Thrombosis Journal, 2005; 3: 18-18 (más artículos en esta revista)

Compresión neumática intermitente para la prevención de tromboembolismo pulmonar después de la cirugía ginecológica

BioMed Central
Nao Suzuki (nao@marianna-u.ac.jp) [1], Fumio Kataoka (gi026014@sc.itc.keio.ac.jp) [2], Atsushi Higashiguchi (kmog@sc.itc.keio.ac.jp ) [2], Takeshi Hirao (hiraota@sc.itc.keio.ac.jp) [2], Sachiko Ezawa (tsubaki@sc.itc.keio.ac.jp) [2], Hiroyuki Nomura (hnomura @ sc. Itc.keio.ac.jp) [2], Akiyo Tomita (atomita@sc.itc.keio.ac.jp) [2], Nobuyuki Susumu (susumu35@sc.itc.keio.ac.jp) [2], Daisuke Aoki (aoki@sc.itc.keio.ac.jp) [2]
[1] Departamento de Obstetricia y Ginecología, St Marianna University School of Medicine, 2-16-1 Sugao, Miyamae-ku, Kawasaki-City, Kanagawa 216-8511, Japan
[2] Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina de la Universidad de Keio, 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokio 160-8582, Japón

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Resumen
Antecedentes

Para investigar la incidencia de embolismo pulmonar y los factores de riesgo para esta enfermedad después de ginecología y obstetricia y cirugía, así como la eficacia de la compresión neumática intermitente.

Métodos

Un total de 6218 pacientes operados en el Hospital de la Universidad de Keio con exclusión de obstétrica o la infertilidad relacionada con la cirugía y la conización cervical uterino se evaluaron retrospectivamente para determinar el efecto preventivo de la compresión neumática intermitente en la embolia pulmonar postoperatoria.

Resultados

Embolia pulmonar se produjo en 42 pacientes (0,68%). El análisis multivariado mostró que malignidad, transfusión de sangre, y un índice de masa corporal ≥ 25 kg / m 2 o ≥ 28 kg / m 2 son independientes de los factores de riesgo de embolia pulmonar postoperatoria. Una menor incidencia de la embolia pulmonar se produjo en pacientes que recibieron la compresión neumática frente a los postoperatorio sin ella. Entre los tumores malignos ginecológicos, el cáncer de endometrio es un importante factor de riesgo para la embolia pulmonar.

Conclusión

Las medidas preventivas, incluida la compresión neumática intermitente, se deben tomar para evitar el tromboembolismo pulmonar postoperatorio en el campo de la ginecología.

Antecedentes

Anteriormente, el postoperatorio tromboembolismo venoso (TEV) no atrajo mucho la atención en Japón, ya que su incidencia fue menor que en los EE.UU. y Europa [1]. Sin embargo, un número creciente de pacientes que han sido recientemente diagnosticadas con TEV en el Japón, junto con la mejora de la detección gracias a los avances en tecnologías de la imagen y el aumento de interés médico en TEV. TEV se asocia con tromboembolismo pulmonar (TEP), que causa la muerte de casi el 50% de los pacientes si no se trata y que parece estar causado por la embolia derivados de la trombosis venosa profunda. Según las estadísticas compiladas por el Ministerio japonés de Salud, Trabajo y Bienestar, el número de muertes por TEP aumentó más de 10 veces de 1951 a 2000 [2]. Sin embargo, un informe reciente estima que el número anual de pacientes PTE en el Japón en 3492, que es aproximadamente 1 / 25 de la serie en los EE.UU. [3]. Prevención de la ETV se ha estudiado intensamente en los EE.UU. y Europa desde el American College of Chest Physicians (ACCP) Conferencia de Consenso se celebró en 1985. Desarrollo de directrices para la prevención del TEV se ha discutido sobre la base de pruebas de alto nivel, y el séptimo ACCP Declaración de consenso [4] y la Declaración de Consenso Internacional [5], se publicaron en 2001. Aunque la incidencia de TEV ha estado aumentando rápidamente en el Japón, todavía existe una gran diferencia de la incidencia en los EE.UU. y Europa. Muchas muertes debidas a la TVP con TEP puede considerarse como muertes repentinas, porque el diagnóstico clínico es difícil, por lo tanto, adecuado japonés directrices para la prevención de la TVP fueron compilados en 2004 [6].

La Sociedad Japonesa de Anesthesiologist (JSA) realizó un estudio de las perioperatoria PTE en 2003 e informó de que había 4,41 eventos por cada 10000 operaciones, el número de pacientes PTE ha sido tercero más alto en el campo ginecológico después de la cirugía ortopédica y gastrointestinales campos [7]. La incidencia de TEV es mayor en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas a causa de hipercoagulabilidad, hypofibrinolysis, activación plaquetaria, la relajación del músculo liso venoso por hormonas femeninas, y por la compresión venosa ampliada útero.

Ha habido pocos informes sobre postoperatorio PTE en el ámbito ginecológico, además de que por Nicolaids et al. [8], lo que indica que la incidencia de TEP es 40-80% mayor después de la cirugía ampliada de malignidad. Por lo tanto, más datos acerca de la TVP después de la cirugía ginecológica, incluida la de los tumores malignos, son necesarios. En el presente estudio se investigó retrospectivamente la incidencia y factores de riesgo de TEP después de ginecología y obstetricia y cirugía realizada en el Hospital de la Universidad de Keio, y también se evaluó la utilidad de compresión neumática intermitente (IPC) para la prevención de TEP postoperatorio.

Métodos

Un total de 6.218 pacientes que se sometieron a operaciones en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Keio Facultad de Medicina entre enero de 1995 y diciembre de 2003 fueron analizados en este estudio; operaciones excluidas obstétrica, la infertilidad relacionada con conización cervical uterino y cirugías. 42 pacientes se encontró que se han desarrollado postoperatorio PTE. Como grupo control, un total de 929 pacientes que se sometieron a obstétrica, la infertilidad relacionada con la cirugía y operaciones de conización cervical uterino que no desarrollan TEP, ya sea en 1995 (471 pacientes) o 2002 (458 pacientes) fueron seleccionados.

El análisis univariante se utilizó para evaluar la relación entre TEP y de los factores de riesgo, como la edad, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, la presencia / ausencia de complicaciones (hipertensión arterial, alteración de la tolerancia a la glucosa, enfermedad del corazón, enfermedad y colágeno), de funcionamiento Tiempo, la hemorragia perioperatoria, la indicación quirúrgica (benigna o maligna enfermedad), la presencia / ausencia de la disección ganglionar retroperitoneal, y transfusión de sangre perioperatoria. También se investigó la relación entre TEP y de los factores de riesgo, incluida la utilización de la CIP, por análisis de regresión logística multivariante. El paciente piscinas fueron analizados de acuerdo a las siguientes categorías de riesgo: edad se dividió en menos de 40 años de edad, entre 40 y 50 años de edad y mayor de 50 años de edad, el IMC se dividió en menos de 25 kg / m 2 , Entre 25 y 28 kg / m 2, y más de 28 kg / m 2; tiempo de funcionamiento se dividió en menos de 4 horas, entre las 4 a 6 horas, y más de 6 horas, y la pérdida de sangre perioperatoria se dividió en menos de 1000 mL, entre 1000 y 2000 mL, y más de 2000 ml. En nuestro hospital, el IPC se ha utilizado en pacientes sometidos a cirugía ginecológica para prevenir TEP postoperatorio desde 1999, antes de que vendas o medias elásticas se utilizaron (ambos métodos fueron empleados durante el año de transición de 1998).

TEP sintomático pacientes fueron evaluadas por más electrocardiograma, análisis de gases en sangre arterial, radiografía de tórax examen, o ecocardiografía. Una confirmación diagnóstico se realizó por helicoidal de tórax por tomografía pulmonar y gammagrafía de ventilación-perfusión. Además, en pacientes asintomáticos con sólo presentar una disminución de la saturación de oxígeno transcutánea (SpO 2) fueron evaluados de manera similar para la confirmación del diagnóstico.

Resultados
Incidencia de TEP

La incidencia global de TEP fue 0,68% (42/6218). En los pacientes sometidos a cirugía de la patología benigna, con exclusión de la obstetricia y la infertilidad relacionada con la cirugía, la incidencia fue de 0,32% (10/3158), mientras que la incidencia fue de 2,21% (32/1451) en pacientes sometidos a cirugía de malignidad aparte de conización cervical uterino.

Síntomas

Los síntomas están presentes en 27 de los 42 pacientes que habían postoperatorio PTE, con dolor en el pecho y la disnea se producen en aproximadamente la mitad de ellos (Tabla 1]. No se observaron síntomas en 15 pacientes que fueron diagnosticados por la disminución de la SpO 2. TEP se diagnostica en una media de 2,69 días después de la cirugía.

Los factores de riesgo (Figura 1]

Se investigaron la asociación entre TEP postoperatorio y diversos factores de riesgo, incluida la indicación quirúrgica (benigna o maligna enfermedad), transfusión de sangre perioperatoria, la presencia / ausencia de la disección ganglionar retroperitoneal, hábitos de fumar, y la presencia / ausencia de complicaciones (hipertensión arterial, alteración de la glucosa La tolerancia, las enfermedades del corazón, y enfermedad de colágeno). Como resultado de ello, el postoperatorio PTE se asoció significativamente con malignidad, transfusión de sangre perioperatoria, la disección ganglionar retroperitoneal, hipertensión, alteración de la tolerancia a la glucosa, y las enfermedades del corazón.

Influencia de la edad y el IMC

Entre los 42 pacientes con TEP postoperatorio, el 93% fueron 40 años de edad y el 69% eran mayores de 50 años de edad o más (Figura 2-A]. No hubo tal sesgo en la distribución de edad del grupo control, con aproximadamente el 30% de los sujetos en cada grupo de edad. Los pacientes con un IMC ≥ 25 kg / m 2 representan el 40% del grupo de TEP versus 15% en el grupo control (Figura 2-B].

Tiempo de funcionamiento y la hemorragia perioperatoria

Sesenta y dos por ciento de los pacientes con TEP postoperatorio tuvo un tiempo de funcionamiento de cuatro horas o más y 36% tuvo un tiempo de seis horas o más (Figura 2-C]. En el grupo control, el 21% de los pacientes tenían un tiempo de funcionamiento de cuatro horas o más y el 9% de las operaciones sufrió duración de seis horas o más. Además, la hemorragia perioperatoria fue ≥ 1000 mL en el 45% de los pacientes y PTE ≥ 2000 mL en el 21%. En el grupo control, sin embargo, la hemorragia perioperatoria fue ≥ 1000 mL en el 18% de los pacientes y ≥ 2000 ml en el 6% (Figura 2-D].

El análisis univariante (Tabla 2]

Análisis de la χ 2 test mostró una asociación significativa entre TEP y siete de antecedentes factores: edad ≥ 40 años, edad ≥ 50 años, IMC ≥ 25 km / m 2, el IMC ≥ 28 kg / m 2, la hipertensión arterial, alteración de la tolerancia a la glucosa, y Las enfermedades del corazón. Se observó una asociación significativa se observó también con los siguientes siete factores quirúrgico: operación de malignidad, el tiempo de funcionamiento ≥ 4 6 1000 2000 mL, la disección ganglionar retroperitoneal, y transfusión de sangre perioperatoria . Estas variables también fueron seleccionados como los factores de riesgo.

El análisis multivariado (Tabla 3]

Antes de realizar el análisis multivariante, la correlación entre las variables investigadas por el cálculo de los coeficientes de correlación de Spearman. Hay fuertes correlaciones entre malignidad, la disección ganglionar retroperitoneal, tiempo de funcionamiento, y la cantidad de pérdida de sangre perioperatoria (datos no presentados), por lo tanto, hemos elegido dos de estos factores relacionados con la cirugía (malignidad y la transfusión de sangre) para el análisis.

Como se muestra en el cuadro 3, en el análisis multivariante se realizó por un total de 12 variables, incluida la utilización de la CIP. Asociaciones significativas con TEP se observaron en el caso de la cirugía de los tumores malignos, las transfusiones de sangre, IMC ≥ 25 km / m 2, y el IMC ≥ 28 kg / m 2, con sus relaciones de riesgo siendo 2,860, 3,834, 2,718 y 3,922, respectivamente . Una tasa significativamente menor de TEP se observó en los pacientes tratados con IPC (razón de riesgo de 0,396).

Postoperatorio PTE ginecológico y enfermedades

Treinta y dos pacientes entre los 42 pacientes que desarrollaron postoperatorio PTE ha tumores malignos (76%) en comparación con una tasa global de desarrollo del PTE 2,21% (32/1451) de todos los pacientes sometidos a cirugía de tumores malignos ginecológicos.

Hubo 16 pacientes que tenían cáncer de endometrio entre los 32 pacientes con TEP malignidad (Tabla 4]. IMC es ≥ 25 kg / m 2 en 10/16 pacientes (62,5%) con cáncer de endometrio, 2 / 9 pacientes (22,2%) con cáncer de ovario, y 2 / 6 pacientes (33,3%) con el cáncer cervical uterino (Tabla 5] . También hubo una diferencia significativa entre TEP postoperatorio de los pacientes sometidos a disección de los ganglios linfáticos pélvicos solos y combinados los que se someten a pélvica y para-aórtica disección de los ganglios linfáticos, con la incidencia de 2,4% (15/636) y 6,2% (13/211), Respectivamente (p <0.01) (Tabla 6].

Por otra parte, el 10 de los 42 pacientes (24%) que habían desarrollado TEP enfermedad benigna en comparación con una tasa global de desarrollo del PTE 0,32% (10/3158) de todos los pacientes sometidos a cirugía de los tumores ginecológicos benignos.

Los pacientes con mioma uterino y adenomiosis uterina representaron casi la mitad de estos 10 pacientes (Tabla 4].

Efecto de la CIP

Hubo una diferencia significativa entre la incidencia de TEP postoperatorio antes y después de la introducción del IPC, siendo el 1,19% (23/1928) frente a 0,40% (14/3525), respectivamente (p <0.01) (Tabla 7].

Discusión

Sobre la base de una encuesta realizada por la Sociedad Japonesa de Obstetricia, Ginecología, Hematología y neonatal entre 1991 y 2000 en 92 instituciones médicas en Japón, la incidencia de TEP postoperatorio fue 0,08% (168/203058) en todos los pacientes sometidos a cirugía ginecológica, con un Desglose de 0,03% (51/175448) en pacientes sometidos a cirugía para la enfermedad benigna en comparación con el 0,42% (117/27610) en pacientes sometidos a cirugía para la enfermedad maligna.

La incidencia fue de aproximadamente 14 veces mayor en los pacientes sometidos a cirugía de malignidad que en los pacientes sometidos a cirugía para la enfermedad benigna [9]. En el presente estudio se investigó retrospectivamente la incidencia de TEP después de la cirugía ginecológica con exclusión de la cirugía obstétrica, la infertilidad relacionada con la cirugía, conización cervical y uterino, y hemos encontrado que la incidencia de TEP postoperatorio fue 0,68% (42/6218), que fue superior a la media Incidencia en el Japón. Este resultado parece ser atribuible a la alta proporción de pacientes con tumores malignos entre los que se someten a cirugía ginecológica en nuestro hospital, ya que los pacientes que tenían enfermedad maligna cirugía representaron el 76,5% de los 42 pacientes con TEP postoperatorio. La relación entre la TVP y malignidad ha sido durante mucho tiempo conocido como el síndrome de Trousseau. Se ha informado de que la TVP es causado por la liberación de factores procoagulante de las células del cáncer y el daño directo a las células endoteliales y venosos que la incidencia de TEP es 3-5 veces mayor en los pacientes con malignidad [10]. Además, los pacientes de cáncer tienden a ser de más edad y más a menudo tienen complicaciones, como la hipertensión, alteración de la tolerancia a la glucosa, y las enfermedades del corazón. Además, la cirugía para la malignidad requiere de un largo tiempo de funcionamiento, las causas más hemorragias, y, a menudo, requiere transfusión de sangre. Estos fueron todos los importantes factores de riesgo de acuerdo con el análisis univariado (prueba χ 2) en el presente estudio. Además, en el análisis multivariante seleccionado malignidad como un factor de riesgo independiente para el postoperatorio PTE, junto con la transfusión de sangre y el IMC (≥ 25 kg / m 2 o ≥ 28 kg / m 2). Ha habido pocos informes sobre la TEV después de la cirugía ginecológica; Horowitz determinó que la obesidad, un largo período de inmovilización, cirugía extensa cáncer, el trauma, radioterapia, historia de TEV, varices graves, la diabetes y la insuficiencia cardiaca fueron factores de riesgo de TEV postoperatorio [11]. Este informe es comparable con los resultados del presente estudio. Nuestros resultados también son comparables con el ACCP directrices, que categorizar los pacientes ≥ 40 años con una extensa cirugía y los tumores malignos como el mayor grupo de riesgo [4]. La ACC también ha informado de que la obesidad, la inmovilización de largo plazo, y los tumores malignos son factores de riesgo para TEP perioperatoria, especialmente en pacientes de sexo femenino [7]. De los 32 pacientes con TEP postoperatorio en el presente estudio, el 50% tenía cáncer de endometrio, que es a menudo asociada con la obesidad, la hipertensión y la tolerancia a la glucosa anormal.

Cáncer de endometrio está aumentando en relación con el cáncer cervical en el Japón, así como los EE.UU. y Europa. Por lo tanto, el cáncer de endometrio parece ser uno de los más fuertes factores de riesgo de TEP postoperatorio entre los tumores malignos ginecológicos. Trombosis se produce debido a la tríada de Virchow, a saber, 1) hipercoagulabilidad, 2) el estancamiento de la sangre, y 3) el daño celular endotelial vascular. La disección ganglionar retroperitoneal no se identificó como un factor de riesgo independiente para PTE de acuerdo con el análisis multivariante en el presente estudio. Disección de los ganglios linfáticos pueden estar estrechamente relacionado con la incidencia de TEV ya que este procedimiento provoca daño vascular y también la acumulación de linfa Mayo comprimir las venas después de la cirugía y causa el estancamiento de la sangre. Como se muestra en el cuadro 6, la incidencia de TEP postoperatorio fue mayor en los pacientes que tenían ambas pélvica y para-aórtica disección de los ganglios linfáticos.

La disección ganglionar retroperitoneal es importante para el tratamiento de cáncer de endometrio, pero estos resultados sugieren que es necesario examinar detenidamente el desempeño de la disección ganglionar en pacientes con una serie de factores de riesgo, así como el uso de radioterapia postoperatoria.

También hay pacientes con enfermedad ginecológica benigna, en los cuales se debe prestar atención al riesgo de TEP postoperatorio. De los 10 pacientes con enfermedad ginecológica benigna en la presente serie, seis se habían relativamente grandes tumores uterinos, incluyendo mioma y la adenomiosis. Aunque se especifica la edad como factor de riesgo en la ACCP directrices [4], ni una edad ≥ 40 años ni una edad ≥ 50 años fue identificado como un factor de riesgo en el presente estudio. Sin embargo, en el análisis multivariante de la χ 2 test mostró una diferencia significativa para los pacientes ≥ 50 años (p = 0.0651) en este estudio, lo que indica que los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar TEP postoperatorio.

Así como minimizar los factores de riesgo, es importante el empleo de medidas preventivas adecuadas para la TVP en pacientes de alto riesgo de acuerdo con las directrices. El análisis multivariado mostró que el riesgo de los pacientes tratados con IPC fue 0.396 (p <0,05), por lo que esta técnica es un factor independiente de prevención de TEP postoperatorio. Nuestro departamento presenta el IPC en 1999, al igual que otras instituciones de Japón [6]. Comparación de la incidencia de TEP postoperatorio antes y después de la introducción del IPC mostró una disminución significativa de 1,19% a 0,40%. Además, los cinco pacientes que experimentaron postoperatorio PTE en 1998 (período de transición para la introducción de IPC) fueron gestionados con otros métodos preventivos. Las directrices establecen que ACCP IPC reduce el riesgo de TEV postoperatoria en un 88%, que es superior a la reducción de los riesgos de tasa de bajas dosis de heparina no fraccionada (68%) o de bajo peso molecular con heparina (76%), lo que sugiere que se IPC Uno de los métodos más útiles para la prevención de ETV y PTE [5].

La ACC informó de que la incidencia de TEP es 4.41/10000 perioperatoria, con la tasa de mortalidad es del 18% [7]. También informó de que 57,7% de TEP es probable que se pueden prevenir. En Japón, existe la necesidad de acumular más pruebas basadas en los datos clínicos, con el fin de definir mejor los factores de riesgo para la TVP y TEP y permitir que la selección adecuada de métodos preventivos.

Conclusión

Las medidas preventivas, incluida la compresión neumática intermitente, se deben tomar para evitar el tromboembolismo pulmonar postoperatorio en el campo de la ginecología.

Lista de abreviaturas

ACCP American College of Chest Physicians

IMC índice de masa corporal

IPC compresión neumática intermitente

JSA anestesiólogo de la sociedad japonesa

TEP tromboembolismo pulmonar

SpO 2 saturación de oxígeno

Tromboembolismo venoso TEV

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

NS (Suzuki) y SE participaron en la secuencia de alineación y redactó el manuscrito.

HN y NS (Suzuki) estuvieron involucrados en la escritura de método.

NS (Suzuki) y FK participaron en la escritura manuscrita.

FK, AH, SE, y HN participaron en el análisis de los datos.

*** Participó en la secuencia en la alineación.

NS (Suzuki), FK, y DA participaron en el diseño del estudio.

NH, AT y NS (Susumu) realizó el análisis estadístico.

AH HT y ayudó a redactar el manuscrito.

NS (Suzuki), NS (Susumu) y DA participaron en la planificación, la configuración experimental.

Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

Los autores Keiko Abe las gracias por su trabajo de secretaría.