de un caso de la FVR por el que había realizado una resección laparoscópica del colon sigmoide con el trayecto fistuloso y intracavernosa de anastomosis colorrectal [11]. Pelosi et al realizaron laparoscópica superior rectovaginal movilización para facilitar la reparación transvaginal de la FVR periódicos [12]. Total de la reparación laparoscópica es aún poco frecuente, debido a la complejidad del procedimiento. Nezhat CH informes corrección de los dos casos de virus de la FVR por laparoscopia [1]. Nuestro caso es probablemente el primer caso de la FVR después de la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, que ha sido reparado por un total de la técnica laparoscópica.
Consideramos que la simple alta FVR puede ser reparado por laparoscopia después de la debida evaluación de la paciente y el tratamiento de la fístula. Como en nuestro caso, no hay necesidad de una colostomía desviación en el caso de que el trayecto fistuloso es completamente extirpados y de una adecuada sutura del defecto se hace. Una buena preparación del intestino es esencial para evitar cualquier contaminación fecal del área operativa. Adecuada experiencia laparoscópica con la identificación correcta de los tejidos planos y el trayecto fistuloso y meticulosa técnica quirúrgica se requiere para llevar a cabo un total de la reparación laparoscópica. Reparación laparoscópica de la FVR tiene todas las ventajas de una cirugía de mínimo acceso. Se asocia con un mínimo de complicaciones de la herida, menos dolor postoperatorio y recuperación temprana.
Reparación laparoscópica de RVFs puede ser exigente y requiere la correcta identificación de los tejidos planos y una experiencia adecuada en los procedimientos laparoscópicos avanzados. Llegamos a la conclusión de que la resección laparoscópica de alta RVFs simple con primaria intracavernosa de cierre es factible y debe considerarse en algunos casos como una alternativa a la cirugía abierta. Seguridad y resultados a largo plazo de la reparación laparoscópica de la FVR necesitan ser confirmados por más estudios.
FVR: fístula rectovaginal
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
IMC: Índice de masa corporal
TVP: Trombosis venosa profunda
TC: Tomografía Computarizada
RM: resonancia magnetica
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
SSK: Adquisición de datos y la preparación del manuscrito.
CP: Gestión del caso, la evaluación crítica y supervisión general.
Azad Jammu y Cachemira: Preparación de los manuscritos y la evaluación crítica.
RP: Recopilación de los datos y redacción del manuscrito.
MN: En la gestión del caso y la aprobación final
La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:
Consentimiento por escrito fue tomado de la paciente para la publicación de sus datos clínicos y el fallo fotografías.