Population Health Metrics, 2005; 3: 10-10 (más artículos en esta revista)

Trading personas versus el comercio de tiempo: ¿Cuál es la diferencia?

BioMed Central
Laura J Damschroder (vancouvl@umich.edu) [1], R Todd Roberts (trrobert@umich.edu) [2], Christine C Goldstein (ccgoldst@umich.edu) [3], Molly E Miklosovic (mmikloso @ umich. Edu) [3], A Peter Ubel (paubel@umich.edu) [1]
[1] VA Servicio de Salud Centro de Investigación y Desarrollo de la Excelencia, VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI. EE.UU.
[2] de la División de Medicina Interna General, de la Universidad de Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, EE.UU.
[3] El Centro para las Ciencias del Comportamiento y de la Decisión en Medicina de la Universidad de Michigan y VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI EE.UU.
[4] Departamento de Psicología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

Persona trade-off (PTO) elicitations rendimiento de los diferentes valores que las medidas estándar de servicios públicos, tales como el tiempo de compensación (TTO) elicitations. Algunas personas creen que esta diferencia se debe a que la toma de fuerza capta la importancia de los principios de distribución que no sea maximizar los beneficios de tratamiento. Se realizó un estudio cualitativo para determinar si la gente mencionar consideraciones relacionadas con la distribución principios distintos de la maximización AVAC-más a menudo en PTO elicitations que en TTO elicitations y si esto podría ser responsable de las diferencias empíricas.

Métodos

64 miembros del público en general fueron asignados al azar a uno de tres diferentes cara a cara, pensando en voz alta, ya que respondió a TTO y elicitations PTO. Los participantes respondieron a una TTO seguido de un PTO Obtención dentro de los contextos que, en comparación, ya sea: 1) dos tratamientos que salvan vidas, 2) dos tratamientos de cura, o 3) un tratamiento para salvar vidas frente a una cura de tratamiento.

Resultados

Cuando se preguntó a las personas a elegir entre los tratamientos que salvan vidas, no maximizar principios fueron más frecuentes con la toma de fuerza de la tarea TTO. Sólo el 5% de los participantes consideró no maximizar principios, ya que respondieron a la estimulación TTO en comparación con el 68% de los participantes que así lo hizo cuando la respuesta a la estimulación PTO. No maximización de los principios que surgieron incluyeron importancia de la igualdad de la vida y el deseo de evitar la discriminación. Sin embargo, estos principios son mucho menos frecuentes en los otros dos contextos. Independientemente del contexto, sin embargo, los participantes fueron significativamente más propensos a responder desde una perspectiva de la sociedad con la toma de fuerza frente a la estimulación TTO.

Conclusión

Cuando están en juego vidas, en el contexto de un Obtención de PTO, las personas son más propensas a considerar la posibilidad de no maximizar principios, en particular la importancia de la igualdad de acceso a un tratamiento para salvar vidas, evitar los prejuicios o la discriminación, y en raros casos dando tratamiento prioritario Basado exclusivamente en la posición de ser más pobres.

Antecedentes

Los resultados preliminares de este estudio fueron presentados en una sesión de carteles en la Conferencia de 2002 AcademyHealth 23 de junio de 2002, y los resultados finales se presentaron en la 25 ª Reunión Anual de la Sociedad Médica de Toma de Decisiones en octubre de 2003.

Análisis de costo-eficacia (EAP) muestran cómo para maximizar el número de la calidad de vida ajustados en función de años (AVACs) que se puede obtener en un determinado presupuesto - un enfoque que denominamos "AVAC-maximización." Los Estados Unidos de Salud Pública Servicio de Grupo sobre Costo Efectividad recomienda tres métodos para la medición de las preferencias en EAP: la escala de calificación, por el que apostar, y el tiempo de compensación Obtención de la técnica [1]. Algunas personas sostienen que ninguna de las tres técnicas de medición recomendado preferencia son especialmente adecuadas para la captura de las preferencias del público en la asignación de racionamiento o de los contextos, porque apoyar un principio distributivo sobre la base de aumentar al máximo los beneficios de tratamiento, medida como AVAC, sin tener en cuenta los beneficios que recibe. Las personas han descrito otros principios que creen que normativamente son importantes para asegurar una justa distribución de los tratamientos de salud, incluida la importancia de dar a: 1) más de peso a los pacientes con una condición de salud más grave [2 - 4], 2) la igualdad de peso en el ahorro Vida de las personas con o sin discapacidad [4, 5], y 3) lo suficientemente alta prioridad en el tratamiento de pacientes en la clara necesidad de tratamientos beneficiosos [6 - 10].

Nord ha sostenido que, "la manera obvia de asegurarse de que el procedimiento de captura AVAC preferencias sociales por persona soluciones de compromiso es, por supuesto, la persona a utilizar el comercio-off ejercicios como base para la puntuación de los estados de salud, en primer lugar," [ [3], página 201]. Página 201 La persona trade-off (PTO) Obtención de preferencia método fue propuesto para hacer precisamente eso [3, 11 - 16]. En la preferencia tradicional de los métodos de medición, como el tiempo de compensación (TTO) y estándar apuesta (SG), la gente se pregunta, por lo general, desde una perspectiva personal, a indicar su preferencia por un estado de salud imaginando que se encuentran en estado de salud, pero Podría ser devuelto a la salud perfecta si vivían menos años (TTO) o ganar una apuesta (SG). En PTO elicitations, las personas se les pide que hagan el tratamiento de compensaciones entre los diferentes grupos de pacientes que difieren por una constelación de atributos. Por ejemplo, los encuestados se podría pedir el número de pacientes que necesitan ser curados de la pierna del dolor moderado a ser igualmente bueno como curar 100 pacientes de una severa insuficiencia respiratoria.

El debate sobre los méritos relativos de las medidas tradicionales de utilidad frente a la PTO medida no es meramente teórico. Numerosos estudios han demostrado que las preferencias observada con la tradicional utilidad de los métodos de medición pueden diferir significativamente de aquellos provocados por la toma de fuerza método [3, 14 - 21]. Las diferencias son especialmente llamativas cuando están en juego vidas. Por ejemplo, de todo lo demás en igualdad de condiciones, salvar la vida de alguien con una discapacidad médica (por ejemplo, paraplejia) produce un menor número de AVACs que salvar la vida de alguien que puede ser devuelto a la salud perfecta. Sin embargo, las preferencias del público, medido por elicitations PTO, el lugar casi igual valor en salvar la vida de las personas sanas y las personas con paraplejia [22 - 24].

¿Por qué PTO elicitations rendimiento preferencia valores, que son diferentes a los valores obtenidos mediante las medidas tradicionales de utilidad? Tradicional medidas subjetivas espera obtener utilidades para una condición de salud que se utilizan para establecer las prioridades sobre la base de principios de la maximización de AVAC (véase, por ejemplo, [16] Nord, Ubel [12], y Olsen [15]]. Muchas personas creen que la PTO elicitations, además de la captura de la utilidad esperada subjetiva subyacente de la condición que se evalúa, incorporar otros principios distributivos. De hecho, Murray Salomon y muestra cómo estos "se refiere a la distribución" se puede sentir como ponderaciones separada de la "fuerza principal de la preferencia", que es común en muchos métodos de estimulación [25]. Se realizó este estudio para conocer los factores que la gente cuenta en el momento de responder a PTO elicitations en comparación con una preferencia tradicional método de medición, el método TTO. Se utilizó un protocolo de pensar en voz alta en el cara-a-cara en la que pidió a los participantes que expresen su razonamiento en voz alta, ya que respondió a los dos tipos de elicitations. En concreto, nuestro objetivo fue determinar si las personas que mencionar las consideraciones relacionadas con la distribución principios distintos de la maximización AVAC-más a menudo en PTO elicitations que en TTO elicitations y si esto podría ser responsable de las diferencias empíricas.

Métodos

Hemos contratado a una muestra de los participantes de la opinión pública dentro y alrededor de una pequeña ciudad del medio oeste de los EE.UU. incluyó una cerca Sedes metropolitanas importantes aeropuerto, un local de lavandería, un Centro Médico de Asuntos de los Veteranos, y algunos contratados a través del teléfono que viajaron en - Sitio para la entrevista. Dispuesto encuestados participó en una entrevista semi-estructurada, que consistía en una TTO Obtención, seguido de múltiples elicitations PTO. Se obtuvieron los participantes de la fuerza de las preferencias de paraplejia, grave falta de aire, dolor en las piernas y moderada usando ambos métodos.

Elicitations

Empezamos la entrevista con una TTO Obtención, pidiendo a los participantes a considerar dos amigos, Señor (Mrs.) y el Sr Adams (Mrs.) Brown, que fueron ambos de 30 años y que vive con su estado de salud (por ejemplo perfecto de salud o Paraplejia) para 50 años más, y luego morir en el sueño. Nos corresponde el género de los amigos imaginarios a la de género del participante. Los participantes respondieron a una de las dos TTO elicitations - ya sea haciendo intercambios entre la paraplejia y la salud perfecta, o entre una severa insuficiencia respiratoria moderada y dolor en las piernas. Hemos empezado por pedir a un amigo que estaba en mejor situación y, a continuación, en el supuesto de que el demandado eligió el sitio con la condición menos severa, les pidió que elegir entre un amigo que vive en la peor condición de despegue para 50 años más y el otro amigo que vive sólo para Un "unos días más" por la condición de mejor situación. Elegimos un largo plazo de tiempo (50 años) porque creíamos más participantes que voluntariamente comercio año a más largo plazo en comparación con un horizonte temporal más corto [26, 27]. La mayoría de TTO elicitations utilizar una perspectiva personal en la que se pide a imaginarse a sí mismos en la peor condición de despegue con la oportunidad de una cura si están dispuestos a vivir en perfecto estado de salud por un período más corto de tiempo [28]. Sin embargo, hemos utilizado una perspectiva impersonal (que representan los dos amigos), ya que un estudio encontró que las personas que están más dispuestos a comercio años para mejorar la calidad de vida con este punto de vista, mientras que sólo marginalmente general que afectan a los valores [29] y otro estudio no encontró diferencias En valores cuando comparación personales o no personales perspectivas [21].

TTO Después de la estimulación, los participantes respondieron a PTO elicitations en el que les pidió que se imagina "en un grupo de expertos tratando de decidir entre dos diferentes tratamientos médicos." Describe dos variantes de los programas de tratamiento (véase el apéndice) y pidió a la Los participantes, "¿Qué eso no es o son las opciones igualmente buenas?" Los participantes respondieron a por lo menos dos escenarios PTO (como se muestra en el Cuadro 1), en la que se les pidió a elegir entre: 1) curar una infección con riesgo para la vida en Salud de las personas anteriormente versus curar una infección con riesgo para la vida en pacientes con paraplejia; 2) curar una infección con riesgo para la vida de las personas previamente sanos versus curación de los pacientes con una lesión de la médula espinal para prevenir la paraplejia, o 3) curación de pacientes de graves falta de aire versus Curación de los pacientes de moderado dolor en las piernas. Nuestra intención fue comparar las respuestas de los TTO y elicitations PTO.

Estamos asignados a los participantes a una de las tres versiones de una entrevista estructurada. El cuadro 1 pone de manifiesto la PTO TTO y comparaciones que son el centro de cada uno de los tres grupos experimentales. En el Guardar-Guardar grupo, el centro de nuestra atención de la comparación fue la siguiente: 1) un TTO Obtención de donde los participantes se les pidió que el comercio fuera de años de perfecta salud frente a la vida 50 años con paraplejia, y 2) un PTO Obtención de que pidió a los participantes que elegir entre salvar a los Vida de los pacientes previamente sanos o pacientes con paraplejia. En la Cure-Guardar grupo, en comparación: 1) Obtención de la misma TTO como Save-Guardar grupo, y 2) un PTO Obtención de que pidió a los participantes que elegir entre salvar la vida de los pacientes previamente sanos y curar lesiones de la médula espinal para prevenir la paraplejia . En el grupo Cure-Cure, en comparación: 1) un TTO Obtención de donde los participantes se les pidió que los años que el comercio con moderado dolor en las piernas frente a la vida 50 años con una severa insuficiencia respiratoria, y 2) un PTO Obtención de que pidió a los participantes a elegir entre curar Pacientes con severa insuficiencia respiratoria y curación de los pacientes con dolor moderado pierna. No queríamos respuestas a la toma de fuerza Obtención de ser influidas por las respuestas a la estimulación TTO, que se presentó primero. Para ayudar a mitigar esta posibilidad, lo primero que pidió a los participantes a responder a PTO "distractor" que presentó dos tareas no relacionadas condiciones de salud. Empezamos las entrevistas con los Save-Guardar versión de la primera entrevista. Presentamos 2 distractor PTO elicitations a los participantes en este grupo. Los participantes en el grupo Save-Guardar no se refiere de nuevo a la anterior cuando TTO Obtención de la respuesta a cualquiera de las tareas PTO. Hemos tomado la decisión de reducir a un único distractor tarea de entrevistar cuando los otros dos grupos. Una vez más, en los otros dos grupos, nadie hizo una referencia a su anterior TTO respuesta en ninguna de las tareas PTO por lo que consideró que la única tarea era suficiente distractor.

La indiferencia punto cálculos

En la Obtención de TTO, hemos utilizado un "ping-pong" método [30] a converger en un punto de indiferencia; el punto en el que es difícil elegir qué amigo fue mejor. Por ejemplo, los participantes podrán han dicho que la señora Adams, que vivía con paraplejia durante 50 años, fue igual de bien fuera como Brown, que vivía en perfecta salud durante 40 años. La utilidad para, por ejemplo, paraplejia puede ser calculado como:

Cuando U (h 2) = utilidad para la que se evalúa el estado de salud (por ejemplo, paraplejia); h1 t = tiempo pasado en el estado de salud menos graves (por ejemplo perfecto de salud). En el ejemplo, se computa U (h 2) como 0,8 para paraplejia. Una utilidad no puede ser calculado por una severa insuficiencia respiratoria, ya los participantes de fuera de comercio relativo a moderado dolor en las piernas en lugar de perfecta salud o la muerte. En este contexto, el mejor valor es considerado como una "utilidad relativa." Sobre la base de la utilidad TTO, que predijo un punto PTO indiferencia por lo que podría comparar este valor a sus reales PTO indiferencia punto:

En el ejemplo anterior, la indiferencia predijo PTO punto sería 125. Esto significa que sobre la base de la valoración del participante TTO, esperamos que el participante a ser indiferentes entre salvar la vida de 125 personas con paraplejia y salvar la vida de 100 personas sin discapacidad. Hemos modificado la indiferencia predijo PTO punto de cálculo para los participantes en la Cure-Guardar grupo porque compara la PTO Obtención de curar una lesión de la médula espinal (para prevenir la paraplejia) frente a salvar vidas. Por lo tanto, el denominador de la ecuación (2a) es sustituido por el de utilidad para curar la paraplejia en lugar de la utilidad de la propia condición, de la siguiente manera:

Continuando con el ejemplo anterior, la utilidad para curar la paraplejia será 0,2 y la indiferencia predijo PTO punto para curar lesiones de la médula espinal (para prevenir la paraplejia) sería de 500. Es decir, esperamos que el participante a ser indiferentes entre curar 500 pacientes de lesión de la médula espinal versus salvar la vida de 100 personas sin discapacidad.

En la toma de fuerza elicitations, pidió a los participantes que el número de pacientes que necesitan ser curados en el grupo de comparación (por ejemplo, pacientes con dolor de pierna) a ser igualmente bueno como curar 100 pacientes en el grupo de referencia (por ejemplo, pacientes con falta de aire). La indiferencia es el número de pacientes que el participante dijo que se necesitaba en el grupo de comparación para ambas opciones son igualmente buenas. Cuanto más alto sea el punto de indiferencia, menor es el valor atribuido a curar el grupo de comparación de los pacientes en relación con la curación de los pacientes del grupo de referencia. Hemos utilizado un criterio de composición abierta para obtener un punto PTO indiferencia en lugar de un procedimiento de búsqueda debido a que el rango de respuesta fue de composición abierta. La gente puede dar un número tan alto como ellos querían. Una opción que, en esta situación, podría haber sido la de utilizar un enfoque de la titulación, pero el rendimiento de este enfoque que las respuestas son diferentes dependiendo de la dirección se presentan los valores [31, 32] y son diferentes a los obtenidos mediante un procedimiento de ping-pong [30] . Algunos de los participantes eran incapaces de indicar un número sin petición, sin embargo. En esta situación, hemos hecho uso de un ping-pong enfoque utilizando 6 mil millones (aproximadamente igual a la población del mundo) como el punto de partida para la gran final y, a continuación, utiliza un procedimiento similar al utilizado en el TTO Obtención de optimizar a Un punto de indiferencia.

Los datos cualitativos de recogida

Tres entrevistadores entrenados utiliza un informe verbal método para explorar el proceso de pensamiento como de los participantes que respondieron a la TTO y elicitations PTO. Se utilizó un protocolo concurrente pensar en voz alta verbal acompañada de sondaje, [33] y pidió a los participantes que, literalmente, pensar en voz alta, atendiendo a la vez elicitations, verbalizing cualquier y todos los pensamientos [33 - 36]. Estamos dirigidos a los participantes a "sólo decir en voz alta lo que está pasando por tu mente como usted responder a mis preguntas, aunque parezca obvio. No hay respuestas correctas o incorrectas; sólo queremos saber cómo piensa sobre estas cuestiones. "Después de que el entrevistador plantea cada pregunta, la oradora recordó a los participantes a pensar en voz alta, ya que respondieron a la pregunta. Hemos complementado este enfoque verbal con el sondeo, en la que el entrevistador impulsó a los participantes a ampliar su "pensar en voz alta" las declaraciones y / o para ofrecer retrospectiva de los informes de sus pensamientos para obtener más completa verbalización [37]. Esto lo logramos a través diciendo, por ejemplo, "¿Me pueden decir un poco más acerca de lo que estaba pensando, como le ocurrió con la respuesta?" Utilizamos estos dos métodos para producir una combinación de concurrente y retrospectivo informes que, cuando Se utilizan conjuntamente, proporcionó una descripción exhaustiva de los participantes de los procesos de pensamiento [34].

Después de que el participante respondió a la PTO TTO y elicitations, el entrevistador utiliza la TTO respuesta a predecir lo que la PTO indiferencia punto sería que la correspondiente estimulación PTO. El entrevistador presenta esta predicción y el participante real del punto de indiferencia y pidió a los participantes a reflexionar sobre los dos valores pidiendo a las preguntas que figuran en la parte inferior de la Tabla 1. Estamos de audio grabados y creó transcripciones literales de todas las entrevistas.

Análisis cuantitativo

Se compararon las características demográficas entre los grupos experimentales mediante análisis de la varianza para las variables continuas (edad), y pruebas de χ 2 para las variables categóricas (test exacto de Fisher para la comparación de 2 × 2) SPSS utilizando el módulo 10. Estamos codificados africano-americanos, hispanos, nativos americanos, nativos de Alaska y de los participantes como las minorías raciales. Se comparó la indiferencia de los puntos predijo TTO respuestas a los puntos reales de la indiferencia PTO utilizando la prueba de los rangos con signos de Wilcoxon para observaciones pareadas. También se realizó un análisis de concordancia de códigos cualitativos para el TTO y PTO elicitations utilizando McNemar pares de pruebas de comparación.

Análisis cualitativo

Se realizó un análisis descriptivo [38] de las entrevistas transcritas textualmente. Los autores leer un tercio de las entrevistas (elegidas al azar de cada uno de los tres grupos experimentales) y en forma independiente figuran temas que se plantean a partir de la lectura. Ellos consolidaron temas en un proceso por etapas (lectura y codificación en dos lotes de las transcripciones) para crear un sistema de codificación final. Una vez que los temas y las definiciones se establecieron, tres magistrados (LJD, TRR, CCG) siguió a través de la lectura de todas las transcripciones utilizando el sistema de codificación para identificar temas. Se utilizó un enfoque de consenso para resolver las diferencias a la hora de programar, antes de proceder a la siguiente tanda de transcripciones.

Resultados

Un total de 75 participantes participaron en el estudio. Se excluyeron un total de 11 (15%) participantes: 2 entrevistas no fueron registrados correctamente y no puede ser transcrita, 5 entrevistas no se terminó porque los participantes tenían que coger su avión o ir a su cita en la clínica, 2 participantes fueron confundidos acerca de las preguntas Y sus respuestas fueron uninterpretable, y 2 participantes protestaron en contra de las preguntas. Uno de los "manifestantes", dijo la "respuesta definitiva es que no hay respuesta" en respuesta a las preguntas TTO y que el PTO preguntas eran "repugnantes ... es como, que los niños Qué te gusta más, con grandes Orejas o el que tiene las orejas pequeñas. "El otro manifestante dice que las comparaciones presentadas en el TTO y PTO elicitations nunca podría ser igual. De los 64 participantes incluidos en el análisis, el 50% eran mujeres, y los participantes tuvieron un promedio de 15 años de la educación. El cuadro 2 muestra participante demográficos. Los participantes en el grupo Save-Guardar fueron ligeramente más jóvenes que los participantes en el Guardar Cure-Cure-Cure y grupos. La Cure-Guardar grupo había un 9% de las minorías raciales de los participantes, mientras que los Save-Guardar y Cure-Cure grupos tenían 27% y 20%, respectivamente. No hemos podido poner a prueba estadística de las diferencias en la representación de las minorías debido a la escasa minoría que cuenta en la Cure-Guardar grupo.

Siete temas a través de nuestro análisis de las entrevistas transcritas. Cuadro 4 listas de los temas, junto con citas ilustrativas. Hemos organizado seis de los temas en que sean coherentes con el objetivo de la maximización de AVAC o no. El séptimo tema diferenciadas participantes que respondieron desde una perspectiva personalizada, ya sea en términos de su propia experiencia o que citan a otras personas que sabían bien que habían sufrido la enfermedad. Estos participantes utilizado esta experiencia previa al proyecto de cómo sería vivir con la condición de que se examina a sí mismos. Los siguientes tres secciones se exponen las conclusiones de cada uno de los tres grupos.

Guardar guardada grupo

Obtención de la TTO reducido el número de años de un amigo que tienen que vivir en perfecto estado de salud a ser igualmente bueno como otro amigo que vive 50 años con paraplejia. Estábamos interesados en la comparación de las respuestas a una pregunta PTO Obtención de que el número de personas con paraplejia tendría que ser curado de una infección que amenaza la vida-para que sean indiferentes entre ese grupo de curado curado versus 100 personas sanas que habían en peligro la vida de infección. El cuadro 3 muestra la mediana de la indiferencia punto previsto desde TTO mediana de las respuestas y la indiferencia real punto obtenido a través de la estimulación PTO. La indiferencia punto previsto de las respuestas TTO fue significativamente más alta que la obtenida directamente a través de la estimulación PTO. En Obtención de la toma de fuerza, la media de los participantes piensa que la curación de la infección con riesgo para la vida de 100 personas con paraplejia es igualmente bueno como curar la infección con riesgo para la vida de cada 100 personas sanas. Sin embargo, los participantes sobre la base de las respuestas a la estimulación TTO, que predijo que tomaría salvar 130 vidas de las personas con paraplejia a ser tan bueno como el ahorro de 100 vidas sanas. De hecho el 91% de los participantes colocados igual valor en salvar la vida de ambos grupos, cuando se les preguntó directamente en la toma de fuerza Obtención pero sólo el 25% de las respuestas implícitas TTO este valor.

¿Por qué la indiferencia de los puntos predijo TTO respuestas más grandes que los obtenidos directamente a través de la estimulación PTO? Durante la estimulación TTO, todos los participantes expresaron consideraciones que eran compatibles con la maximización principios AVAC-, y sólo uno de los participantes mencionados no maximizar principio. En cambio, durante la toma de fuerza Obtención, menos de la mitad (45%) mencionó AVAC-maximización de las consideraciones, mientras que dos tercios (68%) mencionado no maximizar principios. La consideración dominante que surgieron durante la toma de fuerza se Obtención de la creencia de que la vida de las personas que se comercia-off son iguales, independientemente de la pre-existentes paraplejia. Un hombre dijo, "no veo inclinado hacia alguien porque se puede caminar, la valoración de su vida más de alguien que esté en una silla de ruedas ... Sobre la base de esta descripción, no hay nada de lo que dice que yo debería inclinarse hacia Un grupo o el otro. "Otro hombre parecía entrelazan consideración de la igualdad sobre la base de salvar una vida y en la premisa de que las personas con paraplejia se desfavorecidas y que deberían tener mayor peso," Son ya vivir la vida Bruto, usted sabe a qué me refiero, y entonces ... no podrá salvarlos? "Dos participantes querían evitar cualquier mancha de los prejuicios que puedan surgir por la elección de la cura de los no discapacitados. Una mujer dijo, "me siento como que voy a ser perjudicado por la recogida de este individuo más que uno." Otra mujer expresó fuerte emoción cuando se le pidió que elegir entre la curación de los dos grupos, "Oh, esto es horrible. Esto me hace sentir como una mala persona o algo. Creo que escogería la paraplejia no ... ... Pero no me hacen sentirme bien conmigo mismo ... porque estas personas son demasiado, y como mucha gente puede amar, como el amor a estas personas. Incluso pueden tener mayor número de personas que dependen de ellas como estas personas. "Este participante más tarde dijo:" ... no es lo suficientemente diferente de decir 'Oh, así que está negro o que usted es una mujer o ... Inadmisible ese tipo de diferencia. " Supongo que [los dos grupos son] de la misma. "Sin embargo, este mismo participante está dispuesto a una disyuntiva años de vida a cambio de perfecta salud, cuando respondieron a la estimulación TTO.

Durante la estimulación TTO, casi la mitad de los participantes (45%) toma una perspectiva personal, imaginar cómo sería vivir en la condición de ellos mismos. Sólo dos participantes lo hicieron en la Obtención de PTO. Un hombre dijo, ya que fue en respuesta a la estimulación TTO, "Para que algo así suceda a mí, personalmente, me ... Si sólo vivió un día más. No quiero vivir como que "mientras pensaba que viven con paraplejia. Sin embargo, muchos de los participantes que el escenario personalizada, atendiendo a la vez TTO Obtención tomó decididamente una perspectiva de la sociedad en la toma de fuerza estimulación. El mismo hombre, ya que respondieron a la estimulación PTO más tarde dijo: "... Son ya sufren ... no es justo dañar a retirarse, usted sabe a qué me refiero? No sería justo, no sería moral. Si estas personas quieren vivir así, entonces usted sabe a qué me refiero? Más poder para "em [sic]." Una mujer, después de decir que prefiere vivir en perfecto estado de salud, incluso en menos de un día en vez de vivir con paraplejia durante 50 años en respuesta a la estimulación TTO dijo, "Cuando yo Pensar en tener todas sus facultades hasta el final, no importa lo que el punto es, yo prefiero [que viven menos de un día en perfecto estado de salud]. "Sin embargo, más adelante en la entrevista, durante la toma de fuerza Obtención, dijo," ; ... Es como elegir a decir que la vida es más importante - alguien que es totalmente funcional o una persona que no lo es. Por lo tanto, para mí es igual ".

Cure-salvar grupo

Hemos presentado TTO el mismo escenario a este grupo de participantes que se presentó a los participantes en el grupo Save-Guardar. Sin embargo, el escenario era diferente PTO. La línea de base de comparación en la toma de fuerza fue curado Obtención de 100 personas sanas de una infección con riesgo para la vida y pidió a los participantes que el número de personas que necesitan ser tratadas de una lesión de la médula espinal para prevenir la aparición de paraplejia que sean indiferentes acerca de a qué grupo Tratar. No se encontraron diferencias significativas entre las cifras PTO indiferencia puntos y lo predicho por TTO respuestas. Durante Obtención de la toma de fuerza, la media de los participantes cree que el tratamiento de 135 personas con una lesión de la médula espinal para prevenir la paraplejia es igualmente bueno como salvar la vida de 100 personas sanas. La mediana de la indiferencia punto previsto de las respuestas implícitas TTO 176 personas con lesiones de la médula espinal que necesitan ser tratados para ser equivalentes. Sobre la base de la indiferencia real PTO puntos, el 45% de los participantes cree que curar lesiones de la médula espinal fue al menos tan valioso como salvar la vida de una persona sana. Esta posición también fue implicado en el 41% de la indiferencia de los puntos predijo TTO respuestas.

Al dar respuesta a la estimulación TTO, todos los participantes expresaron consideraciones relacionadas con AVAC principios de la maximización y la mayoría (68%) tomó una perspectiva personalizada, como se ha visto en la Tabla 5. Del mismo modo, cuando la respuesta a la estimulación PTO, la mayoría de los participantes (82%) en consonancia con las consideraciones expresadas AVAC-maximización principios. Un hombre pesaba duración de la vida versus la calidad de vida como él respondió a la toma de fuerza Obtención diciendo, "Con los demás ... De no estar en buenas condiciones, porque como ... Que están confinados a una silla de ruedas, que están limitados en lo que sus actividades se ... creo que me iría con [curar] la infección, sólo porque, el hecho es, que podría causar la muerte. Estas personas [con paraplejia]: que [se] bueno tener a curarse, para que puedan llegar en torno a llevar una vida normal, pero sin el tratamiento, que aún está aquí ... Ellos todavía puede llevar algún tipo de vida. " ; Muchos de los participantes se centró en la vida en comparación con paraplejia a morir a causa de una infección como un hombre que dijo: "... Usted desea vivir como siempre que pueda ... se parapléjico, al menos, que está todavía en el planeta Donde se puede reír y se puede disfrutar de la vida y cosas así ", y una mujer dice," Así que, por lo menos están vivos, que si no hubiéramos ayudado a estas personas, en 48 horas con esta infección que moriría. "

Muchos de los participantes en este grupo a entender que viven con paraplejia es por lo menos tan mala como la muerte diciendo que residen a menos de un día de duración en perfecto estado de salud era bueno, ya que igualmente viven 50 años con paraplejia, ya que respondieron a la estimulación TTO. Algunos de los participantes sigue reflejando esta creencia, ya que respondieron a la estimulación PTO diciendo que el tratamiento de las personas con una lesión de la médula espinal para prevenir la paraplejia sería igualmente bueno como salvar la vida de las personas sanas. Una mujer dijo, "... Tanto en algo totalmente evolución de la vida ... porque resulta en la muerte, pero este es sólo un muy mal demasiado ... Ellos sólo parecen igual de importante ... ..." Este Mujer pasó a decir: "... Lo que si yo fuera una sala de emergencias médico o algo, y alguien vino con esta infección en [y] vinieron en alguien con este [lesión de la médula espinal], que sería de mi primera y ... Ambas ayudar en algo totalmente cambio de vida ... [Uno] resulta en la muerte, pero esto es sólo realmente malo también, así que no sé. Sólo parece ... igual de importante. A pesar de que uno resulta en la muerte. "

Cure-curar grupo

La línea de base de comparación para los participantes en la Cure-Cure grupo de 100 personas fue curado de una grave falta de aire y pidió a los participantes que el número de personas que necesitan ser curados de la pierna dolor moderado a ser igualmente bueno cuando la respuesta a la estimulación PTO. La mediana de los participantes cree que 650 personas tendrán que ser curada de la pierna del dolor moderado a ser indiferentes entre los dos grupos de tratamiento cuando la respuesta a la estimulación PTO. La mediana de la indiferencia punto previsto de las respuestas TTO implica que 323 personas tendrán que ser curada de la pierna del dolor moderado a ser equivalentes. A pesar de la aparente gran diferencia entre los dos valores, no fue estadísticamente significativa. El significado no es probable debido a la muy amplia gama de respuestas a los TTO y elicitations PTO. Los participantes en el 75 º percentil, cuando la respuesta a la estimulación TTO, prefieren vivir menos de un día en perfecto estado de salud que vive 50 años con una severa insuficiencia respiratoria. Del mismo modo, los participantes en el 75 º percentil, al responder a la Obtención de PTO, considera que cada persona debe ser posible curarse de una grave falta de aire antes de que nadie nunca fue curada de la pierna del dolor moderado. En el otro extremo del espectro, dos participantes se negó a operar en cualquier momento en el TTO estimulación y dos participantes se negó a elegir un grupo para el tratamiento de estimulación en la toma de fuerza; ambos conjuntos de curación de los casos implica que las dos condiciones tienen el mismo valor.

Nuestro análisis cualitativo reveló similares tipos de consideraciones a través de los dos tipos de elicitations. Todos los participantes expresaron en consonancia con las consideraciones de maximización AVAC cuando respondieron a la estimulación TTO. Una mujer dijo, "Creo que la falta de aliento sería más sufrimiento ... aun cuando es que va a vivir más tiempo y morir en paz." Otra mujer dijo: "Prefiero tener dolor en la pierna que no Ser capaz de respirar adecuadamente. "Naturalmente, debido a la estimulación TTO pidió a los participantes que una disyuntiva años de la vida versus la calidad de vida, directamente, muchos más participantes mencionaron la importancia de la duración de la vida, ya que respondieron a la TTO en comparación con la toma de fuerza Obtención de decir, por ejemplo, "Creo que una de 30 años que tengan el valor más años de vida, incluso si se trata de tener dolor - diario del dolor".

Todos menos uno de los participantes expresaron también consideraciones de maximización AVAC-, ya que respondieron a la estimulación PTO. Un hombre dijo que "todavía elegir la falta de aire, ya que esas personas no pueden funcionar y la gente con el dolor en las piernas puede funcionar; básicamente disfrutar de la vida con un poco de dolor." Cualitativamente, varios participantes dijeron que querían tener la seguridad de todo el mundo es Curados en el grupo en peor situación antes de que nadie en el grupo con la condición menos severa fue curado. Un hombre dijo: "La falta de aliento es más grave ... ... moderado dolor en las piernas, ... Casi todo el mundo tiene dolores y molestias. Pero esa falta de aire, ... eso es miedo. Entonces, yo preferiría ver todos ... curados de la falta de aire. "Otro dijo," Creo que sería más importante para mí para curar la falta de aire que curar algunas moderado dolor en las piernas pueden ser Teniendo. No sé, tal vez estoy equivocado pensar que, incluso seis mil millones de personas, cada persona en el mundo tiene dolor en las piernas, sigo pensando que había que ser más importante para ayudar a las personas con falta de aire. " Mujer dijo, "A mí me parece comparable a eliminar el resfriado común frente como deshacerse del SIDA lo que quiero? Quiero elegir deshacerse de SIDA ... La gente muere de eso, que sufren terriblemente el dolor que este tramo, es un lastre, pero no afecta a toda tu vida. Una vez más, yo aún cura ciento dejar que los seis mil millones de hacerle frente. "

Tres participantes (15%) manifestaron no maximización de principios al tiempo que responde a la toma de fuerza estimulación, mientras que ninguno lo hizo al responder a la estimulación TTO. Dos participantes mencionó específicamente la importancia de la igualdad, pero desde diferentes perspectivas. Una mujer cree que todos deben tener igualdad de acceso al tratamiento, independientemente de su gravedad, "... Todo el mundo es digno de ser aliviado de que el dolor". Pero otro participante consideró que todos deben tener igualdad de oportunidades para una calidad de vida decente, "Me siento como no importa qué número Vengo con moderada de la pierna dolor, te voy a ser [sic] la izquierda el sentimiento de culpabilidad sobre ... Todas estas personas que conozco todavía tienen falta de aire y no puede hacerlo desde el dormitorio al cuarto de baño ". Otro participante expresó su preocupación por el tratamiento de forma inadecuada discriminar a un paciente en función de su condición, "... Son los dos la misma edad, por lo que hay que mirar al igual ... ... Es como si discriminatorias Poner más peso a la persona que va a morir pronto, ... si su muerte no tiene nada que ver con la condición. "

Casi la mitad de los participantes tomó una perspectiva personalizada al responder a la estimulación TTO mientras que sólo el 25% lo hizo, ya que respondieron a la estimulación PTO. Al dar respuesta a la estimulación TTO, un hombre dijo, "Yo tenía dolor en las piernas ... Sé que algunas personas que tienen falta de aire y que pueden hacer mucho menos de lo que pueda. ... Que tal vez no tiene problemas con sus piernas o cualquier cosa, pero ... no pueden hacer nada. Camina unos pasos, o bien algunos de ellos tienen que llevar sus tanques alrededor, sus tanques de aire. Así que en realidad, son más que ... obstaculizado la persona con dolor en la pierna. "Él trajo a consideraciones de la sociedad desde una perspectiva de como respondió a la toma de fuerza Obtención de decir:" Bueno, se trata de una cuestión, donde se La sociedad estaría mejor ... Donde se puede curar más de la pierna dolor de la gente, y entonces sería más beneficioso para la sociedad. Quiero decir que suena un poco cruel, pero, parte de las personas que podrían ayudar a cuidar a las personas con severa insuficiencia respiratoria ".

La percepción de las diferencias entre PTO TTO y respuestas

Cuando se preguntó a los participantes a reflexionar sobre el punto que prevé la indiferencia de sus TTO respuesta real de la indiferencia frente al punto que se dio en respuesta a la estimulación PTO, escuchamos a un amplio espectro de las respuestas a través de los grupos. En la Cure-Cure grupo, sólo el 35% de los participantes consideraron las dos elicitations se piden diferentes cuestiones, tal como se muestra en la Tabla 5. Sin embargo, la mayoría de los participantes en el Save-Guardar y Cure-Guardar los grupos de pensamiento elicitations pedían diferentes preguntas (59% y 64%, respectivamente). Un hombre dijo, "Yo creo que todavía están en peor situación paraplejia, ¿verdad? Usted es definitivamente peor, porque, como he dicho, hay [sic] las cosas que usted no puede disfrutar ... Si estás ... Un político o de ... Persona de salud pública, creo que debemos valorar la vida de cualquier forma ... A pesar de que está más pobres con paraplejia. "Una mujer dijo," Lo que buscan no es la misma pregunta ... Usted me está pidiendo en el primero lo que es mi percepción de la enfermedad ... En ese Primera pregunta me entiende como la forma en que me siento que si tuviera la enfermedad o la forma en que afecta a mí. Considerando que esta situación es que me preguntan es cómo los dos subconjuntos de valor como personas. Y como la gente, yo igual valor. Así que es una cuestión de calidad de vida y la otra es que es más digno de guardar. No están relacionados en absoluto. "Algunos simplemente se hizo eco de un hombre que dijo:" Sé que los números no coinciden, pero incluso viendo ahora, yo aún diría lo mismo. "Algunos ampliado un poco Más, como hizo una mujer, diciendo que su TTO respuesta se basa en "mí personalmente ... todo el mundo no piensa como yo", pero como ella habló de la toma de fuerza Obtención de ella dijo: "... Una de Las razones es que ambos, sin el tratamiento que los dos mueren. Es por eso que me dijeron que estaban 50/50. No podía decidir para salvar una o la otra ... Tuve que elegir ambos. "

Discusión

Sobre la base de nuestras conclusiones, no maximizar principios explicar parte de las diferencias empíricas visto en estudios anteriores cuando TTO valores obtenidos de las respuestas se compararon con los obtenidos de elicitations PTO. Sin embargo, es evidente que las unidades contexto de la medida en que estos principios entran en juego. Los participantes fueron claros en su creencia de que, en el contexto de elegir entre los tratamientos que salvan vidas, después de haber pre-existentes paraplejia no debe ser una consideración. Aunque muchos de los participantes tomó una perspectiva decididamente personalizada al responder a la estimulación TTO, la mayoría de no llevar esto en la toma de fuerza en lugar estimulación y toma decididamente perspectiva de la sociedad. Incluso los participantes que prefiere que viven menos de un día en perfecto estado de salud en lugar de vivir con paraplejia cuando la respuesta a la estimulación TTO dice que es igualmente importante para salvar la vida de ambos grupos en la toma de fuerza estimulación. Las personas fueron consistentes en la adopción de un enfoque igualitario en el sentido de que cada uno tiene derecho a elegir a vivir, independientemente de su condición de salud. Nuestros resultados se alinean con Williams es justo entradas argumento basado en la creencia de que todo el mundo merece vivir algunos duración normal de la vida [39] y confirmar Nord [14] teoría de que las personas puedan sentirse libres para tomar decisiones sobre su propia vida, pero se resisten a hacer la vida Decisiones de los demás. Estos resultados son también empíricamente en consonancia con otros estudios en que la mediana de participante colocado igual (o casi igual) el valor de salvar la vida de las personas con paraplejia o en perfecto estado de salud PTO elicitations [22 - 24] y la importancia de dar a los pacientes la igualdad de acceso a la atención [40].

La indiferencia de los puntos predijo TTO las respuestas no fueron significativamente diferentes de los obtenidos directamente a través de la toma de fuerza estimulación cuando los participantes negocian fuera curado lesiones de la médula espinal para prevenir la paraplejia versus salvar una vida sana. Los participantes expresaron consideraciones relacionadas con la maximización principios AVAC-al tiempo que responde a ambos y PTO TTO la estimulación y, además, rara vez se menciona otros principios, ya sea durante estimulación. La mayoría de los estudios anteriores PTO comparando el método tradicional preferencia a otras opciones de medidas enmarcadas en términos de curar una enfermedad crónica menos graves que los descritos en nuestro estudio, frente a salvar la vida de los pacientes previamente sanos. En casi todos los casos, en contra de nuestros resultados, la indiferencia de puntos obtenidos fueron mayores cuando a través de un Obtención de la TDF en comparación con los calculados a partir de un tradicional método de estimulación de utilidad, lo que fue cierto en el caso de la escala de calificación [18], la escala analógica visual [17], TTO [14, 19, 25], y el nivel apuesta [14, 17]. Una de las razones de la falta de diferenciación en nuestro estudio puede deberse a que de la forma en que nos enmarca el escenario PTO. En lugar de curar una condición pre-existente, que presenta una oportunidad para prevenir la nueva aparición de paraplejia. Nuestros resultados confirman hacer un estudio realizado por el Grupo Europeo de la Discapacidad pesos en el que un número importante (43%) de los participantes colocados igual o mayor valor en la prevención de aparición de la cuadriplejia frente a salvar la vida de las personas sanas [41]. Estos resultados pueden estar relacionados con el hecho de que la condición evaluada en los dos estudios (paraplejia o cuadriplejia) implica gravemente afectada la movilidad. En otros dos estudios, la gente también significativamente menos valor a salvar la vida de los pacientes que sufren paraplejia nueva aparición en comparación con el ahorro de la vida de las personas con paraplejia ya existentes [22, 23]. En un estudio de seguimiento, cuando los participantes fueron alentados a considerar su propia capacidad de adaptarse a situaciones difíciles, la valoración relativa de una de tratamiento con nueva aparición paraplejia aumentado de manera significativa [24]. Este estudio cualitativo proporciona la confirmación de que muchas personas se centran en el trauma inicial de contar con paraplejia en el contexto de este tipo de estimulación. Si las personas perciben la condición de ser curados como altamente traumático, que se centrará en la "awfulness" del trauma inicial tal que, en palabras de uno de nuestros participantes, "tanto en algo totalmente cambio de vida" si se compara con La alternativa de salvar vidas. Puede haber un umbral en el que teóricos, como la condición de ser curado es menos grave, la gente se centran en la necesidad imperiosa de salvar vidas en lugar. En este contexto, las opciones de las personas cuando puede llegar a ser lexicográfica vidas estaban en juego: la vida típicamente triunfo cura [14, 17 - 19].

Casi todos los participantes manifestaron que las consideraciones sólo eran compatibles con la maximización principios AVAC-cuando se le pidió que fuera el comercio años (TTO) a vivir en una condición menos severa viven más tiempo frente a una mayor gravedad del estado o la hora de elegir cuál de dos grupos de curar (PTO) De un no potencialmente mortal. La indiferencia de los puntos predijo TTO respuestas fueron comparables a la indiferencia puntos obtenidos directamente a través de la estimulación PTO. Algunas personas piensan que los pacientes más graves se debe dar más prioridad incluso si ganan menos beneficio que el tratamiento de los pacientes con enfermedades menos graves [4, 18, 19, 22]. Un estudio encontró que el PTO valoraciones para curar pacientes que fueron más pobres eran más elevados que los obtenidos de la escala de calificación [18]. Sólo un estudio a pequeña escala frente a la PTO TTO preferencias en el contexto de la curación de dos Estados no ponen en peligro la vida. Dolan y Verde encontró, cualitativamente, la mayoría de las veces que los participantes basaron su respuesta en lo que la diferencia de trato beneficio es probable que se [42]. Muchos de los participantes expresaron la convicción de que todo el mundo debería ser curada de una grave falta de aire antes de que nadie moderado dolor en las piernas se curan. Como un participante dijo, "si tengo un dolor en la pierna, puede tomar una aspirina. Si no puede respirar, no puede respirar. "Grave falta de aire, la manera en que lo describió, es sumamente más grave que la pierna dolor moderado que se describe. Taurek afirmó que "la incomodidad de cada uno de un gran número de personas que experimentan un menor dolor de cabeza no se suman a nadie experimentando una migraña" [[43], página 308]. En el mismo sentido, cada vez más personas de curado con moderado dolor en las piernas no se rescinde el sufrimiento de una sola persona con una severa insuficiencia respiratoria. Varios participantes expresaron este sentimiento y esto puede ayudar a explicar nuestros hallazgos. Puede ser de nuevo un umbral (en sentido contrario) a partir de la cual, si la diferencia en la gravedad se pronuncia suficiente, la toma de fuerza se traducirá en mayor indiferencia puntos superior a la que se predijo por el TTO medida.

Nord [16] supone que la toma de fuerza proporciona un contexto social en el que para obtener la preferencia pesos y Olsen [15] sostiene que implica la toma de fuerza social pesos mientras que la TTO implica privado pesos. Otro estudio cualitativo encontró pruebas de que algunos participantes adoptaron una perspectiva de la sociedad en un PTO estimulación [42]. Los resultados confirman estas afirmaciones. Independientemente del contexto, los participantes tenían más probabilidades de tener una perspectiva personal al responder a la TTO en comparación con la estimulación PTO. Esto es a pesar del hecho de que nos enmarca el TTO Obtención de una perspectiva no personales; pedimos a los participantes a evaluar dos amigos en lugar de imaginar lo que podría ser semejante a vivir con esta condición personal. En general, los participantes en nuestro estudio fueron aún más posibilidades para personalizar la TTO en comparación con la estimulación PTO.

Este estudio tiene varios puntos débiles. El tamaño de la muestra fue pequeño, con tendencias hacia el debido equilibrio entre los grupos con respecto a la edad y la condición de minoría. La indiferencia real de los puntos no son generalizables a causa de la pequeña muestra de conveniencia. Además, el estudio se limita a un lugar en el medio oeste de los EE.UU. El Europeo de la Discapacidad pesos estudio encontró que las preferencias suscitado por un PTO escenario, similar a la que presentó a los participantes en el grupo Save-Guardar, varió ampliamente a través de cinco países de Europa [ 41]. Además, hemos utilizado un horizonte de largo tiempo (50 años) en el TTO Obtención de animar a más personas a tiempo el comercio para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la indiferencia de puntos puede haber sido excepcionalmente alto debido a que las personas eran más aversión a vivir tanto tiempo en la condición de salud que se está evaluando. Este fenómeno puede haber contribuido a la falta de diferenciación entre la indiferencia PTO TTO y puntos en dos de tres de los contextos de tratamiento, en nuestro estudio, aunque otros han encontrado diferencias en contextos similares. A pesar de las diferencias en la contratación de ubicación, demografía, y la estructura de la entrevista, los participantes fueron consistentes en su tendencia a adoptar una perspectiva más personalizada al responder a la TTO en comparación con Obtención de la toma de fuerza, independientemente de su contexto.

Conclusión

En el mercado de fuera de los grupos de pacientes en el contexto de PTO elicitations, los encuestados son más propensos a adoptar una perspectiva de la sociedad que cuando el comercio de tiempo en el contexto de TTO elicitations - aún cuando la estimulación TTO se enmarca en una forma no personal. Además, cuando están en juego vidas en el contexto de un Obtención de PTO, las personas tienen más posibilidades de examinar los principios que no sean simplemente maximizar AVACs, en particular la importancia de la igualdad de acceso a un tratamiento para salvar vidas, evitar los prejuicios o la discriminación, y en casos raros Dando prioridad tratamiento basado exclusivamente en la posición de ser más pobres. Sin embargo, la medida en que estos principios no se expresan maximizar depende de contexto.

Conflicto de intereses

Divulgación Financiera: El apoyo financiero para este estudio fue proporcionado por el VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI y NIH Grant # R01 HD40789. El acuerdo garantiza la financiación de los autores independencia en el diseño del estudio, la interpretación de los datos, redacción y publicación del informe. Los siguientes autores son empleados por el promotor: Laura J. Damschroder y Peter A. Ubel. Todos los acuerdos de financiación garantizada de los autores independencia en el diseño del estudio, la interpretación de los datos, redacción y publicación del informe.

Contribuciones de los autores

LJD participado en el diseño, ejecución, llevado a los análisis cuantitativos y cualitativos, y redactó el manuscrito. TRR participó en el análisis cualitativo de los datos. CCG llevó a cabo el estudio y participó en el análisis cualitativo. MEM participado en el diseño y la elaboración del estudio. PAU participó en el diseño del estudio, participó en el análisis cualitativo, y consultado sobre los análisis. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
Apéndice 1
Archivo PDF con detallada Obtención de texto que se presentó a los participantes para el TTO y elicitations PTO.
Agradecimientos

No podíamos terminar este estudio, sin toda la gente que participó voluntariamente. Damos las gracias a Brian Zikmund-Fisher para útiles comentarios sobre un proyecto anterior, Susan Metosky para contribuir a su entrevistar a los conocimientos, y muy útil para los comentarios recibidos de David Schwappach, Michael Schwarzinger, y Joshua Salomon.