Thrombosis Journal, 2005; 3: 15-15 (más artículos en esta revista)

Niveles elevados de micropartículas procoagulante en un paciente con infarto de miocardio, anticuerpos antifosfolípidos y trombosis cardíaca multifocal

BioMed Central
O Morel (olivier.morel @ chru-strasbourg.fr) [1], L Jesel (Laurence.jesel @ chru-strasbourg.fr) [1], Freyssinet JM (Jean-Marie-freyssinet@hemato-ulp.u-strasbg . Fr) [2], M Toti (Florence.toti @ hemato-ulp.u-strasbg.fr) [2]
[1] Fédération de Cardiologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
[2] Université Louis Pasteur, Faculté de Médecine, Institut d'Hématologie et d'Immunolgie, 4, rue Kirschleger, 67085 Estrasburgo, Francia
[3] Unité INSERM 143, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, Francia
[4-63 94270 Le Kremlin Bicêtre, Francia

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Resumen

Circulante procoagulante micropartículas (MP) son patógenas mayor coagulabilidad de marcadores asociados a una variedad de trastornos y estimulado liberados de las células vasculares. Cuando derivado de las células endoteliales, MP se encontraron característica de trombóticos propensión primaria en el síndrome antifosfolipídico (SAF). El protrombóticos estado de un paciente con anticuerpos antifosfolípidos (APL), historia de trombosis de la vena mesentérica y la presentación de infarto de miocardio y trombosis extensa intracardiaco fue examinado por la medición de distribuir procoagulante MP. MP endotelial de las plaquetas y orígenes son muy elevados con respecto a los valores detectables en los pacientes con infarto de miocardio y ninguna historia de la EPA (6 - 3 veces y elevación, respectivamente) o en voluntarios sanos (13 - y 25 veces la elevación, respectivamente) . En este paciente en particular, con moderada APL título, una drástica liberación de procoagulante MP podría haber contribuido al crecimiento del trombo y el desarrollo de amplias intracardiaco trombosis.

Introducción

En primaria de síndrome anti-fosfolípido (EPA), la trombosis venosa o arterial y pérdida recurrente del embarazo son comunes las manifestaciones trombóticas asociadas con anticuerpos anti-phophospholipid (APL) [1]. Una variedad de afecciones cardíacas incluyendo lesiones valvulares, disfunción miocárdica o infarto, a principios de bypass aorto-fracaso, y intracardiaco trombosis se han reportado [2 - 4]. Sin embargo, in vitro, inhibir APL fosfolípido dependientes de la coagulación de la sangre y se unen a fosfolípidos de membrana expuestos por estimulada o apoptosis [5]. Además, en la presencia de minas terrestres antipersonal, las células vasculares son estimulados y adquirir procoagulante, y proadhesive fenotipos proinflamatorias [1, 6]. Dos no exclusiva hipótesis que se han propuesto para explicar la propensión trombóticos en APS (i) APL podría impedir el natural de la proteína C anticoagulante vía, también participan fosfolípidos aniónicos (ii) APL promovería sostenida activación celular a través de la interacción de los complejos inmunes con células vasculares [1, 7].

Procoagulante micropartículas (MP) se desprende de la membrana plasmática de cualquier estimulado o apoptosis [8, 9]. En la mayoría de las condiciones fisiopatológicas entre los que el síndrome agudo de miocardio, que circulan MP, son principalmente de origen plaquetaria [10, 11] y puede considerarse como una "piscina de almacenamiento" por sí mismos, la difusión de las actividades procoagulante [9, 12]. En el flujo sanguíneo, publicado MP contribuir a la propensión trombóticos en virtud de fosfolípidos aniónicos expuestos aumento de la superficie catalítica para la coagulación de la sangre. Además, albergaba glicoproteínas de membrana o antígenos cytoadhesins, proinflamatorias y lípidos MP conferir a la potencia de celular a través de múltiples efectores de amplificación bucles [13].

Elevación de los niveles circulantes de MP fueron detectados en varias enfermedades, una parte de ellos asociados a trastornos trombóticos [6, 8, 14 - 18]. En un paciente con antecedentes de trombosis de la vena mesentérica y moderada de los títulos de anticuerpos anti-fosfolípido referencia para el infarto agudo de miocardio, la hipótesis de que podría haber llevado a APL crónica de células y estimulación persistente derramamiento MP, que conduzca a una mayor generación de trombina, posiblemente, que representan el inusual Amplia trombos intracardiacos. Los niveles circulantes de procoagulante MP y se midieron sus celulares origen determinado en la distancia de la grave acontecimiento. Los valores se comparan con los de los pacientes que se presentan comparables infarto de miocardio, pero no la historia de APS.

Caso clínico los pacientes tratamientos y métodos

El paciente de 42 años de edad que presentan un infarto agudo de miocardio (MDI). El año antes, había desarrollado la isquemia mesentérica debido a la trombosis de la vena mesentérica y anticoagulante anticuerpos anti-fosfolípido se evidenciaron. El paciente fue tratado por sigmoïdectomy. Ningún tratamiento por antagonistas de la vitamina K se inició a raíz de la ex episodio de trombosis de la vena mesentérica.

Nueve pacientes con MDI y no la historia pasada de APS constituido un grupo de referencia. En este subconjunto de control, la falta de circulante APL (<10 GPL / ml) fue verificado en una sola ocasión.

Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento a saber, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), implantación de stent, anti-plaquetaria y fármacos anti-trombina (clopidogrel, aspirina, abciximab y de bajo peso molecular, o heparina unfractionned). Cincuenta voluntarios sanos (HV) fueron investigados simultáneamente. Las investigaciones fueron aprobadas por el Comité de Ética local.

Aislamiento de MP circulante y determinación de su potencial procoagulante

Se tomaron muestras de sangre de 12,9 mM tri-citrato de sodio. A los pobres de plasma de plaquetas (PPP) que contienen las muestras se obtuvieron MP circulan por doble centrifugación a lo descrito previamente [17 - 19]. Procoagulante MP fueron capturados en insolubilized annexin V PhtdSer y su contenido se midió funcional prothrombinase ensayo utilizando un lector de microplacas equipado con software cinética. En este ensayo, el factor de coagulación de la sangre (FXa, FVa, FII) y se determinaron las concentraciones de calcio para asegurar que PhtdSer es el parámetro de la tasa de limitación en la generación de trombina soluble de la protrombina. FVa fue en exceso con respecto a FXa, a fin de excluir cualquier contribución de FVa, posiblemente asociados a MP. Los resultados se expresaron como PhtdSer equivalente (PhtdSer Eq.) Por referencia a una curva estándar construida con liposomas de PhtdSer concentraciones conocidas. Este purificada sistema no permite la captura de las lipoproteínas, y la eventual presencia de la TF capturado en MP no altera los valores correspondientes a PhtdSer contenido, ya que se basa en un verdadero prothrombinase ensayo [19].

Buscar el origen de los celulares que circulan MP

Biotina anticuerpos monoclonales (anti-CD31 principalmente por las células endoteliales, de lucha contra la GPIb de las plaquetas), se insolubilized en streptavidina revestida de placas de microtitulación y se incubaron con PPP. Después del lavado, capturado procoagulante MP se han cuantificado prothrombinase ensayo tal como se describe más arriba. Antecedentes obtenidos con valores irrelevantes IgGs de isotipo correspondiente se resta [19]. CD31 se expresó también a los pequeños medida de las plaquetas, se aseguró previamente que circulan MP CD31 teniendo principalmente su origen en las células endoteliales y, por tanto, un marcador fiable de daño endotelial [16]. No hay comparación directa entre la captura por annexin V, y los anticuerpos pueden ser otorgada porque afinidades de los respectivos ligandos son diferentes. Tiene que ser indicado que verdaderamente formas solubles de antígenos de membrana no generan prothrombinase actividad. El método permite la medición específica de fosfolípidos procoagulante MP adscritos a cada fenotipo.

Caracterización de los anticuerpos anti-fosfolípido

La presencia de anticuerpos anti-fosfolípido se estableció en función de las recomendaciones del Subcomité de Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia diluido en plasma utilizando ensayos de coagulación utilizando un procedimiento paso 3: (i) diluido en plasma ensayos de coagulación: la dilución del plasma en pacientes normales Plasma (Rossner índice), (ii) el tiempo de tromboplastina diluida, (iii) de Russell diluido Viper Venom Time (DRVVT). En pocas palabras, la presencia de anticuerpos circulantes anticoagulante se puso de manifiesto por la pantalla de América Latina y el Caribe de prueba y la presencia de anti-fosfolípidos se confirmó en un ensayo de neutralizar (ALC confirmar) según lo recomendado por el fabricante (Laboratorios de Instrumentación, Lexington, EE.UU.). Un DRVVT normalizado ratio [(DRVVT pantalla muestra / DRVVT pantalla de plasma normal) / (DRVVT confirmar muestra para confirmar DRVVT normal plasma)]> 1,2 se consideró positivo, indicando la presencia de anticoagulante lúpico.

Antifosfolípido inmunoglobulinas (IgG, IgM) se mide por la enzima ENZIMOINMUNOENSAYO a lo recomendado por el fabricante (Diagnóstico Pasteur, París, Francia). La presencia de APL se verificó en dos oportunidades un año de separación.

Resultados

El paciente, con una historia previa de trombosis de la vena mesentérica (véase métodos), fue admitido en nuestro hospital con un seis horas anterior infarto de miocardio (MDI). Angio-coronarography reveló izquierda arteria coronaria descendente anterior (LAD) y diagonal rama trombóticos oclusión (Figura 1A]. El derecho arterias coronarias circunfleja y carecían de cualquier lesión aterosclerótica. ACTP y colocación de stent fueron realizadas en el marco de abciximab tratamiento. La cuestión es satisfactoria (flujo TIMI grado 3). Anti-trombina y plaquetas de los tratamientos se iniciaron de inmediato, la anticoagulación oral por antagonistas de la vitamina K-se inició en el quinto día. Hyper-leucocitosis (15500/mm 3) y un recuento plaquetario normal (236000/mm 3) se observaron junto con un pico de la creatina quinasa a 6267 UI / l y la elevación de troponina I (27 ng / ml). Anticuerpos IgG e IgM (17 y 15 GPL / ml, respectivamente, 16,5 y 12 GPL / ml hace un año, el valor normal <10 GPL / ml) estaban presentes. Anticuerpos anticoagulante puede demostrarse (DRVVT normalizado ratio = 1,4, véase métodos). N anti beta-2 glicoproteína I, o anti-PF4 (factor plaquetario 4) inmunoglobulina podría ser detectado. No lupus eritematoso sistémico puede demostrarse (títulos de anticuerpos antinucleares por debajo de 1 / 80, ausencia de anticuerpos anti-ADN). Parámetros de coagulación (antitrombina, proteína C, proteína S) fueron dentro del rango fisiológico. Facteur V Leiden fue excluido.

Trans-torácica ecocardiografía (ETT) y la tomografía computarizada (CT) realizó al día siguiente reveló una gran complicado anterior con aneurisma apical trombo y un ventrículo derecho y la oreja trombo localización. Severa disfunción ventricular izquierda se pone de manifiesto por una reducción de la fracción de eyección (0,35) (Figuras 1B, C]. Trans-esofágico eco-cardiografía y la resonancia magnetica (RM) confirmó la presencia de grandes trombos que salen de la vena cava superior y prolapso en el pabellón auricular derecho (Figura 1D, E]. No embolismo pulmonar podría ser inicialmente de manifiesto. Un mes más tarde, la ausencia de trombo intra-cardíaca fue verificado por ETT. Una embolia pulmonar distal obstante, se puso de manifiesto por la TAC helicoidal.

Medición de la procoagulante micropartículas (MP)

En el paciente, grandes cantidades de procoagulante MP aún detectable por capturar a annexin V en el día 20, a la distancia de MDI. MP niveles mostraron una doble elevación con respecto a los valores observados 5 días después de MDI en un subgrupo de pacientes comparables sin APS. Los valores fueron de 9 veces superiores a los medidos en 50 voluntarios sanos (Paciente: 21 vs. MDI sin APS: 9,7 ± 1,5 vs HV: 2,3 ± 0,1 nM PhtdSer).

MP se procoagulante plaquetaria y principalmente de origen endotelial (7,7 y 0,5 nM PhtdSer, respectivamente) [20, 21]. MP niveles apareció respectivamente 6 - y 3 veces más altas que las detectadas en el subgrupo de pacientes con MDI no APS. Además, los niveles son del 13 - y 25 veces mayor que los valores detectados en HV (Tabla 1]. Endoteliales derivadas de MP son muy elevados con respecto a otros MDI pacientes, lo que sugiere una contribución específica a la propensión trombóticos en APS.

Discusión

Testimonio de los principales daño vascular, de los niveles circulantes MP medida en el paciente están de acuerdo con la importancia de plaquetas y la activación endotelial en EPA [6, 15]. Sin embargo, esos valores son inesperados si se detectan a distancia de MDI (día 20). En efecto, derivado de plaquetas-MP se pone de manifiesto por la captura de fibrinógeno, que se produzca un pico 8 horas después de la ACTP y regresar a la base de referencia dentro de las 48 h [22]. Procoagulante MP revelado por capturar a annexin V, siendo ligeramente detectables 8 días después de MDI [16]. La persistencia y combinación de los efectos de la activación plaquetaria y endotelial evidencia en el paciente sugieren un papel fundamental en el desarrollo de trombos intracardiacos inusual extensa, a pesar de las importantes de lucha contra la trombina y tratamientos anti-plaquetaria.

Niveles elevados de procoagulante MP patógenos son marcadores de APS, así como propensión trombóticos. Así, en este caso particular, el verdadero iniciador de la trombosis intracardiaco sigue siendo difícil de determinar. La presencia de APL ha sido recientemente asociados con elevados niveles plasmáticos de procoagulante MP de origen endotelial. Apuntando a su posible papel en la propensión trombóticos, las células endoteliales mostraron específicamente liberación MP con alta actividad procoagulante cuando son tratados por el plasma de EPA pacientes [15]. En nuestra paciente, moderada APL títulos combinado con drásticas y MP elevación persistente puede tener obstaculizar los beneficios de los fármacos anti-trombóticos, la disminución de sus efectos previstos en la liberación MP [23 - 25] ser arrollados por un sostenido estimulación vascular [1, 6, 15 ]. Medición de la MP podría ser útil en el seguimiento de la propensión trombóticos en pacientes con anticuerpos anti-fosfolípido. El control farmacológico de MP liberación podría constituir el próximo reto en cuestión de patologías vasculares daño celular y remodelación [8, 9, 14].

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Agradecemos a Fatiha Zobairi de expertos para la asistencia técnica.