BMC Medical Ethics, 2005; 6: 11-11 (más artículos en esta revista)

Basada en Evidencia de la ética? El basadas en la evidencia práctica y el "giro empírico" normativo de la bioética

BioMed Central
Maya J Goldenberg (golden11@msu.edu) [1]
[1] Departamento de Filosofía, Universidad del Estado de Michigan, 503 South Kedzie Hall, East Lansing, Michigan, EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

El aumento de los métodos empíricos de la investigación en bioética en las últimas dos décadas es generalmente percibido como un acogió con satisfacción la ampliación de la disciplina, con una mayor integración de la vida social y de los científicos en el campo de la ética y consultores en la relación clínica, sin embargo también representa una pérdida De confianza en la típica normativa y los métodos de análisis de la bioética.

Discusión

La reciente incipiency de "Ética Basada en la Evidencia" da fe de este fenómeno y debe ser rechazado como una solución a la actual normativa ambivalencia hacia la resolución de problemas morales en una sociedad pluralista. Si bien "basada en la evidencia" es, por lo general lee en la medicina y otras ciencias de la vida social y los datos empíricos que las muestran como adecuadas estándar razonable de la práctica y un medio para aumentar la seguridad, propongo que el movimiento basada en la evidencia, de hecho, las ganancias por consenso desplazando discurso normativo Con agregado o derivadas estadísticamente los datos empíricos como el "balance final". Por lo tanto, junto con vacilando en el hecho / valor distinción, la ética basada en la evidencia pone en peligro la bioética 'mandato normativo. El llamamiento del enfoque basado en pruebas científicas es que ofrece un medio de la negociación de las demandas del pluralismo moral. En lugar de apelar a los valores explícitos que probablemente no compartida por todos ", la prueba" se propone para juzgar entre las pretensiones. Cuantificados medidas son notablemente más "neutral" liberal y democrática que marcadores como "funcionamiento normal de las especies". Sin embargo, la noción positivista de que las reclamaciones o el fracaso a la luz de la evidencia es insostenible y, además, el legado del positivismo implica la callando de no empíricamente verificables (o por lo menos no falsifiable) consideraciones morales como las reclamaciones y resoluciones judiciales. Como resultado de ello, la ética basada en la evidencia propone para operar con la normatividad implícita que acompaña a la producción y presentación de todos los hechos científicos biomédicos y sin marcar.

Resumen

El "giro empírico" en la bioética señales de la necesidad de reconsideración de los métodos utilizados para la evaluación moral y la resolución, sin embargo las opciones no debería incluir ocultar contenido normativo por cuestiones técnicas aparentemente neutrales medida.

Antecedentes

El aumento de los métodos de la investigación empírica en bioética (o "la ética empírica") a lo largo de las últimas dos décadas es generalmente percibido como un acogió con satisfacción la ampliación de la disciplina, con una mayor integración de la vida social y de los científicos en el campo de la ética y consultores en la clínica La configuración [1]. Ética basada en la evidencia empírica más reciente es el enfoque de la investigación bioética, y si bien este método es todavía subdesarrollados y el creciente volumen de literatura aún pequeño, hay buenas razones para esperar que este enfoque de la realidad "despegue" de la moneda de " Basada en la evidencia "enfoques en tantas disciplinas profesionales. Este trabajo es un esfuerzo para moderar el impulso de la circulación basada en la evidencia y rechazar su proliferación en la bioética. Al examinar las normas y las implicaciones de la práctica basada en la evidencia en medicina, me propongo demostrar que un enfoque basado en pruebas científicas es incompatible con la bioética 'mandato normativo y, por tanto, basadas en la evidencia ética no debe ser perseguido.

La investigación empírica en bioética

La investigación empírica en bioética (o "la ética empírica") es "la aplicación de métodos de investigación en las ciencias sociales (como la antropología, epidemiología, la psicología y la sociología) a la directa examen de las cuestiones en [bioética]" [2 ]. Describir enfoques empíricos (en lugar de prescribir) "estado [s] de los asuntos que [han] alguna relevancia moral o ética" [2] y se cree que enriquecen la bioética con una llamada de atención a los aspectos sociales, culturales, y entre los aspectos culturales De la moralidad accesible a través de las opiniones, intereses y creencias de los pacientes, familiares, médicos, enfermeras y otras personas involucradas en la prestación de cuidados [3]. Por ejemplo, la investigación empírica pueden ayudar a describir las creencias culturales sobre la conveniencia de informar al paciente diagnosticado de una enfermedad que amenaza la vida, la cual informará a la deliberación sobre la medida en que es moralmente importante para los clínicos para ofrecer información a los pacientes en diferentes contextos culturales [4]. Del mismo modo, la investigación empírica puede delinear las actitudes y las experiencias populares relacionadas con cuestiones polémicas como el aborto, la clonación, la investigación de células madre, y el suicidio asistido para su consideración en los debates y la formulación de políticas [4]. Los trabajos empíricos también puede mapa particular de los efectos de las intervenciones destinadas a mejorar la forma o los médicos encargados de la formulación de la política de tratar de cumplir las obligaciones éticas, como por ejemplo, si un determinado método de presentación de información relacionada con la salud a un paciente que realmente mejora la comprensión del paciente de su situación y la calidad de Consentimiento informado [4].

Es probable porque los proponentes de enfoques empíricos a la bioética se centran en la diferenciación de este ámbito de la bioética de la ética normativa que la literatura tiende a utilizar dichas sueltas general descriptores como "una amalgama de las contribuciones empíricas" [1] y "raíces metodológicas en las ciencias sociales ... Para reunir datos cuantitativos y cualitativos acerca de las cuestiones éticas "[1] cuando la caracterización de la ética empírica. La facilidad empírica en la que la ética es general, y las diferencias entre las diversas disciplinas científicas, sociales representados en esta partida pase por alto, también puede recibir ayuda de la común presunción de que presenta la investigación empírica "sólo los hechos". Este underappreciation conduce a la comprensión de los valores típicos para cada disciplina, así como las creencias de la persona practicante que influyen en la recopilación de datos y la interpretación [5]. Aunque, presumiblemente, nadie puede negar las diferentes orientaciones, programas de investigación, y métodos, de, por ejemplo, la psicología y la sociología, el énfasis puesto en las similitudes o características compartidas para explicar la novedad de la ética empírica y la distinguen de los enfoques filosóficos de la bioética tiene importantes La atención de las diferencias entre las disciplinas científicas sociales que pueden hacer algunos planteamientos empíricos incompatibles con los objetivos éticos de la investigación. Este documento se centra en un método empírico de la ética - la bioética basada en la evidencia, que se basa en la epidemiología clínica y con el apoyo de la disciplina más distintivo aplicación, la medicina basada en la evidencia.

Discusión
Medicina basada en la evidencia y la evidencia basada en circulación

Aunque basadas en la evidencia dentro de la ética surge el impulso de lo que se ha llamado "el giro empírico en la bioética" [1] - el mayor interés en la investigación empírica en bioética - señala singular contenido de las pruebas basadas en el movimiento que se inició sólo en la medicina Una década y media atrás, en forma de "medicina basada en la evidencia" y luego explotaron en otras disciplinas profesionales. El término "medicina basada en la evidencia" se presentó por primera vez en un ubicuo 1992 de la publicación Journal of the American Medical Association como un "nuevo paradigma" en la educación médica y la práctica por un grupo de profesores de epidemiología clínica, informática médica, y bioestadística En la Universidad McMaster se llamaban a sí mismos "La Medicina Basada en la Evidencia Grupo de Trabajo" [6]. La medicina basada en evidencia los problemas diagnosticados movimiento de error médico y el derroche de gastos como cuidado de la salud derivadas del uso de intervenciones médicas y unestablished propuestas para remediar estas dificultades por medio de una tecnología de la toma de decisiones que eviten la asistemática y de las denominadas " Intuitiva "métodos de la experiencia clínica individual en favor de un enfoque más riguroso científicamente. De acuerdo a los dictados de las pruebas basadas en la toma de decisiones, las decisiones clínicas deben basarse en los mejores datos científicos disponibles y la "identificación de las mejores pruebas epidemiológicas utilizando los medios y formas de pensar biostatistical" [7]. El metodológica que privilegia las medidas de los resultados, análisis estadístico, y los índices agregados de comportamiento que caracteriza a la epidemiología clínica sirve para distinguir la medicina basada en evidencia de la medicina tradicional, ya que este último se encarga de depender de las observaciones no sistemática, la intuición médica, principios fisiopatológicos, y la experiencia clínica [8].

Si bien numerosas técnicas, se han puesto en marcha para facilitar la gestión sistemática, la evaluación, y la aplicación de los datos clínicos basados en la evidencia en la práctica médica, el más distintivo es la tecnología de la jerarquía de la prueba, un pre-clasificado ranking de metodologías experimentales. Medicina basada en la evidencia fuertemente proponentes sostienen que la confiabilidad o validez de las pruebas está en función del diseño del estudio de las pruebas que se obtiene [9, 10], por lo que el deseo de utilizar sólo en la "mejor evidencia de la investigación clínica" ; En la gestión de cada uno de los pacientes [11] ha dado lugar a elaborar los planes de clasificación para clasificar el valor de los diferentes tipos de estudios. Entre las numerosas formulaciones publicado [12, 13], existe una colocación de los ensayos controlados aleatorios o de la revisión sistemática de ellos en la parte superior, estudios retrospectivos bien abajo en la lista, y la clínica son vistos como anécdotas proporcionando poca o ninguna evidencia de la Valor de la intervención.

La evidencia acumulada de datos como se ha hecho amplia y fácilmente disponible para los médicos, los educadores, los actuarios, médicos y organismos de financiación de la evolución de las tecnologías de la información, como bases de datos electrónicas y de las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos. El capital político y profesional de la medicina basada en evidencia no puede ser exagerado, ya que esta práctica basada en la evidencia se supone que aumentar la responsabilidad profesional y la rendición de cuentas, mejorar la atención al paciente, y de hacer administración de la salud y la investigación médica más rentable, asegurando que sólo los más prometedores Tecnologías se financian. La imagen combinada de la medicina basada en evidencia como éticamente impulsadas para mejorar la atención de los pacientes, fiscalmente responsable, y tecnológicamente actualizada probable obligó la rápida integración de la circulación en la medicina, donde quince años después de la Medicina Basada en la Evidencia Grupo de Trabajo formado primero, Medicina basada en la evidencia es ahora lenguaje común dentro de la atención de la salud. Como institución floreciente, los centros académicos y de revistas dedicadas a la medicina basada en evidencia el adelanto de la que se han establecido con bombo y platillo, y las pruebas basadas en circulación ha pasado a otros muchos campos, incluido el de enfermería, salud pública, la educación y el trabajo social. La promesa del movimiento basadas en la evidencia para proporcionar un método sistemático para la determinación de las mejores prácticas ha sido aprobado con tanto entusiasmo en estos campos que no es sorprendente encontrar que la generación de la atención como un prometedor nuevo enfoque de la bioética en forma de "prueba - Basada en la ética ".

Bioética

Desde su evolución en una disciplina, la bioética se ha usado típicamente los métodos analíticos de la filosofía anglo-americana a responder a las cuestiones éticas que se plantean en la atención de la salud. Si bien los métodos han diversificado considerablemente de los criterios deductivos de la "ética aplicada" que aún caracterizan el ámbito para incluir casuist, contextualist, reflexiva y métodos, el sector mantiene un mandato normativo. Es esta auto-comprensión, y la preocupación de que los enfoques empíricos a la bioética flaquear en el hecho / valor distinción, que alentó a un gran antagonismo hacia la investigación empírica en bioética que sólo está empezando a disminuir [1]. A pesar de las numerosas controversias de esta bifurcación [14], el descriptivo y prescriptivo ciencias siguen siendo consideradas como muy distintas entidades.

Algunos comentaristas de la "empírica a su vez en la bioética" han considerado que el interés en la investigación empírica, que representaba una pérdida de confianza en la típica normativa y los métodos de análisis de la bioética [15]. Mientras que muchos describen los "típicos" métodos erróneamente - que ofrece un "hombre de paja" cuenta de la ética aplicada cuando sea absolutamente empírica consideraciones no están incluidos en el proceso deductivo de la deliberación ética, por ejemplo, [16] - son, al menos, corregir en El reconocimiento de un fieltro ambivalencia con respecto a la posibilidad de negociación de valores que compiten en una sociedad pluralista que respete la diferencia. La técnica de "basadas en la evidencia de toma de decisiones" ofrece lo que parece una solución a este llamado "posmoderno" problema, como los que propone que las decisiones en el terreno algo concreto y universal, es decir, los elementos de prueba. El atractivo de la prueba no debe ser subestimados, ya que se piensa que es capaz de ayudarnos en nuestros hábitos de ver pasado, sesgos, errores y para descifrar las "mejores prácticas". El rápido ascenso de las pruebas basadas en el movimiento, que se inició en la medicina y se extendió rápidamente a otras disciplinas profesionales, habla de la enorme circulación de apelación. Incluso la popularidad de la serie de televisión CSI - que representa a "basada en la evidencia" el trabajo de la policía por excelencia - demuestra cómo la estabilidad, la equidad, y la verdad de "las pruebas" han cautivado nuestra imaginación. Hay grandes dificultades con un "basada en la evidencia" enfoque de la bioética, no obstante, que requieren el examen.

Ética basada en la evidencia

Basada en Evidencia de la ética se ha definido en la literatura de la siguiente manera:

Al igual que en las decisiones médicas sobre la base de la medicina basada en evidencia, decisiones éticas basadas en la evidencia basada en la ética y la conciencia supondría un uso juicioso de la mejor evidencia pertinente a la atención y el pronóstico de los pacientes, para promover una mejor información y una mejor toma de decisiones éticas justificados [17 ].

Lo que esto conlleva en la práctica es un poco vaga, ya que existen numerosas formas en que la investigación empírica puede informar la toma de decisiones éticas, numerosos elementos de prueba que sean pertinentes para la atención y el pronóstico de los pacientes, y de numerosas medidas de las mejores pruebas. Lo que está claro, sin embargo, es la ética basada en la evidencia 'metodológica estrecha proximidad a la medicina basada en evidencia, como el lenguaje de la "conciencia y uso juicioso de la mejor evidencia" es recognisably levantado a principios programáticos de la literatura sobre medicina basada en la evidencia [8 ]. Las implicaciones de esta relación son el centro de este documento, como medicina basada en la evidencia ofrece una contabilidad distinta de la naturaleza de las pruebas, ¿qué pruebas cuenta, y qué papel desempeña la evidencia en el proceso de toma de decisiones. Entendiendo la ética basada en la evidencia requiere la comprensión de las pruebas basada en un enfoque de la medicina.

Jeremy Sugarman, un conocido partidario de las pruebas de base ética, sostiene que tanto en las investigaciones médicas y éticas ", es importante" elevar el listón "de lo que es aceptable pruebas para determinar los métodos más eficaces" [18]. En ambos casos, sostiene, las pruebas derivadas de los ensayos aleatorios que tiene más utilidad [18]. Sugarman llamamiento de métodos rigurosos y su atención a la metodología experimental, recordar la jerarquía de la evidencia coherente que privilegia de los ensayos controlados aleatorios y la revisión sistemática de estos ensayos más de menos medidas objetivas como las encuestas o la investigación cualitativa. La fundación de la medicina basada en evidencia por los epidemiólogos clínicos y biostatisticians debería explicar esta metodológica que privilegia, como los ensayos controlados aleatorios que producen los datos clínicos necesarios para la investigación de resultados de salud.

Teniendo en cuenta la ética basada en la evidencia 'suscripción a la "basada en la evidencia" doctrina, resulta evidente que el término "ética basada en la evidencia" ha sido mal entendido y mal utilizados por algunos de sus presuntos partidarios. En el documento de Robert Jansen, "Basada en la Evidencia y el Reglamento de Ética de la reproducción" [19], el autor utiliza el término en el sentido de los argumentos éticos de los ensayos, declaraciones, y las suposiciones de fondo informaba a los argumentos, por medio de la investigación empírica. Jansen Canadá sostiene que la prohibición sobre la selección del sexo de la reproducción humana se basa en la afirmación empírica no probado que la selección de sexo a menudo lleva a algún índice de disfunción familiar. Él considera que es irónico que el Canadá insiste en que los enfoques basados en la evidencia para los servicios médicos, pero no para las restricciones sociales sobre la medicina reproductiva propuestos por el Informe de la Real Comisión de Nuevas Tecnologías, que, afirma, hizo determinaciones de los "verdaderos intereses de las mujeres" ; Sin los pertinentes estudios topográficos adecuadamente las actitudes y los comportamientos exhibidos por el público. Jansen contra lo que perciben como la Comisión del "secuestro" de las cuestiones éticas y de su tratamiento empíricamente verificable hipótesis sobre las consecuencias sociales de las políticas permisivas como "evidente verdades morales", que recomienda un público, con enfoque empírico que alienta el debate y la Determinación de los hechos.

Jansen comprensión de la "ética basada en la evidencia" parece ser no difiere de la ética empírica que ya están en circulación la medida en que sirve para informar a la deliberación moral (y, por tanto, no introduce una nueva empírica / relación ética) [20]. Cabe señalar que incluso antes de la incipience empírico de la ética, empírico contenido ético siempre informado de deliberación, ya sea para determinar la real o probables consecuencias de las acciones de razonamiento consecuencialista o de especificar las normas del examen deontológico. En la bioética, de encuestas o entrevistas en profundidad que calibre de los pacientes o los médicos "actitudes o comportamientos a menudo sirven de los datos que filosóficamente formados en bioética reflexionar sobre el fin de sacar conclusiones morales [21].

La medicina basada en la evidencia de pruebas de la jerarquía de la difamando muy técnicas de la ética empírica que tan a menudo emplea sugiere disimilitud entre la ética y la evidencia empírica basada en la bioética. Las encuestas y entrevistas en profundidad que se utilizan para determinar las actitudes y comportamientos de los pacientes, los médicos, o al público en general sobre las cuestiones de bioética son menos valorados y se clasifican inferior a la cuidadosamente controlados y cuantificados pruebas de que se deriva de los ensayos controlados aleatorios Y otros métodos más objetivos. Esto sugiere la ética basada en la evidencia de ser un momento dentro de la "empírica a su vez en la bioética", en lugar de, como Pascall Borry y colegas histórica parece que sugiere, más de lo mismo [1].

El segundo sentido en que la ética basada en la evidencia se utiliza es la "tierra de las necesarias decisiones éticas en los mejores datos científicos disponibles" [1]. Jon Tyson's [22] y Terri-Principales Kincade y colegas [17] en el trabajo clínico determinaciones de si se debe o no tratar a recién nacidos prematuros con discapacidad grave obtener este uso del término "bioética basada en la evidencia", que leí siendo un Interpretación más exacta del término, debido a su coherencia con los métodos de la medicina basada en la evidencia. Ya se ha discutido que la medicina basada en la evidencia se caracteriza por la introducción sistemática de la prueba científica de las intervenciones de salud. Las prácticas de atención de salud se cree que seguramente mejorar por medio de la adopción de decisiones sobre la base de una cuidadosa evaluación de los mejores datos científicos disponibles [23]. Tyson's y los Grandes-Kincade et al. "S trabajo ofrece técnicas de la toma de decisiones para determinar si se debe o no tratar al paciente que se basan casi exclusivamente en las proyecciones de los resultados de la discapacidad y la supervivencia de estos niños. Major-Kincade et al. Incluso emplear un ensayo controlado para demostrar la eficacia de sus planes de estudios para la enseñanza de la ética basada en la evidencia a los residentes UCIN.

Tyson describe la ética basada en la evidencia como la participación de múltiples consideraciones en su determinación de lo que constituye la "diligencia razonable" la atención "que incluyen: (i) la calidad de las pruebas disponibles, (ii) el identificado los beneficios, los riesgos y los costos de tratamiento, y ( Iii) los valores y preferencias de los padres o de sustitución. En el Gran-Kincade et al documento complementario del detallando la aplicación de una ética basada en la evidencia de intervención educativa, la "evidencia" se ha especificado en el sentido de la mortalidad y la discapacidad resultados para los niños que reciben cuidados intensivos.

Habida cuenta de que Tyson reclamaciones a apreciar que las decisiones de tratamiento para los bebés extremadamente prematuros participación de las cuestiones éticas de gran complejidad y múltiples consideraciones, viene como una sorpresa cuando propone, en definitiva, un algoritmo [24] para los casos de "obligatorio" obligatorias "," ; Irrazonable "irrazonable", y "opcional" opcional "tratamiento basado totalmente en los resultados proyectados (es decir, las tasas de supervivencia libre de discapacidad y de años) especialmente para los recién nacidos de peso al nacimiento, edad gestacional, y las condiciones de salud. Incluso los profesos importancia de considerar a los padres o sustitutos de los valores y las preferencias se limita a situaciones en que los indicadores clínicos del bebé encaja su en la categoría de "opcional" opcional "de tratamiento. Si bien la descripción de las múltiples consideraciones que van basadas en la evidencia en la toma de decisiones éticas sonaba completas a primera vista, ciertas limitaciones a la prueba se entiende, lo que constituye un "beneficio" o un "daño" y que determina las medidas y Ellos, y aún cuando los padres de los valores en juego, todo el proceso de deliberación limitado a una decisión basada en resultados proyectados y un impuesto costo por valor de cálculo de los años de vida ajustados en función de calidad y años de vida ajustados por discapacidad en relación con los costos financieros del tratamiento. Obligatoria de tratamiento, por ejemplo, se produce cuando hay "pruebas fidedignas de que los beneficios son superiores a la carga" [22], no es con mención de quien determina estos criterios y la forma en que se miden. Estas valoraciones fueron formuladas en el contexto de los protocolos clínicos normalizados simplemente se supone que sea preferible, más transparente, más justo y que, caso por caso, la adopción de decisiones. Estas hipótesis pronto se demostró que ser coherentes con la "biostatistical epidemiológicos y formas de pensar" que los fundadores de la medicina basada en evidencia de manera un gran impulso.

La característica de Tyson's y los Grandes-Kincade et al. "S métodos que verdaderamente ejemplifican una evidencia enfoque es que en lugar de tener una gran variedad de datos empíricos informar la toma de decisiones éticas (como se ve en las cuentas típicas de la ética empírica), su Utilizar técnicas de la evidencia científica (en sentido restrictivo) para determinar la acción correcta. Sugarman contra de la reclamación de que "la investigación empírica [en la bioética] no debería responder a la cuestión de la bioética" [4], basada en la evidencia ética parece hacer precisamente eso. La diapositiva de "es" por "debería" ya se ha notado en la medicina basada en la evidencia. Si bien es de la medicina basada en la evidencia es que la ciencia es la producción de nuevas y mejores maneras de predecir, detectar y tratar las enfermedades que una vez fueron incluso imaginable, el debe es que sus defensores creen que los clínicos debe ser responsable de mantener al día con estas Avances y deben estar preparados para ofrecerles a los pacientes. Brian Haynes, uno de los fundadores del movimiento, que ha moderado notablemente sus proclamas en los últimos años acerca de la capacidad de transformación de la medicina basada en la evidencia, ha señalado que la "medicina basada en la evidencia ha tomado en los tonos de un imperativo moral [aunque ] Es prematuro llegar muy preachy sobre el debe de medicina basada en la evidencia "[25]. Otra similitud entre la medicina basada en la evidencia y ética basada en la evidencia es que el ámbito de aplicación de la "prueba científica" es reducido para excluir a la mayoría de las formas sociales de los científicos y pruebas cualitativas y se limita casi exclusivamente a su lugar de resultados médicos, que es la prueba de elección De acuerdo a la metodología jerarquías de la medicina basada en evidencia.

La doctrina basada en la evidencia problemático asume que la presencia de pruebas fiables que garantiza mejor se tomarán las decisiones. Médico de la toma de decisiones, sin embargo, se basa en un amplio espectro de conocimientos (o múltiples dimensiones de la prueba), incluidas pruebas científicas, la experiencia personal, los valores personales, económicos y de las consideraciones políticas, filosóficas y principios. No siempre está claro cómo los profesionales de integrar estos factores en la decisión final, pero lo que está claro es que la medicina no puede ser nunca totalmente libre de juicios de valor [26]. Contenido normativo parece entrar en todos los niveles de adopción de decisiones, incluso en la producción y presentación de la evidencia científica de que se supone que univocally informar decisiones basadas en la evidencia [27]. La noción misma de las pruebas y los límites de lo que cuenta como evidencia es un concepto social, como prueba es siempre el producto de una cuestión socialmente producidos. Incluso "basada en la evidencia" es un concepto normativo.

En Tyson a la atención de las medidas sistemáticas de fórmulas y enfoques, que glosa en los juicios de valor que van en la evaluación de "razonable" razonable "y" no razonable "irrazonable". Él mismo modo toma como "dada" la normatividad implícita en su "función de los costos médicos en relación con el valor" fórmula para determinar la forma de utilizar los limitados recursos sanitarios. En su contabilidad, el costo de servicios públicos de cuidados intensivos neonatales se expresa en el costo ajustado por calidad de vida año (AVAC) ganado como consecuencia de cuidados intensivos neonatales. Los años-vida ganados, se reduce en función del número de supervivientes discapacitados y la gravedad de los discapacitados. Aunque Tyson parece pensar que el aplazamiento de la medición sea transparente y justo - presumiblemente porque la vida las circunstancias de cada familia no sesgo de la evaluación - los valores implícitos en estas medidas van sin marcar. Incluso su reconocimiento de "el hecho de que es difícil saber cómo ajustar adecuadamente para la discapacidad y la enfermedad, en parte debido a la calidad de vida en la presencia de enfermedades crónicas y discapacidades pueden ser valorados por los afectados más altos que por las demás personas" no No le parecen disuadir de la formulación de una prueba basada en la toma de decisiones y asumir el algoritmo de medición de la justicia en general.

En esta cuenta de las pruebas basadas en la ética, se podría preguntar cómo basadas en la evidencia ética difiere de la medicina basada en evidencia, tanto la participación como la atención de la salud de toma decisiones basadas en la mejor evidencia, que las pruebas se define estrictamente como tener que ver con las observaciones sistemáticas de Ciertos tipos de investigación científica. Alternativamente, uno podría preguntarse si la ética basada en la evidencia representa una apropiación indebida de la palabra "ética" [28].

"Basada en la Evidencia" enfoques y prácticas

Si bien "basada en la evidencia" es, por lo general lee en la medicina y otras ciencias de la vida social y los datos empíricos que las muestran como adecuadas estándar razonable de la práctica y como un medio para aumentar la seguridad, la circulación basada en la evidencia en el hecho de desplazar a las ganancias por consenso con el discurso normativo global O derivadas estadísticamente los datos empíricos como el "balance final". Las técnicas invocadas en nombre de la "basada en la evidencia" de toma de decisiones requieren un positivista dependencia de "las pruebas" en su promesa epistemológica para determinar la verdad o certeza de un examen de las pruebas. Estas técnicas de actuar para ocultar las múltiples y complejas consideraciones que, inevitablemente, entrar en decisiones sobre el cuidado de la salud, tanto en el micro y macro-nivel y permite la promoción de determinados programas políticos e intereses con el pretexto de la "mejor ciencia" [29].

A pesar de la promesa de revolucionar la medicina y la lengua de los "nuevos paradigmas", el término "medicina basada en la evidencia" tiene un anillo de la evidencia de que a él le hace difícil argumentar en contra. Pocos médicos, uno de los sospechosos, estaría dispuesto a afirmar que no basan su intento de la toma de decisiones clínicas en las pruebas disponibles. El progreso científico, de hecho, se entiende que popularmente han sido motivados por las prácticas basadas en pruebas de los científicos innovadores. Rechazando el dogma y la superstición que imperaba en su momento histórico, estos innovadores dejar que los elementos de prueba, como obtenida a través de la experimentación cuidadosa y objetiva, científica dictar sus prácticas, creencias y teorías.

Sin embargo, la aparente evidencia de la medicina basada en la evidencia es sospechoso. Posterior a la filosofía positivista de la ciencia en el último medio siglo han impugnado la comprensión popular de las pruebas observacionales como sin valor, pretheoretical, libre aparente, y, por tanto, suficientes para verificar o falsificar, al menos, las hipótesis científicas [30]. La naturaleza social de la ciencia se cree que la participación de considerable contenido normativo en su conocimiento las actividades que producen, y esos valores no son extirpados en el contexto de justificación. Epistemologists feminista de la ciencia, como Helen Longino [31] y Lynne Hankinson Nelson [32], han pedido el reconocimiento explícito y la evaluación crítica de estos valores, como las técnicas de suponer que el valor de la neutralidad de la ciencia en el hecho de falsear la práctica científica. La misma preocupación surge en la medicina, donde la medicina basada en evidencia sólo parece de sentido común, porque ha sido despojado de el contexto social de la práctica médica en sus profesos aplazamiento sólo a "las pruebas". En una época en la que el poder institucional de la medicina es sospechoso, un modelo que representa el poder de la biomedicina como desinteresada (o simplemente "científicos") debe dar pausa. Keith Denny dice la medicina basada en evidencia como un discurso que se resiste a los desafíos contemporáneos a la establecida autoridad médica [33]. Si bien la medicina basada en la evidencia parece cuestionar la autoridad de cada uno de los médicos, que funciona en lugar de reforzar la autoridad de que a través de su reglamentación. Además, la medicina basada en evidencia no pone en duda la autoridad institucional de la medicina dentro de la sociedad, la forma en la atención sanitaria de dólares se asignan para la necesaria investigación clínica, y qué papel desempeña la industria farmacéutica en el establecimiento de la agenda de investigación.

Basada en Evidencia de las prácticas de mantenimiento de la capacidad de distinto valor soslayar diferencias y controversias políticas apelando a las pruebas como la línea inferior. Este movimiento está en su eliminación positivista de la cultura, contextos, y los temas de producción de conocimiento de la consideración. También es atractivo en una época de pluralismo moral. Esta vinculación conceptual de los métodos de abstracción para determinar la verdad y la política progresista es una reminiscencia de la política radical de los principios positivistas lógicos como Otto Neurath. En Alemania después de la guerra, un sistema epistemológico que evitar los peligros del fascismo y el éxito de la ciencia unificada de los sistemas de pensamiento y se percibe como un paso progresivo. Sólo más tarde que la «unidad de la ciencia" tesis a ser visto como imperialista y asimilacionista y rechazado por pensadores innovadores en favor de la "desunión" y "pluralista" post-moderno posiciones [34].

En la atención de la salud y la política de la justicia, vemos llamamientos de los pensadores liberales que supuestamente neutral marcadores como "funcionamiento normal de las especies". Sabemos, por supuesto, que estas medidas no son neutrales, ya que las personas con discapacidad y enfermedades crónicas y personas de edad constantemente la tarifa en este mal cálculo político. Popular pensamiento sostiene, sin embargo, que si se trata de la neutralidad que se desea, los números son el pináculo. En esta época de la ascendencia de los resultados de salud de la investigación, el análisis estadístico que domina la política de salud de toma de decisiones, "las pruebas" equivale a medida y no significado.

Inferencia estadística es perseguido precisamente por su superficialidad y su capacidad para medir amplia en vez de la experiencia individual. Es su capacidad de aislar las variables más generales y de los fenómenos que permiten más abierta e igualitaria debate sobre las cuestiones sociales que llamaron la atención de los liberales y los posibles reformadores como Neurath y Auguste Comte. Sin embargo, las generalizaciones y las normas contienen implícitos socialmente mediada por los valores y enmarcado con una serie de implicaciones que puede ordenar y mejorar, pero también tyrannise, los aspectos de nuestras vidas. El éxito de la generalización se logra a expensas de los contingentes y contextuales del conocimiento que necesita ser excluido [35].

Basada en Evidencia de la toma de decisiones se enfrenta a limitaciones inherentes medida en que sólo ciertos tipos de experiencia se puede cuantificar y sólo algunas cuestiones exploradas [26]. Impulsado por los datos enfoques para la atención de los pacientes se han argumentado para limitar nuestra capacidad para efectuar acciones en encuentros clínicos, como las declaraciones de un promedio de probabilidad de convertirse en leyes incuestionable de posibilidades [36]. Ellos límite reconocimiento de las excepciones y los matices que caracterizan a todos los esfuerzos para diagnosticar y tratar la enfermedad y desplazar a la crítica y gran fuente de información para el tratamiento, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades significativas que se encuentra en la interacción humana. Además, basadas en la evidencia de toma de decisiones hace caso omiso de la contingencia de los conocimientos médicos. Aunque los esfuerzos para capturar esos encuentros en términos globales se han vuelto cada vez más sofisticada y completa, las limitaciones que se acaban de mencionar son parte de los métodos epidemiológicos y simplemente no se pueden superar.

Tenemos que estar atentos al momento histórico en que nos encontramos, cuando los problemas y las cuestiones planteadas por la fragmentación del sujeto y de su médico de recreación como la media de probabilidad parece "evidente". En su recuento histórico del surgimiento de programas de salud, Gary Belkin sitúa cuidado administrado no como una respuesta inevitable a control de los costos y la ineficiencia económica, pero dentro de una historia de las apelaciones a normalizado y ostensible objetivo de las medidas y los modelos de comportamiento humano para resolver los litigios en Complejas y modernas sociedades democráticas capitalistas [37]. Medicina basada en la evidencia y ética basada en la evidencia igualmente resolver las cuestiones normativas y cuestiones de política, tales como si se debe o no tratar a un recién nacido con graves discapacidades, transformándolos en problemas de medición. Curiosamente, el técnico hace un llamamiento a las fórmulas normalizadas y la información cumple con el firme deseo de que hemos de abrir, fiable, y presumiblemente métodos objetivos para la resolución de controversias.

Porque medicina basada en la evidencia es en gran parte un esfuerzo para gestionar los insubordinados mundo social (en los que se practica la medicina) a través de procedimiento de científicos objetivos, el movimiento parece ser la más reciente expresión de "cientismo", la modernidad racionalista sueño que la ciencia puede producir el conocimiento Exige de nosotros la emancipación de la escasez, la ignorancia, y error. Sin embargo, tales esfuerzos tienden a encubrir intereses políticos en la autoridad de las llamadas "pruebas científicas". La configuración de las consideraciones de política y clínicos en preguntas de las pruebas convenientemente transforma normativa en cuestiones técnicas. Las cuestiones políticas no se resuelven, sino que simplemente disfrazado en el examen y el lenguaje tecnocrático. Por lo tanto los objetivos de la medicina y de otras consideraciones normativas se encuentran justo debajo de la superficie de estas cuestiones de prueba, y la prueba se convierte en un instrumento de, en lugar de un sustituto de la política.

Para ilustrar esto, consideramos que los resultados movimiento se ha invocado en apoyo de los esfuerzos políticos para privatizar cada vez más la atención de la salud de América [38], ya que la valoración de las medidas estándar, el comportamiento agregado, y radicalmente fragmentada conocimientos médicos apoya la lógica del mercado médico. Debido a la medicina basada en evidencia legitima la destilación de médicos fuera de la verdad el encuentro clínico, en donde se privilegia la información estadística sobre el juicio clínico del médico clínico en la toma de decisiones, los fundamentos de un mercado poblado por cuidado de la salud independiente y racional de los compradores y los vendedores se valida. Es en nombre de la "mejor ciencia" particular, que los intereses económicos pueden ser promovido. El entusiasmo de las medidas estándar en la práctica clínica, la coherencia entre los profesionales de las intervenciones terapéuticas, y las normas de oro de las ciencias clínicas médicas reflejan una lógica que prefiere resumieron medida individualizada sobre la historia y la patología. Médico de la autoridad es, por tanto, ya no enmarcadas en el discurso científico, pero a fines de 20 º /-21 principios de siglo capitalista con su discurso ideológico de ensalzar la importancia de la "información" - un movimiento que co-opta demandas de la democracia y en el holismo Medicina [33]. Esto se hace un llamamiento a "las pruebas" - imparcial la línea inferior. La evidencia sirve como un instrumento para mantener el poder, tratando de ignorar el conflicto de normas en juego en cuestiones políticamente controvertidas. Habermas ha argumentado que la separación de la técnica y la política es un instructivo marca de la modernidad [39]. Esta eliminación de contenido normativo de los aparatos tiene el peligroso efecto de depoliticising la organización de la vida social y, por lo tanto, justificar sus instituciones por lo que hace que dentro de un sistema funcional de la actividad supuestamente técnicamente necesario.

Tal como ocurre con el positivismo amenazado por la ética que los haga "sin sentido", un "basada en la evidencia" enfoque propone hacer deliberación moral redundante, ya que ofrece un método para resolver las cuestiones éticas y políticas acerca de los gastos de asistencia sanitaria y la práctica de recurrir a la técnica de medida. Las cuestiones normativas, por tanto, obtener la cooptación por parte de la técnica que supuestamente neutral. Un "basada en la evidencia" la ética, por lo tanto, poner en peligro la bioética 'mandato normativo.

Resumen

En la medicina, la bioética son típicamente en sintonía con las múltiples dimensiones de la experiencia de enfermedad que elude la cuantificación y medición. Ciencia, de acuerdo con médicos humanistas, es sólo una capa de descripción del mundo fenomenológico. Medicina basada en evidencia la dependencia de la evidencia científica ha sido criticado por mischaracterising modernos de la atención de la salud por la constitución de diversas tradiciones y conocimientos académicos - incluyendo las humanidades, las ciencias sociales, y las ciencias puras y aplicadas - que se basan en igualmente diversas nociones de las pruebas [40]. Si bien en bioética asistir a la normativa características de la toma de decisiones clínicas, la ética basada en la evidencia sugiere un momento de éstas faltan a la normatividad moral de la toma de decisiones. El reconocimiento de la pluralidad de valores y significados en funcionamiento complica nuestro uso de términos morales y éticos y las categorías, sin embargo, el rápido giro de verdad a las diversas estrategias de producción de la etiqueta "empíricos" que ha tenido lugar merece una consideración cuidadosa. Si bien el "giro empírico" en la bioética señales de la necesidad de reconsideración de los métodos utilizados para la evaluación moral y la resolución, las opciones no debería incluir ocultar contenido normativo por cuestiones técnicas aparentemente neutrales medida.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Este documento forma parte de mi investigación doctoral. Gracias a los miembros de mi comité de tesis Jim Nelson Lindemann (presidente), Marilyn Frye, Lisa Schwartzman, Judy Andre, y Fred Gifford para la orientación y el apoyo. Gracias también a los organizadores y la audiencia en 2005 la Sociedad Canadiense para el Estudio de la práctica ética en la reunión de Londres, Ontario, donde un proyecto anterior de este documento fue presentado.