Bartonella seropositividad en niños con Púrpura de Schonlein-Henoch

Henoch Schonlein púrpura (HSP) es una forma de vasculitis idiopática, que se manifiesta como una característica indolora palpable purpuric erupción más pronunciada en las nalgas y las superficies extensoras de las extremidades inferiores. La vasculitis puede también implicar el intestino, lo que resulta en dolor abdominal. En casos graves, puede haber melena, malabsorción, pancreatitis o intussussception [1]. Conjunto de participación se produce en la mayoría de los casos. Afectación renal se produce en aproximadamente la mitad de los casos, y por lo general resulta en una reversible, asintomática nefritis mediada por IgA, pero alrededor de un 1% de los pacientes progreso a la insuficiencia renal crónica [1]. Impresionante inflamación testicular puede ocurrir. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes tienen recurrencias de HSP - normalmente dentro de unas pocas semanas de la enfermedad que aparecen a resolver. Prueba reciente de la infección por estreptococos del grupo A, virus de Epstein-Barr (VEB), la varicela, parvovirus B19, Campylobacter, Mycoplasma o han sido encontrados en pacientes con HSP [2, 3], pero estos organismos no parecen ser agentes etiológicos .

Bartonella henselae fastidioso es un organismo gram-negativas, y es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato (CSD) [4]. Con menos frecuencia, la infección con este organismo en los resultados encefalitis, abscesos esplénica o hepática, o osteomielitis [4]. El organismo se presumirá que es transportado por las pulgas, que luego transmitirlo a los gatos, por lo felino bacteriemia. Un gato morder o arañar el organismo transmite a los seres humanos. Un estudio de 2002 de la Florida demostró que el 67% de los pacientes con un diagnóstico reciente de HSP había evidencia serológica de la infección por B. Henselae (versus el 14% de un grupo de control) [5]. No está claro si esto significa que B. Henselae causas HSP o si hay una etiología no asociación entre HSP y B. Henselae.

El objetivo de este estudio fue determinar si los niños en el norte de Alberta con un actual o diagnóstico a distancia de HSP tienen evidencia de infección con B. O un henselae Bartonella relacionados con ambas especies de serología y de amplificación de ácido nucleico.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión de Salud de Ética de la Universidad de Alberta. Los pediatras se les pidió que nos notifiquen de los niños con un diagnóstico actual o en el control remoto de HSP, la salud y los registros de la Stollery Children's Hospital para 1997-2001 se buscó identificar a los niños con este diagnóstico. Después se obtuvo el consentimiento, los datos se obtuvieron de los padres de familia, el paciente y la historia clínica de los síntomas que el niño tenía en el momento del diagnóstico, el número de recidivas que se han producido hasta la fecha, el nivel de exposición a los gatos, y Los resultados de las biopsias que se realizaron. El diagnóstico de la HSP se basa en ya sea i) la presencia de un clásico palpable purpuric erupción con lesiones principalmente en miembros inferiores y nalgas, o ii) una erupción cutánea atípica y, o bien dolor abdominal, dolor en las articulaciones, hemorragia gastrointestinal inferior, pruebas de laboratorio o de nefritis . Los pacientes se consideró que si HSP actual aparición de los síntomas iniciales o periódicos fue de menos de 42 días antes de la inscripción, si los síntomas recientes HSP iniciado 42 o más días antes de la inscripción, pero aún no han resuelto, y si los síntomas remoto HSP empezó 42 o más Días antes de la inscripción y la había resuelto.

Pareadas de suero fueron colectadas para B. Henselae serología de los sujetos de prueba, con los sueros de convalecencia están reuniendo aproximadamente dos semanas después de la aguda sueros. La sangre fue extraída de Bartonella amplificación de secuencias genómicas específicas por el ensayo de PCR de los pacientes que se considera que tienen actual HSP. Bartonella henselae serología también se ejecutan en los controles que se habían acompañado de la edad (<3 años, 4-7 años, el 8 de -12 Años o> 12 años). Control de sueros fueron recogidos inicialmente para otros fines de diagnóstico, la clínica y no se disponía de información sobre estos niños. Los técnicos fueron cegados en cuanto a la fuente de los especímenes (casos frente a los controles) y todos los especímenes se ejecute en un solo lote.

La suposición de que si se hizo B. Henselae infección fueron el único organismo causante de HSP, los pacientes con un diagnóstico actual o en el control remoto de HSP se seropositivos mitad de las veces, como debilitamiento en los títulos de anticuerpos se producen [6]. Suponiendo que la tasa de seropositividad en el grupo de control podría ser tan alto como 15%, y que el diagnóstico de HSP es exacta, que reclutaron 20 pacientes produciría el poder de demostrar que más de la mitad de los casos son seropositivos en un intervalo de confianza del 95%.

El análisis de los sueros de inmunoglobulina G (IgG), anticuerpos frente a B. Henselae antígeno se realizó mediante un ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA) con el método de controles positivos y negativos. La suspensión de la B. Henselae (ATCC 49882) en el 0,1% formal de solución salina se preparó con bacterias crecido en el seno de la infusión agar cerebro corazón suplementado con 5% de sangre ovina. La suspensión fue avistada a 12-así diapositivas (# ER-202W, la Ciencia Erie, EE.UU.), y secado al aire durante 1 hora. Las láminas fueron fijadas en acetona fría durante 15 minutos, secado al aire, y almacenarse a una temperatura de -80 grados Celsius. Por selección inicial, sueros de sujetos controles y ensayos fueron diluidos 1:32 en el TLC de hemaglutinación Buffer (# 211248, Becton Dickinson, EE.UU.). Una dilución de 1:32 de cabra anti-IgG humana (toda la molécula) FITC antisuero conjugado se utilizó para la detección de anticuerpos IgG. Sera a las 1:32 se reactiva en serie doble ajustarse a los parámetros. Un título de 1:64 o mayores se interpretó como evidencia de la infección en un tiempo indeterminado [6]. Un título de 1:256 o mayor se interpretó como evidencia de infección reciente.

Se extrajo el ADN de seis coágulos sanguíneos utilizando un QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Chatsworth, CA). Amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa para la detección de Bartonella-secuencias específicas del gen citrato sintasa (gltA) [7] se intentó que resultó negativa. Simultánea de amplificación con los primers porfobilinógeno deaminasa gen [8] comprobado que el ADN fue extraído de una calidad adecuada para la amplificación.

El porcentaje de seropositividad a B. Henselae se comparó en los casos y controles utilizando una prueba de ji al cuadrado. La comparación se hizo en la seropositividad de los casos, frente al actual remotas casos, y en los casos de aparición de los síntomas iniciales ≤ 12 meses antes de la serología se señaló, frente a los que habían inicio de los síntomas> 12 meses antes. Un valor de p <0,05 se consideró significativo.

Hubo 28 pacientes (21 varones, 7 mujeres) inscritos en el estudio. Además de reunirse con los criterios clínicos para HSP, dos de estos pacientes tenían nefritis en la HSP biopsia renal, y otros dos habían vasculitis leucocitoclástica en la biopsia de piel. Seis pacientes tenían HSP actuales (cinco episodios iniciales, y uno fue una repetición), ninguno tenía los últimos HSP, y 22 tenían enfermedad a distancia. Diecisiete de los 28 casos han estado en contacto con gatos (nueve tenido contacto, pero no morder o arañar, cinco tenían una mordedura o rasguño de un gato adulto, y otros tres de una mordedura o rasguño de un gatito). Los resultados de la serología se muestran en la Tabla 1. Sesenta y uno por ciento de los casos fueron a seroreactive B. Henselae antígeno versus el 21% de los controles (p <0,003). Pareadas de suero se extrajeron 17 y 18 días además de dos pacientes con HSP actual, y ha estático de los títulos de 1:32 y 1:128, respectivamente. La figura 1 muestra que B. Henselae títulos no parece estar relacionado con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de HSP y el cuadro 2 se observa que la seropositividad no parece estar relacionada con la temporada del año en el que el episodio inicial de HSP ocurrido.

De cada uno de los seis pacientes diagnosticados con HSP actual, una sola muestra de sangre se recogió en uno de los siguientes días de la aparición de los síntomas: 7, 18, 19, 20, 24 y 34. Todas las muestras de sangre fueron negativas en el ensayo de PCR para Bartonella-secuencias específicas del gen citrato sintasa.

Una posible asociación entre HSP y B. Henselae la infección se ha observado en un estudio anterior, con un aumento de la seroprevalencia en niños con reciente inicio de la HSP [5]. En este estudio de confirmación, se produjo un significativo aumento de la tasa de seroreactivity B. Henselae antígeno en 28 niños con una historia actual o en el control remoto de HSP que en los controles (p <0,03). Este es el primer estudio de uso de la PCR para tratar de identificar B. Henselae en los niños con HSP, pero el organismo no se detectó en ninguno de los seis casos probados. A falta de demostración de las secuencias genómicas específicas de los B. Henselae, no está claro si B. Henselae causas HSP. Muchos estudios han demostrado que la diferenciación serológica entre B. Y B. henselae Quintana infecciones es imposible, con una tasa de reactividad cruzada entre estas especies de hasta el 95% [6]. Es posible que los anticuerpos frente a B. HSP henselae en pacientes observados aquí son en realidad una reacción cruzada con B. Quintana o de otras bacterias, o son una reacción no específica a la inflamación.

Si B. Henselae Bartonella relacionadas o una especie es el único agente causante de la HSP, podría esperarse una mayor seroprevalencia con respecto a la del 61% en este estudio, y el 67% en el estudio anterior [5]. Quizás HSP es una "vía final común" de la infección por varios organismos, incluida la Bartonella. Otra explicación sería que, a los pacientes con HSP actual, la serología se ejecute demasiado pronto en el curso de su enfermedad. Un estudio de los títulos de CSD encontró que llegó a su máximo entre 2 y 16 semanas después del inicio de los síntomas [9]. Serología se señalaron 7 a 39 días después de la aparición de síntomas de la HSP en los seis pacientes con HSP actual en este estudio, y sobre todo dentro de los 28 días en el estudio anterior [5]. La obtención de más títulos de seguimiento en pacientes con HSP podría aumentar la tasa de seropositividad o demostrar un aumento de los títulos. La medición de los títulos de IgM a B. Henselae en pacientes con HSP aguda también podría ser útil, pero posibles problemas incluyen la falta de sensibilidad de la prueba de IgM, y el potencial de reactividad cruzada con IgM para EBV [6].

Otra posibilidad es que las manifestaciones clínicas de HSP constituyen una reacción inmunológica a una infección que ha resuelto, de manera que los títulos ya están disminuyendo, cuando las características clínicas de HSP hecho evidente. Por lo tanto, es posible que algunos pacientes seronegativos con mando a distancia HSP serorevirtieron había en el momento de la serología se señaló. En el estudio inicial de B. Henselae serología en el CDS, un rápido descenso en los títulos según la medición de IFA se observó [6]. Un estudio reciente que utilizó un inmunoensayo enzimático encontrado sólo el 25% de los pacientes a mantenerse IgG B. Henselae durante más de 12 meses [10]. Sin embargo, en el presente estudio, no hay relación aparente entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de HSP y la B. Henselae títulos. Otros motivos de falsos negativos serológicos resultados podría ser que hay diferencias en la respuesta serológica a las diferentes cepas de B. Henselae [6], o que el diagnóstico clínico de HSP era incorrecto en algunos casos.

La tasa de seroprevalencia B. henselae en los controles del 21% y un 14% en el estudio actual y el estudio de la Florida [5], respectivamente, son más elevados que en un resumen de los estudios de América del Norte, donde la tasa varió de 2% [11] al 6% [ 6]. Sin embargo, la seroprevalencia fue de 37% en donantes de sangre de adultos y 18% en niños con enfermedades respiratorias en un estudio realizado en la Columbia Británica, Canadá [12]. Es bien reconocido que la interpretación de la IFA es subjetiva, y que probablemente no es válida para comparar los títulos obtenidos en diferentes laboratorios. Dado que no ha habido anteriores estudios de seroprevalencia en Alberta, no está claro si nuestra tasa de seroprevalencia es superior a la prevista o si la especificidad de la IFA es baja. Prueba de este último es que durante la finalización de este manuscrito, de casos y controles especímenes después de ser almacenados durante 2 años fueron re-analizados por un AMI en el seno de ensayo en un laboratorio diferente, y todos tenían títulos de <1:50. Sin embargo, un estudio anterior demostró que en el seno de ensayo a ser menos sensibles que un comercial [13]. La falta de especificidad de nuestro IFA no cuenta para la mayor tasa de seroprevalencia en los casos que en los controles.

Bartonella no fue detectado por PCR en la sangre de seis casos agudos de HSP en el estudio actual, pero es posible que el ensayo de PCR que se utiliza no es suficientemente sensible, o tal vez se han detectado los organismos si se hace antes en el curso de HSP. En un estudio de la enfermedad por arañazo de gato, la PCR fue positiva en los ganglios linfáticos en los casos 10/21, con 9 / 10 especímenes obtenidos en las primeras 6 semanas de la enfermedad siendo positivos, pero sólo 1 / 11 obtenido después de 6 semanas de la enfermedad que se Positivo [9]. Otra explicación para el hecho de no detectar Bartonella en la sangre podría ser que el organismo está presente en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos o en el lugar de HSP en la sangre. Si las manifestaciones clínicas de HSP constituyen una reacción inmunológica a una infección que ha resuelto, puede ser demasiado tarde para detectar el organismo por PCR en el momento del diagnóstico de HSP es evidente.

Biopsia de la erupción de HSP leukoclastic muestra vasculitis. Se trata de una reacción de hipersensibilidad que puede ser causada por una amplia variedad de infecciones, drogas, picaduras de insectos, exposición al frío, y neoplasias [14]. Aunque leukoclastic vasculitis se ha descrito en dos casos de CDS [5, 14], se puede esperar muchos más casos si CSD y HSP son causados por el mismo organismo. Si B. Henselae es la causa de la HSP, es un poco sorprendente que el 39% de los casos no tenía antecedentes de contacto con gatos. Sin embargo, en un estudio anterior de la Comisión sobre el Desarrollo Sostenible demostrado serológicamente, sólo el 57% de los pacientes podían recordar el contacto con gatos [9]. Es posible que los seres humanos pueden adquirir la infección directamente de las pulgas [4]. Además, hay algunas pruebas de que los perros pueden transmitir B. Henselae [15].

En resumen, los pacientes con un diagnóstico actual o en el control remoto de HSP han aumentado seropositividad a B. Henselae. Sin embargo, no se encontró asociación entre el título de anticuerpos y el tiempo transcurrido desde el inicio de la HSP, y muestras de sangre en seis pacientes con HSP aguda fueron negativos por el ensayo de PCR para Bartonella-secuencias específicas. Para probar si B. Henselae se relaciona con HSP, los futuros estudios deberían realizar más amplio de seguimiento serológico, confirme los resultados serológicos con un ensayo comercial, y realizar PCR en la sangre y las culturas y de todos los tejidos disponibles a la brevedad en el curso de la enfermedad como sea posible. Además, B. Henselae serología debe hacerse en niños con otras condiciones inflamatorias para determinar si el seroreactivity no es una respuesta inflamatoria específica.

BH - Bartonella henselae

CDS - Enfermedad por arañazo de gato -

VEB - virus de Epstein Barr

HSP - Púrpura de Schonlein-Henoch

IFA - ensayo de inmunofluorescencia

PCR - reacción de polimerasa en cadena

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

JR escribió el protocolo y el manuscrito. DWS hizo el análisis estadístico y revisó el manuscrito. EP, DM, y HA corrían las pruebas de laboratorio y revisó el manuscrito.

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/21/prepub