Thrombosis Journal, 2005; 3: 20-20 (más artículos en esta revista)

El tratamiento anticoagulante en pacientes ambulatorios especializados en una unidad de terapia anticoagulante, un estudio descriptivo

BioMed Central
Kim Ekblom (kim.ekblom @ medbio.umu.se) [1], Johan Hultdin (johan.hultdin @ medbio.umu.se) [1], Bo Carlberg (bo.carlberg @ medicin.umu.se) [2] , Tage Strand (tage.strand @ medicin.umu.se) [2]
[1] Departamento de Biociencias de Medicina, Química Clínica, Hospital Universitario de Umea, 901 85 Umeå, Suecia
[2] Departamento de Salud Pública y Medicina Clínica, Medicina de la Universidad de Umeå Hospital, 901 85 Umeå, Suecia

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Resumen
Antecedentes

Las indicaciones de continuo tratamiento con anticoagulantes orales, intervalo de la meta y de los procedimientos para la retirada de tratamiento han cambiado en los últimos 10 años.

Métodos

Los pacientes en tratamiento anticoagulante oral continua ambulatoria en la Clínica de Anticoagulación en Umeå University Hospital en el año 2002 se incluyeron en un estudio descriptivo (n = 900). 263 de los que tenía una prótesis de válvula cardíaca mecánica. Sólo los registros de pacientes para los pacientes con otras indicaciones de prótesis de válvulas cardíacas mecánicas se examinaron. 582 de los que se han encontrado registros. En los 55 pacientes restantes cierta información clínica se recuperará de la base de datos informatizados de la dosis de warfarina. Estos últimos, más inseguro datos clínicos, se presentan por separado. Se suspendió el tratamiento anticoagulante si no se dispone de la indicación o la presencia de muy alto riesgo de complicaciones hemorrágicas se encontraron.

Resultados

La prevalencia de la continuidad de tratamiento con anticoagulantes orales en la zona de captación fue de 0,65%. El objetivo más común fue intervalo de INR 2.1-3.0, pero los pacientes con prótesis de válvulas cardíacas mecánicas suelen ser tratados más agresivamente, es decir, con un mayor intervalo de INR objetivo. De los pacientes en tratamiento continuo, el 26,6% de los valores se encontraban fuera de INR 2.0-3.0. Las razones más comunes para el tratamiento con anticoagulantes orales se fibrilación auricular o prótesis de válvula cardíaca mecánica, en contraste con los anteriores resultados de los estudios de nuestra población en 1987 y 1990. Se encontraron 90 pacientes (10,0%) sin la debida indicación de tratamiento con anticoagulantes orales o muy alto riesgo, y su tratamiento se suspendió.

Conclusión

En los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, la re-evaluación de las indicaciones y los riesgos dado lugar a un considerable número de retiradas de tratamiento. Se han producido muchos cambios en las indicaciones de tratamiento durante la última década, posiblemente debido a la rápida evolución de los conocimientos en el ámbito de los factores de riesgo de trombosis. El tratamiento debe volver a considerarse una vez al año.

Antecedentes

El tratamiento con warfarina u otros derivados cumarínicos es un método de prevención secundaria después de trombosis arteriales o venosas de los acontecimientos, así como para la prevención primaria. En 1997 la prevalencia de tratamiento con anticoagulantes orales en Suecia fue del 0,8% [1]. Esta cifra es comparable con los de Dinamarca, España, la prevalencia se fue 0,663% en 1997 y de 0,784% en 1999 [2]. En 2002 19823 kDDD (en miles de dosis diarias definidas) de Waran ® 2,5 mg comprimidos (warfarina sódica) que se han vendido en Suecia. En 2003 el número aumentó a 21.387 kDDD. En 1998 Apekumarol ® (dicoumarol) fue retirado del mercado sueco. Marcoumar ® (phenprocoumon) puede ser prescrito en la licencia cuando la warfarina no se puede utilizar [3]. Casi todos los pacientes reciben ahora warfarina sódica en Suecia.

Tratamiento anticoagulante oral es un medicamento potencialmente peligroso. Según un estudio en Mölndal, Suecia, el 4,5 por 100 pacientes-año dio lugar a una hemorragia grave complicación conducen a la hospitalización o la persistencia de sequele. 0,5 por 100 pacientes-año dio lugar a una paciente de morir de una hemorragia complicación [4]. Debido a la posibilidad de graves, ya veces mortales, las complicaciones que es necesario garantizar que cada paciente tiene una indicación válida para el continuo tratamiento con anticoagulantes. Cada paciente debe ser re-evaluado anualmente de acuerdo con la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar.

En 1987-1990 un estudio comparado de la calidad de tratamiento con anticoagulantes orales en la atención primaria de salud y en el Departamento de Medicina Interna en la Universidad de Umeå hospital [5]. En 1990, 290 pacientes fueron tratados en la atención primaria de salud y 175 a través del Departamento de Medicina Interna. Hoy en día la mayoría de los pacientes en Umeå y los municipios de su alrededor son tratados a través de la Clínica de Anticoagulación especializados para pacientes en el Departamento de Medicina Interna en el Hospital de la Universidad de Umeå. Sólo unos pocos pacientes que se administran a través de los centros de atención primaria.

Los objetivos de este estudio fueron describir a los pacientes en tratamiento anticoagulante oral en nuestro ambulatorio, para comparar los resultados con una investigación previa, y volver a evaluar las indicaciones y los riesgos de complicaciones en estos pacientes.

Métodos

La cohorte constaba de todos los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral continua, ya sea con warfarina o cumarina derivados el 15 de octubre de 2002, registrado en el ambulatorio Anticoagulación en la Clínica Hospital de la Universidad de Umeå. Es el único hospital en la zona de recepción. Un pequeño número de pacientes tratados por médicos generales (n = 57) no se incluyeron en el estudio. En la mayoría de los casos el seguimiento por los médicos generales se debe a grandes distancias en nuestra área de influencia. Debido a la misma razón, no puede estimarse que el número de pacientes tratados por otros hospitales es insignificante. Durante el tiempo de estudio, sólo un paciente que viven en nuestra área utilizado un dispositivo de auto-monitoreo, y fue supervisado por la Clínica para pacientes anticoagulantes, y, por tanto, está incluido en nuestro estudio.

Todos los pacientes en el registro con un tiempo de tratamiento se define como "indefinido" se consideraron sobre la continuidad de la terapia anticoagulante oral. Los registros de pacientes de las clínicas fueron examinadas. Los datos personales, fecha de inicio de tratamiento con anticoagulantes, y todos los eventos tromboembólicos en la historia del paciente que llegó a nuestro conocimiento se registraron. Si hasta ahora desconocidos acontecimientos fueron encontrados en la comunicación personal con el paciente, estos eventos también se registraron. Para todos los pacientes sin prótesis de válvula cardíaca mecánica, la razón del tratamiento anticoagulante en curso se registró.

Prótesis de válvulas mecánicas, cardiomyopathia dilatación de las pupilas, o trombosis venosa, en combinación con uno de los siguientes coagulopatías, se define como indicaciones absolutas de tratamiento continuo warfarina: deficiencia de antitrombina, déficit de proteína C, proteína S, homocigota para el FV Leiden (1691) , Homocigotos para la mutación de la protrombina (FII 20210 AA), heterocigotos para ambos APC-resistencia (FV 1691 GA) y la mutación de protrombina (FII GA 20210). Si no hay problemas con el tratamiento fueron registrados por el personal de enfermería para pacientes en la Clínica de Anticoagulación, estos pacientes no eran objeto de ninguna investigación adicional en este estudio.

Los pacientes con fibrilación auricular fueron divididos en dos grupos con bajo o alto riesgo de eventos cardioembólico. Un paciente con fibrilación auricular de bajo riesgo se definió quien había ninguno de los siguientes: edad mayor de 60 años, el anterior evento cerebrovascular, cardiomyopathia dilatación de las pupilas, estenosis mitral, insuficiencia mitral marcado, marcado o ampliación de la aurícula izquierda. Todos los demás pacientes con fibrilación auricular fueron definidos como de alto riesgo. Alto riesgo se consideró un motivo legítimo para el continuo tratamiento con anticoagulantes siempre que el riesgo de complicaciones hemorrágicas se considera bajo. De bajo riesgo: los pacientes fueron invitados a un examen médico, y la suspensión del tratamiento anticoagulante se consideró, con una posible cambiar a otras medicaciones.

Los pacientes con trombosis venosa recurrente (tres o más), sin factores de riesgo conocidos, se ofrecieron a un examen médico y la presencia de coagulopatía se examinó. Tratamiento anticoagulante de estos pacientes se siguió, si no hay contraindicaciones.

Todos los demás legítimas indicaciones fueron consideradas como indicaciones relativas, y que se pesaron contra el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Los factores de riesgo y posibles contraindicaciones son: sangrado documentado graves complicaciones, así como el aumento de factores de riesgo de hemorragia, tales como problemas de cumplimiento, la fluctuación de INR, el equilibrio problema documentado con deslizamiento o caída accidentes, demencia, insuficiencia hepática y la alta edad (> 85 años De edad).

Los pacientes con poco clara indicación o con factores de riesgo fueron invitados para proseguir la investigación. La indicación de tratamiento fue re-evaluado después de las pruebas de laboratorio y se realizó el examen médico. Si no hay una indicación fue encontrado, o si el riesgo se encontró que era demasiado alto, la suspensión del tratamiento anticoagulante o sustituido con otros medicamentos, siempre que sea posible.

INR se determinó con STA ® - SPA 50 kit (Diagnóstica Stago, Asnieres-sur-Seine, Francia) en una Sysmex CA-6000 ® automáticos de coagulación instrumento (Sysmex Corporation, Kobe, Japón). A mediados de noviembre los valores de INR de los temas que se registraron. El primer valor de INR de fecha en o después del 15 de octubre de 2002. En ausencia de dicho valor, el primer valor de INR antes de esta fecha se utilizó. Todos los valores, excepto uno, se determinó el plazo de dos meses antes de esta fecha.

Los datos demográficos se obtuvieron de la SCB, de Estadística de Suecia sitio web, http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp, visitado el 6 de enero de 2005.

La información sobre el uso de warfarina en Suecia fue recuperado de la base de datos suministrados por PharmX AB Läkemedelsinformation.

Los datos fueron recolectados a través de una hoja de datos producidos con SPSS Data Entry Builder 3,0, y ™ SPSS versión 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.) se utilizó para el análisis estadístico. Para la comparación entre grupos, utilizó un modelo lineal con Bonferoni post-hoc se utilizó la prueba. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todas las pruebas estadísticas correspondientes y los valores de p se de dos caras.

Éticos permiso fue otorgado por el comité de ética local de la Universidad de Umeå.

Resultados

Se encontraron 900 pacientes sobre la medicación anticoagulante oral continua en la Clínica de Anticoagulación Oral. El 30 de septiembre de 2002, el número total de los pacientes, tanto a corto como a largo plazo el tratamiento, registrada en el ambulatorio es 998. Además, hubo 57 pacientes supervisados por médicos generales. El 1 de noviembre de 2002, la población de la zona de captación fue 138.240 personas. Por lo tanto, la prevalencia total de tratamiento con anticoagulantes orales en el distrito fue de aproximadamente 0,76%.

En el estudio de Jansson et al 1987-1990, las dos indicaciones más comunes para el tratamiento anticoagulante son las enfermedades cardíacas valvulares (incluidas las prótesis de válvula mecánica) y tromboembolismo arterial [5]. En nuestro estudio la indicación más común para el tratamiento de la fibrilación auricular fue seguida de prótesis de válvula cardíaca mecánica. Tromboembolismo arterial ya no es una de las principales indicaciones (Tabla 1].

Prótesis de válvulas cardíacas mecánicas estaba presente en 263 pacientes. Registros de pacientes de estos pacientes no fueron examinados, dejando 637 registros que se encuentran. Hemos logrado encontrar 582 registros de pacientes. Algunas indicaciones y la media del intervalo objetivo para estos pacientes se presentan en la Tabla 2. Registros de pacientes de 55 temas no puede ser recuperada. Para estos temas se encontró alguna información a través del sistema de la dosis de warfarina, el tratamiento de las indicaciones allí se presentan en la Tabla 3. Después de la evaluación de las indicaciones y contraindicaciones, el tratamiento se suspendió en el 90 de los 582 pacientes debido a dudosas razones de tratamiento o muy alto riesgo. Hechos básicos sobre estos pacientes se presentan en la Tabla 4. De estos 90, el tratamiento de 23 pacientes se interrumpió antes de que el paciente fue invitado para el examen y por un médico que no participó en este estudio (Tabla 5]. Todas las interrupciones, salvo uno de los casos que tenían fibrilación auricular, están en conformidad con el método de re-evaluación. En cuatro casos sin que medie una indicación de la medicación fue seguido bien porque el paciente o el médico del paciente se opone firmemente a la suspensión del tratamiento con warfarina.

De todos los valores de INR registrados, utilizando un método de la sección transversal, el 11,4% se encontraban por debajo de 2,0 y 15,2% por encima de 3,0 en el largo plazo todos los pacientes tratados. Para los subgrupos de pacientes tratados de forma continuada con la válvula de prótesis mecánicas, fibrilación auricular, y otros indicios de los que tienen registro de los desaparecidos, los porcentajes fueron 7,0 y 22,7, el 12,5 y el 12,5, 13,7 y 12,0, y 16,1 y 11,3, respectivamente. Utilizando un método acumulativo para el período comprendido entre el 1 de enero a 31 de diciembre de 2002, los porcentajes de pacientes en el grupo total, incluidos los tratamientos a corto plazo que estaban fuera del objetivo individual intervalos fueron mayores, así como los porcentajes fuera de INR de 2.0 3.0 (cuadros 6 y 7].

Discusión

El total de prevalencia de 0,76%, tratamiento con anticoagulantes orales en el área de recepción del anticoagulante oral ambulatorio fue ligeramente menor que informó, en torno a 0,8% en Suecia, en general, [1] y en Dinamarca [2]. La población en la zona de captación es joven en comparación con el resto de Suecia, el 33% de la población tenía menos de 25 años de edad, y el 67% de la población tenía menos de 50 años de edad, en comparación con el 30% y el 63% Respectivamente, en el total de la población sueca. No hemos encontrado estudios sobre la continuidad de tratamiento con anticoagulantes orales para comparar con nuestros resultados.

Un alto número de pacientes con indicaciones dudosas y / o inaceptablemente alto riesgo para el tratamiento se encontraron. La razón de esto puede ser el miedo a la suspensión de la medicación anticoagulante. Los pacientes o sus médicos pueden preferir el riesgo de una hemorragia complicación al riesgo de un evento tromboembólico. Además, indicaciones válidas para el tratamiento con anticoagulantes orales han cambiado, y la importancia de coagulopatías pueden haber sido insuficientemente o sobrestimado en el pasado. Esto también puede ser el caso de las otras indicaciones. Se necesita tiempo para que la nueva información que se aplicarán en la práctica médica diaria. En algunos casos, el paciente o el médico prefiere continuar el tratamiento a pesar de la falta de indicación, lo que refleja algunas de las dificultades en la vigilancia de rutina anticoagulante oral.

Una posible explicación para el elevado número de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales cuestionable puede ser que cada año re-evaluación no siempre es realizada debido a la falta de recursos. A veces puede que no sea evidente que está a cargo de la paciente, el tratamiento anticoagulante oral. En muchos casos, la re-evaluación es hecha por el paciente del médico de atención primaria de salud que no siempre tienen acceso a las razones para iniciar el tratamiento o información sobre posibles factores de riesgo.

El cambio de indicaciones, en comparación con el estudio realizado en 1987-1990 es notable (cuadro 1]. Trombosis arterial ya no es una de las principales indicaciones para el tratamiento anticoagulante oral. Una serie de ensayos clínicos que se inició a mediados de los años 1980 proporcionó pruebas sustanciales para la eficacia de la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular [6 - 11]. El cambio puede reflejar la creciente toma de conciencia de este hecho.

El objetivo más común de tratamiento varían en este estudio fue INR 2.1-3.0. Después de terminado el estudio del rango había cambiado a 2.0-3.0 en la mayoría de estos casos. En un estudio realizado por Samsa et al, 45.0-66.8% de los valores de INR en pacientes con fibrilación auricular se encontraban fuera del intervalo de 2.0-3.0 [12]. En nuestro estudio sólo el 33,2% de todos los valores de INR durante el año 2002 se encontraban fuera de este intervalo. En 1987 y 1990, Jansson et al encontró que menos del 20% de los valores de INR en el tratamiento anticoagulante oral en la clínica Hospital de la Universidad de Umeå estaban fuera del intervalo de 2.1-4.2 deseado tratamiento durante ese período de tiempo [5]. Se trata de un intervalo mucho más amplio que usamos hoy en día. También excluyó a los pacientes cuyo tiempo de observación es demasiado corto, es decir, menos de cinco valores de INR. No se excluye ninguna pacientes en nuestro estudio debido al corto tiempo de observación. También había varios pacientes con diferentes intervalos del objetivo actual de la meta común de la mayoría de intervalo de 2.1-3.0. Por lo tanto, creemos que el tratamiento de calidad en nuestro estudio es por lo menos tan buena como lo fue en el estudio de Jansson et al [5]. En este estudio se utilizó PT relación, pero la comparación es posible porque nuestro laboratorio es responsable de todos los análisis, utilizando el mismo método principio (Owren), con los mismos reactivos lo que nos permitirá calcular los valores de INR correctamente.

No ha habido consenso sobre el rango 2.0-3.0 en la fibrilación auricular y también en la mayoría de las otras indicaciones [13, 14]. Algunos pacientes, especialmente aquellos con prótesis valvulares mecánicas del corazón, tienen una meta más alta Rs. Esto se consideró especialmente entre aquellos cuyo tratamiento se inició hace mucho tiempo (datos no presentados). Algunas personas mayores tienen menor rango meta de tratamiento que INR 2.1-3.0. Todavía hay un debate sobre los beneficios y desventajas de bajas dosis de warfarina tratamiento después de la trombosis venosa profunda [15 - 17]. En algunos casos, una reducción de la gama de tratamiento puede ser una alternativa óptima. En otros puede ser sólo una excusa para no abandonar el tratamiento con anticoagulantes orales. Se necesitan más estudios sobre esta cuestión.

Este estudio tiene algunas limitaciones: La prevalencia del tratamiento anticoagulante pueden haber sido ligeramente subestimada, ya que un reducido número de pacientes son tratados a través de los centros de atención primaria. Sin embargo estos son muy pocos los pacientes (n = 57). Completar registros de pacientes no se ha encontrado de 55 pacientes (8,6%) en el estudio, sin contar aquellos con prótesis valvulares mecánicas del corazón. Sin embargo, las indicaciones de tratamiento de estos pacientes fueron similares a los encontrados con. No se puede descartar que algunos sesgo de los resultados puede ser causada por los pacientes con registros de los desaparecidos. El número de registros será más bajo cuando informatizados de los registros médicos se introducen. Sin embargo, en estudios basados en los registros médicos, la tasa de abandono más alta que hemos encontrado son comunes. La dificultad de recuperación de los expedientes médicos en un establecimiento médico que se ha descrito [18]. En este estudio hasta el 30% de las historias clínicas de los pacientes no estaban disponibles en el momento de la consulta médica. Algunos eventos tromboembólicos en el pasado pueden haber escapado a nuestra atención, ya que había sido tratado en otro hospital.

Hay un problema con el más antiguo de la vieja: El riesgo de eventos tromboembólicos aumenta con la edad. Así que los problemas con el mantenimiento de la meta de tratamiento en el intervalo, y el riesgo de complicaciones hemorrágicas [19, 20]. Los intentos de evaluar prospectivamente los factores de riesgo en el tratamiento con warfarina se han hecho [21]. En la práctica médica, la evaluación de los riesgos es a menudo subjetiva en la ausencia de información precisa, objetiva, fácil de utilizar protocolos. El equilibrio entre el riesgo de un evento tromboembólico y el riesgo de una complicación de hemorragia en este grupo es todavía poco clara y más estudios que hacer en relación con esta cuestión.

Inhibidores de la trombina son un nuevo grupo de fármacos en el mercado. El temor a las complicaciones hepáticas cuando se utilizan estos fármacos puede impedir el más amplio uso de estas drogas por muchos años, dejando a la lucha contra las drogas de vitamina K, una importante opción para la prevención secundaria de trombosis [22].

Conclusión

En los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, la re-evaluación de las indicaciones y los riesgos dado lugar a un considerable número de retiradas de tratamiento. El tratamiento debe volver a considerarse una vez al año, debido a la rápida evolución de los conocimientos en el ámbito de los factores de riesgo de trombosis. Las indicaciones de tratamiento con anticoagulantes orales han cambiado: ahora la fibrilación auricular es la indicación más común de trombosis arterial al tiempo que ha dejado de ser un motivo común.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

KE, JH, BC y TS diseñó el estudio. KE examinado los registros de pacientes y los pacientes. KE y TS hizo la decisiones clínicas sobre los pacientes. KE JH y analizó los datos. KE, JH, BC y TS escribió el documento.

Agradecimientos

Un agradecimiento especial a las enfermeras Ann-Marie Jonsson y Långström Sofía, y los archiveros Sonja Gustavsson y Karin Appelvik Anticoagulación en la Clínica Hospital de la Universidad de Umeå por su ayuda y asistencia.