Cardiovascular Diabetology, 2005; 4: 18-18 (más artículos en esta revista)

La prevalencia del tratamiento antiplaquetario en pacientes con diabetes

BioMed Central
Shaun R Miller (shaun.miller @ uvm.edu) [1], Benjamin Littenberg (benjamin.littenberg @ vtmednet.org) [1], Charles MacLean D (charles.maclean @ vtmednet.org) [1]
[1] Universidad de Vermont Colegio de Medicina, Burlington, Vermont, EE.UU.

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Resumen
Objetivo

Determinar la prevalencia de, y relacionados con las características de los pacientes, el tratamiento antiplaquetario en una cohorte de pacientes de atención primaria con el Tipo 1 o diabetes Type2.

Métodos

Los sujetos que participan en un ensayo aleatorio de un sistema de apoyo a las decisiones fueron entrevistados en el hogar y el uso de fármacos verificado por un asistente de investigación. Elegibilidad para tratamiento antiplaquetario se determinó mediante la Asociación Americana de Diabetes criterios clínicos y contraindicaciones. La asociación entre el uso de antiagregantes y características de los pacientes se examinó utilizando bivariado y multivariado de regresión logística.

Resultados

La edad media de los sujetos fue de 64 años (rango 31-93). La prevalencia de uso de antiplaquetarios fue del 54% en general, 45% para los sujetos sin ECV conocida vs 78% para aquellos con ECV, el 46% para las mujeres frente a 63% para los hombres y 45% para los más jóvenes (edad <65) vs 62% de personas de la tercera edad. Después de controlar por raza / etnicidad, ingresos, educación, estado civil, estado de seguro y cobertura, los siguientes fueron asociados con el uso del tratamiento antiplaquetario: presencia de ECV conocidos (OR 3,4 [2,2, 5,1]), el sexo masculino (OR 2,0 [1,4, 2,8]), y la edad> = 65 años (OR 1,9 [1,3, 2,7]). La prevalencia de tratamiento antiplaquetario para las mujeres más jóvenes sin ECV fue del 32,8% en comparación con una prevalencia del 90,3% para los hombres mayores con ECV.

Conclusión

A pesar de las guías de práctica clínica se recomienda tratamiento antiplaquetario para pacientes con diabetes, aún hay muchos pacientes que no pueden recibir esta terapia beneficiosa, en especial los pacientes menores de 65 años, las mujeres, y los pacientes sin ECV conocidos. Métodos eficaces para aumentar antiplaquetarios uso debe ser considerado en los planos nacional, de la comunidad, la práctica y el nivel de proveedor.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los adultos con diabetes [1 - 4]. El tratamiento antiplaquetario, o bien con la aspirina o los nuevos inhibidores de la agregación plaquetaria, ha demostrado ser seguro y rentable para reducir el riesgo de eventos vasculares recurrentes [5 - 8]. Consenso directrices recomiendan el uso del tratamiento antiplaquetario para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares [9, 10]. En 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda tratamiento antiplaquetario para adultos con diabetes y ECV co-existentes, y para los adultos con diabetes de más de 30 años de edad, aun en ausencia de ECV [11]. Antes de la publicación de las recomendaciones de la ADA para antiplaquetarios profilaxis, la tasa nacional de uso de la aspirina en pacientes con diabetes se estima en 13% para las personas sin ECV y en el 37% para aquellos con ECV [12]. En 2001 la prevalencia de este último, determinada por encuesta telefónica, había aumentado a 48,7% [13]. Las estimaciones actuales sugieren que aproximadamente el 5% de los adultos no pueden tolerar la terapia de aspirina. Para estas personas, una alternativa agente antiplaquetario puede ser utilizado [14].

A pesar de cada vez más pruebas para apoyar su eficacia en pacientes con diabetes, el tratamiento antiplaquetario ha sido subutilizados [12, 15, 16], en particular en las mujeres [13]. Aunque varios estudios observacionales han examinado la prevalencia de uso de la aspirina antes y después de la publicación de la ADA 1997 recomendaciones, en ninguna se han incluido el uso de otros agentes antiplaquetarios y pueden, por tanto, han subestimado la prevalencia de tratamiento antiplaquetario. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de tratamiento antiplaquetario (aspirina y más nuevos inhibidores de la agregación plaquetaria) tanto para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes y para examinar las características de los pacientes que se asocian con el hecho de no utilizar este importante tratamiento.

Métodos

Este estudio fue parte de un proyecto más amplio, el Sistema de Información de la Diabetes Vermont (VDIS), un grupo de ensayo aleatorio de un laboratorio de la diabetes ayuda a la decisión basada en un sistema en toda la región muestra de 7295 adultos con diabetes de 55 prácticas de la comunidad de Atención Primaria [ 17]. No hemos distinguir entre tipo 1 y tipo 2 de diabetes, porque esta distinción no es clínicamente importantes a la hora de recomendar el tratamiento antiplaquetario. Un estudio sobre el terreno destinados a una sub-muestra de sujetos fue diseñado para proporcionar una mejor comprensión de la no-laboratorio características de la diabetes. Los pacientes fueron seleccionados al azar de los temas en cada una de las prácticas que participan en el juicio y VDIS invitó por teléfono a participar en una entrevista en el hogar. Paciente nombres aleatoriamente ordenados y pacientes en contacto por teléfono hasta que una muestra de aproximadamente el 15% de los pacientes de cada una de las prácticas de acuerdo a una entrevista. Se intentó establecer contacto con los pacientes y 4209 llegó a 1576. De ellos, 1006 accedieron a ser entrevistados. Información demográfica incluyendo edad, sexo, raza, etnia, educación, ingresos, estado civil y antecedentes de enfermedad cardiovascular se obtuvieron mediante un cuestionario. Una lista completa de los medicamentos se obtuvo por un asistente de investigación por observación directa de todos los contenedores de la medicación y el registro de nombre de la medicación, dosis, frecuencia y vía de administración. Las entrevistas tuvieron lugar entre julio de 2003 y marzo de 2005. La Universidad de Vermont Junta Institucional de Revisión aprobó el estudio y todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito para participar en la entrevista.

A los fines de este estudio transversal, un subconjunto de los sujetos entrevistados fue creado usando criterios de inclusión y exclusión sobre la base de la actual Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomendaciones para el uso del tratamiento antiplaquetario [18]. El subconjunto de los sujetos que fueron elegibles para tratamiento antiplaquetario de todos los sujetos consistió en la entrevista VDIS cohorte de 30 años o de más edad, y los menores de 30 años con una percepción subjetiva de la historia de cualquiera de las enfermedades coronarias, ictus o accidente isquémico transitorio o vascular periférica Enfermedad. Para los fines del estudio que define las enfermedades cardiovasculares (ECV) como cualquiera de las anteriores manifestaciones de la enfermedad vascular. Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones específicas para el tratamiento antiplaquetario: úlcera péptica (144), enfermedad hepática grave (13), y las relativas a la terapia actual de la warfarina (75), para quien las decisiones sobre el uso concomitante de tratamiento antiplaquetario y anticoagulación sería individualizada. No se dispone de información acerca de los efectos secundarios o la suspensión del tratamiento anterior estaba disponible. Algunos sujetos tuvieron más de una exclusión, un total de 221 sujetos fueron excluidos de una muestra final de 785 sujetos. Antiplaquetarios utilización se define como el uso diario de aspirina (al menos 75 mg / día), clopidogrel; ticlodipine; o cilostazol, o una combinación de aspirina y clopidogrel, ticlodipine, o cilostazol diario. La indicación específica para la lucha contra el agente de plaquetas en cada uno de los temas no se conocía.

Se utilizó la prueba de regresión logística para la bivariado de la asociación de lucha contra el uso de plaquetas con variables potencialmente importante que se basa en investigaciones previas y juicio clínico, incluyendo edad, sexo, raza / etnicidad, ingresos, educación, estado civil, de seguros y de la condición de beneficios de farmacia, Años desde el diagnóstico de la diabetes, tabaquismo, índice de masa corporal, la frecuencia de visitas al médico de cabecera, especialista en el cuidado de participación (endocrinólogo visita en el último año, la asistencia a una clase de educación en diabetes en el último año), y las diversas categorías de las enfermedades cardiovasculares . Variables que demostraron una asociación en bivariado modelado en un nivel de significación de p <0,1 se examinaron más a fondo con el modelado multivariante de regresión en la que insignificante (p> 0,05) las variables, se han eliminado en un retroceso gradual de moda.

Resultados

Las características de la población estudiada se presentan en la Tabla 1. La edad media fue de 64 años con la mitad de la población mayor de 65 años. La mayoría de graduados de escuela secundaria y menos de un 3% eran personas sin seguro. La mayoría de los sujetos con sobrepeso u obesidad (89%), con la caída de 18% en la categoría severamente obesos (índice de masa corporal de 40 o mayor). Veinte y seis por ciento de la población tenía enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio es la manifestación más común en el 16%.

La prevalencia de uso de antiplaquetarios era del 53,6% (47,3% la aspirina sola, un 2,5% más nuevo inhibidor de la agregación plaquetaria y el 3,8% ambos) para todos los sujetos y 78,2% para los sujetos con ECV conocidos. Las características asociadas con el uso de fármacos antiplaquetarios se observa en el cuadro 2. El sexo masculino y la edad avanzada se asocian, ambos, con un aumento al doble uso en el tratamiento antiplaquetario (p <0,001). Las enfermedades cardiovasculares se asoció con un triple aumento en el uso antiplaquetarios, con un IM que muestran un aumento de seis veces (p <0,001). Otros factores que se asociaron a agente anti-plaquetaria uso fueron: un endocrinología visita en el año anterior (p = 0,004), y la cobertura de los seguros de Medicare (p <0,001).

En el análisis, tres características se mantuvo relacionada de forma independiente con antiplaquetarios al mismo tiempo controlar el uso de covariables importantes (véase el cuadro 3]. Los sujetos con un historial de ECV tienen mayor probabilidad de ser el adecuado tratamiento antiplaquetario (OR 3,4 [IC: 2,2, 5,1]), al igual que los sujetos de 65 o más años (OR 1,9 [IC: 1,3, 2,7]) y los hombres (OR 2,0 [IC 1,4, 2,8]), (p <0,001 para cada uno). Cuadro 4 se indica la prevalencia de uso de antiagregantes en cada uno de estos subgrupos de pacientes. Las tasas más bajas se dan en mujeres menores de 65 años sin ECV (32,8%), y la más alta entre los hombres de edad conocido con ECV (90,3%).

Entre los 206 sujetos con ECV conocidos encontramos asociaciones similares con antiplaquetarios uso con la edad> 65 años (OR 3,0 IC [1,4, 6,3]), y sexo masculino (OR 3,3 [1,5, 7,1]).

Discusión

Se encontró una prevalencia de uso de la terapia antiplaquetaria entre los adultos con diabetes del 53,6% (47,3% la aspirina sola, un 2,5% más nuevo inhibidor de la agregación plaquetaria y el 3,8% ambos), que es similar a la reciente encuesta representativa a nivel nacional de telefonía estimación de uso de la aspirina 48,7% Por Persell [13]. Entre los pacientes con ECV se encontró una prevalencia de tratamiento antiplaquetario de 78,2%, en comparación con 74,2% por Persell [13].

Encontramos las tasas más altas entre los pacientes con CAD. Tras el ensayo CAPRIE, en 1996, que mostraron una ligera ventaja en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares para clopidogrel frente a aspirina, clopidogrel ha sido cada vez más utilizados tanto, además de la aspirina y su sustitución como [19, 20]. Los más nuevos inhibidores de la agregación plaquetaria también son cada vez más utilizados para el síndrome coronario agudo y después de la intervención coronaria percutánea [21]. La fuerte evidencia de CAD indicaciones se refleja en nuestros resultados que los sujetos con enfermedad arterial coronaria fueron los más probabilidades de recibir tratamiento antiplaquetario.

Nuestra motivación en el estudio de los factores asociados con el uso de agentes antiplaquetarios es ayudar a identificar subgrupos que puedan ser objeto de un esfuerzo especial para aumentar el tratamiento antiplaquetario. Hemos encontrado que las mujeres, los pacientes menores de 65 años, las enfermedades cardiovasculares y los que no lo tenían menos probabilidades de estar usando el tratamiento antiplaquetario. En el otro extremo del espectro, más del 90% de los hombres mayores de 65 años con ECV fueron tomando antiagregantes. Este alto nivel de uso de preservativos entre los que se encuentran en el riesgo más alto apoya la adecuación de las guías de consenso. Un reciente meta-análisis de 287 estudios incluidos y 135000 pacientes de alto riesgo vascular mostró que el tratamiento antiplaquetario reducido eventos vasculares graves (IM no mortal, accidente cerebrovascular no fatal, la muerte vascular) por 36 (SE 5) por 1000 pacientes tratados durante dos años [22]. Suponiendo que podemos pasar de nuestro prevalencia global del tratamiento antiplaquetario de 54% a nuestro mejor tasa de 90%, se calcula que otros 13 eventos vasculares graves por 1000 podría evitarse más de dos años. Si esto se proyecta a los 18,2 millones de adultos con diabetes en los Estados Unidos [23], se calcula que 238000 eventos vasculares graves podrían evitarse.

¿Por qué los pacientes con diabetes no reciben tratamiento antiplaquetario consenso a pesar de las directrices? En primer lugar, los prescriptores pueden sentirse hay cierta ambigüedad en relación con el papel de la aspirina en la prevención primaria de ECV en pacientes con diabetes. Por ejemplo, mientras que el Proyecto de Prevención Primaria, que al azar más de 4000 diabéticos y no diabéticos con factores de riesgo de ECV a la aspirina o no aspirina, porque se interrumpió de forma anticipada de los efectos benéficos de la aspirina, en el subgrupo con diabetes, los beneficios fueron más pequeños y No estadísticamente significativa. [24] Esto plantea la cuestión de las posibles diferencias en la función del tratamiento antiplaquetario en la diabetes. En segundo lugar, incluso si los prescriptores, de acuerdo con la directriz, existen otras barreras para lograr el cumplimiento perfecto. Un estudio cualitativo estudio de las razones citadas por los médicos para la prescripción de la aspirina no incluyen: dificultades en la aplicación de directrices generales a los particulares, la resistencia del paciente a tomar aspirina, la priorización de otras cuestiones en un tiempo limitado visita, y los problemas de comunicación en la revisión de la medicación de los pacientes con accidente cerebrovascular [ 25].

¿Por qué las mujeres podría ser menos probabilidades de recibir tratamiento antiplaquetario? Las diferencias de género han sido bien documentados en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del corazón [26] Además, los efectos de la aspirina pueden ser diferentes en hombres y mujeres, un reciente estudio de la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en casi 40.000 mujeres de más de 45 años de edad mostró Que, si bien se redujo el riesgo del accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular global no [27]. Los médicos pueden ser menos entusiastas sobre la base de pruebas apoyar el uso de antiagregantes en la mujer. Para los pacientes menores de 65 años, los médicos (y los propios pacientes), no podrán percibir los riesgos de las enfermedades cardiovasculares lo suficientemente alta como para justificar el tratamiento antiplaquetario.

Se observó una asociación entre el uso de antiagregantes y el tipo de ECV. Los pacientes con una historia previa de infarto de miocardio tenían más probabilidades de estar en tratamiento antiplaquetario (86%) que aquellos con una historia de enfermedad vascular periférica (77%) o un accidente cerebrovascular (ACV) (69%). Además, sólo el 54% de los pacientes con ACV y ningún otro ECV se utiliza un agente antiplaquetario. El tratamiento antiplaquetario se ha demostrado reducir el riesgo de ACV recurrente en un 11% a un 15% en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico previo de origen no cardíaco y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, MI, y muerte vascular, en un 22% [28]. La medida en que los pacientes con accidente cerebrovascular y sus médicos evitar el tratamiento antiplaquetario, debido al riesgo de sangrado no se conoce. Esta menor utilización del tratamiento antiplaquetario en pacientes con accidente cerebrovascular identifica un área potencial de investigación y de intervención para mejorar los regímenes anti-plaquetaria en esta población de pacientes.

Cobertura de seguro de salud ha demostrado ser un factor importante en la prestación de servicios médicos. El aumento de los niveles de seguro de salud tienen una correlación positiva con la probabilidad de que un individuo reciba adecuada atención preventiva [29]. En la diabetes, la mala cobertura de los seguros se ha asociado con el retraso en los servicios de prevención u omitido [30]. Se encontró que la cobertura de seguro médico no es un predictor importante de la terapia anti-plaquetaria en los pacientes de esta cohorte, pero el nivel de cobertura de seguro de salud en gran parte, y los sujetos estaban bajo el cuidado de un proveedor de atención primaria que sugiere un buen acceso a la atención. En el caso de una costosa medicina como clopidogrel, la falta de cobertura de medicamentos recetados pueden contribuir a la falta de uso. Sin embargo, la aspirina, que comprende la mayor parte de los agentes antiplaquetarios en nuestro estudio, es un bajo costo, los medicamentos de venta libre.

Este estudio tiene varias limitaciones. Nuestra población, en tanto que representante de los pacientes que recibieron la atención primaria rural en el Nordeste puede no ser representativa de todos los adultos con diabetes en los EE.UU. No tenemos información acerca de las alergias o los efectos secundarios asociados con medicamentos antiplaquetarios. Es posible que los sujetos elegibles fueron incapaces de tolerar la terapia, aunque es poco probable que este sea el caso en más de un 5% de los sujetos. Es poco probable que la intolerancia sería la medicación con la edad, el sexo o las enfermedades cardiovasculares. No tenemos información respecto a la indicación de uso de la aspirina, aunque el 98% de los sujetos informó de bajas dosis de aspirina uso (<= 325 mg / d) que sugiere la profilaxis. Nuestro análisis no indica causalidad y la promoción de mecanismos exactos o disuadir de la utilización de las intervenciones recomendadas se desconoce.

Se han realizado una serie de intervenciones eficaces dirigidas a aumentar la utilización del tratamiento antiplaquetario para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, incluyendo: HMO-dirigido los esfuerzos de mejora de la calidad [31], la gestión de los casos intensivos polifacético [32], el sector farmacéutico, las intervenciones dirigidas [33, 34] , Y la historia clínica electrónica recordatorio de los sistemas [35]. Un estudio encontró que VA asesoramiento médico fue muy asociados con el tratamiento antiplaquetario y sugirió que esta sencilla intervención podría evitar muchas muertes y los eventos cardiovasculares [36]. Hay muchas maneras en las que el tratamiento antiplaquetario uso se puede incrementar, es ahora una cuestión de enfoque que puede ser adaptado de manera más eficiente en cada clínica.

Conclusión

A pesar de las guías de práctica clínica se recomienda tratamiento antiplaquetario para pacientes con diabetes, aún hay muchos pacientes que no pueden recibir esta terapia beneficiosa, en especial los pacientes menores de 65 años, las mujeres, y los pacientes sin ECV conocidos. Métodos eficaces para aumentar antiplaquetarios uso debe ser considerado en los planos nacional, de la comunidad, la práctica y el nivel de proveedor.

Agradecimientos

Financiado por el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y de Riñón (R01 DK61167 y K24 DK068380).