Lipids in Health and Disease, 2005; 4: 26-26 (más artículos en esta revista)

El tratamiento de la dislipemia con lovastatina y ezetimiba en un adolescente con la enfermedad de almacenamiento de colesterol éster

BioMed Central
Venu T Tadiboyina (vtadoboy@uwo.ca) [1], Dora M Liu (doraliu@hotmail.com) [1], Brooke A Miskie (bmiskie@robarts.ca) [2], Jian Wang (jwang@robarts.ca ) [2], Robert Hegele A (hegele@robarts.ca) [1]
[1] Departamento de Medicina de la Schulich School de Medicina y Odontología de la Universidad de Western Ontario, London, ON, N6A 5C1, Canadá
[2] Grupo de Biología Vascular y Blackburn Genética Cardiovascular, Laboratorio, el Instituto de Investigación Robarts, London, ON, N6A 5K8, Canadá

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Resumen
Antecedentes

El colesterol éster de almacenamiento de la enfermedad (CESD) es una enfermedad autosómica recesiva que resulta de mutaciones en el gen que codifica LIPA lipasa ácida lisosomal. CESD pacientes presentan en la infancia con hepatomegalia y dislipidemia caracterizada por elevación total y las lipoproteínas de baja densidad del colesterol (LDL-C), con aumento de los triglicéridos y bajos de lipoproteínas de alta densidad del colesterol (HDL-C). Tratamiento habitual incluye una dieta baja en grasa y una estatina de drogas.

Resultados

En un recorrido de 18 años de edad, con CESD, documentamos heterozigosidad compuesto por dos LIPA mutaciones: una novela frameshift mutación sin sentido y una deleción del exón 8. El paciente había sido tratado con dosis crecientes de lovastatina para ~ 80 meses, con ~ 15% en el promedio de disminución de LDL-C. La adición de ezetimiba 10 mg de lovastatina 40 mg resultado en un 16% adicional ~ disminución en el promedio de LDL-C.

Conclusión

Estos hallazgos preliminares anecdótica en un paciente con CESD novela LIPA mutaciones de apoyo a largo plazo la seguridad de las estatinas en un paciente adolescente y proporcionar nuevos datos sobre la potencial eficacia y la tolerabilidad de ezetimiba en este grupo de pacientes.

Antecedentes

Cholesteryl ester de almacenamiento de la enfermedad (CESD; MIM 278000) es una enfermedad autosómica recesiva causada por una deficiencia de ácido lipasa lisosomal (LAL; cholesteryl hidrolasa ácida; EC 3.1.1.13). LAL es responsable de la intralysosomal hidrólisis de ésteres cholesteryl (CE) y los triglicéridos (TG) [1]. Los pacientes con CESD presente en la infancia con hepatomegalia, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, la mayoría son diagnosticados antes de los 20 años [1]. LAL reducción de la actividad es detectable en la sangre periférica de leucocitos, fibroblastos cultivados de piel y de hígado homogeneizado [1]. Más recientemente cribado mutacional de los genes humanos LAL (LIPA) [2 - 4] se ha utilizado para el diagnóstico. Enfermedad de Wolman (WD; MIM 278000) también se debe a mutaciones en LIPA. WD se caracteriza por la muerte prematura (por lo general, antes de la edad de 6 meses) y generalizada de almacenamiento intracelular de los dos CE y TG, principalmente en el hígado, las glándulas suprarrenales y el intestino [1]. In vitro de actividad catalítica se redujo ~ 200 veces en WD fibroblastos, pero Sólo ~ 50 veces en CESD fibroblastos [5], que muestran una correlación con las diferencias en la severidad fenotípica [6, 7].

LAL defectuosos como consecuencia que se reduzca la actividad intracelular de colesterol libre [6, 7]. Porque intracelular de colesterol libre normalmente inhibe la 3-hidroxi-3-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reductasa, es el aumento de la biosíntesis de colesterol en los pacientes CESD. Así, la inhibición farmacológica de la HMG-CoA reductasa con estatinas parece ser un enfoque razonable para limitar el aumento de la biosíntesis de colesterol en el CESD. Si bien la respuesta a las lipoproteínas plasmáticas de estatinas entre los pacientes CESD ha sido variable [8 - 14], estos fármacos se consideran la lucha contra la dislipemia agentes de elección en CESD.

Ezetimiba es un nuevo tipo de medicamentos hipolipemiantes que impide la absorción de colesterol y de esteroles vegetales en el intestino delgado pincel frontera por interferir con la actividad de los receptores de la NPC1L1 [15 - 18]. Ezetimiba se ha utilizado en pacientes hipercolesterolémicos de adultos, ya sea como monoterapia [19] o en combinación con estatinas [20 - 25]. Las tasas de miopatía y elevación de las transaminasas en suero de los pacientes tratados con ezetimiba parecen ser comparables a las de los pacientes tratados con placebo [19 - 25]. Ahora presentamos nuestra experiencia con la combinación de lovastatina y ezetimiba tratamiento en un varón de 18 años con CESD.

Resultados
La historia del paciente

A tres años de edad, de sexo masculino presentó a su pediatra para la evaluación de una erupción cutánea pruriginosa abdominal. Su nacimiento y la infancia han sido insignificantes, con el crecimiento y desarrollo normal. No había consanguinidad; ambos padres y dos hermanas mayores estaban todos sanos. A la edad de 3, hepatoesplenomegalia se observó en el examen abdominal y fue confirmado por ecografía. No diagnóstico se realizó y fue supervisado periódicamente. En la edad de 8 años, fue ingresado en el hospital con gastroenteritis. Microscopía de luz de una biopsia hepática mostró una mayor intracitoplasmática de glucógeno y lípidos pequeñas gotitas en hepatocitos. Microscopía electrónica mostró membrana lipídica con pequeñas gotitas de electrónica de gránulos densos. Un trabajo de diagnóstico de la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo III (DeBrancher enfermedad) se hizo, pero la piel de fibroblastos Debrancher actividad fue normal.

A los 10 años, hepatomegalia persistió y un segundo se tomó biopsia hepática. Microscopía de luz mostró alterado lobular de la arquitectura del parénquima hepático con distensión de hepatocitos contienen gránulos y vacuolas citoplasmáticas con leve fibrosis periportal. Fibroblastos ácido actividad de la lipasa se consideró el 7% de los normales, lo que confirma el diagnóstico de CESD. Las concentraciones plasmáticas de colesterol total (CT), triglicéridos (TG), lipoproteínas de baja densidad del colesterol (LDL-C) fueron cada uno por encima del percentil 95 para la edad y el sexo en 7,49, 3,23 y 5,59 mmol / L, respectivamente, mientras que el plasma de alta Colesterol de lipoproteínas de densidad (HDL-C) se situaba por debajo del percentil 5 º a 0,46 mmol / L; había hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hypoalphalipoproteinemia y hyperbetalipoproteinemia). Después de 12 meses, una dieta baja en grasas se inició (Figura 1].

Después de 6 meses de dieta sola, lovastatina 10 mg diarios se añadió. A causa del aumento de las concentraciones plasmáticas de CT y LDL-C, la dosis de lovastatina se aumentó a 20 mg después de ~ 22 meses, y aumentó de nuevo a 40 mg después de un nuevo ~ 8 meses. Ezetimiba 10 mg por día se añadió después de un nuevo ~ 40 meses, y la combinación de lovastatina 40 mg de ezetimiba y 10 mg diarios ha seguido durante 12 meses. Suero asparagine transaminasa (AST) y creatina quinasa (CK) fueron medidas simultáneamente con las lipoproteínas.

El proband del perfil de lipoproteínas, ya la edad de 10 años se resume en la figura 1. Media ± desviación estándar (DE) sobre las concentraciones de lipoproteínas de cada fase de tratamiento se determinó a partir de un mínimo de tres valores. A partir de las concentraciones de referencia, la dieta se asoció con una disminución de 5,3% TC (6,67 ± 0,79 a 6,32 ± 0,26 mmol / L), un 27,3% de disminución de la TG (2,75 ± 0,48 a 1,99 ± 0,50 mmol / L), un 2,2% Aumento de las LDL-C (4,63 ± 0,77 a 4,73 ± 0,53 mmol / L), un 7,8% de incremento en el HDL-C (0,64 ± 0,12 a 0,69 ± 0,04 mmol / L), y una disminución en TC: HDL-C ratio de 11,5% (10,4 ± 0,3 a 9,2 ± 0,5). Cuando se combinaron los datos de más de ~ 70 meses a partir de los 19 determinaciones sobre lovastatina se compararon con la dieta sola, el tratamiento con estatinas se asoció con una mayor disminución de 13,5% TC (a 5,47 ± 0,42 mmol / L), un 12,6% de aumento en TG (a 2,24 ± 0,36 mmol / L), un 15,9% de disminución de LDL-C (a 3,98 ± 0,41 mmol / L), un 8,7% de disminución en el HDL-C (a 0,63 ± 0,08 mmol / L), y una disminución del 5,5% en el TC : HDL-C ratio (a 8,7 ± 0,2). Por último, cuando el conjunto de los datos de más de 12 meses a partir de las cuatro determinaciones de ezetimiba más lovastatina fueron comparados con la monoterapia con lovastatina, la combinación de fármacos se asoció con una mayor disminución de 9,4% TC (de 4,96 ± 0,60 mmol / L), una disminución de 3,1% TG (a 2,17 ± 0,20 mmol / L), un 15,8% de disminución en el LDL-C (a 3,35 ± 0,46 mmol / L), que no ha habido cambios en el HDL-C (0,63 ± 0,08 mmol / L), y una disminución de 9,1% TC: HDL-C ratio (a 7,9 ± 0,3). Unpaired t-pruebas demostraron que la TC y las concentraciones de LDL-C fueron significativamente diferentes para el período monoterapia con lovastatina en comparación con el período con terapia combinada (P <0,05). Además, no hay desviaciones de plasma de CK y AST por encima del límite superior de la normalidad para cualquier período de tratamiento. Por último, el hígado y el bazo tamaño evaluados clínicamente se redujeron en comparación con la base de referencia durante el período de tratamiento con estatinas y luego más ezetimiba con estatinas, en concreto, en tanto que el borde del hígado es palpable 5 cm por debajo del margen costal derecha antes de tratamiento de drogas no era palpable en la Más reciente evaluación clínica.

Los estudios de genética molecular

Secuenciación del ADN genómico de la LIPA gen reveló que el proband tenía dos mutaciones (Figura 2]. La primera fue una T en el exón 6 inserción en el codón 178 que cambió el marco de lectura (Figura 2A] y causó una terminación prematura en el codón 190 (FS A178-X190). La segunda fue G> Un cambio en el último nucleótido del exón 8 (Q277), que dio lugar a una mutación silenciosa en el nivel de aminoácidos (Figura 2B]. El paciente fue heterocigotos para las dos mutaciones. Con el fin de determinar la cromosómicas fase de las dos mutaciones LIPA, la secuenciación del exón 6 y el exón 8 de la proband la madre de la genómica de ADN reveló que ella era una simple frameshift homocigota para la mutación, lo que confirma la que dos mutaciones en el proband se encontraban en diferentes cromosomas . Transcriptasa inversa mediante amplificación por PCR de LIPA del proband, seguido por análisis de la secuencia parcial del cDNA que abarca el exón 5 mediante el exón 10 reveló una secuencia anormal en la que la totalidad del exón 8 se ha suprimido (Figura 2C].

Discusión

La falta de tratamiento de lipoproteínas perfil de nuestros CESD paciente reveló no sólo una combinación de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, sino también una grave hypoalphalipoproteinemia, lo que indica que las mutaciones en LIPA genéticos son una rara causa de la compleja dislipidemia. Por supuesto, esto es en el contexto de numerosas alteraciones sistémicas, en particular hepatomegalia. También mostró la mejora del perfil de lipoproteínas plasmáticas con dieta baja en grasas, con nuevas mejoras y de la monoterapia con estatinas mejora aún más con la adición de ezetimiba en combinación con las estatinas.

Lovastatina ha demostrado ser segura y eficaz en el tratamiento de la hipercolesterolemia en el largo plazo en adultos [26, 27]. ~ 80 meses el periodo de tratamiento para nuestra proband fue uno de los más largos lapsos de cualquiera de nuestros pacientes jóvenes con respecto a la duración del tratamiento con estatinas. Durante este período, el paciente mejoró clínicamente hepatomegalia y la AST y CK se han mantenido estables. La adición de ezetimiba se asoció con una mejora de las lipoproteínas del plasma, y también fue bien tolerado en combinación con el tratamiento con estatinas.

Las estatinas han sido previamente utilizado con éxito en los adolescentes con CESD con cierta variabilidad en la eficacia informó [8 - 14]. Esto puede explicarse por la heterogeneidad genética en respuesta a lovastatina o por diferencias en los factores responsables de la hiperlipidemia [3] Las estatinas bloquean la conversión de 3-hidroximetilglutaril-coenzima A (HMGCoA) a mevalonate, un paso de la limitación de velocidad en la biosíntesis de colesterol. Esto resulta en un aumento en el número y la actividad de los receptores LDL en la membrana de los hepatocitos, y la tasa de catabolismo de LDL aumenta. En pacientes con CESD, el aumento de la actividad de los receptores LDL en teoría, podría dar lugar a una mayor acumulación de cholesteryl ésteres en el hígado [4]. Sin embargo, Ginsberg et al. [2] no mostró cambio en la acumulación hepática cholesteryl ester después de 8 meses de lovastatina 40 mg al día en un niño de 9 años de edad con CESD. Además, nuestro paciente había reducido hepatomegalia clínicamente, lo que sugiere que cholesteryl ester acumulación en el hígado es poco probable.

Nuestros resultados también sugieren que la ezetimiba puede ser un tratamiento útil en pacientes con CESD. Ezetimiba interfiere con la función normal del gen NPC1L1 producto, que regula la absorción de esteroles en el intestino delgado [15 - 17]. Se cree que este resultado en el agotamiento de upregulation hepática de colesterol y de LDL receptores hepáticos. La media plasmática de LDL-C de reducción observada con ezetimiba es ~ 20%, y esto ha sido notablemente consistente en los subgrupos de pacientes definido por la edad, el género, la etnia y el uso concomitante de otros agentes de la regulación de los lípidos, como las estatinas drogas [20 - 25] . Interamericano de cada variación genética también puede desempeñar un papel en la respuesta a la ezetimiba, por ejemplo, un subgrupo de individuos con un determinado haplotipo NPC1L1 parece tener un concepto más amplio de plasma de LDL-C de respuesta [28]. La terapia de combinación para la hipercolesterolemia puede permitir que un mayor número de pacientes para lograr la meta de plasma de CT y LDL-C objetivos. Hemos observado que la coadministración de ezetimiba con lovastatina resultado en la reducción en plasma de la concentración de C-LDL del 16% en comparación con lovastatina sola. Ezetimiba parece ser bien tolerado por los pacientes y de nuestro no se reportaron efectos adversos. Ezetimiba añadido a lovastatina no se reflejó en un aumento de las enzimas musculares. De hecho, el suero CK (media ± DE) disminuyó de 185 ± 156 monoterapia con estatinas a 120 ± 68 durante el tratamiento combinado con la estatina y ezetimiba. AST niveles nunca superó el límite superior de la normalidad en cualquier momento. El mecanismo complementario de la acción de la ezetimiba y las estatinas pueden ofrecer una nueva alternativa de tratamiento para la gestión de la dislipemia en pacientes CESD.

Métodos
Análisis de ADN genómico

ADN genómico se aisló de sangre total obtenida de los pacientes (Puregene, GentraSystem, Minneapolis, MN). La codificación de toda la región y fronteras exón-intrón del gen LAL fueron amplificados utilizando costumbre primer pares indica en el cuadro 1. Amplificaciones de PCR se realizaron en un 50 μ l de mezcla que contenga 32 pmole de cada cebador, 0,2 mM de cada dATP, dCTP, dGTP y dTTP, 1,5 mM de MgCl 2, 50 mM KCl, 20 mM Tris-HCl (pH 8,4), 2,5 unidades Platino de Taq ADN polimerasa (Invitrogen, Mississauga, ON). Se realizaron 30 ciclos consistentes de desnaturalización a 94 ° C, recocido a 56 ° C y la extensión a 72 ° C durante 30 s cada uno, seguido de la extensión de 10 min a 72 ° C. Productos de PCR fueron purificados de agarosa (QIAQuick Gel Extraction Kit, Qiagen, Mississauga, ON). Direct secuencia de ADN los resultados fueron analizados con un secuenciador ABI automatizado de 3730 y se lee con ABI Secuencia Navigator software (tanto de los PE Biosystems, Mississauga, ON).

La polimerasa de transcriptasa reversa y reacción en cadena de análisis de secuencias de cDNA

ARN total fue aislado de la proband utilizando ARN PAXgene Sangre Tubo y de la Sangre del RNA Kit (Qiagen, Mississauga, ON). 2,5 ml de sangre se utilizó para el aislamiento de ARN de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 100 ng de RNA total se utiliza para la síntesis de ADNc primer capítulo (SuperScript Primera Línea del Sistema de síntesis, Invitrogen, Mississauga, ON). 2 μ l primer capítulo de reacción se utilizó para amplificar cDNA secuencia parcial de la LIPA gen que abarca el exón 5 a 10 personas en primer par 5 'ATG AAT CAC TAC CAG CTT CCA, 3' GTA AGC AAA CAC ATT TTC ACA. Productos de PCR fueron purificados gel, secuenciado y leer como se ha descrito anteriormente.

Contribuciones de los autores

VT: análisis de datos, preparación y aprobación manuscrito

LMD: análisis de datos, preparación de originales, manuscritos aprobación

BAM: recopilación de datos, la interacción con los pacientes, manuscrito aprobación

JW: la secuenciación, análisis de datos, edición, aprobación manuscrito

RAH: diseño experimental, la preparación y aprobación de manuscritos

Agradecimientos

Apoyado por el Jacob J. Wolfe Distinguido de Investigación Médica de Presidencia, la Schulich Edith Vinet Cátedra de investigación de Canadá (Tier I), en la Genética Humana, una carrera de investigador premio de la Fundación del Corazón y los trazos de Ontario, y las subvenciones de funcionamiento de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud , La Fundación del Corazón y los trazos de Ontario, el Ontario Investigación y Desarrollo Challenge Fund (Proyecto # 0507) y por Genoma Canadá. El primer autor fue apoyado por una beca del Programa de Capacitación en Investigación de Verano (SRTP) de la Schulich School de Medicina y Odontología de la Universidad de Ontario Occidental.